LAPORAN KINERJA SUB KOMITE AKREDITASI

BULAN : FEBRUARI 2024

A. PENDAHULUAN.
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
Dalam memberikan pelayanan, rumah sakit harus memperhatikan mutu dan
keselamatan pasien. Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan yang
memiliki karakter aman, tepat waktu, efisien, efektif, berorientasi pada pasien,
adil dan terintegrasi. Pemenuhan mutu pelayanan di rumah sakit dilakukan
dengan dua cara yaitu peningkatan mutu secara internal dan peningkatan mutu
secara eksternal.
Peningkatan Mutu Internal (Internal Continous Quality Improvement) yaitu
rumah sakit melakukan upaya peningkatan mutu secara berkala antara lain
penetapan, pengukuran, pelaporan dan evaluasi indikator mutu serta pelaporan
insiden keselamatan pasien. Peningkatan mutu secara internal ini menjadi hal
terpenting bagi rumah sakit untuk menjamin mutu pelayanan. Peningkatan Mutu
Eksternal (External Continous Quality Improvement) merupakan bagian dari
upaya peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit secara keseluruhan.
Beberapa kegiatan yang termasuk peningkatan mutu eksternal adalah perizinan,
sertifikasi, dan akreditasi. Rumah sakit melakukan peningkatan mutu internal dan
eksternal secara berkesinambungan (continuous quality improvement).
Akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan rumah sakit setelah
dilakukan penilaian bahwa rumah sakit telah memenuhi standar akreditasi yang
disetujui oleh Pemerintah. Pada bulan Desember 2021 Kementerian Kesehatan
mencatat 3.120 rumah sakit telah teregistrasi. Sebanyak 2.482 atau 78,8% rumah
sakit telah terakreditasi dan 638 rumah sakit atau 21,2% belum terakreditasi.
Upaya percepatan akreditasi rumah sakit mengalami beberapa kendala antara lain
adanya isu atau keluhan terkait lembaga penilai akreditasi yang juga melakukan
workshop atau bimbingan, penilaian akreditasi dianggap mahal, masih kurangnya
peran pemerintah daerah dan pemilik rumah sakit dalam pemenuhan syarat
akreditasi, akuntabilitas lembaga, dan lain-lain.
B. TUJUAN.
Tujuan Umum :
Untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.

Tujuan Khusus :
1. Menjadi acuan rumah sakit dalam penyelenggaraan akreditasi rumah sakit.
2. Menjadi acuan dalam pembinaan dan evaluasi mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit.

C. SUMBER DAYA MANUSIA

Pola Ketenagaan
Nama Jabatan Pendidikan Non Formal Kebutuhan
Ketua Sub Komite Akreditas Dokter Umum - 1
Sekretaris D3 - 1

Kondisi saat ini

Nama Jabatan Jumlah

Ketua Sub Komite Akreditas 1
Sekretaris 1

Evaluasi
Jumlah SDM Terpenuhi.

Etika & Disiplin

Dalam batas normal.

D. KINERJA PRODUKTIFITAS

No Kegiatan Ket

1 Obs Kegiatan Unit Semua Unit yang memiliki PPS

Telaah PPS di
2 Semua Elemen
Sidokars
F. ANALISA HASIL KEGIATAN serta G. PERMASALAHAN DAN HAMBATAN

