LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS) DI RUANG HCU

TERATAI RSUD BANGIL PASURUAN

Departemen Keperawatan Medikal Bedah

DISUSUN OLEH :

Yohanes Wolla Ngara

2023611042

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

MALANG

2023

1
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS) DI RUANG
TERATAI RSUD BANGIL PASURUAN

Departemen keperawatan medikal bedah

OLEH
Yohanes Wolla Ngara
NIM: 2023611042

Dosen pembimbing Pembimbing Lahan

(Novita Dewi, S.Kep., Ns., M.Kep, Bio,. Med) ( )

NIDN.

Mengetahui,
Ketua Program Studi

(Rachmat C. C., S.Kep., Ns., M.Kep)

NIDN. 0725088501

2
 LAPORAN PENDAHULUAN
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

1. Definisi
Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS) merupakan sindrom yang
ditandai oleh peningkatan permeabilitas membrane alveolar-kapiler terhadap
air, larutan dan protein plasma di sertai kerusakan alveolar difus dan
akumulasi cairan dalam perenkim paru yang mengandung protein.Sindrom
klinis yang ditandai dengan penurunan progresif kandungan oksigen arteri
yang terjadi setelah penyakit atau cidera serius (Brunner &
suddarth,2017).Kondisi paru yang tiba-tiba dan bentuk kegagalan nafas
berat,biasanya terjadi pada orang yang sebelumnya sehat yang telah terpajan
pada berbagai penyebab pulmonal dan non pulmonal.
Merupakan sindrom yang ditandai oleh peningkatan permabililitas
membrane alveolar kapiler terhadap air,larutan, dan protein plasma disertai
kerusakan alvoler difus dan akumulasi cairan dalam parenkim paru yang
mengandung protein (Aru W,dkk,2016)
Gagal nafas akut /ARDS adalah ketidakmampuan sistem pernafasan
untuk mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon
dioksida (PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkanoleh masalah ventilasi
difusi atau perfusi.
2. Etiologi
Menurut Aru W,dkk,2016, hal hal yang mempengaruhi atau yang
menyebabkan ARDS adalah, sbb :
a. Depresi Sistem Saraf Pusat
Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat
pernapasan yang mengendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak
(pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal
b. Kelainan primer neurologis
Akan memperngaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam
pusat pernapasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang
otak terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit
pada saraf seperti gangguan medulla spinalis, otot-otot pernapasan atau

3
 pertemuan neuromuslular yang terjadi pada pernapasan akan sangat
mempengaruhi ventilasi.
c. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks
Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui
penghambatan ekspansi paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti
paru yang mendasari, penyakit pleura atau trauma dan cedera dan dapat
menyebabkan gagal nafas.
d. Trauma
Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal
nafas. Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan
perdarahan dari hidung dan mulut dapat mengarah pada obstruksi jalan
nafas atas dan depresi pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks dan
fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin meyebabkan gagal nafas. Flail
chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas. Pengobatannya
adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar.
e. Penyakit akut paru
Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau
pnemonia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengritasi dan materi
lambung yang bersifat asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru
dan edema paru adalah beberapa kondisi lain yang menyababkan gagal
nafas.

4
2.2 Patofisiologi

Pelepasan dari
Trauma tipe ll
fibrinopeptida dan
pheocytes
Henti asam amino
simpatetik
hipotalamus

Penurunan
Trauma endothelium surfactan
Vasokontriksi paru dan epithelium
paru alveolar

Atelektasis
Perubahan volume darah
menuju sirkulasi paru Peningkatan
permeabilitas

Fungsi Broncho
Peningkatan tekanan residu spasme
hidrostatik kapiler kapasitas
pulmonal Edemaparu menurun

Kelebihan Penurunanpenge Pemenuhan

volume cairan mbangan paru paruberkura
ng

Cairan menumpuk di Hipoksemia

intestinium
Abnormalitas
ventilasi -
Mencairkan Peningkatankerj
perfusi
sistem surfaktan apernapasan

