Buku Prosiding BCCOG 2023 - Fin (1) - 1

1
PROCEEDING BOOK
BUKU SIMPOSIUM
Buku Prosiding
9 - 10 Februari 2023
Departmen/KSM Obstetri dan Ginekologi FK UNPAD

RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Jl. Pasteur No 38 Bandung 40161, Indonesia
Telp: +62 22 203 2530, Fax: +62 22 203 9086
BUKU PROSIDING
BANDUNG CONTROVERSIES AND
CONSENSUS IN OBSTERICS AND
GYNAECOLOGY 2023
EDITOR
Hartanto Bayuaji
Kemala Isnainiasih Mantilidewi
Windi Nurdiawan
Adhi Pribadi
Amillia Siddiq
COVER DAN LAYOUT

Dave Grant Sampeliling
Alvin Wijaya
Selva Prihandiningdyah
DITERBITKAN OLEH
Departemen/KSM Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
RSUP dr. Hasan Sadikin
Jl. Pasteur no. 39 Bandung
Telp: 62 22 203 2530
© 2023
Hak cipta dilindungi oleh undang-undang.

Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan sebagian atau seluruh isi
buku ini dengan cara dan bentuk apapun tanpa izin tertulis dari penerbit.
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Allah Subhanahu Wa Ta’ala karena atas perkenan-
Nya buku prosiding ini dapat diselesaikan. Bandung Consensus and Controversies in
Obstetrics and Gynecology (BCCOG) merupakan pertemuan ilmiah berskala nasional
yang diharapkan mampu menyajikan berbagai telaah ilmu terkini dalam hal-hal yang
masih bersifat kontroversial. Demikian pula pertemuan ilmiah ini juga menjadi sarana
penyampaian berbagai konsensus nasional serta panduan-panduan terbaru dari berbagai
organisasi internasional. Pada tahun 2023 ini diselenggarakan simposium BCCOG kelima
yang juga diharapkan menjadi momen kembalinya suasana ilmiah pasca-pandemi saat
ini. Mudah-mudahan penyajian prosiding BCCOG 2023 ini dapat menjadi sumbangan
ilmu yang bermanfaat bagi para Sejawat sekalian, serta berbagai pihak lain yang terkait.
Kami sadar bahwa penyusunan prosiding ini masih jauh dari sempurna, dan karenanya segala
masukan dari para Sejawat sekalian tentu akan sangat bermanfaat bagi kemajuan kita bersama.
Salam Sejawat,
Tim Editor
iv
v
Assalamualaikum Wr.Wb Alhamdulillahirabbil’aalamiin

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas rahmat-Nya kami bisa menyelenggarakan
acara tahunan kami “Bandung Controversies and Consensus in Obstetrics and Gynecology
(BCCOG) 2023”.
Tidak terasa, tahun ini sudah kali ke-5 acara BCCOG diselenggarakan, yang tentunya tidak akan
terselenggara sampai sejauh ini tanpa dukungan dan respon yang positif dari teman Sejawat dalam
memperbaharui ilmu, forum diskusi ilmiah nasional, serta menjadi ajang silaturahmi.
BCCOG 2023 mengangkat tema kontroversial di bidang Obstetri dan Ginekologi

yang kiranya perlu dibahas dan dikaji lebih lanjut. Selain itu kami juga
menyediakan workshop dan acara ilmiah yang harapannya bisa menunjang
kegiatan praktek sehari-hari teman Sejawat sekalian, sehingga bisa lebih
maksimal dalam menangani pasien.
Tak lupa pula, kami melaksanakan kegiatan olahraga yang bervariasi
untuk menjadi ajang silaturahmi para Sejawat sekalian. Kota Bandung
terus menjadi salah satu kota yang paling diminati sebagai tempat
wisata karena udaranya yang sejuk, jumlah tempat wisata yang banyak
dengan jenis yang bervariasi, serta wisata kuliner dan fashion yang
selalu menjadi ikon dan ciri khas Kota Bandung.
Kami berharap acara ini dapat bermanfaat untuk teman Sejawat

sekalian. Tentunya kami juga berusaha untuk menjadi tuan rumah
terbaik bagi teman Sejawat sekalian selama berada di Bandung.
Wilujeng patepang deui di Bandung.
Wassalamu'alaikum Wr.Wb.
Ketua Panitia BCCOG 2023
Dr. Gatot N. A. Winarno, dr.,
Sp.OG, Subsp.Onk., M.Kes
Assalamualaikum Warrahmatullahi Wabarakatuh
Salam Sejahtera
Pada kesempatan yang berbahagia ini kami menyambut baik terbitnya Acara “Bandung Controversies
& Consensus in Obstetrics Gynecology (BCCOG) 2023” sebagai suatu acara yang selalu dinanti-
nanti oleh rekan Sejawat dokter obstetri dan ginekologi.
Acara ini kami harapkan dapat menjadi sumbangsih khusus dari Departemen Obstetri dan Ginekologi
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung/ FK Universitas Padjadjaran bagi rekan sejawat seluruh Indonesia
dalam berpraktik sehari-hari yang sesuai dengan panduan terkini sekaligus menjawab pertanyaan-
pertanyaan kontroversial dalam bekerja sehari-hari.
Banyak sekali topik yang dikupas pada sesi-sesi seminar BCCOG
disertai demo, kehamilan dengan bekas seksio sesarea apakah

dapat diinduksi atau tidak, update pelayanan kesehatan selama masa
kehamilan, apakah seksio sesarea elektif dapat mencegah disfungsi
dasar panggul, dan HPV DNA RT sebagai teknologi pemrosesan
dan dokumentasi melalui sistemNAR. Begitupula banyak workshop
yang telah disusun seperti Workshop update tata laksana lesi pra
kanker, inseminasi intrauterin, pemeriksaan USG Doppler pada kasus
obstetri, vaginal hysterectomy: detailed steps and how to overcome its
complication, dan Penggunaan dan pemanfaatan AMP-SR dan MPDN
dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Ibu dan bayi di Rumah
Sakit dan masih banyak lainnya. Semoga kerja keras panitia dalam
menyusun dan mengkoordinasikan kegiatan ini bersambut dengan
partisipasi dan penghargaan dari para sahabat sejawat sekalian dan
menyambung tali silaturahmi kita semua dalam beraktivitas dan bekerja
melayani masyarakat.
Demikian yang dapat kami sampaikan.

Salam Hangat dari Bandung
Wassalamu'alaikum Wr.Wb.
Kepala Departemen/ KSM Obstetri & Ginekologi

FK UNPAD /RS Dr. Hasan Sadikin Bandung
Ali Budi Harsono, dr. Sp.OG, Subsp.Onk
vi
vi
vii
KONTRIBUTOR
Prof. Dr. dr. Djamhoer Martaadisoebrata, Prof. Dr. dr. Tono Djuwantono, Sp.OG,
Sp.OG, Subsp.Obginsos, MSPH Subsp.F.E.R, M.Kes.
Divisi Obstetri dan Ginekologi Sosial Divisi Fertilitas dan Endokrinologi Reproduksi
Departemen/KSM Obstetri dan Ginekologi Departemen/KSM Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran/ Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran/
Rumah Sakit Hasan Sadikin, Bandung, Jawa Rumah Sakit Hasan Sadikin, Bandung, Jawa
Barat, Indonesia Barat, Indonesia
Prof. Dr. dr. Budi Handono, Sp.OG,

Subsp.K.Fm. Subsp.K.Fm., MH.Kes.
Divisi Kedokteran Fetomaternal Departemen/ Divisi Kedokteran Fetomaternal Departemen/
KSM Obstetri dan Ginekologi KSM Obstetri dan Ginekologi
Prof. Dr. dr. Johanes Cornelius Mose, Prof. Dr. dr. Yudi Mulyana Hidayat,
Sp.OG, Subsp.K.Fm. Sp.OG, Subsp.Onk.
Divisi Kedokteran Fetomaternal Departemen/ Divisi Onkologi Departemen/KSM Obstetri
KSM Obstetri dan Ginekologi dan Ginekologi
Dr. dr. Udin Sabarudin, SpOG, Dr. dr. Setyorini Irianti, Sp.OG,
Subsp.K.Fm., MM, MH.Kes. Subsp.K.Fm.
Divisi Kedokteran Fetomaternal Departemen/ Divisi Kedokteran Fetomaternal Departemen/
KSM Obstetri dan Ginekologi KSM Obstetri dan Ginekologi
KONTRIBUTOR
Dr. dr. Supriadi Gandamihardja, Sp.OG, dr. Ali Budi Harsono, Sp.OG,
Subsp.Onk. Subsp.Onk.
Divisi Onkologi Departemen/KSM Obstetri Divisi Onkologi Departemen/KSM Obstetri
dan Ginekologi dan Ginekologi
Dr. dr. Ruswana Anwar, Sp.OG, dr. Dodi Suardi, Sp.OG,

Subsp.F.E.R., M.Kes. Subsp.Onk.
Divisi Fertilitas dan Endokrinologi Reproduksi Divisi Onkologi Departemen/KSM Obstetri
Departemen/KSM Obstetri dan Ginekologi dan Ginekologi
dr. Eppy Darmadi Achmad, Sp.OG, Dr. dr. Hartanto Bayuaji, Sp.O.G,
Subsp.Urogin Re., M.Kes Subsp.F.E.R.
Divisi Uroginekologi & Rekonstruksi Divisi Fertilitas dan Endokrinologi Reproduksi
Dr. dr. R. M. Sonny Sasotya, Sp.OG, Dr. dr. Muhammad Alamsyah Aziz,
Subsp.Urogin Re. Sp.OG, Subsp.K.Fm., KIC, M.Kes
Divisi Uroginekologi & Rekonstruksi Divisi Kedokteran Fetomaternal Departemen/
Departemen/KSM Obstetri dan Ginekologi KSM Obstetri dan Ginekologi
viii
ix
KONTRIBUTOR
Dr. dr. Gatot N. A. Winarno, Sp.OG, Dr. dr. Akhmad Yogi Pramatirta, Sp.OG,
Subsp.Onk., M.Kes Subsp.K.Fm., M.Kes
Divisi Onkologi Departemen/KSM Obstetri Divisi Kedokteran Fetomaternal Departemen/
dan Ginekologi KSM Obstetri dan Ginekologi
Dr. dr. M. Rizkar Arev Sukarsa, Sp.OG, Dr. dr. Hanom Husni Syam, Sp.OG,
Subsp.Urogin Re. Subsp.F.E.R., M.Kes
Divisi Uroginekologi & Rekonstruksi Divisi Fertilitas dan Endokrinologi Reproduksi
Dr. dr. Anita Rachmawati, Sp.OG, dr. Dini Pusianawati, Sp.OG, Subsp.
Subsp.F.E.R. Obginsos.
Divisi Fertilitas dan Endokrinologi Reproduksi Divisi Obstetri dan Ginekologi Sosial
Dr. dr. Adhi Pribadi, Sp.OG, Dr. dr. Zulvayanti, Sp.OG, Subsp.
Subsp.K.Fm. Obginsos., M.Kes
Divisi Kedokteran Fetomaternal Departemen/ Divisi Obstetri dan Ginekologi Sosial
KSM Obstetri dan Ginekologi Departemen/KSM Obstetri dan Ginekologi
KONTRIBUTOR
dr. Dini Hidayat, Sp.OG, Subsp.

Obginsos., M.Kes
Divisi Obstetri dan Ginekologi Sosial
Departemen/KSM Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran/
Rumah Sakit Hasan Sadikin, Bandung, Jawa
Barat, Indonesia
dr. Siti Salima, Sp.OG,

Subsp.Onk.
Divisi Onkologi Departemen/KSM Obstetri
dan Ginekologi
Barat, Indonesia
dr. Andi Kurniadi, Sp.OG, Subsp.Onk.,

M.Kes
Divisi Onkologi Departemen/KSM Obstetri
dan Ginekologi
Barat, Indonesia
x
xi
DAFTAR ISI
Manajemen Infeksi Saluran Kemih pada Kehamilan
Mochamad Rizkar Arev Sukarsa 1
Strategi Operasi pada

Kecurigaan Keganasan Endometrium
Stadium Dini untuk SpOG Umum
Gatot Nyarumenteng Adhipurnawan Winarno 12
Adhi Pribadi 24
Induksi/Vaginal Birth After Cesarean

M. Alamsyah Aziz 30
Jangan Lakukan Induksi pada Bekas Seksio Sesarea

Udin Sabarudin 35
Bagaimana Strategi Mencegah Kekambuhan Endometriosis?

Hartanto Bayuaji 48
Evidence-Based Therapy untuk Keguguran Berulang

Wiryawan Permadi 57
Inovasi Aplikatif Deteksi Dini Kanker Serviks

Ali Budi Harsono 65
Ko-Testing Terbaik untuk Kanker Serviks:

Pap Smear dan Tes HPV DNA
Andi Kurniadi 80
Deteksi Dini Kanker Serviks:

IVA dan Tes HPV DNA
Siti Salima 89
Asupan Nutrisi Optimal untuk Luaran

Reproduksi yang Sehat Sesuai Permenkes 21/2021
M. Alamsyah Aziz 102
Terapi Estrogen untuk Mengatasi Sindroma

Genitourinaria Menopause
Anita Rachmawati 107
Manfaat Estrogen untuk Simtom Vasomotor
dan Genitourinari saat Menopause: Masih Belum Jelas
Eppy Darmadi Achmad 115
Quality Of Life pada Dokter Lansia

Djamhoer Martaadisoebrata 126
Pemilihan Agen Terapi Induksi Ovulasi pada

Pasien Disfungsi Ovulasi Who Group 2 (PCOS)
untuk Meningkatkan Peluang Kehamilan
Tono Djuwantono 132
Seksio Sesarea Elektif dapat Mencegah

Disfungsi Dasar Panggul
Akhmad Yogi Pramatirta 157
Pencegahan Disfungsi Dasar Panggul,

perlukah Seksio Sesarea Elektif?
R.M. Sonny Sasotya 169
Insulin untuk Terapi Diabetes dalam Kehamilan

Budi Handono 180
Pilihan Obat Antidiabetes pada Kehamilan

Setyorini Irianti 192
Lakukan Bedah Komplit bila Anda Menemukan

Dugaan Kanker Ganas Ovarium
Dodi Suardi 202
Bagaimana Konseling Kontrasepsi yang Baik untuk Remaja?

Dini Pusianawati 217
Kontrasepsi Remaja Sebagai Bentuk

Tanggungjawab Pencegahan Kehamilan
dan Infeksi Menular Seksual?
Dini Hidayat 223
Strategi Mengontrol Perdarahan pada Miomektomi

Ruswana Anwar 228
Kanulasi Tuba: Apakah Bermanfaat?

Wiryawan Permadi 242
xii
1
Manajemen Infeksi
Saluran Kemih pada
Mochamad Rizkar
Arev Sukarsa Kehamilan
Divisi Uroginekologi- ABSTRAK
Rekonstruksi Departemen/
KSM Obstetri dan yang terjadi pada saluran kemih bagian atas yaitu ginjal
Ginekologi hingga ureter, maupun bagian bawah yaitu kandung kemih
-
hingga uretra. ISK sering ditemui pada ibu hamil. Terdapat
Fakultas Kedokteran
tiga jenis ISK pada kehamilan yang sering ditemui seperti
Universitas Padjajaran/
asimtomatik bakteriuria, sistitis akut, dan pielonefritis. Terapi
Rumah Sakit Hasan
Sadikin, Bandung, Jawa pada masa kehamilan perlu mendapat perhatian khusus, agar
Barat, Indonesia pemilihan antibiotiknya tidak mengganggu masa kehamilan.
Asimtomatik bakteriuria dan sistitis akut pada masa
kehamilan dapat diberikan fosfomisin trometamol 3 gr dosis
tunggal. Namun pada keadaan sistitis akut perlu diberikan
terapi hidrasi oral terlebih dahulu, diharapkan keadaan
infeksi dapat membaik dengan meningkatnya produksi urin.
Pada keadaan pielonefritis dapat diberikan terapi seftriakson
1 gram dalam 24 jam. Ibu hamil dengan ISK lebih cenderung
mengalami persalinan prematur. Namun, manajemen yang
memadai dapat meminimalkan komplikasi pasien tidak menunjukkan gejala infeksi
lain seperti pielonefritis dan hasil perinatal saluran kemih (ISK). ASB umum terjadi
yang kurang baik. selama kehamilan. Berkurangnya imunitas
pada wanita hamil mendorong pertumbuhan
IINFEKSI SALURAN KEMIH PADA mikroorganisme komensal dan non-
KEHAMILAN
komensal.5,6
Infeksi saluran kemih (ISK) atau urinary ETIOLOGI

tract infection Escherichia coli adalah patogen
yang terjadi pada saluran kemih bagian atas paling sering menyebabkan bakteriuria
yaitu ginjal hingga ureter, maupun bagian asimptomatik, hingga 80% kejadian. Bakteri
bawah yaitu kandung kemih hingga uretra.1 gram negatif lainnya, seperti Klebsiella spp.,
Infeksi saluran kemih (ISK) sering ditemui Proteus mirabilis, dan Streptokokus grup B.
pada ibu hamil. 2 Perubahan struktural saluran Bakteri ini berkolonisasi mulai dari introitus
kemih dan perubahan imunologi kehamilan vagina dan daerah periurethral. Bakteri gram
meningkatkan risiko wanita untuk dapat terjadi negatif uropatogenik memiliki faktor virulensi
saluran kemih meliputi dilatasi ureter dan

calyx ginjal. Hal ini terjadi karena relaksasi strain E. coli tertentu yang memungkinkan
otot polos yang dipengaruhi oleh progesteron adanya perlekatan atau adhesi ke sel
dan kompresi ureter dari uterus yang gravid. uroepitel. Beberapa E. coli yang diisolasi dari
Dilatasi ureter dapat ditemukan. Penurunan wanita hamil dengan bakteriuria asimtomatik
kapasitas vesica urinaria umumnya dapat memiliki pola virulensi yang serupa dari
menyebabkan peningkatan frekuensi buang wanita dengan infeksi simtomatik. Infeksi
saluran kemih ibu dengan streptokokus grup
Perubahan ini meningkatkan risiko infeksi B berhubungan dengan kolonisasi pada
saluran kemih.3 vagina yang dapat menembus plasenta dan
amnion, dan pengobatan antibiotik selama
ASYMPTOMATIC BACTERIURIA
persalinan dianjurkan untuk mencegah
penyakit streptokokus grup B neonatal dini.7
sebagai adanya bakteri dalam urin.4 EPIDEMIOLOGI

ASB adalah kondisi di mana kultur urin Faktor predisposisi wanita yang paling
menunjukkan pertumbuhan patogen yang

5
bakteri/ml, tetapi adalah bakteriuria asimtomatik (ASB). Jika
2
3
bakteriuria asimtomatik tidak diobati pada memadai, meskipun hanya ada kemungkinan
kehamilan, kemungkinan untuk terjadinya 80% wanita tersebut memiliki ASB. Karena
ISK adalah sekitar 25%. Karena tingginya kinerja tes skrining urin rapid pada kehamilan
tingkat dan potensi ASB yang berkomplikasi, burang baik, kultur kuantitatif tetap menjadi
disarankan agar semua wanita hamil gold standard untuk diagnosis.9
diskrining untuk ASB pada antenatalcare
TATALAKSANA
pertama yang biasanya dilakukan dengan
ASB dapat diobati dengan terapi antibiotik.
kultur urin. Pengobatan ASB menurunkan
Pilihan antibiotik dapat disesuaikan
tingkat infeksi klinis menjadi 3% sampai
berdasarkan sensitivitas organisme bila
4%.3,8
tersedia dari hasil kultur urin. Antibiotik yang
Tingkat ASB pada wanita yang tidak hamil
umum digunakan termasuk amoksisilin,
adalah 5% sampai 6% yang sebanding
ampisilin, sefalosporin, nitrofurantoin,
dengan tingkat yang diperkirakan pada
dan trimetoprim-sulfametoksazol.
kehamilan 2% sampai 7%. ASB terlihat lebih
Fluoroquinolones tidak direkomendasikan
sering pada wanita dengan status sosial
sebagai pengobatan lini pertama pada
ekonomi rendah. Wanita yang carrier anemia
kehamilan karena studi yang bertentangan
sickle cell juga memiliki insiden ASB yang
mengenai teratogenisitas.10
lebih tinggi. 3,8
PENEGAKKAN DIAGNOSIS PANDUAN TERAPI

Pasien dengan bakteriuria asimptomatik
Terapi antibiotik sesuai dengan hasil
umumnya tidak memiliki gejala; dengan
kultur
demikian, penting untuk melakukan screening
infeksi E.coli:
penyakit ini. Pasien umumnya memiliki
1. Fosfomycin trometamol (3 g SD)
riwayat ISK yang sering atau mungkin
2. Nitrofurantoin 100 mg p.o 2x/day (5
pernah mengalami ASB pada kehamilan
days)
sebelumnya.3
3. TMP 300 mg/hari (5 hari) *hindari
Kriteria untuk mendiagnosis bakteriuria
pemberian pada trimester pertama
asimptomatik adalah ditemukannya lebih
dari 100.000 bakteri/mL pada dua sampel
antagonis asam folat
tangkapan bersih berturut-turut. Deteksi
4. Amoxycillin + clavulanic acid
lebih dari 100.000 bakteri/mL dalam satu
500+125 mg p.o 2x/day (5 days) *
sampel urin aliran tengah yang dikeluarkan
hanya pada <20 minggu kehamilan
merupakan alternatif diagnostik yang
dapat terinfeksi. Yang membedakan sistitis
Bakteri gram negatif (klebsiella, proteus,
akut dari bakteriuria asimtomatik adalah
enterobacteriaceae, pseudomonas):
adanya disuria, urgensi, dan frekuensi.
1.
Gejala sistemik yang menyertai seperti mual,
hari-hari)
muntah, demam tinggi dan distres biasanya
GBS : tidak ada. Kebanyakan ibu hamil tidak
1. Penisillin V 500 mg p.o 2x/day (5 menyadari bahwa mereka mengalami infeksi
days) karena urgensi dan frekuensi adalah gejala
2. Ketika persalinan : benzylpenicillin 3g umum pada kehamilan normal.12
Dosis IV sesegera mungkin and 1.2g
IV / 4 Jam ETIOLOGI
3. Alergi terhadap penisilin, Alternatif: Escherichia coli (E. coli) adalah etiologi
lincomycin 600mg IV/8 h atau utama yang menyebabkan ISK, yang terjadi
azythromycin 500 mg IV /hari hingga 90% kasus. Proteus mirabilis dan

Klebsiella pneumoniae adalah patogen
Tabel 1. Tatalaksana ASB11 yang lebih jarang. Infeksi bakteri enterococci
Penelitian terbaru menunjukkan hubungan seperti Gardnerella vaginalis dan Ureaplasma
antara penggunaan turunan sulfa dan ureolyticum dapat terjadi namun jarang.
nitrofurantoin dan cacat bawaan ketika obat Organisme gram positif seperti Streptococcus
ini diresepkan pada trimester pertama. Studi- Grup B, Staphylococcus saprophyticus dan
studi ini memiliki keterbatasan; namun, Staphylococcus haemolyticus lebih jafran
saat ini disarankan untuk menghindari ditemukan.7
penggunaan obat-obat ini pada trimester
EPIDEMIOLOGI
Sistitis akut terjadi pada 1-4% wanita
tidak boleh diresepkan turunan sulfa atau
hamil. ASB dapat berkembang menjadi
nitrofurantoin karena obat ini dapat memicu
sistitis akut 3-4 kali lebih sering pada wanita
hemolisis. Pada akhir trimester ketiga,
hamil daripada wanita tidak hamil, hal ini
trimetoprim-sulfametoksazol harus dihindari
terjadi akibat dari perubahan anatomis dan
karena potensi risiko perkembangan
kernikterus pada bayi setelah melahirkan. 10
selama kehamilan. Oleh karena itu, sebanyak
SISTITIS AKUT
satu dari tiga wanita hamil dengan ASB akan
Sistitis akut merupakan infeksi pada vesica mengalami sistitis akut13
urinaria. Pada keadaan ini, uretra juga
4
5
PENEGAKKAN DIAGNOSIS PANDUAN

Infeksi simtomatik vesica urinaria disebut
Lini Pertama Pengobatan : hidrasi oral
sistitis dan gejala klinisnya sama pada wanita
Nyeri suprapubik dan disuria: analgesia
hamil dan tidak hamil: disuria, hematuria,
ringan hingga sedang
piuria, urgensi dan peningkatan frekuensi
berkemih. Sistitis akut harus dicurigai pada Terapi antimikroba:
wanita hamil yang mengeluh disuria, dan Fosfomycin trometamol (3 g as a
urinalisis serta kultur urin harus dilakukan single dose) atau
untuk memilih pengobatan antibiotik Generasi II dan III sefalosporin untuk
terbaik. Disuria pada ibu hamil juga dapat pengobatan jangka pendek (IIa)
disebabkan oleh vaginitis atau uretritis dan Antibiotik lain :
dapat dibedakan dengan adanya bakteriuria. Amoksisilin+klavulanat 500+125 mg
Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya p.0 2x/d (5-7 hari)
pertumbuhan bakteri pada kultur urin pada *jika usia kehamilan lebih dari 20
wanita hamil bergejala: jumlah kuantitatif minggu kehamilan
Nitrofurantoin 50 mg p.o/6 jam (5-7 hari)
Nitrofurantoin 50 mg malam hari untuk

mL). 12,13
TATALAKSANA Tabel 2. Tatalaksana sistitis akut11
Pengobatan empiris juga harus
Jika Grup B Streptococcus (GBS)
mempertimbangkan data mikrobiologis
didapatkan pada kultur urin, pasien harus
sebelumnya dan keamanan obat, termasuk
menerima terapi antibiotik intravena (IV)
tahap kehamilan tertentu. Pemilihan
pada saat partus selain pengobatan yang
antimikroba potensial harus berdasarkan
diindikasikan untuk ASB atau ISK. Hal ini
beberapa faktor, termasuk riwayat alergi
untuk mencegah berkembangnya sepsis
pasien, prevalensi resistensi komunitas
GBS onset dini yang mungkin terjadi pada
lokal, ketersediaan, dan biaya. Sebuah
bayi dari wanita yang terkolonisasi dengan
meta-analisis menyarankan bahwa tidak ada
GBS. 10
perbedaan besar dalam hasil antara rejimen
Durasi pengobatan sistitis yang optimal
antibiotik yang berbeda dalam hal angka
tidak pasti, tetapi biasanya tiga sampai
kesembuhan, infeksi berulang, kejadian
tujuh hari sudah cukup. Tidak ada perbedaan
kelahiran prematur, dan kebutuhan untuk
antara pemberian antibiotik jangka pendek
perubahan antibiotik. 12,13
dan jangka panjang dan terapi dosis tunggal
hanya pada pemberian fosfomisin. Pasien sistitis. Uropatogen yang paling umum adalah
yang berisiko atau telah didokumentasikan Escherichia coli. Uropatogen Gram-negatif
infeksi dengan Enterobacteriaceae penghasil lainnya adalah Klebsiella, Enterobacter dan
ESBL dapat diobati dengan nitrofurantoin Proteus spp. 14
dan fosfomisin dan selanjutnya disesuaikan
EPIDEMIOLOGI
dengan hasil kultur. Untuk wanita dengan
Pielonefritis akut dapat terjadi pada 1-4%
bakteriuria persisten atau berulang, antibiotik
wanita hamil. Insiden kekambuhan secara
keseluruhan adalah sekitar 2-3% dan dapat
selain pengobatan ulang.12,13
kambuh pada kehamilan yang sama. Pada
PIELONEFRITIS AKUT pasien dengan Riwayat ASB, kejadiannya
mencapai 13-40%. ASB adalah faktor risiko
Pielonefritis akut adalah infeksi ginjal dan utama untuk berkembangnya pielonefritis.
ureter panggul. Pielonefritis akut adalah Banyak pasien hamil dengan pielonefritis
penyakit sistemik serius yang mempengaruhi pada akhirnya akan melahirkan prematur,
1-2% dari semua kehamilan dan penyebab paling sering pada 33 hingga 36 minggu.
non-obstetrik paling umum masuk rumah Sebagian besar kasus pielonefritis terjadi
sakit selama kehamilan. Infeksi saluran selama trimester kedua dan ketiga (2%
kemih bagian atas dan ginjal disebut selama trimester pertama, 52% selama
pielonefritis, dan gejala khas pada wanita trimester kedua, dan 46% pada trimester
hamil dan tidak hamil sama. Pielonefritis ketiga) dan komplikasi termasuk sindrom
akut merupakan keadaan yang jarang tetapi
serius selama kehamilan karena dapat pernapasan, dan disfungsi ginjal. 12,13
menimbulkan komplikasi seperti: Acute
PENEGAKKAN DIAGNOSIS
Kidney Injury, anemia, hipertensi arteri,
hemolisis, trombositopenia, sepsis, syok Gejala khas dari pyelonefritia akut adalah
septik, preeklampsia, dan sindrom gangguan

pernapasan akut. Komplikasi tersebut pinggang, mual, muntah, piuria, nyeri tekan
diakibatkan oleh efek eksotoksin dan

endotoksin bakteri/mikroba yang merusak ditemukannya bakteriuria pada gejala-gejala
jaringan tubuh termasuk endotelium.14 tersebut. Nyeri panggul adalah gejala umum
akibat hidronefrosis yang diinduksi kehamilan
ETIOLOGI
dan paling sering unilateral di atas ginjal yang
Uropatogen yang menyebabkan pielonefritis
terlibat. 12
sama dengan yang menyebabkan ASB dan
6
7
Pencitraan secara rutin digunakan untuk adalah pH, nitrit, leukosit esterase, dan darah.
mendiagnosis pielonefritis pada pasien Pasien dengan gejala ISK, dipstick negatif
yang nyeri, memiliki gejala kolik ginjal atau tidak mengesampingkan ISK, tetapi temuan
riwayat batu ginjal, diabetes, riwayat operasi positif dapat menyarankan dan membantu
urologi sebelumnya, imunosupresi, episode menegakkan diagnosis. Adanya bakteri dan/
berulang pielonefritis, atau urosepsis. Pada atau sel darah putih (WBC) dalam urin pada
wanita hamil, USG ginjal adalah modalitas urinalisis mikroskopis dapat menjadi indikasi
pencitraan pilihan untuk menghindari ISK. 8
paparan kontras atau radiasi. Jika gejala dan PH urin normal sedikit asam, dengan
demam bertahan setelah 24 hingga 48 jam nilai normal 5,5 hingga 7,5, tetapi kisaran
pertama pengobatan, kultur urin berulang normalnya adalah 4,5 hingga 8,0. PH urin
8,5 atau 9,0 sering menunjukkan organisme
untuk menyingkirkan infeksi persisten dan pemecah urea, seperti Proteus, Klebsiella,
patologi saluran kemih. 12 atau Ureaplasma urealyticum. PH urin basa
Evaluasi mencakup urinalisis dan kultur dapat menandakan batu ginjal struvite, juga
urin. Dalam pengambilan spesimen urin dikenal sebagai “batu infeksi.” 8
pada kehamilan, beberapa pertimbangan Tes nitrat adalah tes dipstik yang paling
perlu diperhatikan. Pasien yang terhidrasi akurat karena bakteri harus ada dalam
dengan baik dapat mengeluarkan urin encer urin untuk mengubah nitrat menjadi nitrit
sehingga beberapa parameter yang dinilai yang umumnya memakan waktu 6 jam .
menjadi kurang akurat. Hematuria dapat
dilihat sebagai akibat dari kontaminasi,
terutama ketika spesimen dikumpulkan dari
pasien persalinan atau postpartum. Karena ISK pada pasien dengan gejala. Beberapa
berkurangnya reabsorpsi protein, sejumlah bakteri tidak mengubah nitrat menjadi nitrit,
kecil protein biasanya dapat diekskresikan. tetapi biasanya terlibat dalam ISK yang
Kontaminasi, seperti yang mungkin terjadi rumit, seperti yang melibatkan Enterococcus,
dengan keluarnya lendir, juga dapat Pseudomonas, dan Acinetobacter. 8
menyebabkan adanya bahan protein dalam
urin wanita hamil. 8 keberadaan leukosit dalam urin. Leukosit
Urine keruh bisa bersifat aseptik; kekeruhan melepaskan LE, mungkin sebagai respons
dapat berasal dari protein atau kalsium fosfat terhadap bakteri dalam urin. Inilah mengapa
dalam sampel. Urin yang jernih bisa sangat dipstick LE merupakan tes sekunder dengan
terinfeksi. Nilai dipstik yang membantu
mendeteksi leukosit dalam urin. 8
Cefepim 1g setiap 12 jam
Analisis laboratorium harus mencakup
hitung darah lengkap (CBC), elektrolit,
Aztreonam* 1g setiap 8 jam
dan kreatin serum. Studi yang disesuaikan
harus dimasukkan sebagaimana mestinya
Ampicilin 1g setiap 6 jam
untuk mengecualikan penyebab lain dari
Ditambah 1,5mg/kgBB
gejala pasien, misalnya amilase dan lipase
Gentamisin** setiap 8 jam
jika pankreatitis dipertimbangkan sebagai
diagnosis. Jika ada kekhawatiran akan Pielonefritis berat disertai gangguan
asam laktat laktat dan kultur darah harus sistem imun dan/atau gangguan
diperoleh. Semua biakan harus diperoleh pengeluaran urin
sesegera mungkin dan sebelum memulai Piperasilin- 3,375g setiap 6

terapi antibiotik. 8 Tazobaktam jam
TATALAKSANA
Meropenem 1g setiap 8 jam
Pielonefritis pada kehamilan adalah
kondisi yang biasanya memerlukan rawat
Ertapenem 1g setiap 24 jam
inap. Pengobatan terutama terdiri dari
terapi antibiotik IV dan cairan IV untuk
Doripenem 500mg setiap 8
mempertahankan output urin yang memadai.
jam
Demam harus ditangani dengan asetaminofen
sesuai kebutuhan. Umumnya, sefalosporin *Terapi alternative bila alergi beta
generasi kedua atau ketiga digunakan untuk Laktam
pengobatan awal. Ampisilin dan gentamisin ** Aminoglikosid berhubungan dengan
atau antibiotik spektrum luas lainnya adalah ototoksisitas janin, digunakan hanya
alternatif. Pasien harus dipantau secara ketat digunakan bila terjadi intoleransi pada
untuk komplikasi berupa sepsis. 10 saat penggunaan agen yang kurang
toksik
Antibiotik Dosis, Interval
Tabel 3. Tatalaksana Pyelonefritis Akut11
Pielonefritis ringan sampai sedang Manajemen infeksi saluran kemih berulang
Ceftriakson/ biasanya dengan optimalisasi kebersihan
Cefazolin 1g setiap 24 jam pribadi, menggunakan vitamin

C sebagai pengasam urin, dan menggunakan
8
9
nitrofurantoin dan methenamine. Buah

Cranberry juga telah disarankan, dan ada
cukup bukti untuk merekomendasikannya.

Tabel 4. Tatalaksana ISK Rekuren11
6 hingga 12 bulan. 10 Untuk infeksi yang kambuh (di mana

organismenya identik), pemeriksaan yang
REJIMEN ANTIBIOTIK teliti dan menyeluruh harus dilakukan untuk
PROFILAKSIS UNTUK mencari sumber seperti divertikulum atau
ISK REKURENS PADA
PEREMPUAN batu yang terinfeksi. 10
KOMPLIKASI
Fosfomycin trometamol 3g setiap 10 hari Pasien dengan pielonefritis berisiko
selama 3 bulan mengalami beberapa komplikasi yang
TMP-SMX 40/200 mg 1x/hari akanmengakibatkan hipotensi, takikardia,

dan penurunan keluaran urin.10
Komplikasi paru juga dapat terjadi pada
TMP-SMX 40/200 mg 3x/minggu
10% pasien hamil yang menjalani pengobatan
pielonefritis. Hal ini disebabkan kerusakan
Trimetophrim 100mg 1x/hari
alveolar yang dimediasi endotoksin dan
dapat bermanifestasi sebagai edema paru
Nitrofurantoin 50mg 1x/hari atau sindrom gangguan pernapasan akut
(ARDS). Keluaran urin dan status oksigen
Nitrofurantoin 100mg 1x/hari harus dipantau secara ketat, dan pasien
mungkin memerlukan masuk ICU untuk
Cefaclor 250mg 1x/hari bantuan pernapasan. 10

Pelepasan endotoksin dapat menyebabkan
anemia, dan biasanya sembuh secara
Cephalexin 125 mg 1x/hari
spontan setelah pengobatan. Kondisi ini
adalah komplikasi paling umum yang terlihat
Cephalexin 200mg 1x/hari dengan pielonefritis yang terjadi pada hingga
25% pasien. 10
Pelepasan endotoksin juga dapat
menyebabkan kontraksi uterus dan pasien Cochrane Pregnancy and Childbirth
harus dimonitor untuk persalinan prematur; Group, editor. Cochrane Database of
pasien harus dirawat untuk persalinan Systematic Reviews [Internet]. 2019
prematur bila diindikasikan. Pemantauan Nov 25 [cited 2023 Jan 23];2019(11).
harus dilakukan dalam penggunaan terapi Available from: http://doi.wiley.
tokolitik karena risiko edema paru meningkat com/10.1002/14651858.CD000490.
pada pengaturan ISK.10 Sejumlah kecil pub4
pasien mungkin mengalami infeksi persisten. 6. Imade PE, Izekor PE, Eghafona NO,
Pertimbangan harus diberikan pada obstruksi Enabulele OI, Ophori E. Asymptomatic
urin atau abses ginjal. Pilihan antibiotik harus bacteriuria among pregnant women. N
dievaluasi ulang dan hasil kultur ditinjau.10 Am J Med Sci. 2010 Jun;2(6):263–6.
7. Loh K, Sivalingam N. Urinary tract
DAFTAR PUSTAKA
infections in pregnancy. Malays Fam
1. Dutta DC, Konar H. DC Dutta’s textbook
Physician. 2007;2(2):54–7.
of obstetrics: including perinatology and
8. Habak PJ, Griggs J. Urinary Tract
contraception. Ninth edition. New Delhi:
Infection In Pregnancy. In: StatPearls
Jaypee, The Health Sciences Publisher;
[Internet]. Treasure Island (FL):
2018. 659 p.
StatPearls Publishing; 2022 [cited 2023
2. Cunningham FG, editor. Williams
Jan 18]. Available from: http://www.
obstetrics. 25th edition. New York:
ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537047/
McGraw-Hill; 2018.
9. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, Colgan
3. Bono MJ, Leslie SW, Reygaert WC.
R, DeMuri GP, Drekonja D, et al. Clinical
Urinary Tract Infection. In: StatPearls
Practice Guideline for the Management
[Internet]. Treasure Island (FL):
of Asymptomatic Bacteriuria: 2019
StatPearls Publishing; 2022 [cited 2023
Update by the Infectious Diseases
Jan 18]. Available from: http://www.
Society of America. Clin Infect Dis.
ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470195/
2019 May 2;68(10):e83–110.
4. Klein RD, Hultgren SJ. Urinary tract
10. Krcmery S, Hromec J, Demesova
infections: microbial pathogenesis,
D. Treatment of lower urinary tract
host–pathogen interactions and new
infection in pregnancy. International
treatment strategies. Nat Rev Microbiol.
Journal of Antimicrobial Agents. 2001
2020 Apr;18(4):211–26.
Apr;17(4):279–82.
5. Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotics for
11. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi
asymptomatic bacteriuria in pregnancy.
Indonesia. PNPK Infeksi Saluran Kemih
10
11
pada Kehamilan. POGI; 2015.