No. Standar EP Indikator Pencapaian PJ Hasil Kegiatan Permasalahan & Hambatan

Terdapat kajian dampak perbaikan primer dan sekunder IMP RS dan Petugas belum menyiapkan waktu
1 TKRS 5 EP 3 Direksi belum di telaah
IMP Unit untuk di telaah
Checklist supervisi terisi lengkap, dianalisis buat rekomendasi dan Petugas belum menyiapkan waktu
2 TKRS 6 EP 3 Kabid/Kabag belum di telaah
tindak lanjut untuk di telaah
Semua dokumen kontrak dilengkapi data mutu dan dilaporkan sesuai Petugas belum menyiapkan waktu
3 TKRS 6 EP 5 Kabag SDM belum di telaah
ketentuan untuk di telaah
Petugas belum menyiapkan waktu
4 TKRS 6 EP 6 Laporan analisis informasi mutu layanan yg dikontrak Kabid/Kabag belum di telaah
untuk di telaah
Terlaksananya pemantauan dan evaluasi thd pelaksanaan keputusan
1 pembelian dan penggunaan peralatan baru
Petugas belum menyiapkan waktu
5 TKRS 7 EP 6 2 pemilihan penambahan pengurangan dan rotasi staf Kabid/Kabag belum di telaah
untuk di telaah
3 penggunaan TIK dan
4 program penanggulangan kedaruatan dan bencana
Komite Mutu
Terlaksanaya perbaikan di unit-dipertahankan-pemilihan prioritas dan Ka Unit Petugas belum menyiapkan waktu
6 TKRS 10 EP 4 belum di telaah
perbaikan baru Klinis dan untuk di telaah
Non klinis
SDM dan
Komite Medik,
Setiap dokter mengisi logbook terkait indikator mutu unit, direkap dan
7 TKRS 11 EP 1 Kabid belum ada logbook belum dibuat
dihitung persentase dalam OPPE
Pelayanan dan
KSM
Komite
Setiap perawat mengisi logbook terkait indikator mutu unit, direkap dan Keperawatan, - Ada Logbook memuat sebagian
8 TKRS 11 EP 2 - Logbook perawat
dihitung persentase dalam penilaian kinerja perawat kabid IMU
Keperawatan
Komite
Setiap tenaga kesehatan lainnya mengisi logbook terkait indikator mutu
Tenaga
9 TKRS 11 EP 3 unit, direkap dan dihitung persentase dalam penilaian kinerja tenaga belum ada logbook belum dibuat
Kesehatan
kesehatan lainnya
Lainnya
Petugas belum menyiapkan waktu
10 TKRS 13 EP 4 Sistem pelaporan IKP melalui link google Komite Mutu belum di telaah
untuk di telaah
sebagian sudah terlaksana tetapi
Unit SDM dan
11 KPS 8 EP 3 Terlaksananya diklat internal dan eksternal dilengkapi TOR dan UMAN sebagian sudah terlaksana Notulen/Laporan kegiatan belum
Diklat
dibuat
12 KPS 8 EP 4 Tersedianya anggaran diklat yang memadai dalam RAB tahun 2023 Direksi ada RAB -
Unit SDM dan
13 KPS 8.1 EP 2 Terlaksanya diklat BHD/BHL Belum terlaksana tidak dijadwalkan dalam RKA SDM
Diklat
No. Standar EP Indikator Pencapaian PJ Hasil Kegiatan Permasalahan & Hambatan
Unit SDM dan
14 KPS 8.1 EP 3 Terlaksanya diklat BHD/BHL Belum terlaksana tidak dijadwalkan dalam RKA SDM
Diklat
15 KPS 9 EP 3 Terlaksananya vaksinasi staf yg terpapar K3RS belum di telaah belum di telaah
Terlaksana identifikasi staf berisiko terpapar atau tertular bisa dalam
16 KPS 9 EP 4 K3RS belum di telaah
bentuk risk register, pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi
Terlaksana identifikasi area yang berpotensi untuk terjadi tindakan K3RS dan Ka
kekerasan di tempat kerja bisa dalam bentuk risk register, terlaksana Unit Umum
17 KPS 9 EP 6 tidak berjalan Monitor CCTV mati
pemeriksaan petugas keamanan di area2 dengan risiko kekerasan, dan
pemeriksaan CCTV tiap 3 bulan Sosiomedik
Petugas belum mengetahui cara
18 KPS 10 EP 5 Terlaksana verifikasi SIP Unit SDM Belum dilakukan
melakukan verifikasi
SDM dan
Komite Medik,
Setiap dokter mengisi logbook terkait indikator mutu unit, direkap dan
19 KPS 12 EP 1 Kabid belum ada logbook belum dibuat
dihitung persentase dalam OPPE
Pelayanan dan
KSM
SDM dan
Komite Medik,
Setiap dokter mengisi logbook terkait indikator mutu unit, direkap dan
20 KPS 12 EP 3 Kabid belum ada logbook belum dibuat
dihitung persentase dalam OPPE
Pelayanan dan
KSM
Terlaksananya pengkajian dan benchmarking secara obyektif terhadap Petugas belum menyiapkan waktu
21 KPS 12 EP 4 Komite Mutu belum ditelaah
data dan informasi hasil pelayanan klinis dari tenaga medis untuk di telaah
SDM dan
Komite
Setiap perawat mengisi logbook terkait indikator mutu unit, direkap dan - Ada Logbook memuat sebagian
22 KPS 16 EP 2 Keperawatan, - Ada logbook
dihitung persentase dalam Penlaian Kinerja IMU
Kabid
Keperawatan
SDM dan
Komite
Setiap tenaga kesehatan lain mengisi logbook terkait indikator mutu Tenaga
23 KPS 19 EP 2 belum ada logbook belum dibuat
unit, direkap dan dihitung persentase dalam penilaian kinerja Kesehatan
lainnya, Kabid
Pelayanan
Terlaksananya pelatihan MFK bagi staf yang belum mengikuti pelatihan Unit SDM dan Petugas belum menyiapkan waktu
24 MFK 5 EP 4 Belum terlaksana
serta dilakukan edukasi terus menerus Diklat pelatihan
Terlaksananya pelatihan MFK bagi staf yang belum mengikuti pelatihan Unit SDM dan Petugas belum menyiapkan waktu
25 MFK 5 EP 5 Belum terlaksana
serta dilakukan edukasi terus menerus Diklat pelatihan
Pengadaan detector asap, alarm kebakaran secara bertahap, ruang Petugas belum menyiapkan waktu
26 MFK 6 EP 2 UPSRS Belum terlaksana
penyimpanan Oksigen pelatihan
No. Standar EP Indikator Pencapaian PJ Hasil Kegiatan Permasalahan & Hambatan