Ketidakefektifan Gangguan
pola nafas
Infiltrat Ronchi pertukaran
alveolar gas

Ketidakefektifan
bersihan jalan
Gambar 2.3 Patofisiologi Nanda NIC NOC
nafas
2.3 Manifestasi Klinis Sumber : Saguil 2020

5
 Gejala klinis utama pada kasus ARDS menurut Gallo 2017, sbb :
a. Penurunan kesadaran mental
b. Dispnea serta takipnea yang berat akibat hipoksemia
c. Terdapat retraksi interoksa
d. Sianosis
e. Hipoksemia
f. Auskultasi paru: ronkhi basah,krekels, wheezing
g. Hipotensi
2.5 Pemeriksaan diagnostic
Menurut Gallo 2017 pemeiksaan penunjang dari ARDS adalah :
a. Laboratorium
1) Analisa gas darah:
a) Hipoksemia (penurunan PaO2)
b) Hipokapnia (penurunan PCO2) Pada tahap awal karena
hiperventilasi
c) Hiperkapnia (peningkatan PC02) menunjukan gagal ventilasi
d) Alkalosi respiratori (pH >7,45) pada tahap dini
e) Asedosis respiratori/metabolic terjadi pada tahap lanjut.
2) Leukosit (pada sepsis), anemia, trombositopenia (refleksi implamasi
sistemik dan injuri endotel), peningkatan kadar amilasee (pada
pancreatitis).
2.6 Komplikasi
a. Infeksi paru
b. Abnormalitas obstruktif ( keterbatasan aliran udara )
c. Defek difusi sedang
d. Hipoksemia
e. Toksisitas oksigen ( saguil, 2020)

2.7 Penatalaksanaan

6
 Tujuan utama pengobatan adalah untuk memperbaiki masalah ancaman
dengan segera antara lain. Menurut Saguil 2020 beberapa terapi yang dapat
diberikan pada pasien ARDS adalah sebagai bertikut :
a. Terapi Oksigen
Oksigen adalah obat dengan sifat terapeutik yang penting dan secara
potensial mempunyai efek samping toksik. Pasien tanpa riwayat penyakit
paru-paru tampak toleran dengan oksigen 100% selama 24-27 jam tanpa
abnormalitas fisiologis yang spesifik.
b. Vetilasi Mekanik
Aspek penting perawatan ARDS adalah ventilasi mekanik. Terapi
modalitas ini bertujuan untuk memberikan dukungan ventilasi sampai
integritas membran alveolakapiler kembali mmebaik. Dua tujuan
tambahan adalah :
1) Memelihara ventilasi adekuat dan oksigen selema periode kritis
hipoksemia berat.
2) Mengatsi faktor etiologi yang mengawali penyebab distress
pernafasan.
c. Positif and Expiratory Breathing (PEEB)
Ventilasi dan oksigen adekuat diberikan melalui volume ventilator
dengan tekanan dan kemampuan alira yang tinggi, dimana PEEB dapat di
tambahkan .positif and expiratory breathing (PEEB) dipertahankan dalam
alveoli melalui siklus pernafasan untuk mecegah alveoli kolaps pada akhir
ekpirasi.Komplikasi utama PEEB adalah penurunan curah jantung da
barotrauma. Hal tersebut seringkali terjadi jika pasien diventilasi dengan
tidal volume di atas 15ml/kg atau PEEB tingkat tinggi. Peralatan selang
dada torakstomi darurat harus siap sedia.
d. Pemantauan oksigen Arteri Adekuat
Sebagian besar volume oksigen di transpor ke jaringan dalam bentuk
oksihemoglobin. Bila anemia terjadi, kandungan oksigen dalam darah
menurun. Sebagian akibat efek ventilasi mekanik PEEB pengukuran seri
hemoglobin perlu dilakukan untuk kalkulasi kandungan oksigen yang akan
menetukan kebutuha untuk ttarnsfusi sel darah mearah.

