SURAT PERNYATAAN PROSES PERBAIKAN BPJS

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NO. KTP :
Tgl Lahir :
Alamat :
Adalah Suami/ Istri/ Ayah/ Ibu/ Keluarga dari Pasien :
Nama :
NO. RM :
Ruang Perawatan Yang ditanggung :
Ruang Perawatan Sementara :
Dengan ini menyatakan bahwa saya mengerti dan memahami paraturan yang berlaku di RSU KMC
Luragung, bahwa dikarenakan ruang perawatan pasien sesuia hak kelas kepesertaan pasien BPJS
yang bersangkutan penuh, maka bersedia di titip dikelas perawatan yang tersedia tanpa ada
biaya/selisih pembayaran. Apabila kelas perawatan sesuai hak kelas kepesertaan BPJS pasien yang
bersangkutan telah tersedia maka saya/keluarga pasien bersedia pindah rauang perawatan sesuai
hak kelas yang di jamin. Dan Apabila saya tidak bersedia pindah ruang perawatan sesuai hak kelas
yang di jamin oleh BPJS,maka saya bersedia membayar biaya/ selisih pemayaran sesui ketetapan
yang berlaku di RSU KMC Luragung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar –benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kuningan,......................20...

Saksi Petugas, Yang Memberi Pernyataan,

( ) ( )

Mengetahui Saksi II (Pihak keluarga)

PIC BPJS
RSU KMC Luragung

( )
( )