Terlaksananya pelatihan MFK bagi staf yang belum mengikuti pelatihan Unit SDM dan Petugas belum menyiapkan waktu
27 MFK 6 EP 5 Belum terlaksana
serta dilakukan edukasi terus menerus Diklat, MFK pelatihan

Terlaksana pemantauan dan evaluasi hasil dari EP 1 dimana hasil air Unit kesling Petugas belum menyiapkan waktu
28 MFK 8.3 EP 2 Belum terlaksana
Limbah parameter Kimia tinggi RS pelatihan
Unit kesling Petugas belum menyiapkan waktu
29 MFK 8.3 EP 3 Ada tindak lanjut hasil pemantauan dan evaluasi pada EP 2 Belum terlaksana
RS pelatihan

Terlaksananya pelatihan MFK bagi staf yang belum mengikuti pelatihan Unit SDM dan Petugas belum menyiapkan waktu
30 MFK 9 EP 5 Belum terlaksana
serta dilakukan edukasi terus menerus Diklat, MFK pelatihan

Terlaksananya pelatihan bagi staf yang belum ikut dan menyiapkan Unit SDM dan Petugas belum menyiapkan waktu
31 MFK 11 EP 1 Belum terlaksana
bukti dokumen pelatihannya Diklat, MFK pelatihan

Terlaksananya pelatihan bagi staf yang belum ikut dan menyiapkan Unit SDM dan Petugas belum menyiapkan waktu
32 MFK 11 EP 2 Belum terlaksana
bukti dokumen pelatihannya Diklat, MFK pelatihan

Terlaksananya pelatihan bagi staf yang belum ikut dan menyiapkan Unit SDM dan Petugas belum menyiapkan waktu
33 MFK 11 EP 3 Belum terlaksana
bukti dokumen pelatihannya Diklat, MFK pelatihan

Terlaksananya pelatihan bagi staf yang belum ikut dan menyiapkan Unit SDM dan Petugas belum menyiapkan waktu
34 MFK 11 EP 4 Belum terlaksana
bukti dokumen pelatihannya Diklat, MFK pelatihan

Terlaksananya pelatihan bagi staf yang belum ikut dan menyiapkan Unit SDM dan Petugas belum menyiapkan waktu
35 MFK 11 EP 5 Belum terlaksana
bukti dokumen pelatihannya Diklat, MFK pelatihan

Terlaksananya pelatihan bagi staf yang belum ikut dan menyiapkan Unit SDM dan Petugas belum menyiapkan waktu
36 MFK 11 EP 6 Belum terlaksana
bukti dokumen pelatihannya Diklat, MFK pelatihan

Terlaksananya pelatihan bagi staf yang belum ikut dan menyiapkan Unit SDM dan Petugas belum menyiapkan waktu
37 MFK 11 EP 7 Belum terlaksana
bukti dokumen pelatihannya Diklat, MFK pelatihan

