Ceklis Pemeriksaan Pasien Kulit dan Kelamin

Nama Pendamping : Nama Konsulen Bangsal:

Nama Pasien :

DK :

Tanggal pulang :

Nilai
No Komponen Dilakukan Maksima
l
Keterangan Umum
1 Nama (minimal 2 nama, inisial) 2
2 Jenis kelamin 1
3 Tanggal lahir/ Usia 1
4 Alamat (Menggambrakan ke arah diagnosis/ hipotesis) 1
5 Pekerjaan (Menggambarkan ke arah diagnosis/ hipotesis) 1
6 Pendidikan Terakhir 1
7 Agama 1
8 Suku 1
9 Status Marital 1
Anamnesis (heteroanamnesis/ autoanamnesis)
Keluhan Utama
Menanyakan keluhan yang menyebabkan pasien datang berobat :
1 Keluhan Subjektif 1
2 Keluhan Objektif 1
3 Lokasi 1
A. Riwayat Penyakit Sekarang
1 Sejak kapan 1
2 Awalnya seperti apa dan dimana 1
3 Bagaimana proses perubahan kelainan kulit hingga menjadi seperti ini 3
4 Bagaimana proses penyebaran kelainan kulit 3
5 Karakteristik keluhan subjektif 1
6 Gejala sistemik (bila secara primer terdapat pada penyakit tersebut) 1
Riwayat pengobatan :
1 Kapan diobati 1
2 Berobat ke mana 1
3 Apa diagnosis sebelumnya (bila berobat ke tenaga kesehatan) 1
4 Diberikan terapi topikal apa (kemasan, warna, bau, dan konsistensi) 3
Diberikan terapi sistemik (Bentuk, warna dan ukuran
5 3
tablet/kaplet/sirup)
 6 Diberikan selama berapa lama dengan cara penggunaan seperti apa 3
7 Bagaimana respon terhadap pengobatan tersebut 1
B. Riwayat Penyakit Serupa Sebelumnya
Pada kasus IMS selain riwayat penyakit dahulu, dicantumkan juga
3
riwayat IMS lain baik berupa DUH, ulkus, tumor, HIV, Hepatitis B
C. Sumber penularan/ faktor pencetus 2
Faktor Predisposisi 2
D. Komplikasi (local, regional, sistemik) 2
E. Diagnosis Banding ( karakteristik objektif, subjektif, lokasi) 2
F. Keperluan pengobatan 1
Pemeriksaan Fisik
1 Untuk menegakkan diagnosis 2
2 Menyingkirkan Diagnosis banding 2
3 Mendeteksi komplikasi 2
4 Mencari faktor pencetus/predisposisi/sumber penularan 2
5 Menentukan derajat keparahan 2
6 Menentukan keamanan terapi 2
Pemeriksaan Penunjang
1
Untuk menegakkan diagnosis
2
2
Menyingkirkan Diagnosis banding (konsisten dengan anamnesis)
2
3
Mendeteksi komplikasi (konsisten dengan anamnesis)
2
4
Mencari faktor pencetus (konsisten dengan anamnesis)
2
5
Menentukan derajat keparahan
2
6
Menentukan keamanan terapi
1
Diagnosis Banding
Relevan dengan keluhan (anamnesis), gejala, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang 2
Usulan Pemeriksaan
1 Untuk menegakkan diagnosis 1
2 Menyingkirkan Diagnosis banding 1
3 Mendeteksi komplikasi 1
4 Mencari faktor pencetus 1
5 Menentukan derajat keparahan 1
6 Menentukan keamanan terapi 1
7 Konsultasi ke departemen lain 1
Terapi
A Terapi Umum
1 Edukasi mengenai diagnosis 1
2 Edukasi mengenai penyebab/ faktor pencetus/sumber penularan 1
 3 Edukasi mengenai terapi yang akan diberikan 1
4 Edukasi mengenai risiko komplikasi 1
5 Edukasi mengenai prognosis penyakit 1

B Terapi Topikal
1 Nama obat 1
2 konsentrasi obat 1
3 sediaan obat 1
4 jumlah obat 1
5 frekuensi pemberian obat 1
6 Cara pemberian obat 1
C. Terapi Sistemik
1 Nama obat 1
2 konsentrasi obat 1
3 sediaan obat 1
4 jumlah obat 1
5 frekuensi pemberian obat 1
6 Cara pemberian obat 1
Prognosis
1 Quo ad vitam 1
2 Quo ad functionam 1
3 Quo ad sanationam 1
JUMLAH 100

Penilai : Nilai