Tempat/Tanggal lahir : Pasuruan, 25 Agustus 1984 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Alamat : Dsn. Menggah Selatan RT.01 RW.01 Desa Karangmenggah Kec. Wonorejo Kabupaten Pasuruan
Dengan ini menyatakan bahwa “Saya bisa membaca Alqur’an
sebagai kitab suci agama saya”
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan Sebagai syarat Pencalonan Perangkat Desa