Terlaksananya pendaftaran online dan ARM, analisis, rekomendasi dan Komite Mutu Analisis, rekomendasi dan RTL untuk
38 PMKP 4 EP 2
tindak lanjut menghasilkan efisiensi SDM dan SIMRS proses perhitungan Biaya rawat inap
Hasil perbandingan diantaranya
Terlaksana perbandingan dengan RS setara dan praktik terbaik dan kebersihan tangan, kepatuhan
39 PMKP 4 EP 5 Komite Mutu
dengan sumber ilmiah profesional yg objektif penggunaan APD, Kepatuhan
identifikasi pasien, dll
No. Standar EP Indikator Pencapaian PJ Hasil Kegiatan Permasalahan & Hambatan
Pencapaian Indikator Insiden Rate
Terlaksana analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya
Infeksi Jarum Infus (Phlebitis )
40 PMKP 4 EP 7 yang digunakan kendali mutu dan kendali biaya terhadap satu proyek Komite Mutu
sebagai salah satu Indikator Prioritas
prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun
Rumah Sakit
Terlaksana penyusunan CP dengan pengukuran prioritas perbaikan
pelayanan klinis RS dan laksanakan Evaluasi pelayanan prioritas standar Komite Medik
41 PMKP 7 EP 1 Belum terlaksana belum dilakukan oleh Komite Medis
pelayanan kedokteran dilakukan sampai terjadi pengurangan variasi dan KSM
dari data awal ke target yang ditentukan ketentuan rumah sakit
Terlaksana penyusunan CP dengan pengukuran prioritas perbaikan
pelayanan klinis RS dan laksanakan Evaluasi pelayanan prioritas standar Komite Medik
42 PMKP 7 EP 2 Belum terlaksana belum dilakukan oleh Komite Medis
pelayanan kedokteran dilakukan sampai terjadi pengurangan variasi dan KSM
dari data awal ke target yang ditentukan ketentuan rumah sakit
Terlaksananya audit klinis dan atau audit medis terhadap standar
pelayanan kedokteran prioritas di RS sehingga mendorong tercapainya
standardisasi proses asuhan klinik Memanfaatkan sumber daya yang Audit Maternal dan Audit kematian
43 PMKP 7 EP 3 Komite Medik
tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik tepat waktu Neonatal
dan efektif Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam
penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan
Komite Mutu,
Rapat komite Mutu dengan Direksi dan Ka Unit untuk membuat
44 PMKP 8 EP 5 direksi, ka Pelaporan IKP
tindakan korektif IKP
Unit

45 MRMIK 2 EP 1 Pelatihan SIMRS dokter SIMRS Belum dilakukan tidak ada dalam RKA SDM

MRMIK Buat evalausi dan tindaklanjutnya terkait pelanggaran terhadap

46 EP 3 SIMRS Belum dilakukan Belum dilakukan
2.1 kerahasiaan keamanan dan integritas data
Logistik, IRM Belum mempunyai Sidik jari utk
47 MRMIK 5 EP 4 Pemasangan sidik jari di filling Belum dilakukan
dan UPSRS ruang Filling
IRM dan
48 MRMIK 6 EP 2 Migrasi Rekam medis elektronik (ERM) dalam proses ERM
SIMRS
IRM dan
49 MRMIK 8 EP 4 Migrasi Rekam medis elektronik (ERM) dalam proses ERM
SIMRS
Ada laporan evaluasi yang menyeluruh disertai tindaklanjutnya sehingga IRM dan
50 MRMIK 9 EP 2 Belum dilakukan Belum dilakukan
bisa dipakai sebagai perbaikan SIMRS
Ada laporan evaluasi dan rencana tindaklanjut yang lebih menyeluruh
MRMIK
51 EP 3 sehingga laporan tersebut bisa dipakai sebagai persiapan perbaikan SIMRS Belum ada evaluasi Belum ada evaluasi
13.1
bila terjadi down time berikutnya
No. Standar EP Indikator Pencapaian PJ Hasil Kegiatan Permasalahan & Hambatan

Terlaksananya pemantauan dan lengkapi dokumen bukti tentang

1 pelaksanaan supervisi
2 tindak lanjut hasil supervise BMHP meliputi
a Alat dan material yang dapat dipakai kembali
b Jml maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik
52 PPI 4.1 EP 3 PPI dan CSSD - Form Superfisi
c Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang
menandakan alat tidak dapat dipakai
d Proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah
pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas
e Pencantuman