12. Michelim L, Bosi GR, Comparsi EP.
Review of Clinical Management. In

2016.
13.
infections during pregnancy - an
updated overview. Dev Period Med.
2016;20(4):263–72.
14. Jolley JA, Wing DA. Pyelonephritis in
Pregnancy: An Update on Treatment
Options for Optimal Outcomes. Drugs.
2010 Sep;70(13):1643–55.
Strategi Operasi pada
Kecurigaan
Keganasan
Endometrium
Gatot
Nyarumenteng
Stadium Dini untuk
Adhipurnawan
Winarno SpOG Umum
Divisi Onkologi ABSTRAK
Departemen/KSM Obstetri Kanker endometrium merupakan salah satu kanker traktus
dan Ginekologi genital wanita yang tersering di negara berkembang, termasuk
- Indonesia. FIGO 2021 membagi kanker endometrium
Fakultas Kedokteran menjadi risiko rendah (low-risk) dan risiko tinggi (high-risk).
Kanker endometrium memiliki angka harapan hidup (survival
Rumah Sakit Hasan
rate) yang baik, namun rekurensi sering terjadi pada kasus
Sadikin, Bandung, Jawa
kanker endometrium risiko tinggi. Di Indonesia kasus kanker
Barat, Indonesia
endometrium menduduki ranking ke-7 (GLOBOCAN 2020)
saat ini, hal ini tidak sesuai dengan jumlah konsultan
Onkologi Ginekologi yang tersedia untuk penanganan
seluruh kanker reproduksi. Kanker endometrium stadium IA
risiko rendah dengan pemeriksaan pre diagnostik, operasi,
dan pasca tindakan dapat dilakukan penanganannya oleh
dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi. Pengetahuan
secara lengkap tentang kanker endometrium baik stadium
dini maupun stadium lanjut harus dimiliki oleh seorang
12
13
SpOG umum, agar tidak terjadi kesalahan belum berimbang dengan jumlah konsultan
pengelolaan dari kanker endometrium. Onkologi Ginekologi (121 dokter). Hal ini
Kompetensi histerektomi total dan dapat menjadi penyebab terlambatnya
penanganan kanker endometrium stadium
pada program studi Sp1 Obstetri dan dini, dan mengakibatkan banyaknya kasus
Ginekologi, sehingga sebagai seorang kanker endometrium stadium lanjut yang
SpOG seharusnya dapat mengelola kanker hanya dapat ditangani oleh Konsultan
endometreium stadium 1 risiko rendah. Onkologi Ginekologi. Penanganan kanker
endometrium stadium IA risiko rendah dapat
PENDAHULUAN
Kanker endometrium merupakan salah dilakukan oleh dokter Spesialis Obstetri dan
satu kanker traktus genital wanita yang Ginekologi.
tersering di negara berkembang. Insidensi TANDA KLINIS KANKER ENDOMETRIUM
kanker endometrium mencapai 417.365 Gejala
kasus baru di dunia pada tahun 2020. Rata- Sebanyak 90% pasien kanker endometrium
rata usia penderita kanker endometrium jenis mengalami perdarahan di luar siklus haid,
endometrioid (tipe I) adalah 63 tahun dengan kebanyakan terjadi saat post menopause, dan
angka kesintasan 5 tahun mencapai 83%. hal ini biasanya terjadi pada awal perjalanan
Kanker endometrium jenis non-endometrioid penyakit. Perdarahan di antara menstruasi
(tipe II) mempunyai rata-rata usia penderita yang persisten ataupun perdarahan yang
adalah 67 tahun, dan ditemukan sudah memanjang juga harus dicurigai. Banyak
metastasis ke luar dari corpus uteri saat kasus terlambat ditangani karena pasien
ditegakan diagnosis. Angka kesintasan 5 dan dokter menganggap perdarahan ini
tahun pada jenis non-endometroid lebih sebagai ketidakseimbangan hormon biasa.
rendah dari pada jenis endometrioid, yaitu Terkadang, perdarahan vagina tidak terjadi
62% untuk clear cell carcinoma dan 53% karena stenosis serviks, terutama pada
untuk serous cancer. Rekurensi juga sering pasien kurus, tua, dan kekurangan estrogen.
terjadi pada kanker endometrium risiko tinggi. Pada beberapa pasien dengan stenosis
Di Indonesia terdapat 7773 kasus baru serviks, hematometra berkembang, dan
atau mencapai 2% dari insidensi kanker sebagian kecil pasien mengalami keputihan
di Indonesia pada tahun 2020. Mortalitas purulen akibat pyometra. Gejala yang paling
kanker endometrium mencapai
97.370 sering pada kanker endometrium stadium
kasus pada tahun 2020. Di Indonesia dini antara lain perdarahan di luar siklus haid,
jumlah kasus kanker endometrium saat ini perdarahan post menopause, dan keputihan
berbau. metastasis atau penyebab lain dari
Tanda Klinis perdarahan vagina. Uterus dapat membesar,
Faktor predisposisi terjadinya kanker
endometrium dapat merupakan salah satu rektovaginal harus dilakukan untuk menilai
tanda klinis yang didapat. Faktor predisposisi keadaan kavum douglas, parametrium, serta
tersebut adalah obesitas (risiko relatif: metastasis pada kolon.
2.54), hipertensi, usia post menopause,
PEMERIKSAAN PENUNJANG
nullipara, genetik (Lynch syndrome), paparan
Pemriksaan penunjang yang diperlukan
estrogen antara lain estradiol (odd ratio
pada kanker endometrium, meliputi
6,2), conjugated estrogen (odd ratio 6,6),
pengambilan sampel endometrium (biopsi,
kemoterapi pada kanker organ pelvis (angka
kuretase bertahap, histeroskop), pemeriksaan
kesintasan 5 tahun 57.1%), serta radioterapi
darah, pemeriksaan imunohistokimia
pada kanker kandungan (angka kesintasan 5
(vimentin, estrogen/progesteron reseptor,
tahun 27.1%).
P16), ultrasound, foto toraks rontgen, CT
Pemeriksaan klinis secara keseluruhan
scan, MRI dan PETscan. Semua pemeiksaan
harus dilakukan pada kanker endometrium
ini diperlukan untuk diagnostik, stadium,
untuk mengetahui ada tidaknya metastasis
penyebaran, serta tindakan operasinya.
secara klinis dengan melakukan pemeriksaan
Biopsi dan Kuretase
pada kepala, dada, abdomen, panggul,
Kuretase endoserviks dan biopsi
ekstremitas, dan pembesaran kelenjar getah
endometrium harus dilakukan pada semua
bening.
pasien suspek kanker endometrium. Negatif
Pemeriksaan ginekologi kanker
palsu dapat terjadi pada sekitar 10%
endometrium stadium dini didapatkan
biopsi endometrium pada pasien dengan
kelainan seperti perdarahan di luar siklus
perdarahan berat, oleh karena itu jika biopsi
haid atau perdarahan pasca menopause,
endometrium negatif pada pasien dengan
sedangkan kanker endometrium stadium
perdarahan berat atau dengan ketebalan
lanjut terdapat pembesaran massa di
endometrium lebih besar dari 4 mm,
abdomen, asites, atau perbesaran hepar
maka kuretase fraksional harus dilakukan.
jika sudah terjadi metastasis. Hematometra
Kuretase fraksional dilakukan dengan cara
dapat mengakibatkan massa uterus yang
pasien di bawah pengaruh obat anestesi,
membesar, rata, berada di tengah, dan
pemeriksaan rekto-vaginal dapat dilakukan,
muncul dari rongga pelvis. Pemeriksaan
setelah itu spkculum dipasang, lalu serviks
pelvis dengan melakukan palpasi vulva,
dijepit oleh tenakulum. Kuretase kanalis
14
15
endoserviks dilakukan sebelum dilatasi endometrium/ tepi myometrium. Ketebalan

serviks, jaringan tersebut kemudian diletakan endometrium normal didapatkan hasil fase
di kontainer. Sonde kemudian dimasukan proliferasi: 3-5 mm, fase ovulasi 6-12 mm,
ke dalam uterus, dilakukan dilatasi serviks, dan pasca menopause: 2-4 mm, sedangkan
kemudian endometrium dikuretase. Jaringan diagnostik hiperplasia endometrium secara
endometrium dimasukan ke kontainer
berbeda dengan kontainer jaringan
endoserviks.
Histeroskopi pada wanita pasca menopause atau pada
Histeroskopi biasanya dilakukan wanita hiperplasia endometrium yang
bersamaan dengan kuretase dan dapat
lanjutan seperti biopsi atau kuretase
yang mungkin terlewatkan. Pada penelitian Gambaran USG kanker endometrium
dtemukan kemungkinan histeroskopi dapat ditemukan adanya penebalan endometrium
menyebabkan penyebaran sel ganas ke
organ intra abdomen, namun tidak ada bukti dengan hiperplasia atau polip. Color Doppler
bahwa hal itu berdampak pada disease-free- dan pulsed Doppler meningkatkan akurasi
survival. diagnostik karena sebagian besar karsinoma
Ultrasonografi endometrium memiliki aliran darah abnormal
pada pembuluh darah intratumoural atau
transabdominal dan transvaginal merupakan peritumoural. Karsinoma endometrium dapat
pemeriksaan penunjang yang penting, karena dikaitkan dengan impedansi rendah, baik di
dapat memprediksi stadium dan penyebaran arteri intramiometrial maupun di arteri uterina
kanker endometrium. Pengukuran ketebalan Pemeriksaan USG untuk menilai invasi
endometrial line pada uterus, pemeriksaan ke miometrium dapat dilakukan dengan 2
abdomen, serta pembesaran KGB pada metoda.
paraaortik dan pelvis harus dikuasai SpOG Metoda Karlsson dengan cara menghitung
untuk menentukan hiperplasia endometrium, rasio ketebalan endometrium dengan diameter
stadium kanker endometrium, dan anteroposterior uterus, apabila rasionya <
penyebarannya. 0,5 maka tidak ada invasi miometrium atau
Pengukuran endometrial line dengan cara
mengukur ketebalan garis echogenik pada
pertengahan uterus pada potongan sagittal
midline uterus dari anterior ke posterior
CT Scan
Pemeriksaan lain seperti CT scan dada,
pelvis, dan abdomen juga dapat dilakukan
pada kasus risiko tinggi. Pemeriksaan CT
scan biasanya tidak dapat memperkirakan
kedalaman invasi endometrium ataupun
metastasis nodul, namun dapat mendeteksi
metastasis pada hepar, paru-paru, adnexa,
Metode Gordon dengan cara menghitung hidronefrosis ataupun penyakit intra-
perbandingan ketebalan endometrium dan abdominal lain.
garis yang ditarik dari ednometrium ke Lesi dengan atenuasi rendah relatif normal
serosa. Apabila nilanya < 0,5 maka kanker terhadap myometrium. Penggunaan CT
endometrium hanya melibatkan endometrium sangat bermanfaat untuk paling memastikan

adanya pembesaran kelenjar getah bening,
mm menggambarkan invasi miometrium kecil sedangkan mengetahui keterlibatan
kemungkinannya kandung kemih/usus cenderung kurang baik

dibandingkan mengetahui pembesaran KGB.
Metastasis pada serviks sulit dievaluasi
dengan CT scan, karena serviks sulit
CT scan pada kanker endometrium stadium
42%, sedangkan untuk mendeteksi
16
17
keterlibatan serviks pada kanker endometrium stadium II mempunyai sensitivitas 25% dan
ADENOPATI MEDIASTINUM METASTASIS PULMO
GAMBARAN PENINGKATAN KONTRAS PADA

POTONGAN AKSIAL CT KANKER ENDOMETRIUM
MRI Kedalaman invasi miometrium merupakan

MRI dapat membedakan invasi miometrium faktor prognostik morfologis tunggal yang
paling penting, karena berkorelasi dengan
dari ketebalan dengan akurasi mencapai tingkat tumor, ekstensi tumor ke dalam
83,4%, sedangkan deteksi keterlibatan serviks dan metastasis kelenjar getah bening
serviks memiliki PPV 89,8%. MRI juga panggul dan para-aorta.
dapat membantu klinisi untuk membedakan
kanker endometrium risiko rendah dan risiko
tinggi yang penting untuk menentukan terapi
selanjutnya.
Kedalaman invasi miometrium
menggunakan MRI lebih baik daripada
pemeriksaan klinis CT dan USG, sedangkan
untuk menentukan stadium kanker Gambar normal uterus dan adneksa
endometrium mempunyai akurasi 85–
menentukan stadium kanker endometrium

dapat menggunakan kriteria imaging.
histopatologi dibagi menjadi:
GX: Grade tidak dapat dinilai
G1: berdiferensiasi baik
G2: berdiferensiasi sedang
G3: berdiferensiasi buruk
Menurut FIGO, grading kanker endometrium
dibagi menjadi: grade 1 dan grade 2 sebagai
Gambar T2 dari potongan sagittal kanker low-grade, dan grade 3 sebagai high-grade.
endometrium
Beberapa ahli berpendapat bahwa jenis
DIAGNOSIS serosa dan clear cell sebagai high grade.
Secara klinis, terdapat 2 tipe kanker Pembagian kanker endometrium
endometrium: tipe estrogen (Tipe I,
berdasarkan faktor risiko dibagi menjadi
endometrioid), dan tipe non-estrogen (Tipe risiko rendah dan risiko tinggi. Empat kriteria
II, non-endometrioid). Masing-masing tipe histopatologi kanker endometrium risiko
memiliki kelainan gentik yang berbeda. tinggi:
Tipe endometrioid biasanya terjadi mutasi
•Tumor grade 3
pada PTEN, PIK3CA, K-ras, dan CTNNBI •Lymphovascular space invasion (LVSI) (+)
•Kanker endometrium tipe non-endometrioid/

biasanya terjadi mutasi pada P53. Kanker
jenis endometrioid biasanya pasien datang small cell, carcinosarcoma)
saat stadium I-II, sedangkan kanker jenis •Keterlibatan stroma serviks
non-endometrioid mempunyai risiko yang
lebih tinggi untuk bermetastasis dan biasanya
muncul pada stadium lanjut.
Jenis histopatologi kanker endometrium
berdasarkan WHO meliputi:
-Endometrioid carcinoma
-Mucinous adenocarcinoma
-Serous adenocarcinoma
-Clear cell adenocarcinoma
-Neuroendocrine tumors
-Mixed carcinoma
Grade kanker endometrium berdasarkan
18
19
Tabel 1 Stadium Kanker Endometrium Menurut FIGO (2021)
Ia Tumor terbatas pada corpus uteri

IAa Invasi miometrium tidak ada atau kurang dari setengah
IBa Invasi miometrium mencapai setengah atau lebih
IIa Tumor menginvasi stroma serviks, namun tidak melebihi uterusb
IIIa Tumor sudah menyebar secara lokal dan atau regional
IIIAa Tumor menginvasi lapisan serosum dari korpus uteri dan atau
adneksac
IIIBa Keterlibatan vagina dan atau parametrial
IIICa Metasitasis mencapai pelvis dan atau KGB limfatik para-aorta
IIIC1a KGB pelvis positif
IIIC2 a
KGB para-aorta positif dengan atau tanpa KGB limfatik pelvis positif
IV Tumor menginvasi kandung kemih dan atau mukosa usus, dan atau
metastasis jauh
IVA a
Tumor menginvasi kandung kemih dan atau mukosa usus
IVBa Metastasis jauh, termasuk metastasis intra-abdomen dan atau nodul
inguinal.
a
Salah satu dari G1, G2, atau G3
b
Keterlibatan kelenjar endoserviks dipertimbangkan pada stadium I, namun tidak pada Stadium II
c
Hasil sitologi positif harus dilaporkan tanpa merubah stadium
MANAJEMEN KANKER ENDOMETRIUM Teknik operasi HTSOB per lapatotomi

STADIUM IA RISIKO RENDAH
adalah:
Penanganan kanker endometrium stadium •Insisi mediana
IA risiko rendah dapat dilakukan oleh SpOG •Bilas peritoneum
umum, karena tindakan tersebut merupakan •Eksplorasi intra abdomen
kompetensi SpOG. Penanganan operasi ini •Tindakan HTSOB
dengan cara: •Pengangkatan adneksa disarankan, kecuali
a.Laparotomi histerektomi total - pada pasien pre menopause, low-grade
salpingoovarektomi bilateral TLH - SOB (total laparoskopi histerektomi
b. TLH - SOB (total laparoskopi histerektomi - salpingoovarektomi bilateral)
- salpingoovarektomi bilateral) Laparoskopi dapat dilakukan pada stadium
c. Vaginal histerektomi dini, prosedur yang disarankan TLH-SOB.
Laparotomi histerektomi total -
salpingoovarektomi bilateral
Vaginal Histerektomi laparotomi dengan insisi vertical midline, bilas
Pada pasien dengan obesitas dan peritoneal, lalu diikuti dengan eksplorasi intra
permasalahan medis yang membuat abdomen. Palpasi yang teliti harus dilakukan
pasien memiliki risiko tinggi untuk operasi
abdominal, maka histerektomi vaginal pada aorta dan pelvis.
dapat dipertimbangkan. Sebuah penelitian Korelasi yang buruk antara grade kanker
di Jepang menunjukkan kelompok pasien dari biopsi dengan grade dari sampel
yang dilakukan tindakan vaginal histerektomi histerektomi. Hal ini mungkin diakibatkan
memiliki keuntungan waktu operasi yang karena kesalahan saat prosedur. Gambar
lebih pendek, kehilangan darah yang lebih 1 menunjukan kanker endometrium risiko
sedikit, dan lama rawat yang lebih pendek rendah yang sebetulnya tidak memerlukan
dibandingkan dengan kelompok yang surgical staging. Sedangkan Gambar 2
mendapat perlakuan histerektomi abdominal. menunjukan pasien yang harus dilakukan
Medikamentosa surgical staging dengan kanker endometrium
Preservasi fertilitas pada wanita muda yang mencakup sebagian besar korpus.
dan belum punya anak, risiko rendah dapat Pada semua pasien grade 3 jenis karsinoma
diberikan: endometrioid, serosa atau clear cell harus
•Progestin dilakukan surgical staging.
-Megestrol acetate (160-320 mg/ hari)
-Medroxyprogesterone acetate (400-600 mg/
hari)
•HTSOB segera dilakukan bila sudah punya
anak 1
MANAJEMEN KANKER ENDOMETRIUM

RISIKO TINGGI
a. Surgical staging
FIGO (tahun 1988) telah merubah dasar
penentuan stadium pada kanker endometrium Gambar 1 Kanker Endometrium grade 1 yang tidak
dari klinis menjadi operatif. Rekomendasi memerlukan surgical staging
ini masih menjadi perdebatan dalam hal

surgical staging
yang dapat diterapkan secara internasional.
Protokol surgical staging terdahulu mencakup
20
21
maka limfadenektomi pelvis harus dilakukan

saat surgical staging. Risiko metastasis
KGB hanya 1% pada pasien grade 1 dan 2,
dengan invasi myometrium kurang dari 50%.
Sedangkan pada pasein grade 1 dan 2 dengan
invasi miometrium yang dalam memiliki risiko
9% untuk metastasis pada KGB. Diseksi
KGB ini mencakup pengangkatan KGB iliaka
komunis dan lemak yang menutupi distal dari
Gambar 2 Kanker endometrium yang mencakup vena cava inferior.
sebagian besar korpus, memerlukan surgical staging
Limfadenektomi para-aorta memang secara
Pemeriksaan makroskopis yang akurat
dapat memperkirakan kedalaman invasi kehilangan darah, dan morbiditas post operasi.
miometrium. Sebuah penelitian terhadap Pada studi meta analisis mengidinkasikan
142 pasien kanker endometrium stadium bahwa jika KGB pelvis positif, maka 50%
awal dilaporkan memiliki akurasi 93,5% pasien akan memiliki KGB para-aotic postif
untuk memperkirakan kedalaman invasi juga. Namun jika nodul pelvis negatif, maka
miometrium pada tumor grade 1, 80,4% 2% pasien memiliki nodul para-aortik positif
untuk grade 2, dan 58,6% untuk grade 3. metastasis. Sebuah penelitian retrospektif,
Diameter tumor harus dipertimbangkan untuk didapatkan hasil limfadenektomi para-aorta
menentukan kebutuhan surgical staging. dapat meningkatkan luaran pada pasien
Sebuah penelitian menunjukkan bahwa 22% intermediate dan risiko tinggi dibandingkan
insidensi metastasis KGB memiliki diameter hanya dilakukan limfadenektomi pelvis saja.
lebih dari 2 cm pada tumor grade 2. Laparoskopi banyak dianjurkan pada
b. Limfadenektomi kasus stadium awal karena terbukti aman
Ada tiga peran potensial untuk dan menurunkan komplikasi akut operatif.
limfadenektomi: Namun, prosedur operatif standar adalah
1.Menetapkan surgical staging, dan histerektomi total ekstra fasial dengan
memberikan informasi prognostik
2.Untuk mengobati pasien dengan KGB adneksa direkomendasikan meskipun
positif (mikrometastiasis) tuba dan ovarium tampak normal, karena
3.Untuk menentukan terapi radiasi adjuvant kemungkinan adanya mikrometastasis.
Tidak ada skrining pre operatif yang dapat Wanita pre menopause dengan risiko rendah,
mendeteksi mikrometastasis pada KGB, preservasi ovarium dapat dipertimbangkan.
Biopsi serviks atau MRI pelvis dapat 6 bulan sekali, sehingga rekurensi dapat
dilakukan pada pasien dengan atau adanya dideteksi secara dini. Pemeriksaan darah
kecurigaan keterlibatan serviks. Jika lengkap dan USG setiap 3 bulan, selama
didapatkan hasil negatif, maka terapi primer 2 tahun dan dilanjutkan setahun sekali,
nya adalah TH/BSO dan surgical staging. sedangkan pemeriksaan CT/MRI setiap
6 bulan selama 2 tahun dan dilanjutkan
TERAPI ADJUVANT setahun sekali.
Kanker endometrium risiko rendah tidak
Kanker endometrium risiko rendah tidak
membutuhkan terapi radiasi adjuvant. Hal
membutuhkan terapi radiasi adjuvant.
ini berdasarkan penelitian kohort yang
Penelitian kohort (Danish dkk) pada pasien
menunjukan 96% kesintasan 5 tahun pada
risiko rendah yang dilakukan operasi HTSOB
pasien yang dilakukan terapi operatif tanpa
didapatkan hasil angka kesintasan 5 tahun
diberi adjuvan. Pada kanker endometrium
mencapai 96%. Ackerman dkk mendapatkan
risiko tinggi, surgical staging dapat membantu
rekurensi simtomatik sebesar 75% dan
klinisi untuk mempertimbangkan kebutuhan
asimptomatik sebesar 25%. Overall survival
terapi adjuvant pada pasien secara individual.
lebih baik pada asimptomatik karena dapat
terdeteksi pada follow up. Rekurensi pada
OBSERVASI PASCA OPERASI
Pasien dengan diagnosis stadium IA risiko kanker endometrium risiko rendah dalam 3
rendah memiliki prognosis yang baik, dan tahun sebesar 65%-85% dan 40% rekurensi
tidak diperlukan terapi adjuvant pada pasien lokal.
ini. Hal ini dibuktikan oleh sebuah penelitian SIAPAKAH YANG MELAKUKAN
kohort terhadap 641 pasien grade 1 dan 2 TINDAKAN OPERATIF PADA KANKER
ENDOMETRIUM?
yang tidak mendapat terapi adjuvant, dengan
Surgical staging secara lengkap tidak
rata-rata follow up 68-92 bulan, didapatkan
dibutuhkan pada kanker endometrium
disease-free-survival rate sebesar 93%.
stadium IA low risk. Tindakan operasi
Penelitian lain dilakukan pada kelompok
tersebut adalah Histerektomi Total dan
intermediate-risk, didapatkan hasil kesintasan
5 tahun pada kelompok tersebut mencapai
ditangani oleh spesialis obstetri ginekologi.
87%. Pada pasien yang di observasi dan
Sedangkan kanker endometrium stadium IA
tidak mendapat terapi adjuvant, pemantauan
dengan risiko tinggi atau stadium yang lebih
harus dilakukan secara teliti dan disarankan
tinggi harus dilakukan operasi oleh Konsultan
dilakukan pemeriksaan secara rutin 3 bulan
Onkologi Ginekologi. Hal ini didapat dari
sekali selama 2 tahun dan dilanjutkan selama
penelitian penanganan pasien kanker
22
23
endometrium risiko tinggi oleh Konsultan stadium dari kanker endometrium.

Onkologi Ginekologi terbukti berhubungan 4. Observasi ketat pasca tindakan tetap
dengan survival rate yang lebih baik. dilakukan pada kanker endometrium
stadium IA risiko rendah
KAPAN WAKTU YANG TEPAT UNTUK
OPERASI?
DAFTAR PUSTAKA
Dampak penundaan surgical staging
1. Today C. GLOBOCAN: Estimated
terhadap survival outcome pada pasien
number of new cases in 2020, Indonesia,
kanker endometrium masih menjadi
both sexes, all ages. The Global Cancer
kontroversi. Sebuah penelitian menunjukkan
Observatory; 2021.
bahwa penundaan surgical staging yang
2. Koskas M, Amant F, Mirza MR,
lebih lama berhubungan dengan survival
Creutzberg CL. Cancer of the corpus
outcome yang lebih buruk dan penundaan
uteri: 2021 update. Int J Gynecol Obstet.
dari diagnosis sampai dengan operatif tidak
2021 Oct;155(S1):45–60.
boleh melebihi 6 minggu.
3. Berek JS, Hacker NF, editors. Berek
FAKTOR PROGNOSTIK PADA KANKER & Hacker’s gynecologic oncology. 7th
ENDOMETRIUM RISIKO RENDAH
edition. Philadelphia: Wolters Kluwer;
Pasien kanker endometrium risiko
2021.
rendah dengan keluhan perdarahan
4. NCCN. NCCN Clinical Practice
per vaginam memiliki prognosis yang
Guidelines in Oncology: Uterine
baik, namun dibutuhkan protokol dan
Neoplasms. 2022.
pemeriksaan penunjang yang lengkap dalam
5. Ackerman I, Malone S, Thomas G,
penanganannya.
Franssen E, Balogh J, Dembo A.
KESIMPULAN Endometrial Carcinoma—Relative
1. Kanker endometrium stadium IA risiko
rendah mempunyai faktor prognostik
vs Therapy Reserved for Relapse.
yang baik dan tindakan HTSOB
Gynecologic Oncology. 1996
merupakan terapi yang sesuai.
Feb;60(2):177–83.
2. Spesialis Obstetri Ginekologi dapat
6. Susini T, Massi G, Amunni G, Carriero
melakukan tindakan operasi HTSOB
C, Marchionni M, Taddei G, et al.
pada kanker endometrium IA risiko
Vaginal hysterectomy and abdominal
rendah
hysterectomy for treatment of endometrial
3. Pemeriksaan prediagnostik yang
cancer in the elderly. Gynecologic
lengkap diperlukan untuk menentukan
Oncology. 2005 Feb;96(2):362–7.
pada Trimester
Adhi Pribadi Pertama
Divisi Kedokteran ABSTRAK
Fetomaternal Departemen/
KSM Obstetri dan dalam penapisan di trimester pertama, selain pemeriksaan
Ginekologi
- penting karena dapat dilakukan pada trimester awal sebelum
Fakultas Kedokteran
kematian janin atau penghentian kehamilan terjadi. Faktor
Rumah Sakit Hasan
pertama adalah tenaga yang terlatih dan alat USG yang
Barat, Indonesia
pertama dan kedua adalah sama. Pada pemeriksaan
trimester pertama, pemeriksaan dilakukan maksimal pada
usia kehamilan 14 minggu. Meski demikian, adanya tingkat
positif palsu yang relatif tinggi dibandingkan pemeriksaan
saat trimester kedua harus menjadi perhatian khusus.
24
25
Kata kunci mempunyai risiko yang lebih untuk terjadinya

USG PJK. Sebanyak sepertiga dari janin trimester
pertama dengan trisomi 21 yang memiliki PJK
PENDAHULUAN
Skrining aneuploidi pada trimester pertama paling dengan kejadian umum dalam bentuk
defek septum atrioventrikular. Prevalensi
(USG) untuk mengukur ketebalan sindrom jantung kiri hipoplastik pada janin
nuchal translucency (NT). Pada saat ini trimester pertama dengan kelainan sindrom
berkembang untuk memperluas penapisan Turner dengan tingkat kematian intrauterin
trimester pertama selain NT, termasuk spontan janin yang relatif tinggi.
berkembang pemeriksaan tes prenatal non- harus dilatih secara hati-hati. Bahkan di
invasif (NIPT) untuk penapisan aneuploidi, tangan para klinisi yang ahli tingkat positif
palsu relatif tinggi dibandingkan dengan
ini pemeriksaan NT tidak dilakukan atau pemeriksaan pada trimester kedua. Selain
dapat dikurangi pemanfatannya. Meskipun tenaga terlatih faktor alat USG yang baik
demikian pemanfaatan USG sebenarnya sangat menentukan terutama faktor resolusi
mempunyai fungsi lain yaitu survey anatomi dan kejelasan gambar yang ditampilkan di
termasuk pemeriksaan jantung janin. Contoh monitor. Pemeriksaan jantung janin dapat
kasus adalah anensefal dapat terdiagnosis menyebabkan peningkatan penghentian
dengan USG tetapi tidak oleh pemeriksaan kehamilan normal karena faktor positif
NIPT. palsu. Kelainan jantung pada trimester
pertama jika terdapat sinus koroner yang
EKHOKARDIOGRAFI JANIN
membesar mungkin memiliki implikasi buruk
pertumbuhan struktur jantung pada sisi
pada pemahaman tentang prevalensi
kiri. Tetapi tanda ini sulit didapatkan pada
penyakit karena dapat dilakukan sebelum
pemeriksaan USG pada trimester pertama,
terjadinya kematian janin atau penghentian
didapatkan bila janin dilakukan otopsi post
kehamilan terjadi. Salah satu indikasi untuk
mortem.
dilakukan pemeriksaan jantung janin adalah
Bagi banyak keluarga, kehadiran
bila terdapat penebalan NT. Peningkatan NT
aneuploidi adalah alasan yang cukup untuk
merupakan alat prediktif potensi penyakit
penghentian kehamilan dan oleh karena
jantung bawaan (PJK). Penebalan NT
itu keakuratan diagnosis jantung janin dini
digabungkan dengan regurgitasi trikuspid
dan bentuk gelombang ductus venosus
terminasi. Trisomi 21 adalah aneuploidi yang
paling sering diamati dan tingkat penghentian
kehamilan lebih tinggi dari 90%, sehingga
pertama atau awal trimester kedua di masa
tersedia. Selain itu, penelitian menemukan depan akan dilakukan sebagian besar
bahwa 10% pemindaian di bawah 14 minggu pada janin yang mungkin telah terjadi PJK.
tidak bersifat diagnostik. Tergantung pada tingkat keparahan cacat
Teknik postmortem baru seperti mikroskop dan sikap secara hukum setempat, ini dapat
episkopik resolusi tinggi (HREM), yang telah mengakibatkan penghentian kehamilan
yang massif berdasarkan penebalan NT dan
trimester pertama yang sebelumnya tidak kelainan jantung trimester pertama (meskipun
dikenali karena keterbatasan teknis. Dalam potensi positif palsu tinggi), tetapi seberapa
HREM, spesimen yang tertanam lilin diiris yakin keluarga bahwa anomali jantung
lebih dari 1000 kali dan setiap irisan difoto benar terjadi sejak awal kehamilan? Karena
untuk memungkinkan pembuatan set volume tingkat penghentian yang tinggi, banyak studi
jantung trimester pertama memiliki tindak
Dalam sampel jantung normal yang diambil lanjut yang sangat terbatas, di bawah 20%,
setelah penghentian kehamilan, teknologi ini sehingga jaminan kualitas yang sebenarnya
telah mengungkapkan bahwa pertumbuhan tidak diketahui.
septum atrioventrikular terjadi relatif terlambat PRINSIP PEMERIKSAAN
Secara prinsip pemeriksaan trimester

pertama dan kedua tidak berbeda. Pelatihan
sebelum 13-14 minggu kehamilan. Bahkan khusus pemeriksaan jantung dibutuhkan
pemindaian transvaginal empat dimensi (4D) untuk menjamin pemeriksaan standar
resolusi tinggi dari jantung trimester pertama dan tingkat deteksi kelainan yang optimal
sehingga temuan positif palsu diminimalisasi.

Telah disebutkan diatas selain keterampilan
dari katup atrioventrikular sebelum 14 minggu yang baik, faktor alat yang mempunyai tingkat
dapat didiagnosis secara akurat menentukan resolusi dan kejernihan gambar yang baik
jenis cacat septum atrioventrikular yang diperlukan. Alat yang digunakan terutama
salah, bahkan oleh seorang ahli. mempunyai frekwensi maksimal pada
Dua pertiga janin dengan PJK mayor alat USG, dengan harapan menampilkan
tidak mengalami malformasi ekstrakardiak gambar yang jelas dan tajam. Secara prinsip
atau aneuploidi. Dengan asumsi bahwa pemeriksaan jantung trimester pertama
NIPT adalah sekitar 98% akurat dan akan
26
27
maksimal usia pada 14 minggu. Sementara itu mayoritas kelainan pada trimester pertama
yang terdeteksi adalah kelainan septum (atrioventricular) termasuk yang terbanyak terdeteksi
adalah AVSD dan VSD.
Tabel 1: Jenis kelainan jantung yang sering ditemukan pada trimester pertama23
DAFTAR PUSTAKA 4.
1.
nuchal translucency. The Mannheimer Serum Biochemistry and Fetal Nuchal
Translucency Screening (BUN) Study
2.
translucency increases the risk of
chromosomal abnormalities at 10–16

5.
screening for fetal anomalies and
3. cardiac defects at the 11–13-week
between nuchal translucency

thickness and prevalence of major 6.
cardiac defects in fetuses with normal
expression and vascular development in
Trisomy 16 mouse embryos: relationship
7. 13.
translucency and distended jugular and normal karyotype: time for prenatal
14.
8.
of the great arteries in fetuses
of second-trimester fetuses with reduces neonatal morbidity and
15.
9.
10.
size of lesions of the cardiac neural crest 16.

at various embryonic ages on incidence
ultrasound examination in abnormal
11.
17.
with enlarged nuchal translucency and impact of fetal diagnosis on prevalence
and spectrum of serious congenital
12.
18.
venosus studies in fetuses at high nerves: common signals, pathways and
risk for chromosomal or heart
abnormalities: relationship with nuchal 19.
translucency measurement and fetal ductus venosus and congenital heart
28
29
disease: an important association—
20.
21.
associated with an increased nuchal

translucency: 9 years experience
22.
23. Herghelegiu CG, Panaitescu AM, Duta

S, Vayna AM, Ciobanu AM, Bulescu C,
Ioan RG, Neacsu A, Gica N, Veduta A.
Ultrasound Patterns in the First Trimester
Diagnosis of Congenital Heart Disease.
J Clin Med. 2021 Jul 21;10(15):3206.
doi: 10.3390/jcm10153206. PMID:
34361992; PMCID: PMC8347903.
Induksi/Vaginal Birth
M. Alamsyah Aziz After Cesarean
Fetomaternal Departemen/ Dogma once a caesarean, always a caesarean
KSM Obstetri dan
menyebabkan tingginya angka seksio sesarea selama 20
Ginekologi
tahun terakhir. Adanya pertimbangan lemahnya jaringan pada
-
skar uterus untuk berkontraksi selama persalinan menjadi
Fakultas Kedokteran
Universitas Padjajaran/ masalah tersendiri untuk pilihan metode persalinan pada
Rumah Sakit Hasan kehamilan selanjutnya. Persalinan dengan seksio sesarea
Sadikin, Bandung, Jawa maupun persalinan pervaginam, memiliki keuntungan dan
Barat, Indonesia risiko masing-masing. Pasien dengan riwayat seksio sesarea
tidak menutup kemungkinan untuk dapat melahirkan secara
pervaginam pada persalinan selanjutnya. Upaya TOLAC
harus ditawarkan pada pasien dengan riwayat seksio
sesarea. Hal ini berdasarkan pendapat bahwa VBAC dinilai
lebih aman bagi ibu dan bayinya, dibandingkan dengan
seksio sesarea berulang. Keputusan untuk melakukan
30
31
induksi pada pasien dengan riwayat seksio Metode ini memfasilitasi pasien yang
sesarea harus memperhatikan pendekatan menginginkan melahirkan pervaginam, hal ini
metode yang aman dan efektif untuk disebut dengan vaginal birth after caesarean
digunakan, pemberian konseling pada pasien atau VBAC. Selain memenuhi preferensi
mengenai risiko terjadinya komplikasi seperti pasien untuk persalinan pervaginam, pada
ruptur uteri, dan pemantauan ketat selama tingkat individu, VBAC dikaitkan dengan
proses persalinan. penurunan maternal morbiditas dan
Kata kunci: VBAC, TOLAC, induksi, seksio penurunan risiko komplikasi pada kehamilan
sesarea berikutnya dibandingkan SC berulang, serta

menurunkan angka operasi seksio secara
PENDAHULUAN
keseluruhan pada tingkat populasi.2–5
Pada taun 1916, Cragin mengutarakan
Wanita di Amerika Serikat telah mulai
pendapatnya yang terkenal dan yang
untuk melaksanakan vaginal birth after a
sekarang tampak berlebihan once a
caesarean (VBAC) sejak awal tahun 1980.
cesarean, always a caesarean. Dogma
Beberapa tahun kemudian dokter mulai
lebih banyak menggunakan insisi transversal
pertimbangan skar pada uterus akibat seksio
segmen rendah (low-transverse incision)
sesarea akan menyebabkan jaringan tersebut
untuk seksio sesarea dibandingkan dengan
terlalu lemah untuk berkontraksi selama
insisi vertikal. Sekarang VBAC semakin
persalinan. Akibatnya, angka kejadian seksio
memegang peranan penting di bidang
sesarea meningkat dalam 20 tahun terakhir
obstetri. Hal ini disebabkan persalinan per
ini dikarenakan terjadi peningkatan jumlah
vaginam dinilai lebih aman untuk ibu maupun
wanita dengan riwayat seksio sesarea untuk
bayinya, karena memiliki tingkat morbiditas
kehamilan kedua dan menjadi masalah
yang lebih rendah dan biaya yang lebih
untuk jenis persalinan berikutnya. Pilihan
ringan dibandingkan dengan cara operasi
antara tindakan seksio sesarea kembali dan
kembali. Selain itu, pasien dengan riwayat
percobaan persalinan per vaginam masing-
persalinan per vaginam spontan sebelumnya
masing memiliki risiko dan keuntungan
memiliki angka keberhasilan lebih tinggi jika
tersendiri.1
melakukan VBAC. 1,6,7
Trial of labor after cesarean delivery
Walaupun induksi tidak dikontraindikasikan
(TOLAC) mengacu pada upaya terencana
terhadap pasien dengan riwayat persalinan
untuk melahirkan secara pervaginam oleh
seksio masih terdapat perdebatan mengenai
seorang pasien yang pernah melahirkan
tempat kegunaannya. Pemilihan persalinan
seksio sebelumnya, terlepas dari hasilnya.
dengan induksi pada pasien dengan riwayat
seksio sebelumnya harus dengan indikasi jika oksitosin digunakan untuk mengatasi
maternal atau indikasi janin dan lebih berhasil kemajuan yang terhambat ketika aktivitas
pada pasien dengan riwayat persalinan uterus tampak memadai (kekuatan/frekuensi
pervaginam sebelumnya.8 Perdebatan kontraksi uterus yang sesuai) dibandingkan
yang terus berlanjut ini semakin memanas dengan tidak adanya kontraksi atau tidak
ketika Royal College of Obstetricians and memadai (kontraksi kekuatan yang jarang/
Gynecologists dan American College of lemah). Angka kejadian rupture uteri dan
Obstetricians and Gynecologists tidak luaran janin buruk pada pasien hamil aterm
setuju tentang keamanan induksi persalinan tunggal diketahui 3 dari 1000 pasien. Kejadian
menggunakan prostaglandin setelah rupture uteri dihubungkan dengan jenis insisi
seksio sesarea. Oleh karena itu, konseling vertikal.10 Sebuah penelitian menunjukkan
terhadap pasien tentang strategi induksi lebih besarnya proporsi pasien yang berhasil
dan manajemen persalinan sulit dilakukan. melakukan VBAC dengan bantuan induksi
Pasien perlu mengetahui bahwa induksi dibandingkan dengan yang tidak melakukan
persalinan dapat meningkatkan risiko ruptur induksi dengan perbandingan angka
uteri sebanyak dua sampai tiga kali lipat dan komplikasi yang tidak bermakna secara
1.5 kali lipat meningkatkan risiko persalinan statistik.1 Selain itu, sebuah penelitian case-
secara SC dibandingkan dengan VBAC control menunjukkan bahwa menggunakan
spontan (terutama pada pasien dengan dosis oksitosin yang lebih tinggi (lebih dari
keadaan serviks yang tidak baik atau dengan 20milliunit/menit) selama induksi VBAC
metode prostaglandin). Dokter SpOG juga meningkatkan risiko rupture uteri sebanyak
perlu mendiskusikan beberapa hal seperti 4 kali lipat atau lebih. Risiko juga meningkat
keputusan melakukan induksi, metode jika oksitosin digunakan pada fase laten.
induksi, keputusan menggunakan oksitosin, Maka dari itu dapat disimpulkan oksitosin
interval waktu melakukan pemeriksaan dalam dengan dosis rendah lebih tepat digunakan
dan beberapa parameter yang mengharuskan sebagai induksi pada VBAC. 5,6,11,12
pemberhentian VBAC.6 Selain itu, pasien Pada penelitian NICHD, induksi
yang mencoba induksi persalinan setelah SC prostaglandin dibandingkan dengan non-
harus ditawarkan tidak hanya metode yang prostaglandin (cth. amniotomi atau foley
aman, tetapi juga efektif. Secara umum, catheter intraservikal) dihubungkan dengan
induksi persalinan dapat dilakukan dengan risiko ruptur uteri dan kematian janin akibat
menggunakan beberapa pendekatan.5,6,9 rupture uteri. Maka dari itu, pemakaian
Saat ini dapat diasumsikan bahwa prostaglandin perlu dipertimbangkan dengan
ruptur uteri lebih berisiko terjadi pada cermat dan jika akan digunakan, pemantauan
32
33
dosis ketat dilakukan sesuai panduan yang Responsible_Inclusion_of.40.aspx

dianut atau pertimbangkan metode induksi (2009).
yang lain.13 Dua penelitian retrospektif 3. Menacker F, Curtin SC. Trends in
menyarankan prostaglandin E2 dosis rendah cesarean birth and vaginal birth after
sebagai opsi yang aman untuk induksi pada previous cesarean, 1991-99. Natl Vital
pasien VBAC, dengan tidak ada peningkatan Stat Rep. 2001; 49: 1–16.
yang berarti dalam tingkat ruptur uteri atau 4. Curtin SC, Gregory KD, Korst LM, Uddin
kematian ibu dan perinatal bila dibandingkan SF. Maternal Morbidity for Vaginal and
dengan pasien yang menjalani VBAC Cesarean Deliveries, According to
spontan.6,7,14,15 Misoprostol efektif untuk Previous Cesarean History: New Data
induksi persalinan namun secara umum
dikontraindikasikan pada pasien karena risiko Vital Stat Rep. 2015; 64: 1–13, back
ruptur uteri lebih tinggi. Perlu diketahui bahwa cover.
persalinan menggunakan metode mekanis 5.
(amniotomi atau foley catheter) dihubungkan use in trial of labor after cesarean
dengan risiko ruptur skar dibandingkan and its relationship with risk of uterine
dengan induksi menggunakan prostaglandin. rupture in women with one previous
Namun sebuah penelitian menunjukkan cesarean section: a meta-analysis of
oksitosin sebagai opsi yang valid dengan observational studies. BMC Pregnancy
angka rupture uteri yang rendah.7,16 Childbirth. 2021; 21: 1–10.
DAFTAR PUSTAKA 6. No GG. Birth after previous caesarean