7
e. Terapi farmakologi
Penggunaan kortisteroid untuk terapi masih kontroversial. Tapi
sebealumnya terapi antibiotik diberikan untuk profilaksis, tetapi
pengalaman menujukkan bahwa hal ini tidak dapat mencegah sepsis gram
negatife yang berbahaya. Akhirnnya antibiotik profilaksis tidak lagi
digunakan.
f. Pemeliharaan jalan nafas
Selang endotracheal atau selang trakheostomi disediakan tidak hanya
sebagai jalan nafas, tetapi juga melindungi jalan nafas ( dengan cuff utuh),
memberikan dukuga ventilasi kontiu dan memberikan konsentrasi oksigen
terus-menerus. Pemeliharaan jalan nafas meliputi: menatahui waktu
penghisapan, teknik penghisapan, tekanan cuff adekuat, pencegahan
nekrosis tekanan nasal dsan oral untuk membuang secret, dan pemonitoran
konstan terhadap jalan nafas bagian atas.
g. Pencegahan Infeksi
Perhatian penting terhadapa sekresipada saluran pernafasan bagian
atas dan bawah serta pencegahan infeksi melalui teknik penghisapan yang
tealh dilakukan. Infeksi nosocomial adalah infeksi yang disapatkan di
rumah sakit.
h. Dukungan Nutrisi
Malnutrisi merupakan masalh umu pada paseien dengan masalah
kritis. Nutrisi parental total (hiperalimentsi intravena) atau pemberian
makanan melalui selang dapat memperbaiki malnutrisi dan kemungkinan
pasien untuk menghindari gagal nafas sehubugan dengan nutrisi buruk
pada otot inspirsi.
i. Monitor semua sistem terhadap respon tarapi dan potensial komplikasi
Rata-rata mortalita 50-70%, dapat menimbulkan gejala sisa saat
penyembuhan. Prognosis jangka panjag baik. Abnormalitas obstruksif
terbatas, defek difusi sedang dan hipoksemia selama latihan.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN ARDS

1. Pengkajian

8
a. Pengkajian primer
1) Airway
a) Peningkatan sekresi pernapasan
b) Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi
c) Jalan napas adanya sputum, secret, lendir, darah, dan benda asing,
d) Jalan napas bersih atau tidak
2) Breathing
a) Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung,
takipneu/bradipneu, retraksi.
b) Peningkatan frekuensi nafas.
c) Nafas dangkal dan cepat
d) Kelemahan otot pernapasan
e) Reflek batuk ada atau tidak
f) Penggunaan otot Bantu pernapasan
g) Penggunaan alat Bantu pernapasan ada atau tidak
h) Irama pernapasan : teratur atau tidak
i) Bunyi napas Normal atau tidak
3) Circulation
a) Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
b) Sakit kepala
c) Gangguan tingkat kesadaran
4) Disability
a) Keadaan umum : GCS, tingkat kesadaran, nyeri atau tidak
b) Adanya trauma atau tidak pada thoraks
5) Exposure
a) Enviromental control
b) Buka baju penderita tetapi cegah terjadinya hipotermia
b. Pengkajian Sekunder
1) Identitas Pasien
Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Suku, Agama, Alamat, Tanggal
Pengkajian.
2) Riwayat Penyakit Sekarang

9
 Kaji apakah klien sebelum masuk rumah sakit memiliki riwayat
penyait yang sama ketika klien mauk rumah sakit.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Kaji apakah klien pernah menderita riwayat penyakit yang sama
sebelumnya.
4) Pemeriksaan Fisik
a) B1 (Breath)
Sesak nafas, nafas cepat dan dangkal, apakah terdapat suara
tambahan seperti krekel, ronchi, wheezing.
b) B2 (Blood)
Takikardi, tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya
hipoksemia).
c) B3 (Brain)
Tingkat kesadaran menurun (seperti bingung atau agitasi), pingsan,
nyeri kepala (penyebabnya karena adanya trauma), mata
berkunang-kunang, berkeringat banyak.
d) B4 (Bowel)
Adakah penurunan prouksi urine (berkurangnya produksi urine
menunjukkan adanya gangguan perfusi ginjal)
e) B5 (Bladder)
Status cairan dan nutrisi penting dikaji karena bila ada gangguan
status nutrisi dan cairan akan memperberat keadaan seperti cairan
yang berlebihan dan albumin yang rendah akan memperberat
edema paru.
f) B6 (Bone)
Kelemahan otot, mudah lelah