53 PPI 6 EP 2 Pengadaan detergen cair, linen infeksius langsung masuk ke mesin cuci CSSD dan PPI Belum terlaksana Belum ada detergen cair

Ada Hasil supervisi

b) Pelaporan pajanan limbah infeksius
54 PPI 7 EP 3 PPI dan K3RS - Form supervisi & Pelaporan sudah di lakukan
c) Tindak lanjut hasil supervise sebagaimana disebutkan dalam
instrumen penilaian

Unit Kerja dan

55 PPI 7.2 EP 3 Buat buku serah terima dan penimbangan benda tajam dalam safety box Ada Form Serah terima dibuat loog book bukan serah terima
Kesling RS

56 PPI 10 EP 1 Pembuatan ruangan tekanan positif direktur Belum terlaksana

Terlaksananya supervisi oleh IPCN terkait proses transfer pasien
airborne disease didalam maupun keluar RS
1) Dokumen Bukti supervisi dan monitoring IPCN
2) Alat transportasi untuk pasien airborne disease dilakukan
dekontaminasi alat transpostasi paska transfer lengkap APD Petugas tidak mengisi lengkap form
57 PPI 10 EP 2 PPI Form Audit
3) Pasien airborne disease misalnya covid yang akan di transfer antara Audit yang disediakan petugas PPI
ruangan memakai masker dengan petugas menggunakan APD lengkap
bekas jalan yang dilalui oleh pasien air borne disease di dekontaminasi
atau atau Menggunakan alur terpisah
4) Alur terpisah dengan pasien umum non airbone disease
58 PPI 10.1 EP 2 Pembuatan ruang tekanan negatif direktur Belum terlaksana Belum terlaksana

IRM, Ka IGD, belum tampak ada supervisi dalam

59 AKP 1.1 EP 2 Migrasi Rekam medis Elektronik dan supervisi pengisian form triase Form Triase ERM
SIMRS pengisian form triase ERM

- Lembar Gen. Consent Diisi tetapi

60 AKP 1.3 EP 2 Edukasi general consent, leaflet IRM Lembar General Consent tidak lengkap
- Leaflet tidak tersedia
Ada evaluasi sistem pendaftaran online dan oflfline lengkapi dengan IRM dan Petugas belum menyiapkan waktu
61 AKP 2 EP 2 belum di telaah
tindaklanjutnya SIMRS untuk di telaah
No. Standar EP Indikator Pencapaian PJ Hasil Kegiatan Permasalahan & Hambatan

Sudah migrasi ke ERM tetapi tidak bisa

kepatuhan pengisian edukasi terkait rencana asuhan dan perkiraan biaya Petugas belum menyiapkan waktu
62 AKP 2 EP 3 IRM di buktikan bahwa pasien/keluarga telah
meningkat untuk di telaah
mendapat edukasi.

IRM dan Sudah migrasi ke ERM tetapi tidak bisa

Petugas belum menyiapkan waktu
63 AKP 2 EP 4 Edukasi ruang ranap di AP dan di Ruang Ranap Instalasi di buktikan bahwa pasien/keluarga telah
untuk di telaah
Ranap mendapat edukasi.

Melakukan evaluasi secara berkala terhadap pengelolaan alur pasien dan

64 AKP 2.1 EP 3 MPP Tidak bisa di lihat Belum ada MPP
upaya perbaikannya
65 AKP 5.5 EP 2 Melakukan pencatatan monitoring terhadap kondisi pasien selama di Ka IGD belum di telaah
rujuk
Membuat evaluasi tentang aspek mutu dan keselamatan pasien terkait
66 AKP 5.6 EP 4 Ka IGD belum di telaah
proses rujukan

- Sudah dilakukan Migrasi ERM

- Pengkajian awal keperawatan
IRM dan sebagian
67 AKP 5.7 EP 2 Migrasi ERM belum lengkap sesuai permintaan (PP
SIMRS - Pengkajian awal keperawatan belum
1 Ep 2)
lengkap sesuai permintaan (PP 1 Ep 2)

Ada evaluasi PRMRJ dan tindaklanjutnya dalam hal peningkatan mutu

68 AKP 5.7 EP 3 IRM belum di telaah
dan keselamatan pasien
Terlaksananya pelatihan kepada petugas ambulans sopir ambulans Unit SDM dan
69 AKP 6 EP 4 Belum dilakukan
terkait perawatan ambulans yang memenhui kaidah2 PPI Diklat

Sudah migrasi ke ERM tetapi tidak bisa

edukasi terkait kondisi medis diagnosis serta rencana keperawatan dan
70 HPK 2 EP 2 Ka Unit terkait di buktikan bahwa pasien/keluarga telah kurang pembuktian
terapi yang diberikan diisi lengkap
mendapat edukasi.