1. Setiawan D, Krisnadi SR, Sabarudin birth (RCOG Green-top Guideline No.
U. Perbandingan Keberhasilan Vaginal 45). R Coll Obstet Gynaecol London,
Birth After a Cesarean (VBAC) pada UK.
Inersia Uteri Hipotonik dengan dan 7. Radan AP, Amylidi-Mohr S, Mosimann
tanpa Pemberian Oksitosin Drip. Maj B, Simillion C, Raio L, Mueller M, et
Kedokt Bandung. 2012; 44: 114–120.
2. Little M, Lyerly AD, Mitchell L, induction after caesarean section using
Armstrong E, Harris L, Kukla R, et al. balloon catheter or oxytocin. Swiss Med
Mode of Delivery: Toward Responsible Wkly. 2017; 147: w14532.
Inclusion of Patient Preferences. Obstet 8. Royal College of Physicians of Ireland.
Gynecol.; 113, https://journals.lww. Delivery After Previous Caesarean
com/greenjournal/Fulltext/2009/01000/ Section. Inst Obstet Gynaecol. 2013; 5:
M o de _ of _ De l i ver y _ _ Toward _ 9.
9. Grobman W. ACOG PRACTICE in Planned Vaginal Birth after Cesarean.
BULLETIN No. 184: Vaginal Birth After PLoS One. 2013; 8: e80903.
Cesarean Delivery. Obstet Gynecol. 15. Haas J, Barzilay E, Chayen B, Lebovitz
2017; 130: E217–E233. O, Yinon Y, Mazaki-Tovi S, et al. Safety
10. Grobman WA, Lai Y, Landon MB, of low-dose prostaglandin E2 induction
Spong CY, Leveno KJ, Rouse DJ, in grandmultiparous women with
et al. Prediction of uterine rupture previous cesarean delivery. J Matern
associated with attempted vaginal birth Neonatal Med. 2014; 27: 445–448.
after cesarean delivery. Am J Obstet 16. Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling
Gynecol. 2008; 199: 30.e1-30.e5. TR, Martin DP. Risk of Uterine Rupture
11. Cahill AG, Stamilio DM, Odibo AO, during Labor among Women with a
Peipert JF, Stevens EJ, Macones GA. Prior Cesarean Delivery. N Engl J Med.
2001; 345: 3–8.
risk for uterine rupture in candidates for
vaginal birth after cesarean delivery?
Am J Obstet Gynecol. 2007; 197: 495.
e1-495.e5.
12. Cahill AG, Waterman BM, Stamilio DM,
al. Higher maximum doses of oxytocin

are associated with an unacceptably
high risk for uterine rupture in patients
attempting vaginal birth after cesarean
delivery. Am J Obstet Gynecol. 2008;
199: 32.e1-32.e5.
13. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ,
Spong CY, Leindecker S, Varner MW,
et al. Maternal and perinatal outcomes
associated with a trial of labor after prior
cesarean delivery. N Engl J Med. 2004;
351: 2581–2589.
14.
Biran V, Sibony O, Oury J-F. Cervical
Ripening with Low-Dose Prostaglandins
34
35
Jangan Lakukan
Induksi pada Bekas
Udin Sabarudin Seksio Sesarea
ABSTRAK
Persalinan pervaginam pasca seksio sesarea saat ini
menjadi salah satu pilihan untuk metode persalinan pada
ibu dengan riwayat seksio sesarea di samping seksio
sesarea elektif. Masing-masing metode persalinan memiliki
keuntungan serta risiko, baik di sisi maternal mau pun
perinatal. Pertimbangan utama terkait metode persalinan
setelah riwayat seksio sesarea adalah kemungkinan
keberhasilan persalinan pervaginam pasca seksio sesarea
(vaginal birth after caesarean/ VBAC) dan risiko rupture
uteri. Pada penelitian ditemukan bahwa induksi persalinan,
risiko terjadinya ruptur uteri dibandingkan dengan persalinan

spontan. Selain itu, dilakukannya induksi persalinan justru
meningkatkan risiko kegagalan trial of labor after caesarean
section yang lebih tinggi dibandingkan dengan persalinan
spontan. Sehingga, induksi persalinan pada ibu dengan
bekas seksio sesarea sebaiknya tidak dilakukan tanpa
informed consent yang jelas mengenai dan perinatal. Selanjutnya trial of labor
keuntungan dan kerugian pilihan-pilihan after cesarean section (TOLAC) hanya
metode persalinan yang ada. boleh dikerjakan di fasilitas dengan tenaga
Kata kunci: VBAC, TOLAC, induksi, bekas penolong persalinan yang tersedia untuk
seksio sesarea menyediakan layanan emergensi.2
PENDAHULUAN Pada wanita dengan bekas seksio sesarea,

Sejak awal abad ke-20, persalinan dengan perencanaan untuk kehamilan selanjutnya
seksio sesarea telah menjadi salah satu dan rute persalinan sebaiknya dimulai dengan
prosedur yang relatif aman untuk dikerjakan. konseling prakonsepsi dan diterangkan
Akan tetapi, ditemukan peningkatan angka kembali pada awal kehamilan. Terdapat
kejadian ruptur uteri pada persalinan dua pilihan untuk persalinan pasca seksio
selanjutnya, sehingga muncul postulat bahwa sesarea, yaitu TOLAC dengan tujuan VBAC.
sekali dilakukan seksio sesarea, selanjutnya Jika tidak tercapai VBAC, maka menjadi
akan dilakukan seksio sesarea kembali. kegagalan TOLAC. Pilihan kedua adalah
Pada 50 tahun selanjutnya, mulai muncul persalinan seksio sesarea elektif (ERCD/
antusiasme untuk persalinan per vaginam elective repeat cesarean delivery). Kedua
pasca seksio sesarea.1 rute persalinan masing-masing akan memiliki
Sejak tahun 1960, bersamaan dengan keuntungan dan risiko, baik sisi maternal
dikembangkannya metode seksio sesarea maupun perinatal. Keputusan terkait pilihan
yang lebih aman, persalinan per vaginam persalinan ini sebaiknya mempertimbangkan
pasca seksio sesarea mulai menjadi pilihan pilihan personal pasien, riwayat obstetri serta
yang mulai dipertimbangkan. Sejak tahun risiko dan keuntungan TOLAC dibandingkan
1980, mulai dikembangkan praktik persalinan ERCD, serta ketersediaan TOLAC pada
per vaginam pasca seksio sesarea/vaginal rumah sakit. Dua pertimbangan utama dalam
birth after cesarean section (VBAC). Praktik memilih jenis persalinan pada bekas seksio
ini kemudian mulai berkembang secara luas, sesarea adalah kemungkinan keberhasilan
dan angka persalinan per vaginam pasca VBAC dan ruptur uteri.3,4 Topik ini selanjutnya
seksio sesarea mulai naik dari 3,4 persen akan membahas pilihan jangan dilakukan
(1980) menjadi 28,3% (1996). Seiring induksi untuk persalinan pasca seksio
dengan peningkatan angka persalinan per sesarea.
vaginam pasca seksio sesarea, mulai muncul
kejadian ruptur uteri yang berhubungan
dengan morbiditas dan mortalitas maternal
36
37
RISIKO MASING-MASING RUTE Conference Statement on Vaginal Birth after

PERSALINAN Cesarean melaporkan frekuensi ruptur uteri
Kedua rute persalinan masing-masing
pada kehamilan cukup bulan yang menjalani
memiliki keuntungan dan kerugian
induksi persalinan hampir dua kali lipat
baik sisi maternal maupun bayi. Angka
dibanding dengan yang menjalani persalinan
kejadian ruptur uteri dan komplikasi yang
spontan (1,5 vs 0,8 persen).2 Sebuah studi
berhubungan tentunya berhubungan dengan
lain yang membandingkan angka ruptur uteri
peningkatan kejadian TOLAC. Ruptur uteri
antara persalinan yang diinduksi pada usia
kehamilan 39, 40, dan 41 minggu dengan
komplit (ketika terjadi ruptur pada seluruh
tanpa induksi juga melaporkan frekuensi
lapisan dinding rahim) atau inkomplit (ketika
ruptur uteri yang lebih tinggi pada grup
otot uterus ruptur, tetapi peritoneum visceral
induksi.3
intak). Sebuah systematic review oleh Guise
RISIKO PERINATAL
et al (2010) menyimpulkan bahwa kejadian
Berdasarkan penelitian oleh Maternal-
ruptur uteri meningkat pada wanita yang
Fetal Medicine Network dan Guise (2010)
menjalani TOLAC dibandingkan dengan
menemukan angka mortalitas perinatal yang
yang menjalani ERCD. Penelitian retrospektif
lebih tinggi pada TOLAC (0,13) dibandingkan
yang dikerjakan di Canada (Young, 2018)
dengan ERCD (0.05). Pada studi lain yang
membandingkan luaran antara TOLAC
melibatkan 25.000 wanita dengan seksio
dengan ERCD didapatkan peningkatan risiko
sesarea sebelumnya, kematian perinatal yang
ruptur uteri, perdarahan post partum berat
berhubungan dengan TOLAC sekitar 1,3 per
dengan transfusi, pada prosedur TOLAC
1.000, lebih tinggi sebelas kali lipat dibanding
dibandingkan dengan wanita yang menjalani
pada wanita dengan ERCD. TOLAC juga
ERCD. Komplikasi ini lebih sering muncul
berhubungan dengan peningkatan risiko
pada kegagalan TOLAC dengan peningkatan
HIE yang lebih tinggi dibandingkan dengan
mencapai lima kali lipat.1
ERCD.
Pada pasien dengan persalinan bekas
seksio sesarea, terdapatkumpulan PERTIMBANGAN PEMILIHAN
PERCOBAAN PERSALINAN PASCA
bukti bahwa induksi (metode apapun) SEKSIO SESAREA
berhubungan secara statistik dengan angka Baik pasien dan penyedia jasa sebaiknya
kejadian ruptur uteri yang lebih tinggi
dibandingkan dengan persalinan spontan. berkaitan dengan kemungkinan keberhasilan
Pada consensus oleh National Instituets TOLAC. Beberapa metode penilaian telah
of Health Consensus Developmenet dikembangkan untuk penilaian kemungkinan
keberhasilan TOLAC. Akan tetapi, belum • Pasien dengan kemungkinan ruptur uteri
ada suatu algoritma atau metode prediktor intrapartum
yang cukup baik yang dapat memperkirakan TOLAC bukan merupakan pilihan yang
angka kejadian seperti ruptur uteri.4 aman untuk pasien dengan insisi transfundal
Keuntungan medis dan obstetrik sebelumnya. Insisi uterus transfundal dapat
dari keberhasilan TOLAC berasal dari terjadi pada persalinan dengan bekas seksio
kemungkinan terhindar dari efek samping sesarea sebelumnya, selama prosedur
yang muncul yang berhubungan dengan ginekologis (contoh miomektomi, rekonstruksi
berulangnya risiko seksio sesarea. Sebagian uterus yang disebabkan oleh anomal uterus
besar morbiditas maternal yang berhubungan kongenital), atau bila pada kehamilan
dengan TOLAC adalah ketika seksio sesarea dilakukan prosedur pembedahan pada janin.
intrapartum diperlukan atau terjadinya Berikut merupakan angka kemungkinan
kegagalan TOLAC, sehingga didapatkan ruptur berdasarkan tipe insisi uterus :
peningkatan kejadian infeksi pasca operasi
dan komplikasi lain, dibandingkan dengan
ERCD. Efek samping lain yang mungkin
muncul adalah ruptur uteri, yang dapat
berhubungan dengan morbiditas yang serius,
terutama pada neonatus. Keuntungan TOLAC
tentunya berhubungan dengan keberhasilan
persalinan per vaginam.5
Pertimbangan pasien memilih ERCD yang
umum ditemukan adalah:
1. Kenyamanan pemilihan jadwal
2. Kemudahan untuk pemilihan pilihan
3. Kontrasepsi permanen saat persalinan
4. Ketakutan kegagalan TOLAC dan seksio
sesaraea emergensi
5. Ketakutan nyeri persalinan
6. Kebijakan rumah sakit
Pertimbangan penyedia layanan yang
ditentukan sebagai kontraindikasi standar
untuk percobaan persalinan per vaginam
pasca seksio sesarea adalah:6
38
39
Insisi Sebelumnya Perkiraan Risiko Ruptur Uteri (%)

One low transverse 0,2–0,9
Multiple low transverse 0,9–1,8
Low-verticala 1–7
Classical 2–9
T-shaped 4–9
Prior preterm CD *increased*
Prior uterine rupture
Lower segment 2–6
Upper uterus 9–32
CD = cesarean delivery
Data from the American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013a; Cahill, 2010b; Chauhan, 2002;
Medicine, 2012; Tahseen, 2010.

Tabel 1. Jenis Insisi Uterus Sebelumnya dan Perkiraan Risiko Ruptur Uteri4
Pertimbangan Lain Ada 3 studi yang dilakukan perbedaan

• Penjahitan insisi seksio sesarea antara dua atau satu bekas seksio sesarea
sebelumnya sebelumnya (Macones 2005, Miller 1994,
Insisi transversal dapat dijahit dengan satu Tahseen 2010). Pada 975 wanita dengan
atau dua lapis. Sebuah meta-analisis yang seksio sesarea lebih dari 1 kali, angka ruptur
dilakukan dan membandingkan penjahitan adalah 0,9 persen dan tidak berbeda secara
satu lapis dan dua lapis dan penjahitan
locking dan nonlocking (Roberge, 2014). kali.
Dehisensi uterus dan angka ruptur antara • Pemeriksaan diagnostik Insisi
dua tipe penjahitan ini. Perbedaan antara Sebelumnya
kedua tipe penjahitan ini adalah pada Pengukuran melalui USG pada bekas
penurunan ketebalan miometrium pada insisi histerotomi sebelumnya telah seringkali
kehamilan selanjutnya pada pemeriksaan digunakan untuk memprediksi angka
kemungkinan risiko ruptur uteri. Naji et al
melaporkan penjahitan dengan dua lapis (2013) telah menemukan bahwa ketebalan
tidak meningkatkan ketebalan miometrium. residual myometrium menurun sebagaimana
• Jumlah seksio sesarea sebelumnya kehamilan semakin besar dan risiko ruptur
berkorelasi positif dengan skar yang lebih ditawarkan untuk TOLAC. Ruptur yang
tipis. terjadi pada segmen bawah rahim mencapai
Jastrow et al (2010a) telah melakukan 6 persen pada persalinan.8-12 Angka kejadian
systematic review pada wanita dengan ruptur yang berulang mencapai 32 persen.8
insisi histerotomi low transverse yang Pada sebuah tinjauan literatur, didapatkan
angka kejadian kehamilan kembali pada
pada trimester tiga. Studi ini menyimpulkan pasien yang sebelumnya mengalami ruptur
bahwa defek luka bekas operasi pada uterus akan menjadi hamil kembali. Pada 25 pasien
terutama diprediksi oleh segmen bawah ini, 20 menjalani persalinan dengan seksio
sesarea elektif, sementara 2 lagi mengalami
rahim yang tipis adalah pengukuran yang mortalitas maternal yang disebabkan oleh
paling kecil antara urine di vesika urinaria ruptur spontan pada usia 32 dan 35 minggu.
maternal dan cairan amnion. Penelitian ini TOLAC juga tidak ditawarkan pada pasien
belum dapat menyimpulkan angka berapa yang sebelumnya mengalami dehisensi
yang dikatakan aman. Berdasarkan hasil uterus.
pengukuran segmen bawah rahim, terdapat • Pasien dengan kontraindikasi absolut
tiga kelompok risiko, yaitu risiko tinggi (<2 untuk persalinan per vaginam
mm), risiko sedang (2,0–2,4 mm), dan risiko Pasien dengan kontraindikasi absolut
untuk persalinan per vaginam adalah pasien
kelompok ini adalah 9, 42, dan 61 persen. yang dengan kontraindikasi persalinan per
• Interval antar persalinan vaginam, misalnya dengan plasenta previa,
Pemeriksaan MRI pada myometrium pasca indikasi seksio sesarea yang menetap
operasi sesar menunjukkan bahwa involusi (panggul sempit absolut).5
uterus dan kembalinya anatomi mungkin
LUARAN MATERNAL
membutuhkan sekitar 6 bulan. Jarak
Ruptur uteri
dengan seksio sesarea terakhir <18 bulan
Insidensi ruptur uteri rendah, tetapi bila
berhubungan dengan peningkatan angka
terjadi, hal ini seringnya berhubungan
ruptur sekitar tiga kali lipat dibanding dengan
dengan TOLAC dan biasanya mengancam
pasien yang menjalani TOLAC dengan jarak
nyawa. Pada sebuah studi yang dilakukan
oleh National Institute of Child Health and
• Riwayat ruptur uteri sebelumnya
Human Development menemukan bahwa
TOLAC bukan merupakan pilihan yang
kurang lebih terjadi 1 dari 200 TOLAC
aman untuk pasien dengan ruptur uteri
dapat menyebabkan terjadinya ruptur uteri.
sebelumnya, dan pada pasien ini tidak boleh
40
41
Tipe dan frekuensi luaran maternal dan potensial dan sekuele trauma dasar panggul
neonatal termasuk histerektomi (14–33 yang berhubungan dengan persalinan per
persen), kematian maternal (nol persen) dan vaginam, akan tetapi keuntungan absolut
kematian perinatal (0–2,8 persen). Risiko bila dibandingkan TOLAC masih belum jelas.
Kenyamanan pengaturan jadwal dan
dengan bekas operasi sesar 2 kali, dengan kontrasepsi permanen pasca salin
induksi persalinan, atau dengan jarak antar Kedua aspek di atas tentunya menjadi
persalinan yang lebih pendek. keuntungan pemilihan ERCD dibanding
Infeksi dengan TOLAC.
Walaupun secara keseluruhan risiko infeksi LUARAN NEONATAL
maternal kurang lebih sama antara ERCD Data yang berkaitan dengan luaran
neonatal jangka panjang dan jangka pendek
cukup bervariasi. Pasien yang sudah dalam setelah TOLAC dan ERCD cukup terbatas.
proses persalinan mempunyai risiko tinggi Review sistematis tahun 2010 pada 41 studi
untuk terjadinya korioamnionitis intrapartum. telah menyimpulkan sebagai berikut:
Untuk angka kejadian infeksi pascasalin • Mortalitas perinatal dan neonatal
paling tinggi ditemukan pada kejadian Mortalitas perinatal dan neonatal lebih
seksio sesarea intrapartum atau kegagalan tinggi pada TOLAC dibanding dengan ERCD
TOLAC.13 (kematian perinatal 0,13 vs 0,05, mortalitas
Histerektomi peripartum neonatal 0,11 vs 0,06), walaupun risiko
Kejadian histerektomi peripartum pada absolutnya sangat rendah.
bekas seksio sesarea ditemukan paling • Transient Tachypnea of Newborn (TTN)
sering pada kejadian ruptur uteri dan plasenta TTN ditemukan lebih sering pada ERCD
akreta. Dengan peningkatan jumlah seksio dibandingkan dengan TOLAC (4,2 vs 3,6).
sesarea akan meningkatkan risiko terjadinya Akan tetapi, ventilasi neonatus digunakan
spektrum plasenta akreta. lebih sering pada bayi yang lahir melalui
Kelainan dasar panggul TOLAC dibandingkan yang lahir dari ERCD
Kehamilan sendiri menjadi suatu faktor (5,4 vs 2,5 persen)
risiko untuk relaksasi dasar panggul. • Morbiditas neonatal lainnya
Sebagian besar bukti menunjukkan bahwa Data yang ada belum cukup untuk
persalinan per vaginam lebih penting menyimpulkan perbedaan luaran oleh TOLAC
dibanding paparan terhadap persalinan dan ERCD untuk morbiditas neonatal lainnya,
untuk terjadinya kelainan dasar panggul. yaitu hypoxic ischemic encephalopathy (HIE),
ERCD tentunya akan menghindari risiko
sepsis, trauma dan perawatan NICU. Studi Pada salah satu studi yang dikerjakan,
lain menunjukkan bahwa angka kejadian angka kejadian ruptur uteri ditemukan secara
sepsis neonatal ditemukan lebih tinggi pada
TOLAC dibanding ERCD.14,15 diinduksi menggunakan prostaglandin.
1.ERCD – 1,6 ruptur per 1.000 ERCD
INDUKSI PADA PERSALINAN BEKAS
2.Persalinan spontan – 5,2 ruptur per 1.000
SEKSIO SESAREA
Induksi persalinan berhubungan dengan persalinan spontan
kemungkinan kegagalan TOLAC yang lebih 3.Persalinan yang diinduksi (tanpa
tinggi dibandingkan dengan persalinan prostaglandin) – 7,7 ruptur per 1.000

spontan. Induksi dan augmentasi persalinan persalinan yang diinduksi tanpa
sebaiknya dihindari pada wanita dengan menggunakan prostaglandin

jenis insisi sebelumnya yang tidak diketahui, 4.Persalinan yang diinduksi (menggunakan
serviks yang belum matang, atau kehamilan prostaglandin) – 24,5 ruptur per 1.000
persalinan yang diinduksi menggunakan
menggunakan amniotomi selaku metode prostaglandin

augmentasi yang dapat diterima pada Berdasarkan angka di atas, dibandingkan
persalinan dengan bekas seksio sesarea.4 dengan ERCD, risiko relatif ruptur dengan
penggunaan prostaglandin adalah 15,6 (95%
PENGGUNAAN PROSTAGLANDIN
CI 8,1–30,0).16 Terdapat data yang berbeda
Risiko Ruptur dengan penggunaan pada studi oleh Maternal-Fetal Medicine
Prostaglandin Network, dimana didapatkan angka ruptur
Tidak terdapat data percobaan uteri pada pasien yang diinduksi dengan
terandomisasi (large randomized trials) prostaglandin dengan atau tanpa oksitosin,
dan studi lain yang secara statistik cukup yaitu 14 per 1.000 persalinan yang diinduksi.
bermakna terkait efek prostaglandin sendiri Temuan yang saling bertolak belakang ini
atau dengan kombinasi dengan obat
dapat disebabkan oleh pendekatan yang
lain sebagai pematangan serviks terkait berbeda dalam penggunaan prostaglandin
TOLAC. Sebagian besar data penggunaan untuk pematangan serviks (termasuk
prostaglandin pada bekas seksio sesarea tipe prostaglandin yang digunakan) dan
berasal dari pengamatan penggunaan penggunaan oksitosin. Sebagai tambahan,
misoprostol (prostaglandin E1), sementara peningkatan risiko ruptur juga kemungkinan
penggunaan obat lain prostaglandin E2, berhubungan dengan karakteristik pasien.
terbatas oleh jumlah studi yang lebih kecil. Pada studi lain, didapatkan penggunaan
Prostaglandin prostaglandin saja tidak berhubungan dengan
42
43
ruptur uteri, tetapi apabila penggunaan konseling yang memadai.24 The National
prostaglandin dilanjutkan dengan Institute for Health and Care Excellence in
penggunaan oksitosin akan meningkatkan the United Kingdom menyimpulkan bahwa
angka kejadian ruptur uteri. (OR 3,07, 95% bila persalinan terindikasi, pasien dengan
CI 0,98–0,99).17 Pada meta-analisis yang bekas seksio sesarea sebelumnya dapat
dilakukan pada ruptur uteri diantara pasien ditawarkan induksi persalinan dengan
dengan bekas seksio sesarea satu kali prostaglandin E2 pervaginam.25
yang menjalani induksi persalinan dengan ISU YANG BERHUBUNGAN DENGAN
PGE 2, didapatkan peningkatan angka PENGGUNAAN OKSITOSIN
kejadian ruptur uteri 5 di antara 1000 induksi Penggunaan oksitosin untuk induksi
persalinan (95% CI 2–9 per 1.000).18 persalinan atau augmentasi telah dikatakan
Sebuah percobaan acak mengenai menyebabkan peningkatan angka ruptur uteri
penggunaan misoprostol untuk pematangan
serviks pada induksi persalinan pada 1999) tetapi angka pasti risiko relatifnya
pasien dengan bekas seksio sesarea satu masih belum jelas. Penelitian lain yang
kali tidak dilanjutkan sehubungan dengan dilakukan tidak menunjukkan perbedaan
pertimbangan keamanan. Percobaan ini angka kejadian ruptur uteri pada pasien
telah menunjukkan bahwa misoprostol dengan induksi oksitosin dan persalinan
kemungkinan berhubungan dengan spontan, sementara penelitian yang
peningkatan risiko kejadian ruptur uteri dikerjakan oleh Goetzl (2001) menunjukkan
dibanding prostaglandin lain, sehingga bahwa kejadian ruptur uteri pada persalinan
sebaiknya tidak digunakan pada pasien bekas seksio sesarea berhubungan dengan
dengan rencana TOLAC.19-23 dosis oksitosin yang digunakan.4
REKOMENDASI PENGGUNAAN RISIKO RUPTUR YANG BERHUBUNGAN
PROSTAGLANDIN DENGAN PENGGUNAAN OKSITOSIN
ACOG menyarankan penggunaan Data yang tersedia belum dapat
misoprostol tidak digunakan untuk

pematangan serviks atau induksi persalinan mengenai penggunaan oksitosin pada bekas
pada kehamilan cukup bulan dengan bekas seksio sesarea. Didapatkan peningkatan
seksio sesarea dan tidak menyarankan risiko ruptur uteri pada bekas seksio sesarea
penggunaan prostaglandin SOGC yang diinduksi dengan oksitosin, tetapi

E2.
memperbolehkan penggunaan prostaglandin angka peningkatan absolutnya relatif kecil.
E2 (dinoprostone) tetapi hanya pada Oleh karena itu, beberapa senter masih
beberapa kondisi yang jarang dan setelah menggunakan oksitosin untuk induksi
persalinan pada pasien bekas seksio RISIKO RUPTUR BERKAITAN
sesarea yang ingin menjalani TOLAC. ACOG DENGAN METODE MEKANIK UNTUK
PEMATANGAN SERVIKS
telah memberikan pilihan bahwa induksi
Risiko Ruptur Sehubungan dengan
persalinan merupakan salah satu pilihan
Penggunaan Balon Kateter
yang dapat diterima pada pasien yang
Data sehubungan dengan induksi mekanik
akan menjalanin TOLAC. Pada studi yang
untuk pematangan serviks pada populasi
dilakukan oleh Maternal-Fetal Medicine Units
terbatas oleh jumlah sampel yang kecil. Pada
Network terdapat peningkatan risiko ruptur
tahun 2016, meta analisis yang dilakukan
uteri tiga kali lipat pada persalinan yang
pada 16 studi (sebagian besar retrospektif)
diinduksi menggunakan oksitosin dibanding
termasuk total 1.447 pasien, risiko ruptur
dengan persalinan spontan, tetapi perbedaan
uteri sekitar dua kali lipat pada pasien dengan
absolutnya relatif kecil.
bekas seksio sesarea yang menjalani induksi
• ERCD – 0
mekanik, dibanding dengan yang menjalani
• Persalinan spontan – 4 ruptur per 1.000
persalinan spontan pasca seksio sesarea.5
persalinan spontan
Studi retrospektif pada 2.479 wanita dengan
• Persalinan yang diaugmentasi – 9 ruptur
bekas seksio sesarea sebelumnya ruptur
per 1.000 persalinan augmentasi
uteri yang terjadi pada pasien yang menjalani
• Persalinan yang diinduksi (oksitosin saja)
induksi persalinan dengan kateter Foley (1,6
– 11 ruptur per 1.000 persalinan yang
diinduksi dengan oksitosin saja
pada pasien dengan persalinan spontan (1,1
• Persalinan yang diinduksi (dilatasi
persen), atau pada pasien yang menjalani
mekanik dengan atau tanpa oksitosin) –
amniotomi dengan atau tanpa oksitosin
9 ruptur per 1.000 pasien yang diinduksi
(1,2 persen) (Bujold, 2004). Data lain oleh
dengan dilatasi mekanik dengan atau
Sarreau 2020, terdapat angka keberhasilan
tanpa oksitosin
50 persen pada wanita yang menjalani induksi
• Persalinan yang diinduksi (prostaglandin
dengan kateter Foley tanpa adanya kejadian
apapun dengan atau tanpa oksitosin) –
ruptur uteri yang dilaporkan (Sarreau 2020).
14 ruptur per 1.000 pasien yang diinduksi
Penelitian lain menunjukkan angka kejadian
dengan prostaglandin dengan atau tanpa
ruptur uteri intrapartum pada pasien yang
oksitosin
menjalani pematangan serviks dengan
menggunakan kateter Folley sebanyak 6,5
persen.4
44
45
FAKTOR RISIKO RUPTUR SELAMA SIMPULAN

INDUKSI Persalinan dengan bekas seksio sesarea
Faktor yang diketahui berhubungan dengan tentunya menjadi tantangan tersendiri
peningkatan risiko ruptur selama induksi untuk tata kelolanya. Pasien dengan bekas
pada pesalinan pada bekas seksio sesarea operasi seksio sesarea dapat menjalani
termasuk: percobaan persalinan per vaginam (TOLAC/
• Belum pernah menjalani persalinan per Trial of Labor after Cesarean Section) atau
vaginam menjalani operasi seksio sesaera elektif.
Pasien yang belum pernah menjalani Terdapat berbagai pertimbangan mengenai
persalinan per vaginam tampaknya memiliki keuntungan, kerugian, kegagalan dan
kemungkinan ruptur yang lebih tinggi.26,27 ketersediaan fasilitas untuk pemantauan dan
Pada salah satu studi, risiko ruptur selama operasi gawat darurat beserta ketersediaan
induksi TOLAC pada pasien yang belum personil. Pada pasien dengan bekas seksio
pernah menjalani persalinan per vaginam sesarea, sebaiknya tidak dilakukan induksi
sebelumnya dengan pasien yang sudah persalinan kecuali pada keadaan tertentu
menjalani persalinan per vaginam adalah 1,5 dengan pertimbangan yang matang, dan
vs 0,6 persen. informed consent yang jelas mengenai
• Serviks yang belum matang keuntungan dan kerugian yang mungkin
Serviks yang belum matang tampaknya terjadi.
berhubungan dengan risiko ruptur yang
DAFTAR PUSTAKA
lebih tinggi dibanding dengan yang serviks
1. Rossi CA, D’Addario V. Maternal
matang. Pada studi lain dikatakan angka
morbidity following a trial of labor
kejadian ruptur lebih tinggi didapatkan pada
after cesarean section vs elective
persalinan bekas seksio sesarea yang
repeat cesarean delivery: a systematic
menjalani induksi dengan serviks yang belum
review with metaanalysis. Am J Obstet
matang (dilatasi serviks <2 cm) dibanding
Gynecol. 2008;199(3):224-31.
persalinan spontan (Hazard Ratio HR 4,09,
2. NIH Consensus Development
95% CI 1,82–9,17). Induksi pada persalinan
Conference. Vaginal birth after
bekas seksio sesarea dengan serviks yang
cesarean: New insights. Available
from: https://consensus.nih.gov/2010/
berhubungan dengan peningkatan risiko
images/vbac/vbac_statement.pdf.
ruptur secara statistik. (HR 1,5, 95% CI
3. Palatnik A, Grobman WA. Induction of
0,97–2,36).27
labor versus expectant management for
women with a prior cesarean delivery. Obstet Gynecol. 1969;34:387.
Am J Obstet Gynecol. 2015 212(3):358. 10. Sajjad Y, Sharma SD, Thomas K. Three
e1-6. consecutive uterine ruptures in the
4. Cunningham FG, Leveno K, Bloom same woman, each with fetal survival.
BJOG. 2005;112:1005.
et al. Williams obstetrics. 26th ed. 11. Chibber R, El-Saleh E, Al Fadhli R,
Philadelphia: McGraw Hill; 2022. Jassar WA, Harmi JA. Uterine rupture
5. Metz TD, Berghella V, Barss VA. and subsequent pregnancy outcome--
Choosing the route of delivery after how safe is it? A 25-year study. J Matern
cesarean birth 2022. Available from: Fetal Neonatal Med. 2010;23:421.
https://www.uptodate.com/contents/ 12. Soltan MH, Khashoggi T, Adelusi B.
choosing-the-route-of-delivery-after- Pregnancy following rupture of the
cesarean-birth. pregnant uterus. Int J Gynaecol Obstet.
6. Fagerberg MC, Marsal K, Källen K. 1996;52:37.
Neonatal outcome after trial of labor or 13. Gilbert SA, Grobman WA, Landon MB,
elective cesarean section in relation to Spong CY, Rouse DJ, Leveno KJ, et
the indication for the previous cesarean al. Elective repeat cesarean delivery
delivery. Acta Obstet Gynecol Scand. compared with spontaneous trial of
2013;92:1151. labor after a prior cesarean delivery: a
7. Wilson RD, Lemerand K, Johnson MP, propensity score analysis. Am J Obstet
Flake AW, Bebbington M, Hedrick Gynecol 2012;206:311.e1.
HL, et al. Reproductive outcomes 14. Sentilhes L, Vayssière C, Beucher
in subsequent pregnancies after G, Beucher G, Deneux-Tharaux C,
a pregnancy complicated by open Deruelle P, et al. Delivery for women
maternal-fetal surgery (1996-2007). Am with a previous cesarean: guidelines for
J Obstet Gynecol 2010;203:209.e1. clinical practice from the French College
8. Ritchie EH. Pregnancy after rupture of Gynecologists and Obstetricians
of the pregnant uterus. A report of 36 (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod
pregnancies and a study of cases Biol. 2013;170:25.
reported since 1932. J Obstet Gynaecol 15. Studsgaard A, Skorstengaard M, Glavind
Br Commonw. 1971;78:642.\. J, Hvidman L, Uldbjerg N. Trial of labor
9. Reyes-Ceja L, Cabrera R IE, Herrera- compared to repeat cesarean section in
Lasso F. Pregnancy following previous women with no other risk factors than
uterine rupture. Study of 19 patients. a prior cesarean delivery. Acta Obstet
46
47
Gynecol Scand. 2013;92:1256. Plevyak M. Fetal heart rate monitoring