2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan sindrom hipoventilasi
(00032)

10
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
perfusi (00030)
c. bersihan jalan nafas tidak efektf berhubungan dengan mukus yang
berlebih (00031)

11
3.2 Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Ketidakefektifan pola nafas Tujuan : Manajemen Jalan Nafas ( 3140 )
berhubungan dengan sindrom Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 1. Monitor status pernafasan dan oksigenasi sebagaimana
hipoventilasi (00032) 1 x 24 jam, masalah ketidakefektifan pola nafas mestinya.
teratasi. 2. Posisikan pasien untukmemaksimalkan ventilasi.
3. Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk
Kriteria Hasil : efektif.
Status Pernapasan ( 0415 ) 4. Lakukan fisioterapi dada sebagaimana mestinya.
N Indikator SA ST 5. Buang secret dengan memotivasi pasien
o untukmelakukan batuk atau menyedot lender.
1 Frekuensi pernapasan 2 5 6. Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya
2 Irama pernapasan 2 5 menurun atau tidak ada dan adanya suara tambahan.
3 Suara auskultasi nafas 3 5 7. Kolaborasi dengan tim medis untuk melakukan
4 Sianosis 2 5 nebulizer.
5 Dyspnue dengan aktivitas ringan 2 5
6 Gangguan kesadaran 3 5
7 Akumulasi sputum 2 5
8 Suara nafas tambahan 2 5
9 Batuk 3 5
Keterangan :
1 : Deviasi Berat dari Kisaran Normal
2 : Deviasi yang Cukup Berat dari Kisaran Normal
3 : Deviasi Sedang dari Kisaran Normal
4 : Deviasi Ringan dari Kisaran Normal

12
 5 : Tidak Ada Deviasi dari Kisaran Normal
2 Gangguan pertukaran gas Tujuan :
Respirasi
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama Observasi:
berhubungan dengan
1 x 24 jam, masalah Gangguan pertukaran gas dapat  Monitor pola nafas, monitor saturasi
ketidakseimbangan perfusi teratasi. oksigen
(00030) No Indikator SA ST  Monitor frekuensi, irama, kedalaman
1 Tingkat kesadaran 2 5 dan upaya napas
2 Dispneu 2 5  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Terapeutik
3 Bunyi nafas tambahan 3 5
 Atur Interval pemantauan respirasi
4 gelisah 2 5 sesuai kondisi pasien
5 Pco2 2 5 Edukasi
6 Po2 3 5  Jelaskan tujuan dan prosedur
7 sianosis 2 5 pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
Terapi Oksigen
Observasi:
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
Terapeutik:
 Bersihkan sekret pada mulut, hidung
dan trakea, jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi

13
  Ajarkan keluarga cara menggunakan
O2 di rumah
Pemantauan Respirasi
Pemantaun repirasi
Observasi:
1. Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
2. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
napas
3. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Terapeutik
1. Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
Edukasi
2. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
3. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Terapi Oksigen
Observasi:
1. Monitor kecepatan aliran oksigen
2. Monitor posisi alat terapi oksigen
3. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
4. Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik: 
1. Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea,
jika perlu
2. Pertahankan kepatenan jalan napas
3. Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
1. Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di rumah
3 bersihan jalan nafas tidak efektif Tujuan : Manajemen Jalan Napas
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama Observasi:

14
berhubungan dengan mukus yang 1 x 24 jam, masalah bersihan jalan nafas tidak  Monitor pola napas
efektif dapat teratasi.  Monitor bunyi napas tambahan
berlebih (D.00031)
No Indikator SA ST  Monitor sputum (jumlah,warna,aroma)
Terapeutik
1 Batuk efektif 2 5
 Pertahankan kepatenan jalan napas
2 Produksi sputum 2 5  Posisikan semi fowler atau fowler
3 Mengi 3 5  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
4 gelisah 2 5  Lakukan penghisapan lendir kurang dari
5 Sianosis 2 5 15 detik
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi

Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perl
Manajemen Jalan Napas
Observasi:
1. Monitor pola napas
2. Monitor bunyi napas tambahan
3. Monitor sputum (jumlah,warna,aroma)
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
2. Posisikan semi fowler atau fowler
3. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
4. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
5. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi

15
 1. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

3.4 Implementasi dan Evaluasi

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1 Ketidakefektifan pola nafas 1. Memposisikan pasien S : Klien mengatakan sesaknya berkurang
Untukmemaksimalkan ventilasi. O : TTV dalam batas normal, sesak
berhubungan dengan sindrom
berkurang

16
 hipoventilasi (00032) 2. Menginstruksikan bagaimana agar bisa No Indikator SA ST
melakukan batuk efektif. 1 Frekuensi pernapasan 2 5
3. Melakukan fisioterapi dada sebagaimana 2 Irama pernapasan 2 5
mestinya. 3 Suara auskultasi nafas 3 5
4. Membuang secret dengan memotivasi 4 Sianosis 2 5
pasien untukmelakukan batuk atau 5 Dyspnue dengan aktivitas 2 5
ringan
menyedot lender.
6 Gangguan kesadaran 3 5
5. Mengauskultasi suara nafas, catat area yang
7 Akumulasi sputum 2 5
ventilasinya menurun atau tidak ada dan
8 Suara nafas tambahan 2 5
adanya suara tambahan.
9 Batuk 3 5
6. Memberikan nebulizer.
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
2 Gangguan pertukaran gas berhubungan 1. Memonitor pola nafas, monitor saturasi S : Klien mengatakan sesaknya berkurang
oksigen
dengan ketidakseimbangan perfusi 2. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman O : TTV dalam batas normal, sesak
(00030) dan upaya napas berkurang
3. Memonitor adanya sumbatan jalan nafas
4. Mengatur Interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur No Indikator SA ST
pemantauan 1 Tingkat kesadaran 2 5
4. Menginformasikan hasil pemantauan, jika 2 Dispneu 2 5
perlu 3 Bunyi nafas tambahan 3 5
4 gelisah 2 5
5 Pco2 2 5
6 Po2 3 5
7 sianosis 2 5

17
 A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3 bersihan jalan nafas tidak efektif Manajemen Jalan Napas S : Klien mengatakan sesaknya berkurang
Observasi:
berhubungan dengan mukus yang 1. Memonitor pola napas O : TTV dalam batas normal, sesak
berlebih (D.00031) 2. Memonitor bunyi napas tambahan berkurang
3. Memonitor sputum (jumlah,warna,aroma)
Terapeutik No Indikator SA ST
1. Mempertahankan kepatenan jalan napas 1 Batuk efektif 2 5
2. Meposisikan semi fowler atau fowler 2 Produksi sputum 2 5
3. Melakukan fisioterapi dada, jika perlu
3 Mengi 3 5
4. Melakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik 4 gelisah 2 5
5. Memberikan oksigen, jika perlu 5 Sianosis 2 5
Edukasi
1. Menganjurkan asupan cairan 2000ml/hari,
jika tidak kontraindikasi A : Masalah belum teratasi
Kolaborasi P : lanjutkan intervensi
1. Berkolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu

18
 DAFTAR PUSTAKA

Aplikasi Asuhan Keperawatan Nanda NIC-NOC Edisi Jilid 1. 2019.

Carpenito, Lynda Juall. 2018. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. EGC. Jakarta.
Hudak, Gallo. 2019. Keperawatan Kritis. Pendekatan Asuhan Holistik. Edisi VIII.
Vol. 1. EGC. Jakarta.
Saguil, A., & Fargo,M. V. (2020). Acute Respiratory Distress Syndrome:
Diagnosis and Management.Retrieved from:
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2020/0615/p730.html
PPNI (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: defisini dan indicator
diagnostic kepeawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: defisini dan kriteria hasil
kepeawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: defisini dan Tindakan

Kepeawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

19
20