Sudah migrasi ke ERM tetapi tidak bisa

edukasi terkait hasil asuhan dan tatalaksana yang diharapkan diisi
71 HPK 2 EP 3 Ka Unit terkait di buktikan bahwa pasien/keluarga telah kurang pembuktian
lengkap
mendapat edukasi.

Sudah migrasi ke ERM tetapi tidak bisa

edukasi terkait hasil yang tidak diantisipasi di semua rekam medis
72 HPK 2 EP 4 Ka Unit terkait di buktikan bahwa pasien/keluarga telah kurang pembuktian
pasien diisi lengkap
mendapat edukasi.

Menggunakan kertas A4 sehingga

Tersedia alur komplain komplain di area area ruang tunggu sehingga
73 HPK 3 EP 2 Ka Unit terkait Sudah dilakukan pemasangan Alur kurang menarik minat untuk
mudah terlihat oleh pengunjung RS
dibaca/dilihat
74 PP 1.1 EP 5 pengkajian ulang pada pasien rawat jalan yang lebih dari 30 hari IRJ belum di telaah
IGD, IRJ,
75 PP 1.2 EP 2 kepatuhan pengisian skrining gizi di asesmen awal meningkat Instalasi Scrining Gizi Keperawatan
Ranap
No. Standar EP Indikator Pencapaian PJ Hasil Kegiatan Permasalahan & Hambatan
76 PP 1.2 EP 3 kepatuhan pengisian pengkajian gizi oleh nutrisionis meningkat Instalasi Gizi Scrining Gizi Keperawatan & CPPT
- Nutrisionis sudah melakukan
77 PP 2 EP 4 kepatuhan pengisiaan CPPT oleh nutrisionis dan farmasis meningkat IFARS - Farmasis belum melakukan pengisian
CPPT
tanggungjawab pimpinan laboratorium mencakup poin a sampai e di Ka Instalasi
78 PP 3.1 EP 2 Belum semua dilakukan
maksud dan tujuan lengkap Lab
ceklist yang dibuat ditandatangani, Ada evaluasi dan tindaklanjut Ka Instalasi
79 PP 3.5 EP 2 Belum dilakukan Evaluasi Belum dilakukan Evaluasi
secara berkala Lab
BDRS dan Petugas belum menyiapkan waktu
80 PP 3.9 EP 3 Ada indikator mutu pelayanan darah lakukan evaluasi berkala tiap bulan belum di telaah
Komite Mutu untuk di telaah
Ada pengawasan pelayanan radiologi mencakup poin a sampai e Ka Instalasi
81 PP 4.1 EP 2 Belum dilakukan Belum dilakukan
dimaksud dan tujuan Radiologi
Ada evaluasi dan tindaklanjut terhadap waktu penyelesaian pemeriksaan Instalasi
82 PP 4.3 EP 2 Belum dilakukan Belum dilakukan
radiologi Radiologi
Ada evaluasi dan tindaklanjut terhadap penyelesaian pemeriksaan Instalasi
83 PP 4.3 EP 3 Belum dilakukan Belum dilakukan
radiologi CITO Radiologi

Kabid
- Nutrisionis sudah melakukan
kepatuhan nutrisionis dan farmasis untuk melakukan asesmen di CPPT Pelayanan dan
84 PAP 1.1 EP 1 - Farmasis belum melakukan pengisian
meningkat Penunjang
CPPT
Medik

Kabid
- Nutrisionis sudah melakukan
kepatuhan nutrisionis dan farmasis untuk melakukan asesmen di CPPT Pelayanan dan
85 PAP 1.2 EP 2 - Farmasis belum melakukan pengisian
meningkat Penunjang
CPPT
Medik