16. casebook. Amnioinfusion with uterine
B, Chervenak FA. Serious adverse dehiscence and fetal distress. J
neonatal outcomes such as 5-minute Perinatol 1997;17:83.
Apgar score of zero and seizures or 23. Metz TD, Allshouse AA, Faucett AM,
severe neurologic dysfunction are Grobman WA. Validation of a vaginal
increased in planned home births birth after cesarean delivery prediction
after cesarean delivery. PLoS One. model in women with two prior
2017;12:e0173952. cesarean deliveries. Obstet Gynecol
17. Tilden EL, Cheyney M, Guise JM, Emeis 2015;125:948.
C, Lapidus J, Biel FM, et al. Vaginal 24. Eden KB, McDonagh M, Denman MA,
birth after cesarean: neonatal outcomes Marshall N, Emeis C, Fu R, et al. New
and United States birth setting. Am J insights on vaginal birth after cesarean:
Obstet Gynecol. 2017;216:403.e1-.e8. Can it be predicted? Obstet Gynecol
18. Rosenstein MG, Norrell L, Altshuler A, 2010;116:967.
Grobman WA, Kaimal AJ, Kuppermann 25. Bretelle F, Cravello L, Shojai R, Roger
M. Hospital bans on trial of labor after V, D’ercole C, Blanc B. Vaginal birth
cesarean and antepartum transfer of following two previous cesarean
care. Birth. 2019;46. sections. Eur J Obstet Gynecol Reprod
19. Kaimal AJ, Grobman WA, Bryant A, Biol 2001;94:23.
Blat C, Bacchetti P, Gonzalez J, et al. 26. Young CB, Liu S, Muraca GM, Sabr Y,
The association of patient preferences Pressey T, Liston RM, et al. Mode of
and attitudes with trial of labor after delivery after a previous cesarean birth,
cesarean. J Perinatol 2019;39:1340. and associated maternal and neonatal
20. Bernstein SN, Matalon-Grazi S, morbidity. CMAJ. 2018;190:E556.
Rosenn BM. Trial of labor versus 27. Guise JM, Eden K, Emeis C, Denman
repeat cesarean: are patients making MA, Marshall N, Fu RR, et al. Vaginal
an informed decision? Am J Obstet birth after cesarean: new insights.
Gynecol. 2012;207:204.e1. Evid Rep Technol Assess (Full Rep).
21. Sabol B, Denman MA, Guise JM. 2010;191:1-137.
method to reduce cesarean. Clin Obstet

Gynecol. 2015;58:309.
22.
Bagaimana
Strategi Mencegah
Kekambuhan
Hartanto Bayuaji Endometriosis?
Divisi Fertilitas dan ABSTRAK
Endokrinologi Reproduksi
Departemen/KSM Obstetri nyeri (dismenore, dispareunia, atau nyeri panggul) akibat
dan Ginekologi timbul kembalinya lesi endometriosis yang dideteksi secara
-
Fakultas Kedokteran
nyeri tekan) atau secara radiologis, atau peningkatan
kembali kadar CA125 setelah pembedahan. Angka kejadian
Rumah Sakit Hasan
Sadikin, Bandung, Jawa rekurensi amat tinggi, yaitu sekitar 40-50% setelah 5 tahun
Barat, Indonesia pasca operasi. Rekurensi endometriosis dapat disebabkan
oleh dua patogenesis utama yaitu pertumbuhan ulang lesi
(regrowth), atau tumbuhnya lesi baru (de novo). Beberapa
strategi untuk mengurangi kemungkinan rekurensi
pascaoperasi endometriosis antara lain melakukan kistektomi
endometrioma dibandingkan ablasi saja, dan memberikan
preparat hormonal terutama progestin. Terdapat perubahan
paradigma pencegahan rekurensi endometriosis dari
penggunaan obat yang poten namun dalam jangka
48
49
waktu singkat, menjadi menggunakan obat kejadian endometriosis dianggap amat kecil3
yang optimal namun dapat digunakan dalam , namun dalam dua dekade ini tampak bahwa
jangka waktu yang lama. angka kejadian rekurensi endometriosis
berkisar antara 10-20% dalam 2 tahun, dan
Kata kunci: endometriosis, rekurensi,
40-50% dalam 5 tahun.4
operasi, progestin, jangka panjang
PENDAHULUAN BAGAIMANA REKURENSI DAPAT

TERJADI?
Endometriosis merupakan penyakit
Beberapa faktor risiko untuk terjadinya
kronik yang dapat menimbulkan masalah
endometriosis telah dievaluasi, dan dapat
berupa nyeri, infertilitas, dan massa pelvik.
digolongkan menjadi faktor yang berhubungan
Kadang pembedahan harus ditempuh
dengan penyakit pada pasien, serta faktor
dalam penatalaksanaan endometriosis
yang berhubungan dengan pembedahan.5
bila terapi medisinal tidak memadai, atau
Faktor risiko yang berhubungan dengan
bila tindakan pengangkatan lesi maupun
pasien dan penyakitnya antara lain riwayat
koreksi anatomik. Di sisi lain, pembedahan
keluarga dengan endometriosis, usia muda,
terhadap endometriosis juga terkait dengan
indeks massa tubuh yang tinggi, ukuran
kemungkinan terjadinya rekurensi. Rekurensi
endometrioma yang besar, adanya nyeri
kronik, stadium penyakit menurut ASRM, dan
kembalinya nyeri (dismenore, dispareunia,
kedalaman penetrasi jaringan endometriosis
atau nyeri panggul) akibat timbul kembalinya
ke dalam ovarium.5 Sementara faktor risiko
lesi endometriosis yang dideteksi secara
yang terkait dengan pembedahan antara lain
adanya adhesi, serta radikalitas operasi.5
nodul dengan nyeri tekan) atau secara
Terdapat dua patogenesis yang dapat
radiologis, atau peningkatan kembali kadar
berperan dalam rekurensi endometriosis,
CA125 setelah pembedahan.1,2 Rekurensi
yaitu pertumbuhan kembali (regrowth) dari
endometriosis dapat dibagi menjadi beberapa
lesi yang telah ada, ataupun pertumbuhan lesi
tipe yaitu: dugaan rekurensi berdasarkan
baru (de novo). Bukti-bukti yang mendukung
konsep pertumbuhan kembali lesi antara
pencitraan dan atau pembedahan, dugaan
lain ditemukannya lesi endometriosis
rekurensi berdasarkan pencitraan, baik
susukan dalam pada tempat yang sama saat
dengan atau tanpa simtom, rekurensi yang
dilakukan operasi6, ditemukannya kembali
terbukti secara laparoskopik namun belum
endometrioma pada ovarium sisi yang sama
terbukti secara histologis, rekurensi yang
setelah sebelumnya dilakukan kistektomi
terbukti secara histologis.1 Dahulu angka
pada 88,7% kasus7, dan rendahnya rekurensi Seperti telah dikemukakan, angka rekurensi
bila eksisi dilakukan secara komplit oleh endometriosis berkisar antara 10-20% pada
operator yang berpengalaman.4,5 Di sisi 2 tahun pascaoperasi, dan 40-50% pada
lain, tumbuhnya lesi baru sebagai penyebab 5 tahun pascaoperasi.4,5 Tingginya angka-
rekurensi didasarkan pada konsep alir balik angka tersebut tentu akan berdampak pada
menstruasi. Dalam satu penelitian, ternyata dua pihak: pada penyedia layanan kesehatan
rekurensi tidak terjadi setelah dilakukan harus mempertimbangkan metode operatif
ablasi total endometrium normal di kavum yang paling optimal dengan berpegang pada
uteri.8 Hal ini membuktikan dengan tidak prinsip operasi pertama haruslah merupakan
adanya jaringan endometrium yang sampai operasi yang paling optimal dan sedapat
ke rongga pelvik maka tidak terjadi rekurensi. mungkin merupakan operasi yang terakhir. Di
sisi lain, dengan mendiskusikan kemungkinan
STRATEGI MENCEGAH REKURENSI rekurensi maka pasien akan paham bahwa
ENDOMETRIOSIS
penatalaksanaan pada endometriosis
Dengan mempertimbangkan bahwa
adalah sangat khas, dan tidak akan selalu
endometriosis merupakan penyakit kronik
sama dibandingkan dengan pasien lain.
yang amat tergantung pada lingkungan
Oleh karena itu sempatkan membahas
hormon steroid seks dari ovarium, maka
masalah kemungkinan rekurensi ini sebelum
dapat dipahami bahwa selama seorang
memutuskan melakukan tindakan operatif.
wanita masih berada dalam pengaruh
2.Pertimbangkan melakukan kistektomi
hormon estrogen maka akan ada peluang
endometrioma
terjadi rekurensi pasca operasi konservatif
Endometrioma merupakan fenotip pada
endometriosis. Namun semata-mata
sekitar 17-44% kasus endometriosis.9
menghilangkan pengaruh estrogen pada
Ukuran endometrioma di atas 4 cm dapat
seorang wanita tentu tidak dapat diterapkan
memengaruhi respon terhadap stimulasi
pada semua penderita endometriosis dalam
ovarium.10 Tindakan operatif pada
upaya mencegah rekurensi. Berikut akan
endometrioma dapat dipertimbangkan bila
dipaparkan berbagai langkah dan pilihan
ukuran endometrioma di atas 3 cm dengan
untuk mencegah rekurensi endometriosis:
eksisi dinding kista/kistektomi merupakan
1.Diskusikan kemungkinan rekurensi
pilihan yang banyak dianjurkan.9 Walaupun
sebelum tindakan operatif
demikian, terdapat beberapa bukti bahwa
Berbagai data saat ini menunjukkan bahwa
teknik ini harus dilakukan dengan hati-hati
rekurensi merupakan masalah yang penting
karena dapat berdampak pada penurunan
dalam penatalaksanaan endometriosis.
cadangan ovarium.11 Beberapa teknik
50
51
operasi pada endometrioma selain eksisi adanya manfaat terapi hormonal jangka
antara lain ablasi dinding kista, aspirasi
cairan kista, ataupun penyuntikan cairan progestin. Terdapat berbagai bukti yang
sklerosan. Namun ternyata angka rekurensi menunjukkan bahwa dengan penggunaan
endometrioma lebih rendah pada pasien yang progestin jangka panjang, angka rekurensi
menjalani eksisi kista dibandingkan dengan dapat ditekan. Terkait hal tersebut, panduan
teknik operasi lain. Oleh karena itu ESHRE penanganan endometriosis terbaru dari
dalam panduan terbarunya menyebutkan European Society of Human Reproduction
bahwa “bila terdapat indikasi untuk melakukan and Embryology (ESHRE) memberikan
pembedahan terhadap endometrioma, rekomendasi penggunaan preparat hormonal
klinisi disarankan melakukan kistektomi jangka panjang untuk pencegahan rekurensi.1
daripada drainase dan elektrokoagulasi. Dalam satu penelitian, Petraglia dkk
Walaupun demikian perlu dipertimbangkan menemukan bahwa angka reoperasi dan
kemungkinan penurunan cadangan ovarium dismenore lebih rendah secara bermakna
(tingkat rekomendasi kuat)”.1 pada kelompok yang mendapat terapi
3.Pertimbangkan terapi hormonal pasca hormonal sebelum dan sesudah operasi
operasi endometriosis pertama, dibandingkan
Berbagai penelitian yang dilakukan dengan mereka yang tidak mendapatkan
pada awal tahun 2000-an menemukan terapi hormonal pasca operasi, atau
bahwa penggunaan terapi hormonal dalam yang mendapatkan terapi hormonal
jangka waktu kurang dari 6 bulan tidak hanya pascaoperasi saja. Dari penelitian
memberikan hasil yang optimal
dalam ini disimpulkan bahwa terapi hormonal
pencegahan rekurensi. Studi prospektif merupakan hal yang bermanfaat baik, baik
dengan menggunakan agonis GnRH selama sebelum operasi untuk memungkinkan
3 bulan12, danazol selama 6 bulan, dan pil perencanaan tindakan yang lebih baik,
kombinasi selama 6 bulan tidak menghasilkan dan setelah operasi untuk menekan angka
penurunan angka rekurensi yang bermakna. rekurensi.13
Berdasarkan hal-hal tersebut, panduan
penanganan endometriosis terdahulu
menyebutkan bahwa penggunaan terapi
hormonal dalam jangka waktu 12-24 bulan
untuk mencegah rekurensi tidak memberikan
hasil yang bermakna.4 Kondisi tersebut kini
berubah, beberapa penelitian menyebutkan
REKOMENDASI TINGKAT
• Klinisi harus mempertimbangkan pemberian LNG-IUS

atau pil kontrasepsi kombinasi selama minimal 18-24 KUAT
bulan untuk pencegahan sekunder dismenore terkait
endometriosis
• Setelah pembedahan terhadap endometrioma pada

wanita yang tidak ingin segera hamil, klinisi disarankan
menawarkan terapi hormon jangka panjang (seperti pil KUAT
kontrasepsi kombinasi) sebagai pencegahan sekunder
terhadap endometrioma dan simtom rekurensi lain
Tabel 1. Beberapa rekomendasi penggunaan preparat hormonal untuk pencegahan rekurensi.1
Gambar 1. Gambar survival plot (regresi Cox) yang menunjukkan waktu terhadap
reoperasi akibat rekurensi pada wanita yang tidak mendapat terapi hormonal (biru),
mendapat terapi hormonal hanya pascaoperasi pertama (hijau), dan mendapat terapi
13
52
53
Mengingat endometriosis merupakan vs 45%).16 Hal serupa dikemukakan pula

penyakit kronis yang amat tergantung pada dalam berbagai penelitian.2,7,18 Dalam hal
estrogen, maka upaya untuk mengimbangi pencegahan kekambuhan endometrioma,
efek tersebut merupakan dasar dari berbagai LNG-IUS juga terkait dengan rendahnya
terapi pencegahan rekurensi. angka kekambuhan.2,17
a. Pil kontrasepsi kombinasi c. Dienogest
Untuk mencegah rekurensi dismenore, Dalam meta-analisis 10 studi pada mana
pil kombinasi sebaiknya digunakan dalam 1184 subjek mendapat terapi dienogest dan
waktu di atas 6 bulan. Dalam penggunaan 846 sebagai kontrol yang dikelola secara
secara kontinyu, pil kombinasi diketahui ekspektatif, diketahui bahwa laju insidensi
menurunkan rerata skor nyeri visual rekurensi endometriosis pada subjek yang
analogue scale (VAS) dari 75 menjadi 31 mendapat dienogest adalah 2 dari 100
setelah penggunaan selama 2 tahun.14 subjek, sedangkan pada kelompok kontrol
Sementara untuk pencegahan rekurensi laju insidensi rekurensi adalah 29 dari 100
endometrioma, penggunaan pil kombinasi subjek dalam periode pengamatan selama
selama 36 bulan terkait dengan jumlah 29 bulan. Peluang terjadinya rekurensi
pasien yang tidak mengalami rekurensi secara bermakna menurun pada pemberian
yang lebih tinggi dibandingkan dengan dienogest pascaoperasi (log odds -1,96; IK
yang hanya mengkonsumsi pil kombinasi -2,53 - -1,38; P<0,001).19
selama <36 bulan (94% vs 51%, P<0,001).15
Dari beberapa penelitian juga diketahui
bahwa angka rekurensi lebih rendah pada
penggunaan secara kontinyu dibandingkan
secara siklik.3,14
b. Levonorgestrel intrauterine system
(LNG-IUS)
LNG-IUS akhir-akhir ini merupakan
Gambar 2. Log-odds ratio risiko rekurensi
pilihan yang menarik karena dianggap endometriosis dengan pemberian dienogest
pascaoperasi.
dapat memberikan perlindungan dalam
Dari berbagai pilihan terapi hormonal untuk
jangka panjang serta bebas dari pengaruh
kepatuhan pasien. Angka kekambuhan
menganjurkan bahwa agar dapat diperoleh
dismenore derajat sedang-berat lebih
pencegahan rekurensi yang optimal, terapi
rendah pada pengguna LNG-IUS dibanding
hormonal (pil kombinasi, LNG-IUS, agonis
dengan yang tidak menggunakannya (10%
GnRH, ataupun dienogest) harus dimulai 3. Vercellini P, Somigliana E, Vigano
dalam waktu 6 minggu pasca operasi pada P, De Matteis S, Barbara G, Fedele
pasien yang tidak segera menginginkan L. Post-operative endometriosis
kehamilan.2 recurrence: a plea for prevention based
on pathogenetic, epidemiological and
RANGKUMAN
clinical evidence. Reprod Biomed
1. Angka kejadian rekurensi endometriosis
Online. 2010;21(2):259-65.
pasca pembedahan adalah sekitar 10-
4. Koga K, Takamura M, Fujii T, Osuga
20% pada 2 tahun pascaoperasi, dan
Y. Prevention of the recurrence of
40-50% pada 5 tahun pascaoperasi.
symptom and lesions after conservative
Bervariasinya angka ini disebabkan
surgery for endometriosis. Fertil Steril.
perbedaan periode pengamatan, desain
2015;104(4):793-801.
studi, dan populasi yang diamati.
5. Ceccaroni M, Bounous VE, Clarizia
2. Kemungkinan akan terjadinya rekurensi
R, Mautone D, Mabrouk M. Recurrent
penting untuk didiskusikan dengan pasien
endometriosis: a battle against an
sebelum melakukan operasi terhadap
unknown enemy. Eur J Contracept
endometriosis
Reprod Health Care. 2019;24(6):464-
3. Penggunaan progestin jangka panjang
74.
kini merupakan hal penting pencegahan
6. Vignali M, Bianchi S, Candiani M,
rekurensi endometriosis, terutama pada
Spadaccini G, Oggioni G, Busacca M.
pasien yang tidak akan segera hamil.
Surgical treatment of deep endometriosis
DAFTAR PUSTAKA and risk of recurrence. J Minim Invasive
1. Becker CM, Bokor A, Heikinheimo Gynecol. 2005;12(6):508-13.
O, Horne A, Jansen F, Kiesel L, et al. 7. Guo SW. Recurrence of endometriosis
ESHRE guideline: endometriosis. Hum and its control. Hum Reprod Update.
Reprod Open. 2022;2022(2):hoac009. 2009;15(4):441-61.
2. 8.
Tomlinson G, Bougie O, Murji A. M, Cicinelli E, Pelosi E, Flamigni C.
Endometriosis recurrence following Endometriosis: absence of recurrence
post-operative hormonal suppression: in patients after endometrial ablation.
a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2001;16(12):2676-9.
Hum Reprod Update. 2021;27(1):96- 9. Muzii L, Di Tucci C, Di Feliciantonio
107. M, Marchetti C, Perniola G, Panici PB.
54
55
on ovarian reserve evaluated by antral 15. Vercellini P, Somigliana E, Daguati

follicle count: a systematic review R, Vigano P, Meroni F, Crosignani
and meta-analysis. Hum Reprod. PG. Postoperative oral contraceptive
2014;29(10):2190-8. exposure and risk of endometrioma
10. Somigliana E, Palomino MC, Castiglioni recurrence. Am J Obstet Gynecol.
M, Mensi L, Benaglia L, Vercellini P, et 2008;198(5):504 e1-5.
al. The impact of endometrioma size 16. Vercellini P, Frontino G, De Giorgi
on ovarian responsiveness. Reprod
Biomed Online. 2020;41(2):343-8. Comparison of a levonorgestrel-
11. Somigliana E, Berlanda N, Benaglia releasing intrauterine device versus
L, Vigano P, Vercellini P, Fedele L. expectant management after
Surgical excision of endometriomas conservative surgery for symptomatic
and ovarian reserve: a systematic endometriosis: a pilot study. Fertil Steril.
review on serum antimullerian hormone 2003;80(2):305-9.
17. Morelli M, Sacchinelli A, Venturella
2012;98(6):1531-8.
12. administration of dienogest plus
Liu P. Can postoperative GnRH agonist estradiol valerate versus levonorgestrel-
treatment prevent endometriosis releasing intrauterine device for
recurrence? A meta-analysis. Arch prevention of pain relapse and disease
Gynecol Obstet. 2016;294(1):201-7. recurrence in endometriosis patients. J
13. Capezzuoli T, Vannuccini S, Mautone Obstet Gynaecol Res. 2013;39(5):985-
D, Sorbi F, Chen H, Reis FM, et al. 90.
Long-term hormonal treatment reduces 18. Chiu CC, Hsu TF, Jiang LY, Chan
repetitive surgery for endometriosis IS, Shih YC, Chang YH, et al.
recurrence. Reprod Biomed Online. Maintenance Therapy for Preventing
2021;42(2):451-6. Endometrioma Recurrence after
14. Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, Endometriosis Resection Surgery - A
Pietropaolo G, Pasin R, Crosignani PG. Systematic Review and Network Meta-
Continuous use of an oral contraceptive analysis. J Minim Invasive Gynecol.
for endometriosis-associated recurrent 2022;29(5):602-12.
dysmenorrhea that does not respond 19.
to a cyclic pill regimen. Fertil Steril. JJ, Bougie O, Murji A. Dienogest and
2003;80(3):560-3. the Risk of Endometriosis Recurrence
Following Surgery: A Systematic
Review and Meta-analysis. J Minim
Invasive Gynecol. 2020;27(7):1503-10.
56
57
Evidence-Based
Therapy untuk
Keguguran
Wiryawan Permadi Berulang
Endokrinologi Reproduksi Keguguran berulang merupakan kondisi yang
Departemen/KSM Obstetri mengkhawatirkan bagi pasangan yang mengalaminya.
dan Ginekologi
Kondisi ini merupakan kondisi yang multifaktorial, walaupun
-
sebagian di antaranya tidak ditemukan faktor yang
Fakultas Kedokteran
mempengaruhi. Faktor yang cukup sering menyebabkan
Rumah Sakit Hasan kondisi ini adalah adanya kelainan genetik, sindrom
Sadikin, Bandung, Jawa antifosfolipid, gangguan hormonal, dan gangguan anatomis.
Barat, Indonesia Penelusuran kemungkinan penyebab yang berperan dalam
keguguran berulang harus disesuaikan dengan riwayat medis
dan riwayat keluarga tiap individu yang datang berkonsultasi.
Terdapat kondisi- kondisi yang dapat diberikan tatalaksana
seperti sindrom antifosfolipid dan gangguan hormon tiroid,
namun pada pasangan dengan keguguran berulang yang
tidak ditemukan penyebabnya, dukungan psikologis dan
penekanan peluang kelahiran hidup di kehamilan berikutnya
sangat penting untuk diberikan. Prognosis Reproduction and Embryology (ESHRE)
kelahiran hidup pada kehamilan sebelumnya
sangat dipengaruhi oleh usia ibu dan jumlah sebagai keguguran yang terjadi dua kali
keguguran sebelumnya. atau lebih, baik berturut- turut maupun
PENDAHULUAN tidak. Pedoman ini menyantumkan bahwa

Keguguran berulang adalah keguguran
yang terjadi dua kali atau lebih secara berturut- mulai dari dua kali kejadian keguguran,
turut.1 Kondisi ini dialami oleh 1% pasangan, penelusuran diagnosis menjadi lebih cepat
dengan sekitar 74% di antaranya tidak dan akan secara psikologis mendukung
ditemukan kelainan patologis.2,3 Kejadian pasangan yang mengalami kondisi tersebut
ini tentunya merupakan kondisi yang sangat dalam menangani kekhawatiran mereka
tidak diinginkan oleh tiap pasangan, dan akan kejadian yang sudah berulang dua kali.
pasangan yang melaluinya akan khawatir Selain itu tidak ditemukan perbedaan yang
akan prognosis kehamilan selanjutnya. bermakna antara kejadian berurutan maupun
Penelusuran penyebab keguguran berulang
untuk meningkatkan kemungkinan perbaikan sindrom antifosfolipid (Antiphospolipid
prognosis sangat penting untuk dilakukan Syndrome; APS), dan kemungkinan
pada pasangan yang mengalami kondisi abnormalitas struktur kromosom.
5
ini. Makalah ini disusun untuk menyajikan Keguguran berulang dapat dibagi menjadi
kumpulan terapi yang berdasarkan bukti tiga berdasarkan urutan kejadiannya, yaitu
untuk menangani kehamilan berulang. kejadian keguguran primer jika keguguran
terjadi sebanyak dua kali atau lebih secara
KEGUGURAN BERULANG
beruturut- turut, kejadian keguguran
sekunder jika keguguran berulang terjadi
secara berbeda pada tiap negara. Indonesia
setelah sebelumnya terdapat kehamilan
yang bertahan lebih dari 20 minggu, dan
sebagai keguguran yang terjadi dua kali
kejadian keguguran tersier jika terdapat
atau lebih secara berturut turut,1 serupa
kejadian keguguran sebelumnya yang
American Society for
kemudian diikuti dengan kehamilan lebih dari
Reproductive Medicine (ASRM).2 Sedangkan
20 minggu kemudian diikuti oleh kejadian
Royal College of Obstetricians &
keguguran berulang.1,5
Gynaecoogists (RCOG) adalah keguguran
yang terjadi tiga kali atau lebih secara
berturut- turut.4 European Society of Human
58
59
FAKTOR RISIKO Robertsonian. Gangguan kromosom pada

Keguguran berulang merupakan kondisi janin juga ditemukan, yaitu janin aneuploid,
yang multifaktorial. Faktor- faktor yang dan berperan 30-57% terhadap kemungkinan
paling sering meningkatkan risiko keguguran keguguran berikutnya.4,8
berulang adalah gangguan genetik pada APS merupakan gangguan autoimun yang
pasangan (2-5%), gangguan hormon, stuktur meningkatkan risiko pembentukan gumpalan
abnormal pada uterus (12,6%), dan APS darah.9 APS ditemukan pada 5-20% wanita
(15%).2,6 Faktor- faktor epidemiologi, seperti yang mengalami keguguran berulang dan
usia ibu dan riwayat keguguran sebelumnya, dianggap sebagai penyebab yang paling
juga dapat meningkatkan risiko terjadinya mungkin untuk ditangani.10 APS ditandai
keguguran berulang.4 Kehamilan pada saat dengan adanya trombosis pada pembuluh
usia ibu di atas 35 tahun memiliki risiko darah dan/ atau keguguran berulang, dengan
keguguran sebanyak 25%, di atas 40 tahun disertai dengan ditemukannya antibodi
memiliki 51% risiko, dan 45 tahun ke atas antifosfolipid, baik antikoagulan lupus
memiliki risiko keguguran setinggi 93%. (Lupus Anticoagulant; LA), antikardiolipin
Pasangan dengan istri berusia 35 tahun atau (Anticardiolipin Antibodies; ACA), atau
lebih dan suami berusia 40 tahun atau lebih 4,9
memiliki risiko keguguran yang paling tinggi Kelainan pada anantomis juga
di antara pasangan usia lainnya.4 Riwayat meningkatkan risiko terjadinya keguguran
keguguran sebelumnya dapat meningkatkan berulang. Berdasarkan penelitian- penelitian
risiko keguguran di kehamilan berikutnya dan sebelumnya, prevalensi ditemukannya
risikonya akan meningkat di setiap keguguran kelainan anatomis pada pasien dengan
berikutnya.4 Sebuah ulasan sistematis dan keguguran berulang berada pada rentang
meta- analisis juga menemukan bahwa 1.8% hingga 37.6%. Malformasi uterus
pada umumnya perempuan yang mengalami arcuate dan kelemahan serviks lebih sering
keguguran memiliki riwayat keluarga yang ditemukan pada keguguran yang terjadi pada
mengalami keguguran.7 trimester kedua, sedangkan septate uterus
Faktor genetik juga berperan dalam lebih sering ditemukan pada keguguran yang
terjadinya keguguran berulang, baik terjadi pada trimester pertama.4
gangguan kromosom pada orang tua Faktor endokrin seperti diabetes melitus
atau pada janin. Sekitar 2-5% pasangan yang tidak terkontrol, gangguan tiroid dan
yang mengalami keguguran berulang sindrom polikistik ovarium berkaitan dengan
memiliki gangguan kromosom, yang paling risiko keguguran, namun kaitannya dengan
sering adalah dalam bentuk translokasi risiko keguguran berulang belum memiliki
bukti kuat yang mendukung.2,10 Gaya hidup a. Analisis Genetik Janin dan Orang tua
seperti merokok, konsumsi alkohol berlebih, Analisis genetik dari jaringan kehamilan
tidak direkomendasikan untuk dilakukan
disebutkan berkaitan dengan luaran yang secara rutin, namun dapat diakukan untuk
buruk pada kehamilan secara umum dan memberikan jawaban kepada orang tua
meningkatkan risiko keguguran.4 Obesitas mengenai penyebab terjadinya keguguran
berulang, namun hal ini tetap tidak menjelaskan
peningkatan risiko terjadinya keguguran pada dasar penyebab terjadinya keguguran
kehamilan, di mana risiko ini tidak meningkat berulang. Jika ditemukan gangguan genetik
pada wanita dengan status gizi berlebih (BMI pada janin, dapat dilanjutkan dengan
25-29.9kg/ m2).6 analisis genetik paternal. Analisis genetik
TATALAKSANA BERBASIS BUKTI PADA paternal juga bukan merupakan analisis
KEGUGURAN BERULANG yang dilakukan secara rutin, hanya dilakukan
Rekomendasi dari ESHRE menyarankan pada mereka yang memiliki riwayat
pertemuan pertama pada kunjungan genetik seperti riwayat kelainan kongenital
keguguran berulang harus menilai riwayat pada anak sebelumnya, riwayat anggota
pasien secara menyeluruh, yang mencakup keluarga dengan abnormalitas kromosom,
riwayat medis, obstetri, riwayat keluarga, serta atau ditemukan translokasi pada jaringan
gaya hidup wanita dan pasangannya. Riwayat kehamilan.2,5
Pada orang tua yang menjalani analisis
(APS), diabetes, PCOS, atau riwayat keluarga genetik dan ditemukan kelainan, riwayat
keguguran di kehamilan berikutnya akan
boleh terlewat adalah usia wanita dan riwayat meningkat. Dengan adanya risiko ini,
keguguran sebelumnya untuk menentukan pasangan disarankan diberikan konseling
prognosis kehamilan berikutnya (Grade of genetik untuk mendiskusikan kemungkinan
Recommendation: Strong, Evidence Level: prognosis dan langkah- langkah yang bisa
Moderate).5 Pasangan harus diinformasikan dilakukan ke depannya. Preimplantation
bahwa risiko keguguran meningkat di atas Genetic Testing merupakan salah satu pilihan
usia ibu 35 tahun dan usia ayah 40 tahun. yang dapat dilakukan pada pasangan dengan
Penelusuran kemungkinan penyebab kelainan kromosom, namun pasangan harus
keguguran berulang didasarkan pada data diinformasikan bahwa prosedur ini dapat
riwayat medis dan riwayat keluarga yang menurunkan risiko keguguran, namun tidak
dimiliki masing- masing individual. meningkatkan kemungkinan bayi lahir hidup.
(Grade of Recommendation: C, Evidence
60
61
Level 2+).4,5 kaitan dengan keguguran berulang namun

kontribusinya terhadap terjadinya keguguran
Antifosfolipid berulang masih tidak jelas, sehingga
penelusuran imunologis baik HLA, antibodi
yang sangat lemah dengan terjadinya anti-HYA, dan sitokin tidak direkomendasikan,
sedangkan ANA dapat dipertimbangkan
yang didapat, yaitu sindrom antifosfolipid, untuk memberikan penjelasan kepada
seperti yang telah dicantumkan sebelumnya orang tua mengenai penyebab terjadinya
merupakan penyebab keguguran berulang keguguran berulang. 4,5
yang dapat ditangani. Wanita dengan d. Pemeriksaan Fungsi Tiroid
keguguran berulang direkomendasikan untuk Skrining TSH dan antibodi TPO
direkomendasikan pada wanita dengan
melakukan skrining antibodi antifosfolipid
keguguran berulang, dan sebaiknya diikuti
yaitu LA dan ACA, baik IgG ataupun
dengan pemeriksaan kadar T4 jika ditemukan
IgM (Grade of Recommendation: Strong,
hasil TSH dan TPO yang abnormal (Grade
Evidence Level: Low of Recommendation: Strong, Evidence
dapat dipertimbangkan setelah keguguran Level: Moderate).2,5 Pasien dengan hipotiroid
berulang.5 dapat diberikan suplementasi Levotiroksin,
Wanita yang memenuhi kriteria APS sedangkan pada pasien hipertiroid dapat
dan mengalami keguguran berulang diberikan propiltiourasil. Suplementasi
direkomendasikan untuk diberikan levotiroksin pada pasien hipotiroid subklinis
masih belum memiliki cukup bukti dan
aspirin dosis rendah (75-100mg/ hari)
pemberiannya harus mempertimbangkan
dimulai dari sebelum konsepsi (Grade of
manfaat dan risiko yang akan terjadi.5
Recommendation B, Evidence Level 1+)4,
e. Pemeriksaan Gangguan Hormonal
dan dapat pula diberikan heparin dengan Penggunaan metformin dapat
meningkatkan kemungkinan kelahiran hidup
dari hari pertama hasil kehamilan positif. pada perempuan dengan PCOS, namun
(Grade of Recommendation: Conditional, belum ada cukup studi yang mendukung
Evidence Level: Very Low). manfaat penggunaan metformin terhadap
c. Skrining Imunologis keguguran berulang. Sehingga metformin
belum direkomendasikan diberikan untuk
Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya,
mencegah keguguran berikutnya pada
komponen imun seperti HLA, anti- HLA,
perempuan dengan keguguran berulang
antibodi anti-HY tidak memiliki kaitan yang
dan defek metabolisme glukosa.5
jelas dengan keguguran berulang. Sitokin fase luteal tidak memiliki kaitan yang
dan antibodi antinuklear (ANA) memiliki
konsisten dengan keguguran berulang, berulang berkaitan dengan masalah dari pria,
sehingga pemilihan sperma dan pemberian
luteal tidak direkomendasikan pada wanita antioksidan untuk pria tidak direkomendasikan
dengan keguguran berulang (Grade of untuk mencegah keguguran berulang.5
Recommendation: Strong, Evidence Level: h. Tatalaksana untuk Pasangan dengan
Low).5 Keguguran Berulang tanpa Penyebab
f. Penelusuran Kelainan Anatomis Pasti
Semua wanita dengan keguguran berulang Pada pasangan dengan keguguran
harus dilakukan pemeriksaan anatomi uterus berulang yang tidak ditemukan penyebab
(Grade of Recommendation: Strong, Evidence pasti, tatalaksana yang paling dapat dilakukan
Level: Low).2,4,5 Teknik yang disarankan adalah memberikan dukungan psikologis
adalah dengan melakukan ultrasound dan menekankan kepada pasangan bahwa
transvaginal 3D. MRI tidak direkomendasikan terdapat kemungkinan yang cukup tinggi
sebagai lini pertama dalam pemeriksaan untuk mendapatkan kelahiran hidup pada
anatomis uterus, namun dapat digunakan kehamilan berikutnya, yaitu dapat melebihi
jika tidak terdapat ultrasound 3D.5 50-60%.2 Terapi imunisasi limfosit, pemberian
Reseksi septum pada kasus septate uterus Imunoglobulin intravena, glukokortikoid,
masih harus dipertimbangkan keuntungan pemberian heparin atau aspirin dosis
dan kerugiannya, karena selain ditemukan rendah, suplementasi asam folat, pemberian
adanya penurunan keguguran setelah progesteron, tidak direkomendasikan pada
reseksi septum, ditemukan pula penurunan pasangan yang tidak ditemukan penyebab
fertilitas setelah operasi tersebut. (Grade pasti. (Grade of Recommendation: B,
of Recommendation: C).4,5 Metroplasti Evidence Level 2+).4,5
juga tidak direkomendasikan pada uterus
bikorporeal dengan serviks yang normal PROGNOSIS
disertai dengan keguguran berulang (Grade Prognosis keguguran berulang didasarkan
of Recommendation: Strong, Evidence Level: pada usia wanita dan jumlah keguguran
Very Low).5 sebelumnya. Tabel prognosis dari penelitian-
g. Perbaikan gaya hidup dan Pengobatan penelitian sebelumnya dapat digunakan
pada Pria untuk menjelaskan kepada pasien terkait
Pasangan harus dihimbau bahwa merokok, estimasi peluang kelahiran hidup dengan
konsumsi alkohol lebih dari 3-5 gelas
riwayat keguguran berulang sebelumnya.
dengan intensitas tinggi dapat menurunkan

kemungkinan untuk mempertahankan
kehamilan.2,5
Dan hingga saat ini belum
ada penelitian yang menyatakan keguguran
62
63
RANGKUMAN
Keguguran berulang merupakan kondisi
yang multifaktorial, walaupun sebagian besar
tidak disertai dengan penyebab yang pasti.
Penilaian riwayat pasien secara menyeluruh
sangat penting untuk dilakukan, sehingga
penelusuran selanjutnya dapat disesuaikan
dengan riwayat medis dan riwayat keluarga
tiap individu. Terdapat rekomendasi
tatalaksana untuk penyebab yang dapat
keguguran berulang tanpa penyebab yang

pasti, dukungan psikologis dan penekanan
terkait peluang kelahiran hidup setelah
keguguran berulang penting untuk diberikan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Baziad A, Sumapraja K, Santoso B.
Panduan Tata Laksana Keguguran
Gambar 1. Kaplan-Meier plot yang menunjukkan Berulang. HIFERI-POGI. Yogyakarta;
presentase wanita dengan kelahiran hidup dihitung
dari pertemuan pertama konsultasi keguguran 2010.
berulang berdasarkan usia ibu dan riwayat
keguguran sebelumnya
2. American Society for Reproductive
Medicine. Evaluation and treatment of
recurrent pregnancy loss: A committee
opinion. Fertil Steril. 2012;98(5):1103–
11.
3. Dobson SJA, Jayaprakasan KM.
Aetiology of recurrent miscarriage and
the role of adjuvant treatment in its
management: a retrospective cohort
review. J Obstet Gynaecol (Lahore).
Tabel 1. Prediksi kelahiran hidup berdasarkan jumlah 2018;38(7):967–74.
keguguran berulang dan usia ibu
4. Royal College of Obstetrcians and
Gynaecologists. The Investigation and
Treatment of Couples with Recurrent
First-trimester and Second-trimester
Miscarriage. RCOG; 2011.
5. ESHRE Early Pregnancy Guideline
Development Group. Recurrent
Pregnancy Loss. 2017.
6. Cavalcante MB, Sarno M, Peixoto AB,
Araujo Júnior E, Barini R. Obesity and
recurrent miscarriage: A systematic
review and meta-analysis. J Obstet
Gynaecol Res. 2019;45(1):30–8.
7. Woolner AM, Nagdeve P, Raja E-A,
Bhattacharya S, Bhattacharya S.
Family history and risk of miscarriage:
of observational studies. Vol. 99,

Acta Obstetricia et Gynecologica
Scandinavica. 2020. p. 1584–94.
8. Homer HA. Modern management of
Obstet Gynaecol. 2019;59(1):36–44.