Petugas belum menyiapkan waktu

86 PAP 2.1 EP 3 Ada pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan geriatri terus menerus Tim geriatri belum di telaah
untuk di telaah
Ada laporan pelayanan geriatri baik yang dilakukan di dalam RS Petugas belum menyiapkan waktu
87 PAP 2.1 EP 4 Tim geriatri belum di telaah
maupun di masyarakat dilengkapi dengan evaluasi dan tindaklanjutnya untuk di telaah
secara berkala
Ada laporan evaluasi kegiatan pelayanan yang di lengkapi dengan Petugas belum menyiapkan waktu
88 PAP 2.2 EP 4 Tim geriatri belum di telaah
tindaklanjut dan perbaikannya secara berkala untuk di telaah
Terlaksananya audit kepatuhan terhadap panduan klinis dan prosedur Petugas belum menyiapkan waktu
89 PAP 2.5 EP 2 BDRS belum di telaah
pelayanan darah untuk di telaah
- Nutrisionis sudah melakukan
90 PAP 3 EP 2 kepatuhan pengkajian gizi oleh nutrisionis di CPPT meningkat Instalasi Gizi - Farmasis belum melakukan pengisian
CPPT
Melakukan edukasi terkait makanan yang disediakan keluarga meliputi
91 PAP 3 EP 3 Instalasi Gizi - Belum dilaksanakan
batasan2 diet pasien dan peyimpanan yang baik
No. Standar EP Indikator Pencapaian PJ Hasil Kegiatan Permasalahan & Hambatan
- Nutrisionis sudah melakukan
92 PAP 3 EP 4 kepatuhan pengkajian gizi oleh nutrisionis di CPPT meningkat Instalasi Gizi - Farmasis belum melakukan pengisian
CPPT
93 PAP 3 EP 5 Ada pencatatan dan evaluasi terapi gizi di rekam medis Instalasi Gizi Form Monitoring/Evaluasi Gizi
94 PAB 6 EP 2 Terlaksananya audit kepatuhan terhadap PPK Komite medis Hasil Audit
kepatuhan pencatatan waktu dimulai dan dihentikannya proses
95 PAB 6.1 EP 3 IBS Form Pengkajian pasca anestesi
pemulihan meningkat
Ada monitoring kepatuhan thp formularium baik dari persediaan amp KFT dan Monitoring kepatuhan terhadap
96 PKPO 2 EP 2
penggunaan IFARS Formularium
Petugas belum menyiapkan waktu
97 PKPO 5 EP 5 Tersedianya ruang pencampuran sediaan steril, LAF direktur belum di telaah
untuk di telaah
Petugas belum menyiapkan waktu
98 PKPO 5 EP 6 UDD prioritas R. Seraphine IFARS
untuk di telaah
99 PKPO 7 EP 1 PTO secara bertahap di ranap IFARS Belum dilakukan
Terlaksananya
100 PKPO 7 EP 2 1) pemantauan dan pelaporan ESO IFARS belum di telaah
2) analisis laporan utk peningkatan keamanan penggunaan obat
Terlaksananya pelatihan tentang kesalahan obat medication error IFARS dan
101 PKPO 7.1 EP 4 meliputi TOR undangan daftar hadir materi laporan evaluasi Unit SDM dilakukan penyuluhan bukan pelatihan
sertifikat Diklat
Terlaksananya program PPRA
1) Peningkatan pemahaman dan kesadaran penggunaan antimikroba
bijak melalui pelatihan dan edukasi
2) Optimalisasi penggunaan antimikroba secara bijak melalui
penerapan penatagunaan antimikroba PGA Belum dilakukan Petugas belum menyiapkan waktu
102 PKPO 8 EP 3 Tim PPRA
3) Surveilans PGA secara kuantitatif dan kualitatif untuk di telaah
4) Surveilans resistansi antimikroba dengan indikator mikroba multi
drugs resistance organism MDRO
5) Peningkatan mutu penanganan tata laksana infeksi melalui
pelaksanaan forum kajian kasus infeksi terintegrasi FORKKIT
Belum dilakukan Petugas belum menyiapkan waktu
103 PKPO 8 EP 4 Terlaksananya pemantauan dan evaluasi kegiatan PPRA Tim PPRA
untuk di telaah
Ada laporan kegiatan komite PPRA secara berkala kepada Direktur RS
104 PKPO 8 EP 5 Tim PPRA Laporan Komite PPRA
dan kepada Kementerian Kesehatan
Terlaksananya PGA Penerapan PGA secara bijak baik kuantitas
Tim PPRA dan
105 PKPO 8.1 EP 1 maupun kualitasnya pembatasan Jenis antimokroba penghentian Laporan Komite PPRA
IFARS
otomatis resep dan melaksanakan pra otorisasi untuk kelompok watch
dan reserve
Panduan praktik klinik penggunaan antimikroba untuk terapi dan Petugas belum menyiapkan waktu
106 PKPO 8.1 EP 2 Tim PPRA belum di telaah
propilaksis PPAB telah ditetapkan untuk di telaah
Terlaksananya pemantauan dan evaluasi untuk mengetahui efektivitas Petugas belum menyiapkan waktu
107 PKPO 8.1 EP 3 Tim PPRA belum di telaah
indikator keberhasilan program untuk di telaah
No. Standar EP Indikator Pencapaian PJ Hasil Kegiatan Permasalahan & Hambatan