9. Sammaritano LR. Antiphospholipid
syndrome. Best Pract Res Clin
Rheumatol. 2020;34(1):101463.
10. Chester MR, Tirlapur A, Jayaprakasan
K. Current management of recurrent
pregnancy loss. Obstet Gynaecol.
2022;24(4):260–71.
64
65
Inovasi Aplikatif
Deteksi Dini
Ali Budi Harsono Kanker Serviks
Departemen/KSM Obstetri Pada tahun 2020, lebih dari setengah juta wanita terjangkit
dan Ginekologi kanker serviks, dan akibatnya sekitar 342.000 wanita
- meninggal dunia. Program skrining yang cepat dan akurat
Fakultas Kedokteran
sangat penting agar setiap wanita dengan penyakit serviks
mendapatkan pengobatan yang dibutuhkannya sehingga
Rumah Sakit Hasan
dapat menghindari maupun mencegah kematian. Strategi
Barat, Indonesia global WHO untuk eliminasi kanker serviks menyerukan 70%
wanita di seluruh dunia untuk melakukan skrining penyakit
serviks secara teratur dengan tes kinerja tinggi, dan untuk 90%
dari mereka yang membutuhkannya menerima pengobatan
yang tepat. 1
Untuk menghilangkan kanker serviks, semua
negara harus mencapai dan mempertahankan tingkat
kejadian di bawah empat per 100.000 wanita. Pencapaian
tujuan tersebut bertumpu pada tiga pilar utama dan target
yang sesuai:
• Vaksinasi: 90% anak perempuan 36.633 kasus per tahunnya.3 Berdasarkan
divaksinasi penuh dengan vaksin HPV hasil statistik terbaru dari Information Centre
pada usia 15 tahun; on HPV and Cancer (ICO), insidensi kanker
• Skrining: 70% wanita melakukan skrining serviks di Indonesia adalah 36.633 kasus
menggunakan tes kinerja tinggi pada usia per tahun dengan mortalitas mencapai
35 tahun, dan dilakukan lagi pada usia 45 21.003 kematian per tahunnya. Selain itu, di
tahun; Indonesia, diperkirakan bahwa setiap satu
• Pengobatan: 90% wanita dengan pra- jam, satu orang wanita meninggal akibat
kanker diobati dan 90% wanita dengan kanker serviks.3
kanker invasif ditangani. Menteri Kesehatan, Budi Gunadi
Setiap negara harus memenuhi target 90- Sadikin menyebutkan bahwa kanker
70-90 pada tahun 2030. Bersamaan dengan serviks merupakan jenis kanker penyebab
vaksinasi anak perempuan terhadap human kematian tertinggi nomor dua dan salah
papillomavirus (HPV), menerapkan strategi satu beban pembiayaan kesehatan terbesar
global ini dapat mencegah lebih dari 62 juta di Indonesia.4 Alasan utama tingginya
kematian akibat kanker serviks dalam 100 dan meningkatnya angka kejadian kanker
tahun ke depan. 2 serviks di negara berkembang termasuk
di Indonesia adalah karena kurangnya
PENDAHULUAN
program penapisan yang efektif dengan
Kanker serviks merupakan kanker yang
tujuan mendeteksi keadaan sebelum kanker
disebabkan oleh infeksi Human Papilloma
maupun kanker pada stadium dini termasuk
Virus (HPV). Penyakit ini dianggap sebagai
pengobatannya sebelum proses invasif yang
salah satu masalah kesehatan utama pada
lebih lanjut. Kematian kasus kedua kanker di
wanita di seluruh dunia. Kanker serviks
negara berkembang juga diperparah dengan
merupakan kanker keempat yang paling
rendahnya kemampuan dan aksesibilitas
sering terjadi pada wanita dengan perkiraan
untuk pengobatan.
604.000 kasus baru dan 342.000 kematian
Beberapa hal yang menjadi kunci
pada tahun 2020 di seluruh dunia. Sekitar
keberhasilan pengendalian kanker ini
90% kasus baru dan kematian akibat kanker
adalah penanggulangan terpadu harus
serviks terjadi di negara berpenghasilan
dilaksanakan sejak dari Puskesmas.
rendah dan menengah. Menurut Global
Pengendalian meliputi penapisan (screening)
Cancer Observatory 2020, di Indonesia,
yang diikuti dengan pengobatan yang
kanker serviks menduduki peringkat kedua
adekuat. Untuk mendapatkan hasil yang
kanker paling sering pada wanita, dengan
memuaskan, penapisan harus berfokus pada
66
67
perempuan dengan golongan umur yang dalam waktu 2 tahun, beberapa orang akan
sudah ditargetkan.5 Maka dari itu makalah mengalami infeksi HPV terus-menerus
ini disusun untuk membahas mengenai yang dapat menyebabkan berbagai jenis
salah satu inovasi/terobosan terbaru dalam kanker dan kutil kelamin.9 Jenis HPV “Low
mendeteksi dini kanker serviks. Risk” dapat menyebabkan kutil pada atau
KANKER SERVIKS sekitar alat kelamin dan anus baik wanita

maupun pria. Tipe HPV genital ini jarang
Kanker serviks menempati urutan keempat
menyebabkan kanker, maka disebut virus
yang paling sering didiagnosis dan penyebab
“Low Risk”. Tipe “Low Risk” termasuk 6, 11,
utama keempat kematian akibat kanker di
42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, dan 81, sedangkan
perempuan, dengan perkiraan 604.000 kasus
tipe 6 dan 11 menyebabkan 90% hingga
baru dan 342.000 kematian di seluruh dunia
100% kutil kelamin. 10 Jenis HPV risiko tinggi
pada tahun 2020. Kanker serviks adalah
menyebabkan kanker. Lima belas jenis
kanker yang paling sering didiagnosis di 23
HPV dapat menyebabkan kanker serviks, 11
negara dan merupakan penyebab utama
diantaranya adalah: 16, 18, 31, 33, 35, 39,
kematian akibat kanker di 36 negara, dengan
45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, dan 82.10 11 Lesi
sebagian besar di antaranya negara yang
serviks prakanker yang paling sering adalah
ditemukan di Afrika sub-Sahara, Melanesia,
neoplasma intra-epitel serviks. Lesi ini dapat
Selatan Amerika, dan Asia Tenggara.6
berkembang menjadi invasif.12 Tipe 16 dan
Sebagai agen penyebab hampir semua
18 adalah jenis virus yang paling onkogenik
kasus kanker serviks, HPV dapat menginfeksi
dan bertanggung jawab menyebabkan lebih
daerah genital pria dan wanita, termasuk
dari 75% kasus kanker serviks dan sebagian
kulit vulva, penis, dan anus; lapisan vagina,
besar kanker genital lainnya.9
leher rahim, dan rektum; dan lapisan mulut
dan tenggorokan.7 Tidak seperti infeksi PENCEGAHAN DAN DETEKSI DINI
KANKER SERVIKS
menular seksual lainnya, kebanyakan tanda
dan gejala HPV tidak ada, oleh karena itu, Mengendalikan angka kejadian kanker
kebanyakan orang tidak menyadari adanya serviks dapat dilakukan dengan dua cara.
infeksi HPV dalam tubuh mereka.8 Salah satu caranya adalah dengan mencegah
Ada lebih dari 40 jenis HPV yang ditularkan munculnya lesi prakanker dengan melakukan
secara seksual dan akan menginfeksi epitel imunisasi HPV, dan yang kedua adalah
kulit atau selaput lendir. Terlepas dari mendeteksi lesi prakanker sebelum mereka
kenyataan bahwa sistem kekebalan tubuh berkembang menjadi kanker serviks dengan
biasanya membersihkan virus dari tubuh cara melakukan skrining pemeriksaan
kanker serviks melalui pemeriksaan IVA atau divaksinasi penuh dengan vaksin HPV
pemeriksaan Pap Smear.8 pada usia 15 tahun;
Karena lesi prakanker dapat ditemukan • Skrining: 70% wanita melakukan skrining
melalui tes Papanicolaou (Pap Smear) dan menggunakan tes kinerja tinggi pada usia
diikuti dengan pengobatan yang adekuat 35 tahun, dan dilakukan lagi pada usia 45
hingga sembuh, kanker serviks sering tahun;
terdeteksi di stadium awal sebelum menjadi • Pengobatan: 90% wanita dengan pra-
ganas. Deteksi dini telah menyebabkan angka kanker diobati dan 90% wanita dengan
kejadian dan kematian yang lebih rendah. kanker invasif ditangani.
Wanita yang dirawat dengan lesi prakanker Setiap negara harus memenuhi target
memiliki angka kelangsungan hidup dalam 5 90-70-90 pada tahun 2030. Sebuah model
tahun ( ) hampir 100%.13 matematis yang mengilustrasikan manfaat
Meskipun skrining sekunder dapat mencegah sementara apabila setiap negara mencapai
kanker serviks dengan mendeteksi lesi target 90-70-90 pada tahun 2030 di negara
prakanker, tidak semua wanita menerima berpenghasilan rendah dan menengah ke
skrining yang direkomendasikan atau bawah:
menerima skrining tepat waktu. Selain itu, • Rata-rata tingkat kejadian kanker serviks
strategi pencegahan utama untuk memerangi akan turun sebesar 42% pada tahun
kanker serviks sudah tersedia yaitu melalui 2045, dan sebesar 97% pada tahun
program imunisasi vaksin HPV. Baik pria 2120, mencegah lebih dari 74 juta kasus
maupun wanita harus menerima vaksinasi baru kanker serviks;
HPV untuk mencegah perkembangan kanker • Jumlah rata-rata kumulatif kematian
serviks; namun, tingkat vaksinasi tetap akibat kanker serviks yang dapat dicegah
rendah.8 menjadi 300.000 pada tahun 2030, lebih
Maka dari itu pada tahun 2020 WHO dari 14 juta pada tahun 2070, dan lebih
mengusung strategi global untuk percepatan dari 62 juta pada tahun 2120. 2
pengeliminasian kanker serviks sebagai Strategi global untuk menghilangkan
masalah kesehatan masyarakat. Untuk kanker serviks sebagai masalah kesehatan
menghilangkan kanker serviks, semua negara masyarakat akan membutuhkan (a) dukungan
harus mencapai dan mempertahankan politik dari para pemimpin internasional dan
tingkat kejadian di bawah empat per 100.000 lokal; (b) kerja sama yang terkoordinasi di
wanita. Pencapaian tujuan tersebut bertumpu antara mitra multisektoral; (c) dukungan
pada tiga pilar utama dan target yang sesuai: luas untuk akses yang adil dalam konteks
• Vaksinasi: 90% anak perempuan cakupan kesehatan universal; (d) mobilisasi
68
69
sumber daya yang efektif; (e) penguatan promosi anti rokok, perilaku seksual yang
sistem kesehatan; dan (f) promosi kesehatan aman, pemberian vaksin HPV
yang gencar di semua tingkatan. 2 • Pencegahan Sekunder (deteksi dini
Menteri Kesehatan Republik Indonesia, dan pengobatan segera) : pemeriksaan
Budi Gunadi Sadikin menyebutkan bahwa skrining berupa pemeriksaan IVA dan
kanker serviks merupakan jenis kanker Papsmear
penyebab kematian tertinggi nomor dua dan • Pencegahan Tersier (upaya kuratif dan
salah satu beban pembiayaan kesehatan rehabilitatif)
terbesar di Indonesia. Kendati memiliki risiko Program atau kegiatan deteksi dini yang
kematian yang tinggi, Menkes menegaskan dilakukan pada masyarakat hanya akan
bahwa kanker serviks dapat dicegah, salah berhasil apabila kegiatannya dihubungkan
satunya dengan pemberian imunisasi human dengan pengobatan yang adekuat,
papillomavirus (HPV) utamanya diberikan terjangkau, aman, dan mampu laksana,
kepada anak-anak. Program pemberian serta mencakup 80 % populasi perempuan
imunisasi HPV sendiri telah menjadi 1 dari 14 yang berisiko. Untuk itu dibutuhkan
imunisasi dasar lengkap pada anak. Hal ini perencanaan akan kebutuhan sumber daya
didukung dengan dikeluarkannya Keputusan dan strategi-strategi yang paling efektif untuk
Menteri Kesehatan Republik Indonesia melaksanakan program ini. Agar dapat
Nomor HK.01.07/MENKES/6779/2021 mengurangi jumlah perempuan yang tidak
tentang Program Introduksi Imunisasi Human mendapat tindak lanjut penatalaksanaan
Papillomavirus Vaccine Tahun 2022-2024.4 setelah deteksi dini, diupayakan pengobatan
14
Program imunisasi ini merupakan bentuk segera dengan menggunakan pendekatan
dukungan Kementerian Kesehatan Republik “kunjungan sekali”, yaitu mengaitkan IVA
Indonesia terhadap strategi global yang dengan pengobatan krioterapi. Semua
diusung oleh WHO. perempuan yang mendapat hasil IVA positif
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan perlu segera diobati untuk mencegah agar
Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2015 tidak berkembang menjadi Kanker Leher
Tentang Penanggulangan Kanker Payudara Rahim. 15
dan Kanker Leher Rahim menjabarkan
bahwa terdapat 3 upaya pencegahan yaitu :
• Pencegahan Primer : untuk mengeliminasi
dan meminimalisasi pajanan penyebab
dan faktor resiko, memberikan edukasi
tentang perilaku gaya hidup sehat,
Gambar 1. Persentase Pemeriksaan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim
16
Gambar diatas memperlihatkan besaran oleh Sumatera Selatan sebanyak 25,16%,

persentase pemeriksaan deteksi dini kanker dan Nusa Tenggara Barat sebanyak 23,22%.
leher rahim melalui tes IVA dan kanker Sedangkan, provinsi dengan cakupan deteksi
payudara pada tahun 2019-2021. Sampai dini terendah yaitu Papua sebesar 0,03%,
dengan tahun 2021, sebanyak 2.827.177 diikuti Papua Barat sebesar 0,56%, dan Aceh
perempuan usia 30-50 tahun atau 6,83% sebesar 0,57%. Provinsi dengan cakupan
dari sasaran telah menjalani deteksi dini deteksi dini yang rendah dikhawatirkan akan
kanker leher rahim dan kanker payudara mengalami peningkatan angka kesakitan
dengan metode IVA dan SADANIS. Deteksi dan kematian akibat kanker leher rahim dan
dini tertinggi dilaporkan oleh Provinsi Kep. payudara.16 Oleh karena itu diperlukan upaya
Bangka Belitung sebesar 30,24%, diikuti untuk meningkatkan cakupan deteksi dini di
70
71
wilayah dengan cakupan yang masih rendah. CERVIRAY AITM

Cerviray AITM terdiri atas suatu kolposkop
ERA TEKNOLOGI DALAM DETEKSI DINI
KANKER SERVIKS portabel (Gambar 1) dan software berbasis
Cervical Intraephitelial Neoplasia (CIN) (algoritme AIDOTNet
adalah lesi premalignant yang didiagnosis
dan dikategorikan sebagai CIN1, CIN2, atau 89%) (Tabel 1). Cerviray AITM ini membantu
CIN3.1 Infeksi genital human papillomavirus membuat pemeriksaan IVA menjadi lebih
(HPV) dikenal sebagai langkah penting objektif. Sistem pada Cerviray AITM ini
dalam pengembangan CIN.17 Skrining untuk
CIN dapat dicapai dengan pemeriksaan kanker serviks menjadi 4 stadium: normal,
sitologis, skrining human papillomavirus CIN1, CIN2-3, dan CIN3+; serta mendeteksi
(HPV), atau kolposkopi.18 Di antaranya, lesi abnormal serviks dan membaginya
pengujian HPV primer adalah metode menjadi 2 stadium: abnormal dan curiga
yang paling disukai secara global.19 kanker (Gambar 2). 27
Skrining rutin untuk kanker serviks dapat
menurunkan risiko penyakit seumur hidup.20
Namun, program penyaringan di negara-
negara berpenghasilan rendah masih sulit
karena akses ke layanan kesehatan susah
didapat dan belum merata, kurangnya
dana, kurangnya kebijakan publik, dan
biaya tinggi.21 Kolposkopi digunakan untuk
Gambar 2. Kolposkop Cerviray AITM
mikroskop pembesaran rendah dengan

asam asetat dan larutan Lugol. Pemeriksaan
ini memiliki sensitivitas 66-96% dan
serviks.22 23 24 Namun, akurasinya bervariasi

sesuai dengan keterampilan atau kemahiran
dokter.25 Penggunaan kecerdasan buatan
(AI) di bidang medis dapat meningkatkan
kualitas perawatan dan efektivitas biaya.26
(Seongmin, dkk., 2022)
Metode Skrining Sensitivitas Spesifisitas
Pap tes konvensional 30-70% 86-100%
Pap tes dengan LBC 41-82% 52-92%
IVA 66-98% 64-98%
Kolposkopi 87-99% 23-87%
Cerviray AI 93% 89%
metode skrining kanker serviks. 27
Gambar 3. Software Cerviray AITM
Terlebih lagi, Cerviray AITM juga dilengkapi telemedicine ini, Cerviray AITM mampu
oleh sistem telemedicine yang memungkinkan untuk mempertahankan kelebihan IVA dan
konsultasi jarak jauh dengan ahli (Gambar membantu mengatasi kekurangannya.27
3). Dengan sistem dan
Gambar 4. Sistem telemedicine Cerviray AITM
72
73
Gambar 4 memperlihatkan cara kerja dalam waktu 1-5 menit. Lalu, ahli onkologi
Cerviray AITM. Pengguna menggambil dimanapun dapat memberikan konsultasi
gambar serviks menggunakan kolposkop jarak jauh terkait gambar hasil IVA yang
portabel Cerviray AITM, kemudian gambar dimasukkan ke server. Setelah itu, laporan
diunggah ke server, dan sistem konsultasi jarak jauh dapat segera dikirim ke
intelligence akan memberikan diagnosis pengguna. 27
awal (normal, CIN1, CIN2-3, atau CIN3+)
TM
MANUAL PENGGUNAAN ALAT 5. Arahkan device untuk melakukan potret

CERVIRAY COLPOSCOPE terhadap cervix dengan menekan tombol
Berikut langkah-langkah proses penggunaan
“Camera” atau “Shoot Button” pada alat.
Cerviray seperti dibawah ini :
Hasil foto bisa dilihat dengan menekan
1. Hidupkan alat Cerviray dengan menekan
tombol “Album”
tombol “Power”
6. Sentuh thumbnail untuk memilih foto yang
2.
akan dibaca. Foto yang dipilih dikelilingi
kiri atas untuk connect
oleh garis tepi warna biru. Anda dapat
3.
memilih maksimal 8 foto dan 1 video.
Setelah memilih foto, sentuh tombol input
4. Input Username dan Password yang
info pasien untuk pindah ke langkah
sudah dikirimkan melalui email, lalu pilih
berikutnya
login. (Jika muncul pop up untuk update
7. Inputkan info pasien seperti Nama, Tahun
aplikasi versi terbaru, tekan “OK” untuk
Lahir, dan Info tambahan (Opsional).
memperbaruinya)
Selanjutnya klik tombol “Reading
Request” untuk mengunggah foto dan 8. Setelah diunggah, Hasil pembacaan AI
informasi pasien yang terletak pada kiri segera muncul seperti dibawah ini.
bawah.
Gambar 6. Hasil Pembacaan Cerviray AITM
9. Lanjutkan untuk membacanya dengan Cerviray for Experts dengan memilih

menggunakan program Cerviray for menu “Evaluation Waiting List”. Lalu pilih
Experts yang sudah terinstal pada PC/ tombol “Evaluation”, anda harus meminta
Windows/Tablet. Input Username dan dokter professional untuk membacanya.
Password yang sudah dikirimkan melalui 11. Dokter professional bisa melakukan
email, lalu pilih login. (Jika muncul pop up evaluasi, menambahkan pendapat
untuk update aplikasi versi terbaru, tekan morfologis, dan menambahkan komentar.
“OK” untuk memperbaruinya) Setelah itu, klik “Simpan”
10. Hasil yang sudah diupload pada device 12. Setelah melakukan evaluasi, maka pada
Cerviray akan muncul pada Program menu “Evaluation Waiting List” akan
Gambar 7. Evaluasi oleh Dokter Profesional
74
75
menampilkan Hasil (Negatif, P1, P2, P3). 13. Setelah selesai pembacaan di tempat
Lalu klik “Send Evaluated Cases” untuk atau saran jarak jauh, hasilnya dapat
mengirimkan hasil evaluasi agar bisa dilihat dan dicetak di Web Admin.
melakukan Cetak hasil report.
Gunakan browser web untuk mengakses

laman admin rumah sakit “Laporan Hasil” menampilkan “Lihat”.
14. Gunakan Akses Web Admin beserta 16. Pemeriksaan laporan :
Username dan Password yang sudah •
dikirimkan melalui email. Lalu input
Username dan password dan klik “Login”
15. Pilih menu “Daftar Hasil”, lalu jika dan tombol Permintaan Ulang.
“Status Pemeriksaan” menunjukan hasil
• kanker serviks sebagai masalah kesehatan
masyarakat.
Anda akan melihat tombol Edit komentar Di Indonesia sendiri program penanggulan
dan tombol Cetak. dan pencegahan kanker serviks sudah
• dilakukan. Pada tahun 2015 Menteri
Anda akan melihat saran dokter yang Kesehatan RI telah mengeluarkan peraturan
membaca. Silakan masukkan komentar Menkes nomor 34 tahun 2015 yang mengatur
Anda pada kotak komentar diagnosis mengenai cara penanggulan kanker serviks
yaitu melalui pencegahan primer, sekunder,
17. Klik tombol “Print” pada layar pemeriksaan dan tersier. Lalu tahun 2021 Menkes
laporan untuk mencetak laporan mengeluarkan peraturan baru mengenai
18. Hasil laporan sudah selesai Program Introduksi Imunisasi Human
Papillomavirus Vaccine (HPV) sebagai bnetuk
RANGKUMAN
dukungan Indonesia terhadap program
Kanker serviks dapat dicegah dan
disembuhkan, asalkan terdeteksi dini dan
Kesehatan Indonesia tahun 2021, angka
dikelola secara efektif. Namun penyakit ini
persentase pemeriksaan deteksi dini kanker
adalah bentuk kanker paling banyak keempat
serviks melalui pemeriksaan IVA masih
di antara wanita di seluruh dunia, dengan
sangat kecil, di provinsi Jawa Barat sendiri
telah merenggut nyawa lebih dari 300.000
hanya mencapai angka 3,67%. Salah satu
wanita pada tahun 2018.
upaya yang dapat dipertimbangkan untuk
Tidak banyak penyakit yang dapat
membantu meningkatkan angka cakupan
menggambarkan ketidaksetaraan global
deteksi dini kanker serviks adalah dengan
sejelas seperti kanker serviks. Hampir 90%
penggunaan kecerdasan buatan (AI).
kematian karena kanker serviks pada tahun
Cerviray AITM merupakan suatu
2018 terjadi di negara berpenghasilan
inovasi aplikatif yang menjanjikan dalam
rendah dan menengah. Di sinilah beban
pengembangan skrining kanker serviks di
kanker serviks paling besar, karena akses
negara berkembang dengan sumber daya
masyarakat ke layanan kesehatan masih
terbatas, termasuk di Indonesia. Cerviray
sangat terbatas dan skrining serta pengobatan
AITM dilengkapi dengan
penyakit belum banyak dilaksanakan dan
intelligence telemedicine yang
belum adekuat. Strategi yang ambisius,
membuat pemeriksaan IVA bisa lebih objektif
terpadu, dan inklusif telah dikembangkan
dan tidak bergantung pada pengalaman/
oleh WHO untuk memandu penghapusan
kompetensi pemeriksa. Cerviray AITM mampu
76
77
untuk mempertahankan kelebihan IVA dan https://www.who.int/news/item/06-

membantu mengatasi kekurangannya. 07-2021-new-recommendations-for-
screening-and-treatment-to-prevent-
PENUTUP
Kanker serviks merupakan salah satu cervical-cancer.
penyakit kanker yang sudah menjadi masalah 2. Organization WH. GLOBAL STRATEGY
kesehatan masyarakat. Penyakit ini dapat TO ACCELERATE THE ELIMINATION
dicegah dan disembuhkan apabila terdeteksi OF CERVICAL CANCER AS A PUBLIC
sejak awal dan mendapatkan pengobatan HEALTH PROBLEM. Geneva : World
yang adekuat. Skrining rutin untuk kanker Health Organization 2020: World Health
serviks dapat menurunkan risiko penyakit Organization (WHO), 2020 Contract
seumur hidup. Namun, program penyaringan No.: ISBN 978-92-4-001410-7.
di negara-negara berpenghasilan rendah 3. Sung H, Ferlay J, Siegel RL,
umumnya dan di Indonesia khususnya masih Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal
sulit karena akses ke layanan kesehatan A, et al. Global cancer statistics 2020:
susah didapat dan belum merata, kurangnya GLOBOCAN estimates of incidence
dana, kurangnya kebijakan publik, dan and mortality worldwide for 36 cancers
biaya tinggi. Kolposkopi digunakan untuk in 185 countries. CA: a cancer journal
for clinicians. 2021;71(3):209-49.
mikroskop pembesaran rendah dengan 4. Indonesia KKR. Penguatan Upaya
asam asetat dan larutan Lugol. Pemeriksaan Preventif Melalui Kemudahan Akses
ini memiliki sensitivitas 66-96% dan Vaksin HPV Jakarta: Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia; 2022
lesi serviks. Namun, akurasinya bervariasi [cited 2023 19 Januari].
sesuai dengan keterampilan atau kemahiran 5. Indonesia KKR. Pelatihan Deteksi Dini
dokter. Maka dari itu harus ada satu upaya Kanker Serviks dan Kanker Payudara
untuk menanggulangi tingkat variasi akurasi Jakarta: Kementerian Kesehatan
pemeriksaan ini. Republik Indonesia 2016 [updated 19
May 2016; cited 2023 19 January].
DAFTAR PUSTAKA
Available from: https://p2ptm.kemkes.
1. Organization WH. New
go.id/pelatihan-deteksi-dini-kanker-
recommendations for screening and
serviks-dan-kanker-payudara.
treatment to prevent cervical cancer:
6. Ferlay J, Ervik M, Lam F, Colombet M,
WHO; 2021 [updated 6 July 2021;
Mery L, Piñeros M, et al. Global cancer
cited 2023 19 January]. Available from:
observatory: cancer today. International
Agency for Research on Cancer. Lyon, 2013.
France. 2020. 14. Indonesia KKR. KEPUTUSAN
7. Mitchell K, Saraiya M, Bhatt A. Increasing MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
HPV vaccination rates through national INDONESIA NOMOR HK.01.07/
provider partnerships. Journal of MENKES/6779/2021 TENTANG
Women’s Health. 2019;28(6):747-51. PROGRAM INTRODUKSI IMUNISASI
8. Kessler TA, editor Cervical cancer: HUMAN PAPILLOMAVIRUS VACCINE
prevention and early detection. (HPV) TAHUN 2022-2024. In: Indonesia
Seminars in oncology nursing; 2017: KKR, editor. Jakarta: Kementerian
Elsevier. Kesehatan Republik Indonesia; 2021.
9. Markowitz L, Dunne E, Saraiya M, p. 5.
Chesson H, Curtis C, Gee J. Centers 15. Indonesia KKR. PERATURAN
for disease control and prevention MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
(CDC). Human papillomavirus INDONESIA NOMOR 34 TAHUN 2015
vaccination: recommendations of the TENTANG PENANGGULANGAN
Advisory Committee on Immunization KANKER PAYUDARA DAN KANKER
Practices (ACIP). MMWR Recomm LEHER RAHIM. In: Indonesia KKR,
Rep. 2014;63(RR-05):1-30. editor. Jakarta: Kementerian Kesehatan
10. Kasi D, Chetan H, Aisiri H, Punarva R. Republik Indonesia; 2015. p. 187.
Cervical Cancer: An Overview. 16. Indonesia KKR. PROFIL KESEHATAN
11. Control CfD, Prevention. Genital HPV INDONESIA TAHUN 2021. Jakarta:
Infection-Fact Sheet; 2017. URL: Kementerian Kesehatan Republik
https://www cdc gov/std/hpv/stdfact- Indonesia, Indonesia KKR; 2022.
hpv htm. 2018. 17. Chan J, Monk B, Brewer Caa, Keefe
12. Sawaya GF, Kulasingam S, Denberg K, Osann K, McMeekin S, et al. HPV
infection and number of lifetime sexual
Cervical cancer screening in average- partners are strong predictors for
risk women: best practice advice from ‘natural’regression of CIN 2 and 3. British
the Clinical Guidelines Committee of the journal of cancer. 2003;89(6):1062-6.
American College of Physicians. Annals 18. Silver MI, Andrews J, Cooper CK, Gage
of internal medicine. 2015;162(12):851- JC, Gold MA, Khan MJ, et al. Risk
9. of cervical intraepithelial neoplasia
13. 2 or worse by cytology, human
2017. American Cancer Society Atlanta; papillomavirus 16/18, and colposcopy
78
79
impression: a systematic review research. 2015;21:3860.

and meta-analysis. Obstetrics and 24.
gynecology. 2018;132(3):725.
19. Fontham ET, Wolf AM, Church TR, Anari P. Comparison of pap smear and
Etzioni R, Flowers CR, Herzig A, et al. colposcopy in screening for cervical
Cervical cancer screening for individuals cancer in patients with secondary
at average risk: 2020 guideline update
from the American Cancer Society. 2015;7(7):1542.
CA: a cancer journal for clinicians. 25. Stuebs FA, Schulmeyer CE, Mehlhorn
2020;70(5):321-46. G, Gass P, Kehl S, Renner SK, et
20. al. Accuracy of colposcopy-directed
JD, Gordillo-Tobar A, Levin C, Mahé biopsy in detecting early cervical
neoplasia: a retrospective study.
Archives of gynecology and obstetrics.
countries. New England Journal of 2019;299(2):525-32.
Medicine. 2005;353(20):2158-68. 26. Waring J, Lindvall C, Umeton R.
21. Hull R, Mbele M, Makhafola T, Hicks C, Automated machine learning: Review
Wang SM, Reis RM, et al. Cervical cancer of the state-of-the-art and opportunities
in low and middle-income countries.
Oncology letters. 2020;20(3):2058-74. medicine. 2020;104:101822.
22. Gyawali P, KC S, Ghimire S. Role of 27. Kim S, Lee H, Lee S, Song J-Y,
Colposcopy in Detection of Dysplastic Lee J-K, Lee N-W, editors. Role of
Cervical Lesion as a Screening Tool.
American Society of Clinical Oncology; Colposcopic Images in Cervical Cancer
2018. Screening. Healthcare; 2022: MDPI.
23.
and positive and negative predictive

values of smear and colposcopy
in diagnosis of premalignant and
malignant cervical lesions. Medical
science monitor: international medical
journal of experimental and clinical
Ko-Testing Terbaik
untuk Kanker
Serviks:
Pap Smear dan Tes
Andi Kurniadi HPV DNA
Departemen/KSM Obstetri Kanker serviks merupakan keganasan pada wanita
dan Ginekologi tersering ke-4 di seluruh dunia. Di Indonesia, diperkirakan
- bahwa setiap satu jam, satu orang wanita meninggal akibat
Fakultas Kedokteran kanker serviks. Pencegahan kanker serviks terdiri dari
Universitas Padjajaran/ pencegaran primer, sekunder, dan tersier. Insidensi dan
Rumah Sakit Hasan
mortalitas kanker serviks disebabkan oleh terbatasnya akses
terhadap program skrining. Metode skrining kanker serviks
Barat, Indonesia
yang dapat dilakukan adalah dengan tes HPV DNA, tes pap
smear, dan tes IVA (Inspeksi Visual Asam asetat).
80
81
PENDAHULUAN sehingga membantu menurunkan insidensi,

Kanker serviks merupakan keganasan morbiditas, dan mortalitas kanker serviks.
pada wanita tersering ke-4 di seluruh dunia Idealnya, strategi skrining harus dapat
dengan perkiraan 604.000 kasus baru dan mendeteksi prekursor abnormalitas yang
342.000 kematian pada tahun 2020. Hampir mungkin progresi menjadi kanker serviks,
70% wanita terdiagnosis kanker serviks namun sembari menghindari deteksi infeksi
HPV transien atau abnormalitas jinak yang

IIB).1
Prognosis kanker serviks
akan dapat menyebabkan overtreatment. Selama
dipengaruhi oleh stadium penyakit, dimana lebih dari setengah abad, pemeriksaan
stadium I adalah sekitar sitologi, baik dengan Pap smear atau liquid-
80-93%, stadium II 50-63%, stadium III 32- based cytology telah dianggap sebagai
40%, dan stadium IV 5-16%. Di Indonesia, modalitas utama skrining kanker serviks dan
diperkirakan bahwa setiap satu jam, satu terbukti efektif menurunkan beban kanker
orang wanita meninggal akibat kanker serviks. Namun dalam beberapa tahun
serviks. Sekitar 90% kematian akibat kanker terakhir, rekomendasi skrining kanker serviks
2
serviks terjadi di negara berpenghasilan telah berevolusi mengikuti perkembangan

rendah dan menengah. Insidensi
dan pengetahuan terkait perjalanan penyakit,
mortalitas kanker serviks yang jauh lebih etiologi, dan teknologi skrining terbaru.
tinggi di negara berkembang ini terutama Pemahaman infeksi HPV DNA sebagai faktor
disebabkan oleh terbatasnya akses terhadap penyebab utama dari kanker serviks telah
program skrining. 3,4
menjadi dasar penggunaan tes HPV DNA
Penyebab utama kanker serviks
dalam skrining kanker serviks. Berbagai
ialah infeksi Human Papilloma Virus (HPV)
pedoman telah merekomendasikan kotesting
sub tipe onkogenik, terutama tipe 16 dan
HPV DNA sebagai modalitas utama skrining
kanker serviks, namun pedoman terkini
membutuhkan waktu sekitar 10 tahun untuk
lebih condong pada penggunaan tes HPV
dapat berprogresi menjadi kanker serviks.
DNA primer. Maka dari itu, penting untuk
Progresivitas yang lambat ini menjadi
mengetahui kelebihan dan kekurangan
kesempatan untuk memaksimalkan langkah
berbagai modalitas skrining kanker serviks,
preventif dengan deteksi dini lesi prakanker.5
seperti pap smear, tes HPV DNA primer,
Tujuan utama skrining kanker serviks
serta kotesting pap smear dan tes HPV
adalah untuk mendeteksi lesi prakanker (CIN
DNA.6,7
2, CIN 3, dan adenokarsinoma in situ) dan
deteksi awal kanker serviks stadium dini
PENCEGAHAN KANKER SERVIKS SKRINING DAN DETEKSI DINI KANKER
SERVIKS
Pencegahan kanker serviks terdiri dari
Program skrining kanker adalah pengujian
pencegaran primer, sekunder, dan tersier.
lesi prakanker dan kanker di kalangan
Pencegahan primer paling utama yang dapat
perempuan yang tidak memiliki gejala dan
dilakukan adalah vaksinasi dan edukasi
mungkin merasa sehat. Melalui program
untuk menurunkan faktor risiko kanker
skrining, kondisi pra-kanker dan kanker dapat
serviks. Pencegahan sekunder yang dapat
dideteksi sejak dini sehingga kanker serviks
dilakukan adalah skrining dan deteksi dini
dapat dicegah dan secara dini diobati. Metode
lesi pra-kanker serviks. Pencegahan tersier
skrining kanker serviks yang dapat dilakukan
kanker serviks adalah melakukan tatalaksana
adalah dengan tes HPV DNA, tes pap smear,
yang tepat pada pasien terdiagnosis kanker
dan tes IVA (Inspeksi Visual Asam asetat).8,9
Beberapa modalitas skrining kanker serviks
komplikasi lebih lanjut. Hal yang dapat
yang dilakukan dapat dilihat di Tabel 1.
dilakukan diantaranya dengan operasi ablatif,
radioterapi, kemoterapi, atau terapi paliatif.5
PEMERIKSAAN DEFINISI
• Pemeriksaan untuk mencari

abnormalitas sel (sel prakanker
Sitologi (Pap tes atau
atau kanker) menggunakan sampel
Pap smear)
yang diambil dari serviks kemudian
diperiksa dibawah mikroskop
• Pemeriksaan untuk mendeteksi

Tes HPV DNA primer DNA dari HPV tipe onkogenik
menggunakan sampel dari serviks
• Pemeriksaan yang
Kotesting (Pap smear mengkombinasikan sitologi untuk
dan tes HPV DNA mencari abnormalitas sel di bawah
bersamaan) mikroskop dan tes DNA HPV dari
sampel yang sama yang diambil dari
serviks
Tabel 1. Pemeriksaan Skrining Kanker Serviks
82
83
PAP SMEAR dilakukan hanya menggunakan cytobrush

Pap smear merupakan salah satu yang kemudian langsung dimasukkan ke
pemeriksaan sitologi yang dapat mendeteksi dalam vial berisi cairan. Teknik ini bertujuan
perubahan-perubahan sel serviks yang untuk menghilangkan kotoran, darah, lendir
abnormal, dengan cara mengambil spesimen serta memperbanyak sel serviks yang
dari serviks kemudian dilakukan pemeriksaan dikumpulkan dan dapat meningkatkan
di bawah mikroskop. Terdapat dua teknik
8
sensitivitas pemeriksaan. Teknik thin prep
yang dapat dilakukan untuk pengambilan juga memungkinkan pengujian untuk HPV,
pap smear yaitu secara konvensional gonore, dan klamidia dengan satu sampel.
serta dengan teknik thin prep (liquid based Secara teoritis, teknik liquid based memiliki
cytology). Proses pap smear dimulai dengan keuntungan yaitu interpretasi yang lebih
menempatkan spekulum ke dalam vagina mudah dan lebih sedikit hasil yang tidak
memuaskan. Pemeriksaan sitologi pap smear
sel dilakukan pada zona transformasi digunakan sebagai skrining, sedangkan
serviks. Pada metode konvensional, pemeriksaan histopatologik sebagai
pengambilan sel dilakukan dengan spatula 8,10
Dibandingkan
ayre dan cytobrush yang kemudian diapus dengan tes IVA, pap smear memiliki
sensitivitas yang lebih rendah namun
pada metode thin prep, pengambilan sel
SENSITIVITAS SPESIFISITAS AKURASI
PAP SMEAR 52% 95% 93%
TES IVA 89% 87% 87%
Tabel 2. Perbandingan performa Pap Smear dan Tes IVA
TES HPV DNA interpretasi morfologis sehingga mengurangi

Tes HPV DNA primer merupakan variabilitas antar pemeriksa. Salah satu
pemeriksaan untuk mendeteksi DNA HPV kelebihan pemerikaan HPV adalah dimana
tipe onkogenik (risiko tinggi) menggunakan metode ini memungkinkan interval skrining
sampel yang diambil dari serviks. yang lebih lama karena HPV tipe onkogenik
Pemeriksaan ini sangat sensitif dan bersifat membutuhkan durasi yang lebih panjang
objektif karena tidak bergantung pada untuk progresi menjadi kanker dibandingkan
lesi prakanker. skrining dengan sitologi saja pada interval
KOTESTING (PAP SMEAR DAN TES HPV yang lebih pendek.11
DNA BERSAMAAN
Where: Kotesting pap smear dan HPV
What: Kotesting pap smear dan tes DNA direkomendasikan oleh American
HPV DNA merupakan pemeriksaan yang College of Obstetricians and Gynecologists
mengkombinasikan sitologi untuk mencari (ACOG) 2016 dan United States Preventive
abnormalitas sel di bawah mikroskop dan tes Services Task Force (UPSTSF) 2018 untuk
HPV DNA dari sampel yang sama. 6
wanita usia 30-65 tahun, serta oleh American
Why: Banyak penelitian menunjukkan Cancer Society (ACS) 2012.
bahwa penambahan tes HPV ke sitologi When: Rekomendasi terkait kotesting pap
dapat meningkatkan deteksi CIN3 secara smear dan HPV DNA dapat dilihat di tabel 3.
dini. Penambahan tes HPV ini juga
memungkinkan interval yang lebih lama
antara skrining dengan insidensi kanker yang
serupa atau bahkan lebih rendah daripada
ACOG 2016 USPSTF 2018 ACS 2012

Usia 21-29 tahun,
kotesting setiap 3
Usia 30-65 Usia 30-65 tahun
KAPAN SKRINING tahun, kotesting tahun, kotesting Usia 30-65 tahun,
KOTESTING
setiap 5 tahun setiap 5 tahun kotesting setiap 3
tahun
KAPAN Usia 65 tahun dengan skrining sebelumnya negatif adekuat

BERHENTI
Tabel 3. Penggunaan Kotesting berdasarkan Berbagai Pedoman
How: Kotesting pap smear dan HPV diambil dari serviks. Tes Pap memeriksa
DNA merupakan prosedur di mana tes sel kanker serviks dan perubahan sel yang
HPV dan tes Pap dilakukan pada saat yang dapat menyebabkan kanker serviks. Kedua
sama untuk skrining kanker serviks. Tes pemeriksaan ini dilakukan menggunakan
HPV akan mencari DNA atau RNA HPV sampel sel yang sama yang diambil dari
subtipe risiko tinggi dalam sampel sel yang serviks.6
84
85
JUMLAH SENSITIVITAS SPESIFISITAS

STUDI (95% CI) (95% CI)
DETEKSI CIN2+
Sitologi 25 70.0% (62.5-77.6%) 91.9% (90.3-93.6%)
Tes HPV DNA 31 90.4% (88.0-92.8%) 88.5% (87.0-90.0%)

Kotesting (Sitologi +
13 94.2% (90.8-97.6%) 87.7% (85.0-90.3%)
Tes HPV DNA)
DETEKSI CIN3+
Sitologi 21 74.6% (65.6-83.6%) 91.8% (90.0-93.7%)
Tes HPV DNA 22 95.3% (93.3-97.3%) 89.0% (87.2-90.8%)

Kotesting (Sitologi +
12 96.7% (93.7-99.7%) 82.9% (77.1-88.6%)
Tes HPV DNA)
berdasarkan meta-analisis12
Tabel 4 menampilkan perbandingan jangka panjang. Selain itu, model analisis ini
juga menunjukkan bahwa walaupun tes HPV
sitologi primer, HPV DNA primer, dan DNA primer pada wanita usia 25-29 tahun
kotesting. Kotesting memiliki sensitivitas
paling tinggi dibandingkan sitologi primer CIN2/3, lesi CIN 2/3 ini jarang yang berprogresi
menjadi kanker serviks invasif sebelum usia
yang sebanding dengan sitologi primer dan 30 tahun. Maka dari itu, tes HPV DNA primer
HPV DNA primer.13 pada rentang usia ini hanya memberikan
Felix et al. melakukan sebuah analisis model keuntungan yang sangat minimal, tidak
yang mengevaluasi keuntungan ekonomis menurunkan mortalitas kanker serviks, tidak
dari kotesting HPV/Pap dibandingkan hemat biaya, dan menyebabkan peningkatan
dengan tes HPV DNA primer. Penelitian ini jumlah kolposkopi yang sebetulnya tidak
menunjukkan bahwa dibandingkan dengan diperlukan (overtreatment) pada rentang usia
skrining menggunakan tes HPV DNA tersebut.7
primer, ko-testing Pap smear dan HPV DNA
dapat mengurangi keseluruhan biaya dan
memberikan efektivitas lebih tinggi pada
PEDOMAN SKRINING KANKER SERVIKS Rekomendasi skrining kanker serviks
berdasarkan American Cancer Society
(ACS):6
REKOMENDASI ACS REKOMENDASI ACS

POPULASI
2020 2012
Sitologi saja setiap 3 tahun
<25 tahun Tidak perlu skrining
mulai usia 21 tahun
• Skrining dimulai usia 25 • Sitologi saja setiap 3 tahun

tahun dengan tes HPV DNA sampai usia 29 tahun
primer seritap 5 tahun (pilihan • Usia 30-65 tahun:
utama) 1. Kotesting (HPV DNA dan
25-65 tahun
• Kotesting setiap 5 tahun atau sitologi) setiap 3 tahun
sitologi saja setiap 3 tahun (pilihan utama)
(alternatif ketika akses ke tes 2. Sitologi saja setiap 3 tahun
HPV primer tidak ada) (alternatif)
Hentikan skrining jika hasil
skrining sebelumnya negatif
adekuat (hasil tes HPV negatif
2 kali berturut-turut, atau hasil
kotesting negatif 2 kali berturut-
turut, atau hasil sitologi 3 kali
Tidak perlu skrining setelah
negative berturut-turut dalam
hasil negative adekuat
10 tahun terakhir, dengan
pemeriksaan terakhir dilakukan
dalam 3-5 tahun terakhir
(interval pemeriksaan yang
direkomendasikan), tergantung
pemeriksaan yang dilakukan)
Pasien tanpa serviks dan tanpa

Tidak perlu skrining setelah
Setelah riwayat CIN2 atau diagnois
histerektomi (pengangkatan
histerektomi lebih parah dalam 25 tahun
serviks)
terakhir tidak perlu diskrining
86
87
Ikuti rekomendasi skrining Ikuti rekomendasi skrining

Vaksin HPV sesuai usia (sama dengan sesuai usia (sama dengan
individu yang tidak divaksinasi) individu yang tidak divaksinasi)
Tabel 3. Rekomendasi Skrining Kanker serviks berdasarkan ACS6
Rekomendasi skrining kanker serviks dari al. Human Papillomavirus and Related
(WHO) tahun Diseases Report INDONESIA. Inf Cent
2021 adalah sebagai berikut:14 HPV Cancer.
• Untuk wanita populasi umum, WHO 3. Saraogi G. Comparative study of
merekomendasikan tes HPV DNA visual inspection of the cervix by 3%
primer (dari sampel yang diambil acetic acid (VIA) versus Pap smear by
tenaga kesehatan atau self collected Bethesda method in sexually active
sample) yang dimulai sejak usia 30 women aged 25-50 years as an equally
tahun kemudian diulang setiap 5-10
tahun dalam pendekatan screen and screening method in a low resource
treat atau screen, triage, and treat setup. Int J Reprod Contracept Obs
• Untuk wanita dengan HIV, WHO Gynecol. 2014;3(3):2320–1789.
merekomendasikan tes HPV DNA 4. Nath J, Bhattacharyya A, Deka H.
primer (dari sampel yang diambil Comparative study between pap smear
tenaga kesehatan atau self collected and visual inspection with acetic acid
sample) yang dimulai sejak usia 25 (via) in screening of CIN and early
tahun kemudian diulang setiap 3-5 cervical cancer. J Midlife Health.
tahun dalam pendekatan screen, triage, 2015;6(2):53.
and treat 5. Aggarwal P. Cervical cancer: Can it be
DAFTAR PUSTAKA prevented? World J Clin Oncol. 2014

1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Oct 10;5(4):775.
Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal 6. Fontham ETH, Wolf AMD, Church TR,
A, et al. Global Cancer Statistics 2020: Etzioni R, Flowers CR, Herzig A, et al.
GLOBOCAN Estimates of Incidence Cervical cancer screening for individuals
and Mortality Worldwide for 36 Cancers at average risk: 2020 guideline update
in 185 Countries. CA Cancer J Clin. from the American Cancer Society. CA
2021 May 1;71(3):209–49. Cancer J Clin. 2020 Sep 1;70(5):321–
2. Bruni L, Barrionuevo-Rosas L, Albero 46.
G, Serrano B, Mena M, Collado J, et 7. Felix JC, Lacey MJ, Miller JD, Lenhart
GM, Spitzer M, Kulkarni R. The Clinical Testing in Secondary Prevention of
Cervical Cancer. Vaccine [Internet].
Versus Primary HPV Testing for 2012 Nov;30:F88–99. Available from:
Cervical Cancer Screening: A Modeling https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/
Analysis. J Women’s Heal [Internet]. pii/S0264410X12010055
2016 Jun;25(6):606–16. Available from: 13. Jin XW, Lipold L, Foucher J, Sikon
http://www.liebertpub.com/doi/10.1089/ A, Brainard J, Belinson J, et al. Cost-
jwh.2015.5708
8. PNPK HOGI. Pedoman Nasional , Cytology and Co-testing as Cervical
Pelayanan Kedokteran Kanker Serviks. Cancer Screening for Women Above
In: PNPK HOGI, editor. Pedoman Age 30 Years. 2014;1338–44.
Nasional Pelayanan Kedokteran Kanker 14. World Health Organization. WHO
Ginekologi. Jakarta; 2018. p. 11–3. guideline for screening and treatment of
9. Kementerian Kesehatan Republik cervical pre-cancer lesions for cervical
Indonesia. Pedoman Nasional cancer prevention, second edition.
Pelayanan Kedokteran Kanker Serviks. 2021;
Komite Penanggulangan Kanker
Nasional, editor.
10. Kitchen FL, Cox CM. Papanicolaou
Smear. StatPearls. 2020 Oct 29;
11. Saslow D, Solomon D, Lawson HW,
Killackey M, Kulasingam SL, Cain
J, et al. American Cancer Society,
American Society for Colposcopy and
Cervical Pathology, and American
Society for Clinical Pathology screening
guidelines for the prevention and early
detection of cervical cancer. CA Cancer
J Clin [Internet]. 2012 May;62(3):147–
72. Available from: http://doi.wiley.
com/10.3322/caac.21139
12. Arbyn M, Ronco G, Anttila A, Meijer
CJLM, Poljak M, Ogilvie G, et al. Evidence
Regarding Human Papillomavirus
88
89
Deteksi Dini Kanker

Serviks:
Siti Salima IVA dan Tes HPV DNA
Departemen/KSM Obstetri Kanker serviks merupakan kanker paling umum keempat
dan Ginekologi di seluruh dunia. Saat ini, lebih dari 85% kematian
- akibat kanker serviks terjadi pada masyarakat negara
Fakultas Kedokteran berpenghasilan rendah-menengah. Program skrining kanker
Universitas Padjajaran/ serviks berbasis sitologi yang terorganisir dan terjamin
Rumah Sakit Hasan
kualitasnya telah secara substansial, mengurangi angka
kejadian kanker serviks di sebagian besar negara maju.
Barat, Indonesia
Program skrining kanker serviks ialah dengan melakukan
pengujian lesi prakanker dan kanker pada perempuan yang
tidak memiliki gejala. Melalui program ini diharapkan kondisi
pra-kanker dan kanker dapat terdeteksi sejak dini sehingga
kanker serviks dengan stadium akhir dapat dicegah dan
diobati sejak dini. Dua pendekatan alternatif yang paling
banyak dipelajari untuk pencegahan kanker serviks adalah
inspeksi visual (dengan asam asetat) dan tes risiko tinggi bersifat onkogenik. Lebih dari
HPV-DNA. 99% lesi prakanker (displasia serviks) dan
Kata kunci: kanker serviks, skrining, tes IVA, kanker serviks disebabkan oleh infeksi tipe
tes HPV-DNA HPV risiko tinggi.5 Hingga saat ini telah
PENDAHULUAN
antaranya menginfeksi daerah anogenital. 6
Kanker serviks merupakan kanker paling
Tipe HPV 16 dan 18 dianggap berkontribusi
umum keempat di seluruh dunia. Saat ini,
terhadap 70% kasus kanker serviks.
lebih dari 85% kematian akibat kanker
Sedangkan tipe onkogenik HPV (risiko tinggi)
serviks terjadi pada masyarakat negara
lainnya termasuk tipe 31, 33, 35, 39, 45, 51,
berpenghasilan rendah-menengah. Hingga
52, 56, 58, 59, dan 68 menyebabkan 25%
saat ini kanker serviks merupakan penyebab
karsinoma serviks.7 Infeksi dengan tipe HPV
utama kematian akibat kanker pada wanita
lainnya dianggap berperan dalam sebagian
di negara berkembang.1 Selama lebih dari 50
besar kejadian kanker anus, vulva, vagina,
tahun terakhir mortalitas dan malignasis pada
penis, dan orofaring.8
kasus ini mengalami penurunan di negara
Human papilloma virus dapat ditularkan
maju, hal ini disebabkan karena tes skrining
melalui kontak kulit-kulit baik hubungan
papsmear yang berjalan dengan efektif.2
seksual manual-genital maupun oral-genital.
Namun skrining kanker serviks menggunakan
Infeksi HPV berisiko tinggi dapat berkembang
papsmear membutuhkan tenaga medis yang
menjadi kutil kelamin (genital warts) atau
terlatih serta laboratorium yang memadai
penyakit serviks yang dapat berkembang
dan dibutuhkan biaya yang tinggi.3-4 Saat
menjadi lesi pra kanker (CIN1-3). Infeksi
ini telah dikembangkan berbagai macam
virus HPV dapat menyebabkan gangguan
metode skrining yang cepat, hemat biaya,
pada sel serviks. Adanya oncoprotein E6-E7
dan sensitive serta cakupan luas.
merupana penyebab terjadinya degenerasi
Hampir sebagian besar kasus kanker
keganasan. Onkoprotein E6 akan mengikat
serviks dikaitkan dengan adanya infeksi
protein yang akan membentuk kompleks
human papilloma virus (HPV). HPV dapat
E6-AP sehingga menyebabkan kerusakan
dikategorikan sebagai tipe HPV risiko
p53. Kerusakan p53 dapat menyebabkan
rendah dan risiko tinggi tergantung pada
apoptosis menjadi terhenti, sehingga
potensi onkogeniknya. Tipe HPV risiko
siklus sel akan terus berlangsung tanpa
rendah memungkinkan adanya gejala yang
control.9 Sedangkan oncoprotein E7 akan
mengikat TSG pRB yang menyebabkan
kutil pada anogenital, sedangkan tipe
terlepasnya faktor transkripsi yang juga akan
90
91
mengakibatkan siklus sel terus berlangsung. EPIDEMIOLOGI

Infeksi HPV hanya akan berlangsung lokal Setiap tahunnya diperkirakan terdapat
dan tidak akan menembus membran basalis. sekitar 529.828 kaus dan 275.125 kematian
Infeksi ini akan berlangsung tanpa gejala dan akibat kanker serviks.11 Secara global,
9 mortalitas : rasio kejadian ialah 52%. Sekitar
Program skrining kanker serviks berbasis 3,4 juta kematian pada wanita kurang dari
sitologi yang terorganisir dan terjamin 70 tahun disebakan oleh kanker serviks.12
kualitasnya telah secara substansial, Terdapat lebih dari 85% kasus kanker serviks
mengurangi angka kejadian kanker serviks terjadi pada negara berkembang yang
di sebagian besar negara maju.10 Namun, mana merupakan 13% dari angka kejadian
terdapat hambatan yang cukup besar untuk seluruh jenis kanker pada wanita. 11
Wilayah
menyiapkan program skrining berbasis dengan risiko tertinggi berada pada Afrika
sitologi, khususnya di negara berkembang. timur dan barat dimana angka kejadian nya
Hal inilah yang mendorong pencarian metode ialah 30 per 100000. 11
Sedangkan daerah
skrining alternatif lain untuk pencegahan berisiko tinggi lainnya ialah Afrika Selatan,
kanker serviks. Metode tes yang saat ini Asia Tenggara, Amerika Selatan, Melanesia,
sedang dikembangkan dan dilakukan secara Afrika tenga, Amerika tengah, dan kepulanan
luas di negara berkembang ialah tes Inspeksi karibia dengan angka kejadian 20 per
Visual Asetat (IVA) dan juga tes molecular 100000. India negara terpadat kedua dunia
yang mendeteksi keberadaan infeksi Human menyumbangkan 27% kematian akibat
Papiloma virus (HPV-DNA).10 Tes IVA kanker serviks secara global.11 Sedangkan
dianggap sangat potensial karena prosedur di Indonesia, terdapat 36.633 kasus kanker
sederhana dan hasil dapat didapatkan serviks. Angka kejadian kanker serviks ini
sesegera mungkin, bila dilakukan oleh tenaga mencerminkan cakupan deteksi dini yang
Kesehatan terlatih. Sedangkan, pemeriksaan masih rendah.
HPV-DNA untuk mendeteksi keberadaan DETEKSI DINI DI NEGARA
virus penyebab kanker serviks. Kedua BERKEMBANG
pemeriksaan ini telah di evaluasi secara Sejak pengenalan pemeriksaan
ketat dan beberapa penelitian melaporkan sitologi serviks pada tahun 1950-an,
pendekatan pencegahan kanker serviks di
lesi pra kanker dan kanker serviks. sebagian negara maju dapat mendeteksi
lesi CIN2, CIN3, dan kanker serviks
dengan menggunakan pemeriksaan
sitologi. Pemeriksaan dilakukan dengan
mengevaluasi menggunakan kolposkopi dan Papsmear merupakan salah satu
biopsi serviks pada wanita yang memiliki pemeriksaan sitologi yang dapat mendeteksi
kelainan sitologi. Sayangnya pemeriksaan ini perubahan sel serviks yang abnormal, dengan
sangat sulit diimplementasikan pada negara cara mengambil spesimen dari serviks
berkembang.13 kemudian dilakukan pemeriksaan di bawah
Beberapa tantangan yang harus dihadapi mikroskop. Namun penggunaan papsmear
dalam mengimplementasikan pemeriksaan atau sitologi ini memiliki tentangan dan
ini bukan hanya berkaitan dengan biaya cenderung mengalami kegagalan di negara
yang dibutuhkan, namun juga infrastruktur berkembang. Oleh karenanya terdapat
dan sistem kesehatan yang belum metode alternatif yang dapat mendeteksi dini
memadai. Deteksi dini kanker umumnya kanker serviks. Beberapa kriteria metode
dapat meningkatkan angka keberhasilan deteksi dini pada negara berkembang ialah
pengobatan dengan memberikan tatalaksana dapat mendeteksi dini, diagnosis, serta
sedini mungkin pada pasien. Keterlambatan perawatan dilakukan di satu tempat dan
dalam mengakses perawatan kanker dapat waktu yang sama, biaya yang digunakan
menjadikan menurunkan angka peluang rendah, serta mudah digunakan secara
bertahan hidup, meningkatkan morbiditas meluas terutama untuk wanita berisiko.
akibat terapi, serta biaya pengobatan yang Program skrining kanker serviks ialah
lebih tinggi. Oleh karena itu mendeteksi dengan melakukan pengujian lesi prakanker
kanker serviks secara dini merupakan dan kanker pada perempuan yang tidak
strategi kesehatan yang penting dan efektif memiliki gejala. Melalui program ini
dalam mengurangi angka kematian akibat diharapkan kondisi pra-kanker dan kanker
kanker. dapat terdeteksi sejak dini sehingga kanker
Alat deteksi dini yang baik seharusnya serviks dengan stadium akhir dapat dicegah
1. Akurat dan diobati sejak dini. Dua pendekatan
2. Reproducible: apabila dilakukan tes alternatif yang paling banyak dipelajari untuk
pengulangan, hasil akan sama pencegahan kanker serviks adalah inspeksi
3. Murah visual (dengan asam asetat) dan tes HPV-
4. Mudah DNA.
Acceptable 1. Tes IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat)
6. Aman Pemeriksaan inspeksi visual dengan asam
7. Tersedia dan dapat diakses populasi asetat merupakan pemeriksaan serviks
masyarakat banyak. dengan mata telanjang yang menggunakan
sumber cahaya terang dilakukan setelah 1
92
93
menit pengolesan menggunakan asam asetat dekat dengan sambungan squama kolumnar
encer 3-5%. Tes IVA dianggap sebagai salah (SSK), namun gambaran acetowhitening
satu pemeriksaan skrining alternatif yang juga dapat terjadi pada metaplasia
memiliki keunggulan diantaranya ialah lebih
mudah, murah, peralatan yang dibutuhkan regenerasi sel epitel di seviks. Pada epitel
lebih sederhana, hasil diperoleh segera, tidak skuamosa yang normal akan tampak tebal,
membutuhkan kunjungan ulang, cakupan berlapis-lapis, dan berwarna kemerahan
luas, dan tidak membutuhkan tenaga medis akibat adanya pembuluh darah di stroma.
untuk pemeriksaan sitologi.14 Keunggulan ini Sedangkan pada sambungan skuamosa
memungkinkan untuk tes IVA dapat dilakukan kolumnar (SSK) memiliki epitel skuamosa
di negara berkembang seperti Indonesia. yang lebih tipis sehingga akan tampak lebih
Pemberian asam asetat ini dapat merah dibanding daerah sekitarnya. Pada
mempengaruhi sel epitel abnormal epitel prakanker akan berbeda dengan
dalam meningkatkan osmolaritas cairan epitel yang normal, karena jumlah sel akan
ekstraseluler. Cairan ekstraseluler yang bertambah, inti bertambah besar, dan
memiliki sifat hipertonik akan menarik cairan digambarkan memiliki warna merah keabu-
intraseluler, hal ini dapat menyebabkan abuan. Sedangkan pada epitel perempuan
membrane kolaps dan jarak antara sel akan yang mengalami menopause akan memiliki
semakin dekat. Oleh karenanya apabila epitel yang lebih tipis dan suplai darah
diberikan paparan sinar yang terang, paparan stroma yang berkurang, sehingga gambaran
sinar tersebut tidak akan di hantarkan kepada yang dihasilkan ialah merah pucat. Namun
permukaan stoma namun dipantulkan tampilan acetowhite tidak hanya khas untuk
kembali keluar sehingga mengakibatkan sel deteksi kanker namun juga pada metaplasia,
permukaan epitel akan berwarna keputihan, peradangan, leukoplakia dan kondiloma.
hal inilah yang disebut dengan acetowhite. 15 Pada metaplasia dan peradangan, perubahan
Semakin putih keadaan permukaan sel akan cepat menghilang dalam waktu 30-
maka, semakin tinggi derajat kelainannya. 60 detik, leukoplakia dapat terlihat sebelum
Begitupula dengan batasnya, apabila pengaplikasian asam asetat, sedangkan
semakin tajam dan jelas batasnya maka pada CIN dan kanker invasif lesi tersebut
semkin tinggi pula derajat kelainannya. dapat bertahan dalam waktu 2-4 menit.
Berbeda dengan acetowhite, leukoplakia Sama halnya dengan pemeriksaan
dapat terdeteksi sebelum pengaplikasian lainnya, pemeriksaan tes IVA juga memiliki
asam asetat. Deteksi area putih akibat kekurangan antara lain ialah :10,16,17
paparan asetat (accetowhite) akan terlihat • Nilai duga positif yang lebih rendah
sehingga menyebabkan terapi yang kanker serviks telah banyak diteliti pada
berlebihan. decade terakhir. Adanya multiple genes
• Pemeriksaan tidak bisa dilakukan dan protein yang diekspresikan selama
pada wanita menopause karena zona siklus hidup virus yaitu E (early) dan L(late).
transformasi masuk ke dalam kanalis Protein E6 dan E7 memiliki peran dalam
servikalis, sehingga sulit dilihat dan proses karsinogen dengan mensupresi tumor
dievaluasi. suppressor proteins p53. Kejadian ini dapat
• Sangat tergantung dari kemampuan memicu sel epitel serviks yang terus tumbuh
tenaga medis terlatih yg melakukan tes dan mengalami perubahan keganasan. 20
tersebut. Test HPV DNA dianggap sebagian besar
Pemeriksaan tes IVA telah dievaluasi dalam studi dapat meningkatkan sensitivitas
berbagai macam studi cross-sectional pada pemeriksaan skrining kanker serviks pada
negara berkembang. Studi ini melibatkan wanita usia lebih dari 30 tahun yang menjalani
lebih dari 150.000 wanita dan dilaporkan skrining. Namun pemeriksaan ini dianggap
hasil yang mendukung untuk penggunaannya tidak direkomendasikan pada wanita usia
sebagai alternatif metode skrining kanker dibawah 30 tahun, karena banyak wanita
serviks. Sensitivitas tes IVA bervariasi dari muda yang mengalami infeksi virus ini namun
dapat sembuh dengan sendirinya. Teknik
2. Tes HPV DNA pemeriksaan HPV DNA menggunakan
Sebanyak lebih dari 70% penyebab kanker sampel pada bagian atas vagina dan ostium
serviks invasive ialah berhubungan erat serviks. Sampel tersebut akan dimasukan
dengan infeksi human papillomavirus berisiko kedalam wadah berisi cairan pengawet yang
tinggi seperti tipe 16 dan 18.18 Pada tahun selanjutnya akan dilakukan pemeriksaan non
2005, Khan MJ dkk melaporkan dari 20500
wanita yang menjalani pemeriksaan rutin atau polymerase chain reaction (PCR), ligase
deteksi kanker serviks, perempuan dengan chain reaction (LCR) dan hybrid capture
infeksi HPV tipe 16 dan 18 memiliki risiko (HC). Pemeriksaan HPV-DNA sangat sensitif
terjadinya perubahan pemeriksaan dalam 10 yang bersifat objektif karena tidak bergantung
tahun untuk terjadinya perubahan lesi pre- pada interpretasi pemeriksa.
kanker CIN-3 dibanding infeksi HPV non-16 HPV DNA test ini sangat sensitif dalam
dan 18.19 Pemeriksaan HPV DNA merupakan mendeteksi adanya infeksi virus HPV pada
metode skrining untuk mendeteksi infeksi wanita, namun tidak semua infeksi HPV
human papilloma virus. merupakan penyebab dari kanker serviks.
Hubungan antara infeksi HPV dan juga Oleh karenanya tes HPV DNA yang positif
94
95
tidak dapat mendiagnosis wanita dengan lesi

pra kanker.
METODE SENSITIFITAS SPESIFISITAS SUMBER
HPV – DNA Testing 66-100% 61-96% 21
HPV-DNA testing (HC) 98.0 (89.1 – 99.9) 86.8 (85.9 – 87.7) 22
HPV – DNA Testing

98.0 (89.1, 99.9) 87.4 (86.5, 88.3) 22
(CareHPV)
HPV-DNA clinician
88% 90% 23
Sampling
HPV-DNA all women 74,8% 93,4% 25
HPV DNA CIN 2+ 61,21% 90,98% 26
HPV DNA CIN 3+ 100% 90,60% 26
HPV HCII CIN 2 or

64,4% 97% 27
worse
HPV HCII CIN 3 86,2% 96,9% 27
HPV HCII CIN 3+ 91,2% 96,9% 27
VIA 67-79% 49-86% 21
VIA 42.9 (28.8- 57.8) 94.5 (93.9- 95.1) 22
VIA 84% (66-96) 82% (64-98) 24
VIA CIN 2+ 16,65% 87,36% 26
VIA CIN 3+ 31,56% 87,45% 26
VIA CIN 2 or worse 61% 93,4% 27
VIA CIN 3 59,9% 93,2% 27
VIA CIN 3+ 67,9% 93,2% 27
VIA 94,6% 81,6% 28

VIA High Grade CIN 100% 54,5% 28
VIA 80% 92% 29
VIA CIN 2+ 41,4% 94,5% 30
VIA CIN 3+ 56,5% 94% 30
Tabel 1. Perbandingan Metode Skrining kanker Serviks
ALGORITMA DETEKSI DINI KANKER 1. Komite Penanggulangan Kanker

SERVIKS Nasional
Gambar 1. Algoritma Diagnosis Deteksi Dini dan Tata Laksana Kanker serviks
2. Algoritma HOGI lesi invasif kanker ini harus segera dirujuk

TeleDoVIA ke fasilitas yang memadai untuk dilakukan
TeleDoVIA dilakukan dengan pemeriksaan biopsi (histopatologi) agar dapat terdiagnosis.
inspekulo untuk mengevaluasi kondisi serviks Pada dasarnya, hasil TeleDoVIA terdiri dari
terlebih dahulu. Bila terdapat kecurigaan positif dan negatif. Namun pada kondisi
kanker, tidak dilakukan TeleDoVIA atau peradangan serviks (servisitis), dapat
pap smear. Pasien dengan kemungkinan muncul lesi epitel putih. Pada kondisi ini
96
97
dianggap sebagai TeleDoVIA positif palsu. Sedangkan jika pelaksananya adalah SpOG
Pada kondisi servisitis berat, perlu dirujuk dan fasilitas tersedia, maka dilakukan
ke dokter SpOG, untuk dilakukan biopsi terapi eksisi dengan elektrokauter (LEEP*/
untuk mengantisipasi keganasan. Pada LLETZ**) dengan atau tanpa kolposkopi.
hasil TeleDoVIA positif, terdapat beberapa Rentang waktu dilakukannya skrining ulang
pilihan tatalaksana, tergantung kompetensi pada program nasional tergantung kebijakan
pelaksana dan fasilitas yang tersedia. Jika yang disesuaikan dengan kemampuan suatu
pelaksananya adalah dokter umum atau negara. Berdasarkan studi-studi ilmiah, jika
bidan terlatih, dilakukan krioterapi atau dilakukan skrining setiap 1, 3, 5, 10 tahun,
TCA 85% yang merupakan terapi ablasi. dapat menurunkan kejadian kanker serviks
Hal ini sesuai dengan konsep “Screen and sebesar 93, 91, 84, 64 persen.
Treat” atau Single Visit Approach (SVA).
Gambar 2. TeleDoVia
HPV DNA memastikan tidak adanya kelainan di kanalis

Jika hasil tes DNA-HPV RT negatif, servikalis. Jika terdapat lesi acetowhite,
dianjurkan skrining ulang 3-5 tahun lagi. Jika selanjutnya mengikuti algoritme TeleDoVIA
positif, selanjutnya dilakukan pemeriksaan positif. Jika dilakukan terapi eksisi, maka
TeleDoVIA untuk melihat ada atau tidaknya tatalaksana selanjutnya tergantung hasil
lesi, bukan untuk tujuan skrining lagi. histopatologi.
Jika tidak tampak lesi putih (acetowhite),
selanjutnya dilakukan pap smear* untuk
Gambar 3. Algoritma Pemeriksaan Tes HPV DNA
Co-Testing keduanya negatif, maka dilakukan skrining

Untuk menekan budget, alternatif “Co- ulang 3-5 tahun kemudian. Kelemahan dari
Testing” lain dapat dilakukan, yaitu tes tes TeleDoVIA adalah pada kelompok post-
DNA HPV RT dan TeleDoVIA. Jika hasil menopause atau pada riwayat pembedahan
Gambar 4. Co-Testing HPV DNA + TeleDoVIA
98
99
serviks dimana SSK mungkin tidak terlihat screening strategies. Arch Gynecol
seluruhnya. Pada kondisi ini, dilakukan Obstet 2011 Nov;284(5):1247e52.
pemeriksaan sitologi/pap smear untuk PubMed PMID: 21188404. Epub
memastikan tidak adanya kelainan di kanalis 2010/12/29. Eng
servikalis yang tidak dapat terdeteksi dengan 5. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos
tes TeleDoVIA. MM, et al. Human papillomavirus
Jika didapatkan hasil positif salah satu is a necessary cause of invasive
atau keduanya, maka dilakukan manajemen cervical cancer worldwide. J Pathol
sesuai dengan abnormalitas yang ditemukan 1999;189:12-19.
(lihat algoritme sebelumnya). Jika didapatkan 6. National Cancer Institute. HPV and
tes DNA-HPV RT dan TeleDoVIA keduanya cancer 2019. Available at: https://
positif, maka dilakukan biopsi target/LEEP/ www.cancer.gov/about-cancer/causes-
prevention/risk/ infectious-agents/hpv-
atau tanpa kolposkopi, tergantung fasilitas fact-sheet#q1.
yang tersedia. 7. Centers for Disease Control and
Prevention. 2015 Sexually transmitted
DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization. Cancer, diseases treatment guidelines: Human
Key Statics. Available at: https://www. papillomavirus (HPV) infection.
who.int/cancer/resources/keyfacts/en/. Available at: cdc.gov.
2. Murillo R, Herrero R, Sierra MS, Forman 8. Martin-Hirsch PL, Wood NJ. Cervical
D. Cervical cancer in Central andSouth cancer. BMJ Clin Evid 2011;2011.
America: burden of disease and status pii:0818
of disease control. Cancer Epi- demiol 9. Andrijono. 2007. Vaksinasi HPV
2016;44:S121e30. 2016/09/01/ Merupakan Pencegahan Primer
3. Gupta p, kaur T, Bedi S, Geetanjali Kanker Serviks. Maj Kedokt Indon. IDI.
T. Visual inspection of the cervix with Indonesia, 57: 153-8
acetic acid and pap smear test in 10.
cervical cancer screening. J Dent Med Sankaranarayanan. Chapter 8:
Sci 2015;14(11):38e41. Screening for Cervical Cancer in
4. Khodakarami N, Farzaneh F, Aslani F, Developing Countries. Vaccine, 24.
Alizadeh K. Comparison of Pap smear, S3/71-7. https://doi. org/10.1016/j.
visual inspection with acetic acid, vaccine. 2006.05. 121, 2006.
and digital cervicography as cervical 11. Ferlay J, Shin HR, Bray F et al. Estimates
of worldwide burden of cancer in 2008:
GLOBOCAN 2008. Int J Cancer 2010; 113:14-24
127:2893–2917 18.
12. WHO. Burden of cervical cancer L, Geraets DT, Klaustermeier JE,
globally. WHO/ICO Information Center Lloveras B, et al. Human papillomavirus
on HPV and Cervical Cancer, 2011 genotype attribution in invasive cervical
13. Wright Jr, Thomas C., and Louise Kuhn. cancer: a retrospective cross-sectional
“Alternative approaches to cervical worldwide study. Lancet Oncol 2010
cancer screening for developing Nov;11(11):1048–56.
countries.” Best practice & research 19. Khan MJ, Castle PE, Lorincz AT,
Clinical obstetrics & gynaecology 26.2 Wacholder S, Sherman M, Scott DR, et
(2012): 197-208. al. The elevated 10-year risk of cervical
14. Broutet, N., Eckert, L., Ullrich, A., Bloem, precancer and cancer in women with
P. 2014. Screening and treatment of human papillomavirus (HPV) type 16
cervical pre-cancer. Dalam: Broutet, N., or 18 and the possible utility of type-
penyunting. Comprehensive cervical
cancer control: a guide to essential J Natl Cancer Inst 2005;97(14):1072–9
practice. Edisi Kedua. Australia: WHO 20. Doorbar J. Molecular biology of
Library Cataloguing, hal. 119-47. human papillomavirus infection and
15. Nuranna, L., Farid, M., Cornanin, S., cervical cancer. Clin Sci (Lond) 2006
Purwoto, G., Purbadi, S., Budiningsih, S., May;110(5):525–41.
et al. 2012. Cervical cancer prevention 21.
program in Jakarta, Indonesia: See and Jacob M, Sellors J, Robles S. A critical
Treat model in developing country. J assessment of screening methods
Gynecol Oncol, 23(3): 147-52. for cervical neoplasia. Int J Gynaecol
16. Saleh, H. 2014. Can visual inspection Obstet 2005;89(Suppl. 2):S4–S12.
with acetic acid be used as an 22.
alternative to Pap smear in screening testfor detection of cervical neoplasia.
cervical cancer?. Middle East Fertility In: 27th International Papillomavirus
Society Journal. Egypt, 19:187-91. Conference and Clinical Workshop.
17. Sauvaget, C., Fayette, J., Muwonge, R., September 17–22. 2011
Wesley, R., Sankaranarayan, R. 2011. 23. G.S. Ogilvie, D.M. Patrick, M. Schulzer,
Accuracy of visual inspection with acetic et al. Diagnostic accuracy of self
acid for cervical cancer. International collected vaginal specimens for human
Journal of Gynecology and Obstetrics, papillomavirus compared to clinician
100
101
collected human papillomavirus R et al. Accuracy of visual inspection

specimens: A meta-analysis Sex with acetic acid for cervical cancer
Transm Infect, 81 (2005), pp. 207-212 screening. Int J Gynaecol Obstet 2011;
24. 113: 14–24
Blumenthal. Performance of visual 30.
inspection with acetic acid for cervical test for cervical-cancer screening in
cancer screening: A qualitative developing regions: a cross-sectional
summary of evidence to date. Obstet study of clinical accuracy in rural
Gynecol Surv, 58 (2003), pp. 543-550
25. (2008): 929-936.
Herrero, MD; Allan Hildesheim, PhD; et
al. HPV DNA Testing in Cervical Cancer
Screening. Results From Women in a
High-Risk Province of Costa Rica
26.
of VIA, Pap, and HPV DNA testing in
a cervical cancer screening program
in a peri-urban community in Andhra
e13711.
27. Basu, Partha, et al. “Diagnostic accuracy
of VIA and HPV detection as primary and
sequential screening tests in a cervical
cancer screening demonstration project
28.
of the diagnostic value of the visual
inspection with acetic acid (VIA)
and Pap smear in cervical cancer
345-348.
29. Sauvaget C, Fayette JM, Muwonge
Asupan Nutrisi
Optimal untuk
Luaran Reproduksi
yang Sehat Sesuai
M. Alamsyah Aziz Permenkes 21/2021
Fetomaternal Departemen/ Salah satu komponen dalam kesehatan reproduksi
KSM Obstetri dan perempuan adalah kesehatan ibu dimulai sejak saat
Ginekologi mempersiapkan kehamilan, selama kehamilan, persalinan,
-
dan nifas. Untuk mencapai hal tersebut, penting untuk
Fakultas Kedokteran
memperhatikan status gizi dan asupan nutrisi, karena
kekurangan gizi pada ibu menyebabkan peningkatan risiko
Rumah Sakit Hasan
Sadikin, Bandung, Jawa yang dapat membahayakan ibu dan janin, termasuk anemia
Barat, Indonesia pada ibu dan janin, risiko perdarahan saat persalinan, berat
bayi lahir rendah, bayi rentan mengalami infeksi, kelainan
bawaan pada janin, bahkan kematian janin. Pemeriksaan
status gizi pada semua ibu hamil berperan penting dalam
memastikan kesiapan kehamilan. Pemberian suplemen
gizi, dalam hal ini zat besi dan asam folat, efektif dalam
penanggulangan anemia pada perempuan usia subur.
102
103
Selain itu, suplementasi mikronutrien lain status gizi bertujuan untuk mendeteksi
seperti kalsium, penting untuk memenuhi secara dini masalah gizi kurang atau gizi
kebutuhan kalsium harian yang meningkat lebih. Pemeriksaan status gizi dilakukan
pada ibu hamil dan menyusui. melalui pengukuran antropometri
Kata kunci: nutrisi, suplemen, zat besi, asam dengan menggunakan Indeks Masa
folat, kalsium Tubuh berdasarkan Umur (IMT/U), dan
pengukuran LiLA. Pengukuran status gizi
Kesehatan reproduksi adalah keadaan yang
penting dikarenakan erat kaitannya dengan
kesiapan kehamilan. Jika perempuan atau
dan sosial seseorang dihubungkan dengan
catin mempunyai status gizi kurang ingin
sistem, fungsi, dan proses reproduksinya,
hamil, sebaiknya menunda kehamilan,
termasuk tidak adanya penyakit dan kelainan
untuk dilakukan intervensi perbaikan gizi
yang mempengaruhi kesehatan reproduksi
sampai status gizinya baik. Ibu hamil dengan
tersebut. Dalam lingkup kesehatan
kekurangan gizi memiliki risiko yang dapat
reproduksi, kesehatan ibu selama kehamilan,
membahayakan ibu dan janin, antara lain
persalinan, dan nifas menjadi masalah
anemia pada ibu dan janin, risiko perdarahan
utama kesehatan reproduksi perempuan.1
saat melahirkan, BBLR, mudah terkena
Pada kelompok remaja, pelayanan
penyakit infeksi, risiko keguguran, bayi lahir
kesehatan masa sebelum hamil ditujukan
mati, serta cacat bawaan pada janin.
untuk mempersiapkan remaja menjadi orang
Selain status gizi, kadar Hb juga penting
dewasa yang sehat dan produktif, agar
dalam menentukan kesiapan dan kesehatan
terbebas dari berbagai gangguan kesehatan
reproduksi yang perlu diperhatikan sejak
yang dapat menghambat kemampuan
masa pra nikah. Pemeriksaan kadar
menjalani kehidupan reproduksi secara sehat.
hemoglobin sangat penting dilakukan dalam
Sedangkan untuk calon pengantin dan PUS,
menegakkan diagnosa dari suatu penyakit,
pelayanan kesehatan masa sebelum hamil
sebab jumlah kadar hemoglobin dalam sel
bertujuan untuk mempersiapkan pasangan
darah akan menentukan kemampuan darah
agar sehat sehingga perempuan dapat
untuk mengangkut oksigen dari paru-paru
menjalankan proses kehamilan, persalinan
keseluruh tubuh.
yang sehat dan selamat, serta melahirkan
bayi yang sehat.
Salah satu aspek yang memiliki peran
penting terhadap kesehatan merupakan
asupan nutrisi dan status gizi. Pemeriksaan
Anemia
Tidak
Populasi
Anemia
Ringan Sedang Berat
Anak 5-11
11.5 11.0-11.4 8.0-10.9 <8.0
tahun
Anak 12-14
12 11.0-11.9 8.0-10.9 <8.0
tahun
WUS tidak
12 11.0-11.9 8.0-10.9 <8
hamil
Ibu hamil 11 10.0-10.9 7.0-9.9 <7.0
13 11.0-12.9 8.0-10.9 <8.0

tahun
Berdasarkan Umur1
Pemberian suplementasi gizi bertujuan

penyebab terbesar anemia, menyumbang untuk mengoptimalkan asupan gizi pada
62.6% dari seluruh kasus anemia di 2013 masa sebelum hamil. Suplementasi gizi
secara global.2 antara lain berupa pemberian tablet tambah
besi biasanya sulit dikarenakan banyak darah. Pemberian Tablet Tambah Darah
pasien yang tidak memiliki gejala yaitu kurang (TTD) bertujuan untuk mencegah dan
lebih sebanyak 40%. Gejala anemia yang
dimaksud adalah pucat, kuku rapuh, bibir program diberikan kepada remaja putri dan
pecah-pecah dan sariawan, rambut rontok, catin usia 12-18 tahun di sekolah menengah
cepat lelah, sakit kepala, nafas pendek, sulit (SMP/SMA/sederajat) dengan frekuensi 1
konsentrasi, sulit tidur dan rentan terkena tablet seminggu satu kali sepanjang tahun.
infeksi.3,4 TTD adalah suplemen gizi yang mengandung
merekomendasikan suplemen besi oral senyawa besi yang setara dengan 60 mg
besi elemental dan 400 mcg asam folat.
kelompok orang yang memiliki risiko tinggi. Penanggulangan anemia pada wanita
Kelompok yang dimaksud adalah bayi, usia subur harus dilakukan bersamaan
anak-anak, remaja, ibu hamil, ibu pasca dengan pencegahan dan pengobatan KEK,
melahirkan, dan wanita usia subur.5 kecacingan, malaria, TB, dan HIV-AIDS.
104
105
Ibu hamil rentan menderita anemia hamil, ibu menyusui dan perempuan usia
karena adanya peningkatan volume darah menopause tetap menjadi populasi berisiko
selama kehamilan untuk pembentukan tinggi. Pada ibu hamil dan menyusui, kalsium
plasenta, janin dan cadangan zat besi dalam dibutuhkan untuk membantu pertumbuhan
ASI. Kadar Hb pada ibu hamil menurun janin dan tetap menjaga kekuatan tulang
pada trimester I dan terendah pada trimester dan gigi ibu. Setiap harinya 200-300mg
II, selanjutnya meningkat kembali pada kalsium diberikan oleh ibu melalui plasenta
trimester III. Penurunan kadar Hb pada ibu atau ASI kepada janin atau bayi. WHO
hamil yang menderita anemia sedang dan merekomendasikan suplemen kalsium pada
berat akan mengakibatkan peningkatan risiko ibu hamil dengan dosis 1x5-2.0gram kalsium
persalinan, peningkatan kematian anak dan elemental/hari terbagi 3 dosis dimulai
infeksi penyakit. Upaya pencegahan anemia pada usia 20 minggu gestasi sampai akhir
gizi besi pada ibu hamil dilakukan dengan kehamilan. Pemberian suplementasi kalsium
memberikan 1 tablet setiap hari selama terutama diberikan pada ibu dengan risiko
kehamilan minimal 90 tablet, dimulai sedini tinggi mengalami hipertensi gestasional. 6–9
mungkin dan dilanjutkan sampai masa nifas.
Penanggulangan ibu hamil Kurang Energi DAFTAR PUSTAKA
Kronis seharusnya dimulai sejak sebelum 1. Menteri Kesehatan Republik Indonesia.
hamil bahkan sejak usia remaja putri. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan
Konsumsi karbohidrat, protein dan lemak masa sebelum hamil, masa hamil,
yang adekuat diperlukan dalam mengatasi persalinan, dan masa sesudah
hal tersebut. Upaya penanggulangan melahirkan, pelayanan kontrasepsi,
tersebut membutuhkan koordinasi lintas dan pelayanan kesehatan seksual.
program dan perlu dukungan lintas sector, Indonesia, 2021.
organisasi profesi, tokoh masyarakat, LSM 2. Kassebaum NJ, Fleming TD, Flaxman
dan institusi lainnya. A, Phillips DE, Steiner C, Barber RM,
Salah satu mikronutrien yang dibutuhkan et al. The Global Burden of Anemia.
dalam kesehatan reproduksi dan dapat Hematol Oncol Clin North Am. 2016;
mempengaruhi pertumbuhan janin 30: 247–308.
adalah kalsium. Kalsium diperlukan untuk 3. Kaur K, Arya BD. Anaemia ‘a silent
metabolisme tubuh, sistem saraf, pompa killer’ among women in India: Present
jantung, pertumbuhan tulang dan gigi.