Sudah migrasi ke ERM tetapi tidak bisa

108 KE 2 EP 3 pemberian edukasi dilakukan tepat waktu sesuai ketetapan PKRS di buktikan bahwa pasien/keluarga telah
mendapat edukasi.

Sudah migrasi ke ERM tetapi tidak bisa

109 KE 4 EP 3 semua edukasi dilengkapi dengan tandatangan keluarga pasien PKRS di buktikan bahwa pasien/keluarga telah
mendapat edukasi.

SIMRS dan
110 SKP 1 EP 2 Migrasi RME - Sudah dilakukan Migrasi ERM
IRM
111 SKP 1 EP 4 Membuat buku register double check antara petugas bdrs dan perawat BDRS Buku register dobel cek
Dilakukan supervisi harian terkait pemakaian obat2 high alert lakukan
112 SKP 3 EP 2 IFARS Form Supervisi
evaluasi dan rencana tindaklanjut secara terus menerus
koreksi hipokalemia hiponatremia hipofosfatemia terdokumentasi Instalasi
113 SKP 3.1 EP 3 Hasil Lab
dalam rekam medis Ranap
Ada evaluasi dan rencana tindaklanjut terhadap program kebersihan
114 SKP 5 EP 2 PPI Laporan Komite PPI: Evaluasi dan RTL
tangan yang dilengkapi dengan upaya perbaikan secara berkala
Form Pengkajian ulang resiko jatuh
115 SKP 6 EP 2 Dilakukan pengkajian ulang resiko jatuh pada semua pasien IRJ
rawat jalan
Dilakukan pengkajian ulang resiko jatuh pada pasien rawat inap karena Instalasi Form Pengkajian ulang resiko jatuh
116 SKP 6.1 EP 2
adanya perubahan kondisi Ranap rawat inap
tindakan atau intervensi pada semua pasien rawat inap terdokumentasi Instalasi
117 SKP 6.1 EP 3 belum diupload
dalam rekam medis Ranap

Penanggungjawab dalam Kamus

118 PN 2.2 EP 1 Sosialisasi, monev terlaksana Komite Medik Belum terlaksana
Indikator tidak spesifik

Terlaksana pemantauan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan pelayanan

meliputi
1) Peningkatan pemahaman dan kesadaran seluruh staf pasien dan
- Data dalam aplikasi ePPGBM tdk
keluarga tentang masalah stunting dan wasting
Tim Stunting bisa terbaca sehingga tidak bisa
119 PN 4.1 EP 2 2) Intervensi spesifik di rumah sakit Belum dilakukan
dan Wasting mengenti pada aplikasi Pelita
3) Penerapan Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi
Kesmas .
4) Rumah sakit sebagai pusat rujukan kasus stunting dan wasting
5) RS sebagai pendamping klinis dan manajemen serta merupakan
jejaring rujukan
No. Standar EP Indikator Pencapaian PJ Hasil Kegiatan Permasalahan & Hambatan
Terlaksananya pemantauan dan hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan
pelayanan PKBRS
a) Ketersediaan semua jenis alat dan obat kontrasepsi di RS
120 PN 5 EP 4 b) Ketersediaan sarana penunjang pelayanan KB Tim PKBRS Belum dilakukan Belum dilakukan
c) Ketersediaan tenaga kesehatan yg memberi pelayanan
d) angka capaian pelayanan Pasca Persalinan dan pasca keguguran
e) kejadian tidak dilakukan KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran
Ada
121 PN 5.1 EP 1 1) Daftar alat dan obat kontrasepsi Tim PKBRS Belum dilakukan Belum dilakukan
2) Daftar sarana penunjang pelayanan KB yang tersedia di RS