Walaupun kebanyakan populasi tidak 36.
memenuhi kebutuhan kalsium harian, ibu 4. Lopez A, Cacoub P, Macdougall

anaemia. Lancet. 2016; 387: 907–916.
5. Organization WH. Nutritional
Prevention. 2017.
6. Straub DA. Calcium supplementation
in clinical practice: A review of forms,
doses, and indications. Nutr Clin Pract.
2007; 22: 286–296.
7. Chen LR, Wen YT, Kuo CL, Chen KH.
Calcium and vitamin D supplementation
on bone health: Current evidence and
recommendations. Int J Gerontol. 2014;
8: 183–188.
8.
C, Lips P, Ljunggren O, Meunier PJ,
et al. Addressing the musculoskeletal
components of fracture risk with calcium
and vitamin D: A review of the evidence.
Calcif Tissue Int. 2006; 78: 285–292.
9.
Calcium supplementation in pregnant
women. World Heal Organ. 2013; 24.
106
107
Terapi Estrogen
untuk Mengatasi
Sindroma
Genitourinaria
Anita Rachmawati Menopause
Endokrinologi Reproduksi Menopause adalah berhentinya siklus menstruasi secara
Departemen/KSM Obstetri permanen akibat hilangnya aktivitas folikuler ovarium.
dan Ginekologi Sindroma genitourinaria menopause adalah suatu kondisi
- kronis, progresif dari vulvovaginal, seksual, dan saluran
Fakultas Kedokteran kemih bagian bawah yang ditandai dengan sejumlah gejala
sekunder akibat keadaan klinis hipoestrogenisme setelah
Rumah Sakit Hasan
onset menopause. Tanda dan gejala tersering berdasar
Barat, Indonesia
75% wanita postmenopause), dyspareunia (38%), dan gatal,
keluar duh, dan nyeri vagina (15%). Managemen sindroma
genitourinaria menopause bergantung pada derajat
keparahan gejala. Pada kasus moderat sampai berat terapi
estrogen merupakan pilihan. Terapi sistemik disarankan
untuk pasien dengan sindroma genitourinaria genitourinaria menopause juga dapat
menopause yang disertai keluhan hot mencerminkan kondisi hipoestrogenik
dan untuk proteksi osteoporosis. pada wanita pramenopause. Sekitar 15%
Terapi estrogen topical dapat memberikan wanita pramenopause dan 40 – 45% wanita
cukup estrogen untuk mengurangi gejala- postmenopause mengalami sindrom ini.
gejala dan memulihkan kondisi epitel vagina Karena wanita mempunyai harapan hidup
lebih tinggi dibanding dengan pria, dan
topical vaginal, antara lain krim vagina
yang mengandung estradiol atau estrogen tahun di tahun 2030, maka konsekuensi
konjugasi, tablet estradiol dosis rendah, dan dari penurunan kadar estrogen endogen
a sustained-release intravaginal estradiol seharusnya menjadi perhatian para klinisi.1,2
ring.
MANIFESTASI KLINIS
PENDAHULUAN
Menopause adalah berhentinya siklus

menstruasi secara permanen akibat
endogen disebut sindroma genitourinaria
hilangnya aktivitas folikuler ovarium. Kondisi
menopause. Tidak seperti dan
ini dapat terjadi secara spontan (menopause
keringat malam, yang membaik dari waktu ke
natural) atau iatrogenic akibat oovorektomi
bilateral atau kemoterapi atau radiasi.
sepanjang hidup postmenopause dan
Aktivitas folikuler ovarium yang menurun
mungkin berdampak serius pada kesehatan
menyebabkan penurunan kadar estogen
seksual dan kualitas hidup seorang wanita.
endogen yang memicu berbagai gejala,
Nyeri saat berhubungan seksual, akibat
dan osteoporosis.
hasrat seksual dan gairah berkurang,
Sindroma genitourinaria menopause
adalah suatu kondisi kronis, progresif
menurun sehingga menimbulkan masalah
dari vulvovaginal, seksual, dan saluran
hubungan antara suami dan istri. Meskipun
kemih bagian bawah yang ditandai dengan
sejumlah gejala sekunder akibat keadaan
klinis hipoestrogenisme setelah onset
dari separuh populasi postmenopause
menopause. Kondisi ini dulu dikenal sebagai
melaporkan keluhan yang mengganggu. Usia,
aktivitas seksual, etnis dan sikap terhadap
1
Gejala-gejala sindrom
menopause mempengaruhi kejadian dan
108
109
tingkat keparahan gejala urogenitalia.3

Manifestasi sindroma genitourinaria serta komplikasi yang dialami sebagai akibat
menopause dibagi menjadi tanda-tanda dan sekunder dari sindroma ini.
gejala-gejala genital eksterna dan urologik
Genitalia eksterna Urologik Seksual
Tanda dan Tanda dan Tanda dan

Komplikasi Komplikasi
gejala gejala gejala
Nyeri & tekanan Frekuensi. Iskemia Libido hilang.
vagina/pelvis. Urgensi. trigonum vesika. Gairah hilang.
Rasa kering. vulva. Postvoid Stenosis Lubrikasi
Iritasi/rasa dribbling. meatus. kurang.
terbakar. Bartholin. Nokturia. Sistokel & Dispareunia.
Tenderness. Retraksi uretra Stress/urgensi. rektokel. Disorgasmia.
Pruritus vulva. intravaginal. Inkontinensia. Prolaps uretra. Nyeri pelvik.
Turgor & pH alkaline (5 Disuria. Perdarahan/
elastisitas – 7). Hematuria. Retraksi meatus bercak saat
berkurang. Sekresi vagina ISK rekuren. uretra. koitus.
Nyeri & serviks prolapse uterus.
suprapubik. berkurang. Polip/karunkula
Lekore. Prolaps organ uretra.
Ekimosis. pelvis.
Eritema. Prolaps forniks
Rambut pubis vagina.
menipis/ Stenosis dan
beruban. pemendekan
Epitel vagina vagina.
tipis. Stenosis
membrane introitus.
mukosa vagina
pucat.
Fusi labia
mionora.
Labia menyusut.
Plak leukoplakia
mukosa vagina.
Petekia.
Rugae vagina
berkurang.
Vagina rapuh.
Tabel 1. Manifestasi genital eksterna, urologik, dan seksual

sindroma genitourinaria menopause.2
Sindroma genitourinaria menopause tidak benar-benar menghilang. Pemberian

paling sering terdiagnosis ketika pasien estrogen eksogen dikatakan dapat mengganti
mengeluhkan dyspareunia akibat vagina kembali reseptor estrogen yang hilang.
kering. Tanda dan gejala tersering berdasar
jaringan vulvovaginal wanita pramenopause
kering (pada 75% wanita postmenopause), dan dan postmenopause, sedangkan reseptor
dyspareunia (38%), dan gatal, keluar duh,
dan nyeri vagina (15%). Dyspareunia terjadi pramenopause. Estrogen adalah hormone
karena epitel vagina tidak cukup terlubrikasi vasoaktif yang meningkatkan aliran darah.
Lubrikasi vagina disebabkan oleh transudasi
koitus. Vaginismus, atau spasme otot vagina, cairan dari pembuluh darah dan dari kelenjar
dapat juga terjadi akibat respon psikologis endoserviks dan Bartholin. Sktivasi reseptor
karena kecemasan. Manifestasi seksual estrogen juga berperan dalam proliferasi
merupakan kelanjutan dari manifestasi epitel dan jaringan otot polos vaginan.
genitalia eksterna. Pembentukan rugae membantu perluasan,
PATOFISIOLOGI distensibiltas, dan lubrikasi vagina selama
Hipoestrogenisme memberi efek terhadap stimulasi seksual. Sekresi vagina, lubrikasi,
vulvovaginal dan organ urologik karena dasar dan aliran darah dinding vagina membantu
embriologis kedua sistem organ. Reseptor meningkatkan kemampuan mekanis
jaringan urogenital bergantung pada kadar vagina. Akibat kondisi hipoestrogen fungsi
estrogen endogen untuk mempertahankan prolubrikatif dan proelastik menghilang
karena penurunan kolagen, elastin, dan asam
reseptor estrogen terus berkurang tetapi hyaluronic; epitel menipis; proliferasi otot
polos berkurang; susunan jaringan ikat yang
110
111
lebih padat; dan vaskularitas menghilang Penurunan kadar estrogen darah

sehingga wanita lebih mudah mengalami menyebabkan vaskularisasi traktus urogenital
iritasi dan trauma seksual.3,4
Epitel vagina dan uretra terdiri dari epitel akibat kolagen dermal di jaringan ikat vagina
skuamosa bertingkat nonkeratinisasi menghilang yang kemudian menyebabkan
dinding vagina menipis dan kurang elastis.
dan basal yang menyimpan glikogen pada Vagina menjadi memendek dan menyempit
yang memicu dyspareunia. Kandung kemih
vagina secara konstan mengelupas dan
menghasilkan glikogen yang dihidrolisasi inkontinensia dan frekuen uri.4,5,6
menjadi glukosa. Flora vagina normal terdiri
ETIOLOGI
dari berbagai bakteri aerob dan anaerob,
Etiologi sindroma genitourinaria
gram-positif dan gram-negatif. Lactobacillus
menopause adalah sebab sekunder dari
pradominan memetabolisme glukosa
penurunan kadar estrogen endogen. Tabel
menjadi asam laktat yang menurunkan pH
2 memperlihatkan factor risiko sindroma
vagina sekitar 3,5 – 4,5. Asiditas vagina
genitourinaria menopause, seperti merokok,
memberikan proteksi natural terhadap
yang berkonstribusi menurunkan sirkulasi
infeksi saluran kemih dan vaginitis dengan
dan mengganggu fungsi reseptor.
menekan pertumbuhan bakteri pathogen dan
infeksi. Estrogen berfungsi vital memodulasi
Menopause
pertahanan saluran kemih. 4,5
Hipoestrogenisme nonmenopause
Oovorektomi bilateral
kadar estrogen endogen ditandai dengan
Merokok
epitel vagina menipis, pucat, dan rugae
Penyalahgunaan alcohol
berkurang. Estrogen yang menurun
Abstinensia seksual
menyebakan reduksi lactobacillus sehingga
Kegagalan ovarium
Kurang olah raga
Riwayat persalinan pervaginam (-)
vagina normal terganggu sehingga memicu
pertumbuhan berlebih bakteri fekal batang Tabel 2. Faktor risiko sindroma genitourinaria
menopause.2
gram-negatif, termasuk strepkokus grup B,
saluran kemih.
MANFAAT TERAPI ESTROGEN merugikan, seperti perdarahan endometrial,
payudara tegang, peningkatan risiko stroke,
tromboemboli, dan kanker payudara
mendasari gejala menopause sehingga Terapi estrogen topical dapat memberikan
terapi estrogen menjadi terapi gejala- cukup estrogen untuk mengurangi gejala-
gejala menopause terpilih. Penambahan gejala dan memulihkan kondisi epitel vagina
progestin yang bertujuan untuk mencegah
konsekuensi dari terapi sistemik estrogen, kelebihan dibanding sistemik karena
yaitu hiperplasia dan kanker endometrium, mengurangi absorpsi sistemik dan mencegah
hanya diberikan pada wanita dengan uterus metabolisme hepar, serta pemberian
utuh. Rasio risiko-manfaat dari semua progestin untuk mencegah hyperplasia
pilihan pengobatan harus dipertimbangkan, atau kanker endometrium tidak diperlukan.
dengan mempertimbangkan sifat dan Pemberian terapi topical disarankan untuk
tingkat keparahan gejala, dan risiko terkait pasien-pasien yang ingin mengatasi keluhan
pengobatan individu.3,5 sindroma genitourinaria menopause saja
Managemen sindroma genitourinaria karena dosis rendah estrogen topical tidak
menopause bergantung pada derajat cukup mnegatasi keluhan menopause
keparahan gejala. Pada kasus moderat lain (vasomotor, osteoporosis). Penelitian
sampai berat terapi estrogen merupakan pemberian estrogen topical menunjukkan
pilihan. Terapi estrogen dilaporkan dapat terjadi penurunan pH vagina, peningkatan
dengan cepat mengembalikan epitel dan jumlah lactobacilli vagina, perbaikan sitologi
vaskularisasi vagina, memperbaiki sekresi vagina dan uretra, mencegah infeksi saluran
vagina, menurunkan pH vagina sehingga kemih, mengurangi gejala urgensi, frekuensi,
nokturi, dan stress/urgensi inkontinensia
sistemik (oral atau patch) maupun vaginal, uri. Sekitar 80 – 90% wanita dengan terapi
efektif memperbaiki sindroma genitourinaria estrogen topical melaporkan ada perbaikan
menopause.7,8,9 dari sindroma genitourinaria menopause.3,4
Terapi sistemik disarankan untuk pasien Ada beberapa sediaan estrogen topical
dengan sindroma genitourinaria menopause vaginal, antara lain krim vagina yang
yang disertai keluhan dan mengandung estradiol atau estrogen
untuk proteksi osteoporosis. Penggunaan konjugasi, tablet estradiol dosis rendah, dan
terapi estrogen sistemik bersamaan a sustained-release intravaginal estradiol
dengan progestin pada wanita yang masih ring. Untuk wanita dengan riwayat kanker
memiliki uterus dikaitkan dengan efek
112
113
estrogen vagina dengan tingkat absorpsi sistemik sangat rendah bisa menjadi pilihan.
OBAT DOSIS DAN CARA PEMBERIAN
Intravaginal dengan aplikator dosis terukur.

Dosis awal 2 – 4 gr/hari selama 1 – 2
Krim vagina minggu, secara bertahap dikurangi setelah
Estrace (estradiol) 0,01% cream (0,1 mg/ 1 – 2 minggu hingga dosis rumatan 1 gr
gr). 1 – 3 kali/minggu.
Premarin vaginal (estrogen konjugasi) 0,5 - 2 gr perhari selama 21 hari, stop 7
0,625 mg/gr cream. hari secara siklik.
0,5 gr perhari selama 21 hari, stop 7 hari
secara siklik atau 0,5 gr 2 kali seminggu.
Intravaginal (dalam) dengan aplikator

Tablet vagina disposibel, tablet akan larut menjadi gel.
Vagifem (estradiol hemihidrat) 10 mcg Dosis awal 10 mcg sekali/hari selama
2 minggu, dosis rumatan 10 mcg 2 kali/
minggu.
Vaginal ring
Insersi manual ke dalam 1/3 proksimal dan
Estring (estradiol) 2 mg/90 hari (7,5 mcg/
diganti setiap 90 hari.
hari).
2 mg/90 hari setiap 90 hari.
Femring (estradiol asetat)
Dosis awal 0,05 mg/hari setiap 90 hari,
0,05 mg/hari,
dinaikkan menjadi 0,1 mg jika diperlukan.
0,1 mg/hari.
Tabel 3. Sediaan estrogen vaginal7

PENUTUP Baptista P, Giraldo AC, Eleuterio J,
Sindrom genitourinaria menopause Goncalves AK. Genitourinary Syndrome
dapat dialami oleh wanita pramenopause of Menopause: Epidemiology,
dan postmenopause. Gejala-gejala ini Physiopathology, Clinical Manifestation
cenderun bertahan lebih lama dibanding and Diagnostic. Front Reprod Health.
dengan keluhan-keluhan lain terkait 2021;3.
5. Panay N, Briggs P, Kovacs GT.
menopause. Terapi estrogen menjadi pilihan Managing the Menopause, 2nd Ed.
terapi yang efektif mengurangi gejala- Cambridge University Press. 2020.
gejala genitourinaria dan sediaan topical 6.
direkomendasikan untuk wanita menopause Perimenopausal Transition. 8th edition.
yang hanya memiliki keluhan urogenital. Philadelphia: Lippincott Williams &
DAFTAR PUSTAKA Wilkins, 2011. 685-870.
1. Portman DJ, Gass ML; Vulvovaginal 7. Rahn DD, Carberry C, Sanses TV, et
Atrophy Terminology Consensus al. Vaginal estrogen for genitourinary
Conference Panel. Genitourinary syndrome of menopause: a systematic
syndrome of menopause: new review. Obstet Gynecol 2014;124:1147-
terminology for vulvovaginal atrophy 56.
from the International Society for the 8. Suckling J, Lethaby A, Kennedy R.
Study of Women’s Sexual Health Local estrogen for vaginal atrophy in
and the North American Menopause postmenopausal women. Cochrane
Society. Menopause 2014;21:1063-8. Database Syst Rev 2006: CD001500.
2. Gandhi J, Chen A, Dagur G, Suh Y, 9. The American College of Obstetricians
Smith N, Cali B, Khan SA. Genitourinary and Gynecologists. Management
syndrome of menopause: an overview of of menopausal symptoms. Practice
clinical manifestations, pathophysiology, Bulletins. 2014;123(1).
etiology, evaluation, and management. 10.
AJOG. 2016; 215(6): 704-11. menopause: vaginal estrogen for urinary
3. Davis, SR, Lambrinoudaki I, Lumsden symptoms. US Pharm. 2015;40(8):
M, Mishra GD, Pal L, Rees M, Simoncini 8-11.
2015; 15004.
4. Sarmento ACA, Costa APF, Vieira-
114
115
Manfaat Estrogen
untuk Simtom
Vasomotor dan
Genitourinari saat
Menopause: Masih
Eppy Darmadi
Achmad Belum Jelas
Rekonstruksi Departemen/ Menopause adalah suatu kondisi yang ditandai dengan
KSM Obstetri dan berhentinya menstruasi secara permanen yang terjadi
Ginekologi segera setelah hilangnya aktivitas ovarium. Menurunnya
- aktivitas ovarium yang diikuti dengan penurunan produksi
Fakultas Kedokteran
estrogen pada akhir masa pascamenopause menyebabkan
Rumah Sakit Hasan
pruritus, dispareunia, dan stenosis. Sindroma genitourinari
Barat, Indonesia menopause dideskripsikan sebagai perubahan anatomi
yang berdampak pada labia, vagina, uretra, dan kandung
dari sindroma genitourinari menopause yang dialami oleh

setidaknya 50% wanita menopause dengan dampak yang
bervariasi pada kualitas hidup. Walaupun reproduksi menuju periode pascamenopause,
simtom vasomotor akan membaik seiring melalui masa-masa menopause. Klimakterik
berjalannya waktu, namun sindroma berasal dari bahasa Yunani yang berarti
genitourinari menopause pada umumnya akan tangga. Perimenopause merupakan suatu
memburuk jika tidak diberikan pengobatan. istilah yang lebih baru, yang menandakan
Tidak semua pasien dapat diberikan terapi tahun-tahun sebelum FMP (
hormonal walaupun mengalami sindroma period). Pada periode ini, siklus menstruasi
genitourinari menopause, karena efek berubah dari siklus ovulatoir yang teratur dan
samping dan kontraindikasi dari penggunaan memiliki pola yang terprediksi, menjadi siklus
terapi hormonal cukup bervariasi. Terapi anovulatoir ireguler, hingga berakhirnya
sulih hormon juga berhubungan dengan menstruasi.1
kejadian peningkatan risiko penyumbatan di Menopause dapat didiagnosis secara
pembuluh darah dan beberapa tipe kanker. retrospektif setelah seorang wanita
Terdapat sejumlah modalitas terapi lainnya mengalami amenore selama 12 bulan dan
pada wanita yang tidak dapat diberikan terapi biasanya terjadi pada usia rata-rata 52
hormon seperti laser, radiofrekuensi, pelvic tahun, dengan range usia 40 hingga 58
tahun. Walaupun saat ini angka harapan
tibial nerve stimulation (PTNS), terapi hidup wanita meningkat dengan pesat, usia
nonhormonal, tibial nerve stimulation, dan terjadinya menopause masih tetap konstan.
sacral nerves stimulation devices. Penelitian Seorang wanita di negara maju akan hidup
lanjutan mengenai modalitas selain terapi sekitar 30 tahun atau lebih dari sepertiga
sulih hormon masih diperlukan agar terapi- hidupnya setelah menopause. Oleh sebab
terapi alternatif tersebut dapat menjadi itu, penting untuk memastikan pada tahun-
pilihan utama. tahun ini para wanita berada dalam kondisi
sesehat dan seproduktif mungkin. Usia
PENDAHULUAN
terjadinya menopause tampaknya ditentukan
Menopause ditandai dengan berhentinya
secara genetik dan tidak dipengaruhi oleh
menstruasi secara permanen yang terjadi
ras atau usia saat menarche. Menopause
segera setelah hilangnya aktivitas ovarium.
dini yang dapat terjadi pada sekitar 5%
Secara etimologi, menopause berasal dari
wanita dideskripsikan sebagai menopause
Bahasa Yunani: men (bulan) dan pausis
yang terjadi antara usia 40 hingga 45
(berhenti). Klimakterik, suatu terminologi yang
tahun, sementara menopause prematur
lebih umum dan usang, mengindikasikan
dideskripsikan dengan hilangnya fungsi
suatu periode di kehidupan wanita dari fase
ovarium secara permanen sebelum usia 40
116
117
tahun, misalnya setelah ooforektomi bilateral. yang meliputi simtom vasomotor, sindrom
Primary genitourinari, disfungsi seksual, osteoporosis,
(POI) merupakan penyakit kardiovaskular, kanker, dan
hilangnya fungsi ovarium sebelum usia 40 penurunan kognitif.2
tahun, yang belum tentu bersifat permanen. Terdapat banyak pilihan jenis, dosis, dan
POI terjadi pada sekitar 1% wanita. Faktor metode administrasi dari terapi hormonal.
yang terkait dengan menopause dini atau Terdapat juga opsi farmakologi lainnya
POI adalah paparan racun, kelainan genetik, yang meliputi estrogen agonis/antagonis
gangguan autoimun, dan operasi panggul. dan bifosfonat. Dengan semakin banyaknya
Wanita yang merokok, terpapar kemoterapi, modalitas terapi yang tersedia, semakin
atau radiasi di area panggul dapat mengalami banyak juga wanita yang ingin tahu mengenai
menopause lebih awal. Sindrom Fragile terapi tersebut. Meski demikian, semua
X, sindrom Turner, dan operasi ovarium terapi hormonal ini masih perlu dievaluasi
atau histerektomi (meskipun ovarium tidak secara hati-hati, sehingga membutuhkan
diangkat), dapat mengakibatkan menopause interpretasi yang lebih baik.2
dini atau POI.2,3 Perubahan fungsi menstruasi bukanlah
Studi ilmiah tentang seluruh aspek suatu pertanda akan terjadinya perubahan
menstruasi kerap terhambat oleh tradisi, yang buruk pada tubuh seorang wanita.
isu sosial, dan kepercayaan. Masalah yang
timbul dari berbagai peristiwa kehidupan perubahan fungsi menstruasi, dan
sering dianggap menyebabkan menopause, pemahaman yang mendalam tentang hal
namun berdasarkan data yang didapatkan tersebut akan banyak membantu dalam
dari lapangan saat ini menunjukkan bahwa membangun sikap yang positif terhadap
sebagian besar gejala dan masalah yang menopause. Para wanita yang rutin berobat
timbul pada wanita paruh baya biasanya dan menganggap dirinya akan mengalami
mencerminkan keadaan sosial dan pribadi, masalah saat menopause tiba, diketahui
bukan diakibatkan oleh gangguan endokrin mengalami gejala yang lebih parah dan tingkat
akibat menopause.1 depresi yang lebih tinggi. Gejala yang timbul
Wanita menopause mulai mendapat biasanya terkait dengan berbagai variabel di
perhatian yang meningkat pesat sejak hidupnya, dan perubahan hormon saja tidak
pemberian terapi hormonal mulai dapat dianggap sebagai penyebab tunggal
diperkenalkan pada tahun 1960, dengan atas masalah psikososial yang dihadapi.
fokus terhadap kesehatan seorang wanita Oleh sebab itu, penting untuk menekankan
dan kualitas hidup wanita menopause
hal yang normal. Wanita menopause bukan estriol (E3). Setiap
sedang menderita suatu penyakit (khususnya bentuk dari estrogen ini merepresentasikan
penyakit kekurangan hormon), dan terapi produk yang berbeda-beda, yang berasal
hormon pascamenopause harus dipandang dari kolestrol dan telah melalui beberapa seri
reaksi biosintesis estrogen. E2 merupakan
gejala yang timbul dalam jangka pendek produk utama dari seluruh proses biosintesis
dan sebagai suatu tindakan preventif dalam dan merupakan produk estrogen yang
jangka panjang.1 paling poten selama masa pramenopause,
Para dokter ditengarai memiliki sudut sedangkan E1 memiliki peranan yang lebih
pandang yang bias, karena mayoritas wanita besar pada masa pascamenopause. E3
yang sehat tidak mencari pertolongan ke merupakan produk estrogen yang paling
dokter. Oleh karena itu, sangat penting kurang poten dan dihasilkan dari E1 melalui
bagi para dokter untuk memiliki sikap dan
pandangan yang tepat dan menyeluruh masa kehamilan karena dihasilkan dalam
mengenai menopause. Pada titik ini, intervensi jumlah besar oleh plasenta. Deaktivasi
medis harus dianggap sebagai suatu estrogen seperti E2 dapat diregulasi oleh
kesempatan untuk memperkuat program metabolisme estrogen itu sendiri, termasuk
pencegahan penyakit yang dapat timbul di dalamnya terjadi proses konversi E2
pada periode pascamenopause. Masalah menjadi bentuk yang kurang aktif seperti E1
yang dihadapi dalam upaya pencegahan atau E3, dan pembentukan sulfasi E2 oleh
penyakit pada wanita biasanya merupakan sulfotransferase estrogen untuk membentuk
masalah yang umum terjadi, seperti keluarga ,
berencana, berhenti merokok dan konsumsi yang menghilangkan interaksinya dengan
alkohol, pencegahan penyakit kardiovaskuler reseptor estrogen.4
dan osteoporosis, pemeliharaan kesehatan Penelitian lebih lanjut menemukan bahwa
mental (termasuk isu seksual), skrining
kanker, dan pengobatan masalah urologi.1 diturunkan dari jaringan lemak, dapat
Pada wanita pramenopause, estrogen menghambat sintesis E2 dengan cara down
diproduksi terutama di ovarium, korpus regulation dari aromatase pada jaringan
luteum, dan plasenta, namun sebagian lemak dari tikus betina. Dengan demikian
kecil juga dapat diproduksi di organ lainnya rasio estrogen yang bersirkulasi dapat bersifat
seperti hati, jantung, kulit, dan otak. dinamis, dan menyebabkan terjadinya
keseimbangan antara sintesis estrogen dan
wanita: estrone (E1), estradiol (E2 atau deaktivasi. Salah satu mekanisme yang
118
119
paling banyak digunakan untuk mengontrol pada tahun 1960, dan memiliki waktu
sintesis estrogen di tubuh adalah dengan paruh sekitar 4-7 jam, sehingga reseptor
regulasi dari enzim aromatase.4 ini adalah protein dengan perputaran yang
Hingga saat ini dua reseptor estrogen telah cepat. yang lebih baru
estrogen receptor-alpha ditemukan merupakan suatu protein yang
estrogen receptor-beta secara genetik memiliki hubungan dengan
pertama kali ditemukan sifat genetik penyakit Alzheimer.1
Gambar 1. Reseptor Alfa Estrogen1
Orphan receptors mengikat estrogen, dan hingga saat ini belum

keterkaitan dengan reseptor estrogen, dan 1
disebut dengan estrogen-related receptor Reseptor estrogen dibagi menjadi enam

wilayah dalam lima domain, dengan label A
protein koaktivator dan berinteraksi dengan sampai F. Secara urutan asam amino, 96%
jalur pensinyalan steroid yang sejenis.
Orphan receptors ini biasanya diekspresikan di domain pengikat DNA, dan 60% homolog
di sebagian besar jaringan dan dapat terlibat di domain pengikat hormon. Perbandingan
dalam aktivitas estrogen, seperti proliferasi lengkapnya dapat dilihat pada Tabel 1.1
dan diferensiasi sel target di tulang dan di
payudara. Meskipun demikian, mereka tidak
Tabel 1. Hormone-Binding Domain1
kepala, leher, dan dada yang memerah

memiliki karakteristik yang serupa. Hal ini secara mendadak dan diikuti oleh
menunjukkan bahwa kedua reseptor tersebut peningkatan detak jantung dan perasaan
merespons dengan cara yang sama terhadap tubuh yang menghangat. Sensasi panas ini
hormon yang sama. Dengan demikian, kedua sering kali diikuti dengan berkeringat hebat.
reseptor berikatan dengan elemen respons Durasinya bervariasi dari beberapa detik
sampai beberapa menit, walaupun dalam
beberapa kasus dapat terjadi hingga 1 jam.
serupa. Walaupun demikian, tetap terdapat Frekuensi dari sensasi panas ini bersifat
jarang terjadi hingga dapat berulang dalam
beberapa menit. Sensasi panas lebih sering
muncul dan memberat terutama saat malam
Dengan kata lain, agen estrogenik memiliki hari (ketika seorang wanita terbangun dari
preferensi tersendiri dalam berikatan dengan tidurnya) atau saat sedang stres. Dalam
reseptor satu atau lainnya.1 lingkungan yang lebih sejuk, keluhan
SIMTOM VASOMOTOR sensasi panas menjadi lebih sedikit, lebih

Flush vasomotor merupakan suatu gejala kurang intens, dan berdurasi lebih pendek
utama dari klimakterik wanita yang umum jika dibandingkan dengan lingkungan yang
dirasakan oleh wanita pascamenopause. lebih hangat. Perlu diingat bahwa sensasi
Istilah atau merupakan panas ini dapat mengganggu kualitas hidup
istilah yang menjelaskan keadaan kulit seorang wanita dan mengganggu aktivitas
120
121
sehari-hari.1 berulang juga sering muncul, namun dapat

Fisiologi dari sensasi panas ini masih dicegah dengan pengobatan estrogen
belum dapat dipahami secara baik. Studi intravagina.1
menunjukkan bahwa wanita yang mengalami Sindroma genitourinari menopause
sensasi panas memiliki kemampuan regulasi dideskripsikan sebagai perubahan anatomi
temperatur tubuh yang lebih rendah, sehingga dan timbulnya gejala sekunder akibat
perubahan sedikit pada suhu tubuh pusat
akan memproduksi respon kompensasi tubuh labia, vagina, uretra, dan kandung kemih.
seperti gemetar atau kulit memerah. Keadaan Gejala yang timbul meliputi iritasi pada area
sensasi panas ini umumnya disebabkan oleh genital yang mengganggu (kering dan terasa
penurunan estrogen; namun tidak semua terbakar), urgensi, disuria, infeksi saluran
kemih rekuren, dan rasa kering serta nyeri
estrogen. Sensasi panas dan berkeringat di area genital saat melakukan hubungan
dapat menjadi gejala sekunder dari penyakit seksual.1
lainnya seperti keganasan, leukemia, tumor
pankreas, dan kelainan tiroid.1 komponen dari sindroma genitourinari
Pada keadaan sensasi panas yang tidak
dialami oleh setidaknya 50% wanita
estrogen sebagai penyebab sensasi panas menopause dengan dampak yang bervariasi
harus dapat dinilai secara objektif melalui pada kualitas hidup. Walaupun simtom
peningkatan kadar FSH.1 vasomotor akan membaik seiring berjalannya
waktu, namun sindroma genitourinari
SINDROMA GENITOURINARI
MENOPAUSE menopause pada umumnya akan memburuk
Produksi estrogen yang sangat rendah pada jika tidak diberikan pengobatan. Terdapat
akhir masa pascamenopause menyebabkan banyak terapi yang tersedia dan terbukti
efektif untuk pengobatan sindroma
oleh vaginitis, pruritus, dispareunia, dan genitourinari atau gejala yang ditimbulkan
2
stenosis. Berbagai manifestasi klinis yang
Produk vagina nonhormonal yang dijual
kualitas hidup seorang wanita. Penipisan bebas dan dapat digunakan sebagai terapi
mukosa yang terjadi dapat menyebabkan awal seperti pelumas vagina (berbasis
disuria dengan uretritis, inkontinensia urin air, silikon, atau minyak) terbukti dapat
tipe urgensi, dan keinginan berkemih yang mengurangi gesekan dan meningkatkan
lebih sering. Infeksi traktus urinarius yang kenyamanan saat sedang berhubungan
seksual. Pelembab vagina jangka panjang stimulation, dan sacral nerves stimulation
dapat digunakan 2-3 kali per minggu sehingga devices.2
menjaga kelembaban dan mengurangi
TERAPI NONHORMONAL
gejala.2
Saat ini semakin marak penggunaan laser
Aktivitas yang bersifat menstimulasi dan
bagi pasien dengan sindroma genitourinari
menguatkan area genital dapat meningkatkan
menopause, dengan peningkatan secara
eksponensial sejak pertama kali digunakan
pelvis dan penggunaan dilator vagina
pada tahun 2014. Salah satu alasan pemilihan
terbukti efektif untuk mengobati dispareunia
terapi laser sebagai terapi nonhormonal
yang berat. Penggunaan terapi laser masih
adalah daya laser dapat menginduksi proses
bersifat kontroversi, dengan hanya beberapa
penyembuhan pada mukosa vagina, dengan
studi yang telah melakukannya.2
cara menginduksi nekrosis secara termal
Tidak semua pasien dapat diberikan terapi
pada jaringan.5 Literatur saat ini menyarankan
hormonal walaupun mengalami sindroma
penggunaan terapi laser vagina baik
genitourinari menopause karena efek
dengan laser erbium atau laser CO2 yang
samping dari penggunaan terapi hormonal
terbukti efektif untuk sindroma genitourinari
cukup bervariasi, seperti kembung, nyeri dan
menopause, dengan efek dapat bertahan
bengkak pada payudara, pembengkakan
sampai 12 bulan. Berdasarkan beberapa
pada bagian tubuh lain akibat retensi
studi, manfaat secara klinis baru terlihat
cairan, kram pada tungkai bawah, nyeri
jika terapi laser diulang setiap 4 minggu
kepala, gangguan pencernaan, perdarahan
sebanyak 3 kali. Suatu systematic review
per vaginam, muntah, kram perut, diare,
yang mempelajari 64 studi menyimpulkan
perubahan nafsu makan dan berat badan,
bahwa terapi laser pada vagina dapat
rasa gugup, bercak kulit yang kecoklatan
memperbaiki skor Visual Analogue Scale
atau kehitaman, dan jerawat. Terapi sulih
(VAS), Female Sexual Function Index (FSFI),
hormon juga berhubungan dengan kejadian
dan Vaginal Health Index (VHI) pada pasien
peningkatan risiko penyumbatan di pembuluh
dengan sindroma genitourinari menopause
darah dan beberapa tipe kanker. Terdapat
dalam waktu singkat.6
sejumlah modalitas terapi lainnya pada
Terdapat beberapa jenis radiofrekuensi
wanita yang tidak dapat diberikan terapi
yang dapat digunakan untuk pengobatan
hormon seperti, laser, radiofrekuensi, pelvic
sindroma genitourinari menopause, namun
(PFMT), percutaneous
yang paling populer adalah transcutaneous
tibial nerve stimulation (PTNS), terapi
temperature-controlled radiofrequency
non hormonal, latihan pada tibial nerve
122
123
(TTCRF). Pada kasus ginekologi umumnya menyebabkan peningkatan sekresi vagina

digunakan radiofrekuensi monopolar dengan dan perbaikan pada warna epitel vagina
dua elektroda, dengan salah satu elektroda setelah program PFMT, serta peningkatan
menempel ke tubuh pasien dan satu elektroda ketebalan dari mukosa vagina yang diukur
lagi terpasang ke alat radiofrekuensi. Pada menggunakan Vaginal Atrophy Index.
tahun 2010, Millheiser dkk. menemukan Seluruh perubahan positif ini mengakibatkan
bahwa radiofrekuensi terbukti meningkatkan berkurangnya keluhan sindrom genitourinari
kekuatan otot dan fungsi seksual sampai menopause seperti vagina yang kering dan
6 bulan pascaterapi.7 Berbagai bukti pruritus pada vagina.10
telah menunjukkan penggunaan TTCRF Percutaneous tibial nerve stimulation
aman, dapat ditoleransi, dan efektif untuk (PTNS) adalah modalitas terapi yang
peremajaan vulvovaginal, vaginitis atropi, telah digunakan untuk mengobati kelainan
disfungsi orgasme, dan inkontinensia urin organ pelvis seperti overactive bladder dan
tipe stres.8 TTCRF dilakukan dengan cara inkontinensia alvi. PTNS telah terbukti dapat
memanaskan vagina atau epitel vulva hingga meningkatkan perfusi aliran darah ke vagina
40-45oC selama 3-5 menit pada setiap zona pada tikus dan dapat memperbaiki keluhan
dengan total waktu 25-30 menit per terapi. disfungsi seksual pada manusia. PTNS yang
Terapi seperti ini dapat diulang dalam 4-6 dilakukan dengan teknik elektro-akupunktur
minggu. Efek dari TTCRF pada epitel vagina pada titik Sanyinjiao (SP6) yang berada
antara lain meningkatkan fungsi vagina, dekat dengan pergelangan kaki (di sekitar
dalam hal sekresi, absorpsi, elastisitas, lokasi saraf tibia) dapat memperbaiki keluhan
lubrikasi, dan ketebalan epitel vagina.9 perimenopause dan bahkan meningkatkan
Selain penggunaan alat seperti laser dan kadar estradiol di tikus dan manusia. Efek
radiofrekuensi, yang ditimbulkan setelah terapi PTNS dapat
(PFMT) juga dapat memperbaiki keluhan bertahan hingga 5 minggu.11
pada sindroma genitourinari menopause. Intervensi lainnya yang dianggap aman
Saat melakukan PFMT, aliran darah pada dalam mengurangi simtom vasomotor
arteri pudenda interna dan arteri klitoris adalah resistance training, suatu aktivitas
dorsal membaik saat fase istirahat. Hal ini olahraga yang berfungsi untuk meningkatkan
menunjukkan lebih banyak darah yang didapat
melalui arteri pudenda interna dan cabangnya penelitian menyebutkan bahwa kelompok
pada setiap siklus jantung. Arteri pudenda wanita pascamenopause yang melakukan
interna memperdarahi otot dasar panggul, resistance training 2-3 kali per minggu
vagina, vulva, klitoris, dan perineum. Hal ini selama 15 minggu berhasil mengurangi
frekuensi dan tingkat keparahan simtom keluhan klimakteriknya terkait sensasi panas.
vasomotor yang dialami, dibandingkan Pengobatan alami dan komplementer lainnya
dengan kelompok yang tidak. Hipotesis yang yang dapat digunakan pada pasien dengan
mendasari keberhasilan studi ini adalah keluhan sensasi panas antara lain vitamin E,
temuan bahwa aktivitas opioid sentral seperti evening primrose oil,
dynorphin dan yang diyakini dan red clover.13
terlibat dalam simtom vasomotor berkurang
KESIMPULAN
setelah menopause, dan intensitas olahraga
Pemberian terapi hormon estrogen pada
yang tinggi serta aktivasi kelompok otot besar
pasien dengan gejala vasomotor dan sindroma
dapat meregulasi aktivitas opioid sentral
genitourinari menopause telah terbukti
tersebut.12
bermanfaat. Dengan mempertimbangkan
Beberapa terapi nonhormonal seperti
efek samping yang dapat ditimbulkan
serta syarat pemberiannya, masih terdapat
sebagai suplemen makanan pada
berbagai terapi nonhormonal lainnya yang
berbagai negara. Cimicifuga racemosa
dapat digunakan dengan efektivitas yang
saat ini terdaftar sebagai obat herbal untuk
baik. Terbatasnya penelitian mengenai terapi
pengobatan dengan keluhan klimakterik pada
ini merupakan salah satu alasan penggunaan
beberapa negara Eropa, Australia, Korea
terapi nonhormonal belum menjadi pilihan
Selatan, dan Afrika Selatan. Terdapat juga
utama.
paroksetin yang terdaftar di Amerika sebagai
pengobatan untuk keluhan klimakterik. DAFTAR PUSTAKA
Terdapat beberapa terapi lainnya yang juga 1.
dapat digunakan seperti agonis dopamin, clinical gynecologic endocrinology
agonis adrenergik, gabapentin/pregabalin, and infertility. Philadelphia: Lippincott
obat antidepresan seperti golongan selective Williams & Wilkins;2019.
serotonin reuptake inhibitors (SSRI) dan 2.
serotonin norepinephrine reuptake inhibitors JS B, DL B, editor. Berek & Novak’s
(SNRIs) yang telah dipelajari untuk mengobati Gynecology. Edisi ke-16. Philadelphia:
gejala pascamenopause. Penggunaan Wolters Kluwer; 2020. hlm. 1022-53.
antidepresan memiliki dua efek yang 3. Lamberts SWJ. Endocrinology and
menguntungkan untuk pasien karena sering Aging. Dalam: Melmed S, Polonsky
kali pasien berada dalam keadaan depresi, KS, Larsen PR, Kronenberg HM, editor.
sehingga dengan pemberian antidepresan Williams textbook of endocrinology.
dapat mengatasi keluhan depresi sekaligus Edisi ke-12. Philadelphia: Elsevier
124
125
Saunders; 2011. hlm. 1219-33. genitourinary syndrome of menopause.

4. Cui J, Shen Y, Li R. Estrogen synthesis Climacteric. 2020;23(5):468-73.
and signaling pathways during aging: 11.
from periphery to brain. J Mol Med.
2013;19(3):197-209. EC, et al. Tibial nerve stimulation
5. Pitsouni E, Grigoriadis T, Falagas increases vaginal blood perfusion and
ME, Salvatore S, Athanasiou S. Laser bone mineral density and yield load in
therapy for the genitourinary syndrome ovariectomized rat menopause model.
of menopause. A systematic review and Int Urogynecol J. 2022:1-11.
meta-analysis. Maturitas. 2017;103:78- 12. Berin E, Hammar M, Lindblom H,
88. Lindh-Åstrand L, Spetz Holm AC.
6. Mension E, Alonso I, Tortajada M,
Matas I, Gómez S, Ribera L, et al. of life in postmenopausal women with
Vaginal laser therapy for genitourinary vasomotor symptoms. Climacteric.
syndrome of menopause–systematic 2022;25(3):264-270.
review. Maturitas. 2022;156:37-59. 13.
7. Millheiser LS, Pauls RN, Herbst SJ, systematic review of non-hormonal
Chen BH. Radiofrequency treatment treatments of vasomotor symptoms
of vaginal laxity after vaginal delivery: in climacteric and cancer patients.
nonsurgical vaginal tightening. JSM. Springerplus. 2015;4(1):1-29.
2010;7(9):3088-95.
8. Alinsod RM, editor. Temperature
controlled radiofrequency for
vulvovaginal laxity. Prime; 2015.
9.
Milejski B, Paszkowski T. Genitourinary
syndrome of menopause treatment
using lasers and temperature-controlled
radiofrequency. Prz Menopauzalny.
2018;17(4):185-9.
10. Mercier J, Morin M, Tang A, Reichetzer
B, Lemieux M-C, Samir K, et al. Pelvic
of action for the improvement of

Quality Of Life pada
Djamhoer
Martaadisoebrata Dokter Lansia
PENDAHULUAN
Tiap Dokter, baik dokter umum, spesialis maupun
subspesialis, dalam memberikan pelayanan Kesehatan,
harus bertindak secara professional, agar pasien dapat
dari professional adalah:

A calling, requiring a specialized and often long and
intensive preparation including interaction and skills and
principles underlying such skills and methods maintaining by

force or organization and concerned opinion, high standard
of achievement and conduct and committing its members to
continued study and to a kind of work which for its prime
purpose the rendering of public service.(1)
itu, tidak mudah. Seorang profesional itu merupakan
126
127
“Panggilan” dan memerlukan Pendidikan

yang lama dan dinamis yang mencakup
Teori(Science) dan Ketrampilan(Skill). berkaitan dengan kesehatan, adalah yang
Mereka juga harus mempunyai Organisasi diungkapkan oleh James A Walker(3), yaitu:
Profesi, seperti IDI, POGI IDAI dll, dengan The word quality prefer to relationship that
statuta yang tinggi dan mengharuskan exist between the medical condition of the
anggotanya untuk belajar seumur hidup, patient, on one hand, and the patient’s ability
serta meyakinkan mereka untuk bertugas di to pursue human purposes.
Ranah Publik. The purposes are understood as the
Ciri dokter yang professional adalah material, social and spiritual values that
mereka yang menguasai dan melaksanakan transcend physical biological life. The quality
Kompetensi Klinik, Kompetensi Etika dan referred to is the quality of relation and not a
Kompetensi Manajerial. property or attribute.
Kompetensi Klinik atau CURE adalah Thus, it is the patient to judge that they the
kemampuan untuk membuat diagnosis, QOL, means that the patients themselves
menentukan terapi dan prognosis yang would evaluate that, based on medical
benar dan ditujukan kepada PENYAKIT-nya. condition, they are able to pursue values
Sedangkan Kompetensi Etika atau CARE, important to them at some qualitative
adalah kemampuan untuk memberi rasa acceptable level.
nyaman, puas dan percaya diri, ditujukan
kepada ORANG SAKIT-nya. materi, sosial,
Untuk bisa memberikan pelayanan moral dan spiritual yang melebihi dari nilai
kesehatan yang paripurna, kita harus
menggabungkan CURE dan CARE secara dengan materi adalah keperluan hidup sehari-
proporsional. Dalam keadaan yang akut, hari, seperti sandang, pangan dan papan.
CURE yang didahulukan, sedangkan dalam Sedangkan sosial adalah keluarga dan
keadaan kronis atau stadium terminal, CARE masyarakat dalam pengertian silaturahmi.
lebih diutamakan. Dalam kata-kata moral dan spiritual, sudah
Kompetensi Manajerial, berlaku, kalau kita termasuk pengertian beragama.
memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat umum. Dalam hal ini kita tidak mengandung tiga pengertian, yaitu:
bertindak sendiri, tetapi harus bekerja sama 1. Yang dimaksud dengan medical condition
dengan pihak lain dengan manajemen yang adalah Lansia-nya sendiri.
baik(2). 2.
menurun, karena ada keluhan. 3. Dianjurkan untuk berolah raga aerobik,
3. istirahat dan tidur yang cukup.
nya sendiri dan bersifat subjektif. 4. Untuk Dokter Lansia Wanita, kalau perlu
Lansia atau Lanjut Usia, adalah umur ditambah dengan Fitoestrogen dan Terapi
seseorang yang melebihi 60 tahun sampai Sulih Hormon.
meninggal. Saat ini umur rata-rata manusia Apa yang harus dilakukan oleh Dokter
Indonesia bisa mencapai 75 tahun. Karena Lansia, jika dia masih berfungsi, baik
itu, saat ini, di negara kita ini, jumlah Lansia secara Akademis maupun Profesional, agar
makin banyak, termasuk para Dokter. QOL-nya tidak terlalu menurun, sehingga
Seharusnya, orang Lansia, termasuk para semua Kompetensi-nya bisa dipertahankan,
Dokter, harus bersyukur, karena: walaupun dalam pengertian subjektif?
1. Diberi kurnia dalam bentuk umur yang Akademis berarti Dokter itu bekerja di
Panjang. Universitas atau Fakultas sebagai Dosen.
2. Diberi kesempatan untuk bertobat dan Adapun Profesional berarti itu masih
beramal saleh. berpraktek, memberi pelayanan kesehatan
3. Menganggap proses Lansia bukan hanya kepada individu atau masyarakat umum.
proses penuaan saja, tetapi proses untuk Agar bisa mempertahankan status
menjadi orang bijaksana dalam konteks Akademisi dan Profesional-nya, para Dokter
Intelektual, Spiritual, Konsep Pemikiran harus terus menerus mau belajar melalui
dan Wawasan hidup. Seminar, Simposium atau Meet the Expert
Umur yang lanjut ini akan mempengaruhi Sebelum mencapai Lansia, Dokter itu tentu
kehidupan dan penghidupan seseorang,
baik Fisik, Spiritual maupun Sosial-nya(4), Ada kemungkinan Dokter itu berfungsi ganda,
termasuk kehidupan dan penghidupan para yaitu sebagai Akademisi dan Profesional.
Di samping memberi pelayanan kesehatan,
melemah, spiritualnya mulai pelupa dan mereka juga terlibat dalam Pendidikan,
sosialnya mulai berkurang kemampuan Penelitian dan Pengabdian Masyarakat.
untuk bersilaturahmi. Keadaan ini mungkin Pada masa itu, para Dokter sudah
dapat diperbaiki dengan: berpengalaman dalam menjalankan
1. Pengaturan gizi yang seimbang, di kewajibannya, tetapi setelah Lansia, mereka
antaranya mengurangi kafein, gula dan harus merencanakan segala sesuatu agar
garam. semua tujuannya bisa tercapai. Dengan
2. Membatasi lemak, serta menambah perkataan lain, bagaimana Dokter Lansia itu
vitamin dan mineral. akan mengisi akhir kehidupan mereka secara
128
129
kalimat:
secara maksimal. Dokter Lansia itu ingin menjadi orang
Apa yang dimaksud dengan akhir kehidupan bermanfaat untuk keluarga, agama,
itu? Sebetulnya, tiap orang tidak mungkin masyarakat dan untuk dirinya sendiri.
mengetahui apa yang terjadi kepada dirinya, Agar bisa berguna untuk keluarga, Dokter
menjelang kematiannya. Mereka hanya bisa Lansia tersebut, tetap harus menyediakan
mengharapkan dan berdoa kepada Al Khalik, semua kebutuhannya, seperti sandang,
agar sesuatunya bisa berakhir dengan pangan dan papan, walaupun, dengan makin
Husnul Khotimah Salah satu doa yang tuanya umur kebutuhannya makin berkurang.
terkenal adalah: Seorang kepala keluarga, harus
merupakan Role Model untuk keluarganya,
aakhirati hasanah fainaa adzaaabannar. agar tidak menjadi cemoohan dari
artinya: masyarakat sekitarnya. Keluarga seseorang
Yaa Allah, berikanlah kepada kami itu, termasuk keluarga Dokter Lansia,
kebaikan di dunia dan kebaikan di akhirat harus menjadi bagian dari masyarakat yang
dan jauhkanlah kami dari azab neraka. gemah, ripah loh jinawi, aman dan sejahtera.
Dengan kebaikan di dunia, berarti orang itu Berarti merupakan keluarga yang Sakinah,
berguna bagi orang lain, kebaikan di akhirat, Mawadah dan Warrahmah, sehingga bisa
walaupun itu merupakan suatu harapan, bersilaturahmi dengan keluarga-keluarga
tetapi kita sebagai manusia tidak mungkin yang lain.
membayangkan secara konkrit. Bagaimana seharusnya kehidupan Dokter
Kalau melihat judul makalah ini, kitab Lansia dalam beragama, khususnya agama
Islam?
menjadi tujuan hidup dari Dokter Lansia.
Berarti bahwa Dokter Lansia itu dalam Mohammad AL-Habbal(6), ayat-ayat yang
akhir kehidupannya ingin tetap berarti dan berindikasikan medis lebih banyak dari pada
berkualitas, baik untuk dirinya sendiri, ilmu-ilmu eksakta. Ada dua pakar Islam, yaitu
maupun untuk keluarganya. AVENA(7) (Ibnu Sena) dan AVIRRUS(8) (Ibnu
Jadi, apa yang harus mereka lakukan, agar Rusyid) yang berhasil mengembangkan ilmu
tujuannya tercapai? kedokteran dengan berpedoman kepada Al
Tadi di atas, sudah diterangkan bahwa
Salah satu ayat yang harus kita hayati dan
sosial, moral dan spiritual. Tetapi ada baiknya (9)
, 26: 8043
kalau pernyataan di atas diubah dengan yang berbunyi:
Bagaimana Dokter Lansia itu bisa berguna
“Kalau aku sakit, Dia-lah yang diri sendiri? Mereka akan berguna untuk
menyembuhkanku” diri sendiri, bila Kompetensi mereka bisa
Hadits shahih al-Bukhari dan Muslim(10), bermanfaat bagi pihak-pihak yang lain,
berbunyi: seperti keluarga, agama dan masyarakat.
“Maa anzallahu min daa’l, anzallahu syifaai” Walaupun dalam keadaan Lansia, para
“Setiap Allah memukan penyakit, pasti Dokter tetap wajib menjalankan tugasnya
Allah menurunkan obatnya.” sesuai dengan Sumpah Dokter yang
Hadits ini mempunyai dua pengertian, diucapkannya pada waktu diwisuda. Ini
pertama, mengharuskan manusia untuk berarti bahwa tugas Dokter ini sangat penting
terus menerus mengadakan penelitian, dan mulia, karena mereka ditugaskan untuk
agar ditemukan obat atau upaya lain yang mempertahankan kesehatan umat manusia,
bisa menyembuhkan atau paling sedikit berarti pula harus menghasilkan generasi
mengurangi penderitaannya. Kedua,
ungkapan ini memberikan semangat dan nya. Bila suatu negara, sebagian besar diisi
harapan kepada orang sakit untuk mendapat oleh warga yang sedemikian berkualitas,
kesembuhan. Jadi, dengan demikian: maka negara tersebut akan mempunyai
Profesi Dokter, seharusnya diartikan Indeks Pembangunan Manusia yang tinggi
sebagai upaya para Dokter, termasuk atau negara yang aman dan sejahtera, baik
Dokter Lansia, untuk mewujudkan dilihat dari Pendidikan, Ekonomi, Agama dan
kehidupan orang bertakwa(muttaqiin) di Sosial-nya.
dalam dunianya. Apa yang diterangkan di atas itu, secara
Mereka wajib memeliharanya secara teoritis benar dan bisa diterima. Justru yang
terus menerus, tetapi keberhasilannya menjadi pertanyaan adalah, apa tidak terjadi
untuk menjaga profesinya, sepenuhnya KONTROVERSI di dalamnya?
berada di tangan Al Khalik. Memang ada !!! Keterangan begini:
Apakah Dokter Lansia masih bisa Apakah Dokter Lansia masih boleh
bermanfaat untuk masyarakat? Tentu berpraktek, baik sebagai Akademisi atau
saja bisa, asal saja mereka bisa dan mau
mempertahankan profesinya dengan menurun?
belajar secara terus menerus selama ada waktu mereka memberikan pelayanan
hidupnya(Continuing Medical Education). kesehatan, ada kemungkinan hasilnya tidak
Ada Slogan yang berbunyi sebagai berikut: memuaskan, bahkan mungkin bisa fatal.
“Once a Professional, always a Student” Apalagi kalau mereka tidak mau belajar lagi.
130
131
Memang hal ini mungkin bisa diperbaiki Kompetensi-nya, agar tetap berkualitas,
dengan mengatur gizi dan vitamin yang walaupun dalam pengertian subjektif,
seimbang, olah raga aerobik dan tidur yang dengan belajar seumur hidup.
cukup. Di lain pihak, sesuai dengan Sumpah 5. Dalam kegiatan tersebut di atas, akan
Dokter, bahwa mereka mempunyai tugas terjadi KONTROVERSI, tetapi mungkin
yang penting dan mulia, yaitu menghasilkan bisa diadakan KONSENSUS.
generasi penerus yang berkualitas, termasuk
DAFTAR PUSTAKA
1. Webster’s Dictionary, 9th edition.
termasuk Lansia. 2. Martaadisoebrata D. Perkembangan
Dengan adanya KONTROVERSI, apakah Obstetri Ginekologi Sosial. Buku
kita bisa mengatakan KONSENSES? Obstetri Ginekologi Sosial. Wawasan,
Bisa !!!, yaitu: Kebijakan dan Kompetensi. Edisi I 20.
Bila Dokter Lansia tersebut berpraktek 3.
di daerah terpencil, maka mereka bisa Allocation: Encyclopedia in Bioethics.
melakukan pelayanan kesehatan yang Rev.Ed 1995. Simon and Schuster and
diperlukan oleh masyarakat umum. Tetapi Prentice International.
bila mereka berpraktek di kota besar di mana 4. Elmastin Aspek Sosial dan Spiritual
segala fasilitas Kesehatan, tersedia, mereka pada Lansia. https://www.sosial
harus bertindak sesuai dengan peraturan spiritual.co.id.
pemerintah yang ada. 5.
6. Muhammad Habbal MJ, al-umary WR.
KESIMPULAN
1. Tugas Dokter adalah untuk menjaga
Nafais. Libanon, 1997.
kesehatan individu dan masyarakat, serta
7. AVENA (Ibnu Sina 980-1037 M).
mencoba melestarikan generasi penerus
8. AVIRRUS (Ibnu Rusyid 1126- 1198 M).
9.
2. Lansia, adalah suatu kejadian yang
10. Hadits shahih Al Bukhari dan Muslim.
alamiah, termasuk para Dokter.
3. Para Lansia, akan mengalami penurunan
maupun Sosial-nya.
4. Berkaitan dengan tugas dengan tugasnya
sebagai pemberi pelayanan kesehatan,
para Dokter harus selalu berusaha untuk
Pemilihan Agen
Terapi Induksi
Ovulasi pada Pasien
Disfungsi Ovulasi
Who Group 2 (PCOS)
untuk Meningkatkan
Tono Djuwantono Peluang Kehamilan
Endokrinologi Reproduksi Gangguan ovulasi dapat memiliki berbagai etiologi. Salah
Departemen/KSM Obstetri satu penyebab tersering adalah polycystic ovarian syndrome
dan Ginekologi (PCOS) yang termasuk dalam gangguan ovulasi grup II
-
(normogonadotrophic normogonadism). Stimulasi ovulasi
Fakultas Kedokteran
menjadi solusi yang dipilih dan dapat mengambil bentuk
antara induksi ovulasi atau stimulasi ovarium terkontrol.
Rumah Sakit Hasan
Sadikin, Bandung, Jawa Saat ini terdapat beberapa pilihan obat yang dapat dipakai
Barat, Indonesia untuk stimulasi ovulasi, antara lain clomiphene citrate (CC),
metformin, aromatase inhibitor (AI), dan gonadotropin
eksogen (FSH). Masing-masing obat di atas memiliki regimen
dan rekomendasi masing-masing terkait penggunaannya
untuk stimulasi ovulasinya.
132
133
PENDAHULUAN 1 oosit per siklus, seperti pada siklus

Gangguan ovulasi dapat terjadi karena ovulasi normal. Artinya, perkembangan
berbagai penyebab. Berdasarkan folikel tunggal (mono-follicular) dan ovulasi
Health Organization (WHO), penyebab tunggal (mono-ovulation) yang terjadi setiap
bulan merupakan “goal” dari induksi ovulasi.
dalam 3 kelompok, yaitu: Group I hypothalamic Sementara itu, stimulasi ovarium terkontrol
pituitary failure (hypothalamic amenorrhoea (controlled ovarian hyperstimulation/ COH)
atau hypogonadotrophic hypogonadism); merupakan terapi farmakologis untuk
Group II: hypothalamic pituitary dysfunction menstimulasi perkembangan dan ovulasi
(normogonadotrophic normogonadic, folikel dengan jumlah folikel yang diharapkan
didominasi oleh polycystic ovary syndrome);
Group III: ovarian failure (hypergonadotrophic adalah untuk menghasilkan perkembangan
anovulation). 1,2
Polycystic ovary syndrome
(PCOS; group II) merupakan penyebab setiap siklus ovulasi (Gambar 1). 1,5
utama infertilitas karena gangguan ovulasi Prinsip dari induksi ovulasi ataupun stimulasi
ovarium adalah menginduksi peningkatan
Sebanyak 4-21% wanita usia reproduktif
terdiagnosis menderita PCOS berdasarkan manipulasi, seperti: pemberian anti-estrogen
kriteria diagnostik berbeda. PCOS seperti clomiphene citrate (CC), pemberian
diketahui menyebabkan infertilitas karena agen penghambat produksi estrogen dari
mengakibatkan gangguan ovulasi (anovulasi prekusornya (aromatase inhibitor), ataupun
ataupun oligo-ovulasi).1,3,4 pemberian FSH eksogen. 2,6 Saat ini, terdapat
Salah satu terapi infertilitas yang paling beberapa pilihan agen terapi induksi ovulasi
banyak digunakan adalah induksi ovulasi yang dapat digunakan untuk menginduksi
dan superovulasi atau stimulasi ovarium terjadinya ovulasi pada pasien gangguan
terkontrol (controlled ovarian stimulation/ ovulasi, terutama wanita pada WHO Group
COS). Pada wanita dengan gangguan ovulasi 2 (PCOS), antara lain clomiphene citrate
(anovulasi), induksi ovulasi adalah terapi (CC), metformin, aromatase inhibitor (AI),
yang efektif. Induksi ovulasi merupakan terapi dan gonadotropin eksogen (FSH).7,8
farmakologis pada wanita dengan gangguan Pemilihan agen terapi induksi ovulasi
ovulasi (anovulasi ataupun oligo-ovulasi) dilakukan berdasarkan tingkatannya (lini
yang bertujuan menginduksi terjadinya siklus terapi). Namun demikian, klinisi sebaiknya
ovulasi yang normal. Tujuan dari induksi mempertimbangkan kebutuhan pasien,
ovulasi adalah dihasilkan dan diovulasikannya efektivitas ketersediaan, harga, dan efek
samping agen terapi induksi ovulasi pada pengobatan kanker payudara dan belum
praktik klinis pemberian terapi induksi mendapatkan lisensi untuk induksi ovulasi
ovulasi.1,4,7,8 pada pasien PCOS.10 Metformin, yang
Adapun agen terapi induksi ovulasi lini merupakan insulin-sensitizing agent, dapat
pertama terdiri dari clomiphene citrate (CC), digunakan secara mandiri sebagai terapi
metformin (MF), dan aromatase inhibitor/ farmakologis lini pertama pada wanita PCOS
letrozole (AI), sedangkan gonadotropin dengan gangguan ovulasi dan tanpa faktor
merupakan agen terapi induksi ovulasi lini ke-2 infertilitas lain karena metformin terbukti
(Gambar 2)4,8. Namun demikian, metformin
dan aromatase inhibitor merupakan ‘ lebih baik daripada penggunaan placebo atau
drugs’ yang belum memiliki lisensi untuk tanpa terapi. Namun demikian, metformin
digunakan sebagai agen terapi farmakologis memiliki efektivitas yang lebih rendah
induksi ovulasi pada pasien PCOS.4 daripada clomiphene citrate ketika digunakan
Clomiphene citrate (CC), yang merupakan pada wanita PCOS yang obesitas.7,11
agen terapi induksi ovulasi lini pertama dan Gonadrotropin bukan merupakan agen
mempunyai efektivitas yang tinggi pada terapi induksi ovulasi lini pertama, namun
beberapa pasien tertentu ternyata memiliki studi meta-analisis berbasis bukti (evidence-
efek samping negatif yang tidak diinginkan, based) menunjukkan bahwa gonadotropin
seperti angka ovulasi dan kehamilan yang memberikan hasil yang paling baik
tidak konsisten, angka kehamilan yang dibandingkan agen terapi induksi ovulasi
tinggi, waktu paruh (t1/2) yang lama (sekitar lainnya.4,12 Gonadotropin menghasilkan angka
5 hari- 3 minggu, tergantung pada jenis kehamilan dan kelahiran hidup per siklus
isomernya) sehingga berdampak negatif yang lebih baik daripada terapi dengan anti-
terhadap ketebalan endometrium dan mukus estrogen per oral pada pasien PCOS dengan
serviks karena efek anti-estrogenik CC yang gangguan ovulasi.7 Selain itu, gonadotropin
kemudian menurunkan peluang kehamilan.9,10 tidak memiliki efek antiestrogenik seperti pada
Aromatase inhibitor (AI)/ letrozole diajukan CC dan juga gonadotropin tidak teratogenik
sebagai alternatif agen terapi induksi ovulasi sehingga aman digunakan.6 Namun ada
untuk mengatasi efek samping dari CC pada hal yang perlu dipertimbangkan dan
2001. Sejak itu, AI banyak diresepkan untuk diingat ketika menggunakan gonadotropin
induksi ovulasi pada pasien yang gagal sebagai agen terapi induksi ovulasi adalah
terapi dengan CC atau untuk menghindari bahwa diperlukan pengalaman klinis dalam
efek samping negatif CC. Namun demikian, induksi ovulasi, pemantauan dengan USG
letrozole sebenarnya merupakan agen untuk secara intensif ataupun pengukuran kadar
134
135
estradiol untuk menghindari risiko OHSS dan angka keguguran, serta rekomendasi
dan kehamilan gemeli. Harga gonadotropin penggunaan agen terapi induksi ovulasi
yang relatif lebih mahal daripada agen untuk memudahkan pengambilan keputusan
terapi induksi ovulasi lainnya juga sebaiknya dalam pemilihan agen terapi induksi ovulasi
dipertimbangkan dan dinformasikan kepada pada pasien dengan gangguan ovulasi WHO
pasien.6,7 Grup 2 (PCOS) dalam praktis klinis sehari-
Berikut ini akan dikemukakan berbagai hari.
pilihan agen terapi induksi ovulasi yang
ada pada saat ini (CC, AI, Metformin, dan
gonadotropin), luaran setiap agen terapi
ketika digunakan secara mandiri ataupun
ketika dikombinasikan dengan agen lainnya
sebagai adjuvan yang dinilai efektivitasnya
berdasarkan angka ovulasi, angka kehamilan
klinis/ clinical pregnancy rate (CPR), angka
kelahiran hidup/ live birth rate (LBR), angka
kehamilan gemeli, (multiple pregnancy rate)
Gambar 1. Perbedaan induksi ovulasi dengan stimulasi ovarium terkontrol (controlled ovarian
hyperstimulation
CLOMIPHENE CITRATE (CC)
Clomiphene citrate (CC), merupakan kemudian menginduksi sekresi FSH yang
suatu selective estrogen reseptor modulator cukup untuk memperbaiki ovulasi (Gambar
(SERM), yang pertama kali diperkenalkan 1). CC diresepkan selama 5 hari dengan
untuk induksi ovulasi oleh Greenblatt dkk kisaran dosis 50-150 mg/ hari, yang
pada 1961 dan telah digunakan sebagai dimulai dari dari ke-2 sampai hari ke-6
terapi lini pertama untuk induksi ovulasi siklus haid spontan atau dengan induksi
sejak 1967. Karena merupakan agen terapi progestin. Jika ovulasi tidak bisa dicapai
dengan pemberian dosis 150 mg/ hari maka
rejimen penggunaanya yang cenderung pasien dikategorikan “resisten CC”14. Jika
sederhana, serta harganya yang relatif murah kehamilan tidak bisa dicapai setelah 6 siklus
menjadi alasan CC ditetapkan sebagai terapi ovulasi, pasien dikategorikan “gagal terapi
gangguan ovulasi lini pertama pada wanita CC”. Data hasil penelitian memperlihatkan
dengan kadar estradiol basal normal, yang bahwa CC mampu memperbaiki ovulasi
adalah pasien dengan disfungsi hipotalamus- hingga 60-85%, angka kehamilan sebesar
), terutama pasien 30-50% setelah 6 siklus ovulasi, dan risiko
polycystic ovarian syndrome (PCOS).7,8,13 kehamilan gemeli sebesar 5-7%.8,15
Clomiphene citrate bekerja dengan cara
menghambat aksi reseptor estrogen pada
136
137
pemberian CC adalah 150 mg/hari dimana

kehamilan hanya sedikit terjadi dengan dosis
yang lebih tinggi. Ketebalan endometrium <7
mm pada saat ovulasi, yang terjadi karena
efek anti-estrogen dari CC, merupakan suatu
faktor prognostik yang merugikan. Akibatnya,
letrozole diajukan sebagai terapi pengganti
CC yang memungkinkan. Namun, letrozole
belum memiliki ijin untuk terapi anovulasi
pasien PCOS di banyak negara ( ).
Letrozole merupakan suatu pilihan terapi
Gambar 1. Skematik mekanisme aksi Clomiphene
citrate (CC) pada induksi ovulasi. CC berikatan yang aman dan tidak menimbulkan risiko
dengan reseptor estrogen (ER) pada hipotalamus
kanker bila digunakan sesuai dosis yang
sehingga menghambat efek negative feedback
estrogen dan menginduksi sekresi gonadotropin. direkomendasilan dan dalam durasi tidak
Sumber: Yang AM, dkk. 202116
lebih dari 1 tahun. 1,6,7
Selama lebih dari 50 tahun terakhir, CC Clomiphene citrate (CC) sangat efektif
telah menjadi terapi lini pertama bagi wanita untuk terapi induksi ovulasi pada beberapa
dengan gangguan ovulasi, yakni mereka pasien, meskipun demikian penggunaan
yang mengalami anovulasi atau ovulasi CC diketahui berkaitan dengan beberapa
tidak teratur namun memiliki kadar hormon efek samping negatif yang tidak diinginkan,
estradiol basal yang normal, terutama antara lain:
kelompok pasien PCOS. Clomiphene citrate - Angka ovulasi dan kehamilan yang
merupakan pilihan terapi yang murah, tidak konsisten;
sederhana, dan efektif untuk terapi infertilitas - Angka keguguran yang tinggi;
pasien PCOS yang tidak memiliki faktor - Waktu paruh yang lama (5 hari sampai
infertilitas tuba atau faktor pria.6-8,17 3 minggu, tergantung jenis isomernya);
Pengobatan anovulasi pada pasien PCOS Karena bersifat anti-estrogenik, waktu
dilakukan selama 6 siklus. Jika kehamilan paruh yang cukup lama berdampak negatif
tidak terjadi dalam 6 siklus terapi CC, terhadap ketebalan endometrium dan mucus
terapi dapat diganti dengan terapi lain yang serviks sehingga menghambat terjadinya
lebih kompleks. Sebanyak 75% kehamilan kehamilan.9
terjadi pada 3 siklus pertama terapi CC.
Dosis awal CC biasanya 50 mg/ hari, dan
direkomendasikan bahwa dosis maksimum
EVIDENCE BASED PENGGUNAAN Pemberian hCG secara rutin pada
CLOMIPHENE CITRATE TERHADAP pertengahan siklus (mid-cycle) tidak
AGEN LAINNYA
meningkatkan angka kehamilan.7
Clomiphene citrate (CC) + Adjuntive
Perbandingan clomiphene citrate (cc)
treatments
dengan agen terapi lain untuk induksi
Sebagai upaya untuk meningkatkan luaran
ovulasi
terapi dengan Clomiphene citrate (CC) maka
1. CC versus Placebo
diajukan beberapa adjuvant yang digunakan
CC secara nyata meningkatkan
bersama dengan pemberian CC untuk
angka kehamilan dibandingkan dengan
induksi ovulasi pada pasien PCOS dengan
pemberian placebo saja (1). Berdasarkan
gangguan ovulasi (WHO group 2).13
hasil beberapa meta-analisis sistematik yang
a. CC versus CC + dexamethasone
membandingkan Clomiphene citrate dengan
Clomiphene (CC) + dexamethasone efektif
placebo untuk terapi gangguan ovulasi pada
untuk meningkatkan angka kehamilan
pasien anovulasi WHO Grup 2, diketahui
dibandingkan dengan penggunaan
bahwa CC meningkatkan angka ovulasi
Clomiphene (CC) saja. Penambahan
dan angka kehamilan klinis per wanita pada
dexamethasone sebagai adjuvan pada terapi
pasien gangguan ovulasi Group 2 WHO
Clomiphene (dosis 0.5 mg sesaat sebelum
(termasuk PCOS).8,17,18.
tidur) diketahui dapat menekan sekresi
2. CC versus Metformin
androgen adrenal dan menginduksi respon
Dalam suatu randomized controlles trial
terhadap CC pada pasien yang sebelumnya
(RCT), diketahui bahwa penggunaan CC saja
tidak merespon, yaitu kelompok wanita
lebih baik daripada penggunaan metformin
yang sebagaian besar adalah wanita PCOS
saja (live birth rate (LBR) 22.5% vs 7.2%).
dengan hiperandrogenik dan peningkatan
Namun demikian beberapa systematic revies
dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS).
dan meta-analysis menemukan bahwa tidak
Akan tetapi, terapi steroid glukokortikoid
ada bukti yang cukup kuat untuk menetapkan
seringkali menginduksi terjadinya efek
adanya perbedaan di antara penggunaan
samping seperti peningkatan nafsu makan
CC atau metformin dalam hal angka ovulasi,
dan peningkatan berat badan sehingga terapi
angka kehamilan, angka kelahiran hidup,
ini sebaiknya diresepkan untuk mereka yang
keguguran, dan kehamilan gemeli pada
mengalami congenital adrenal hyperplasia
wanita PCOS anovulasi.4,7,8,17
sebagai penyebab anovulasi.7
3. CC versus Letrozole (Aromatase
b. CC versus CC + HCG sebagai
Inhibitor)
pemicu ovulasi (trigger)
Aromatase inhibitor (AI) tidak memiliki efek
138
139
langsung terhadap reseptor estrogen sehingga pada wanita infertil dengan anovulasi PCOS
AI tidak mempengaruhi endometrium dan secara lebih baik daripada induksi ovulasi
tidak menyebabkan pertumbuhan multipel hanya dengan CC.7,16,18,19
folikel. Suatu systematic review yang 4. CC versus FSH
mencakup 26 RCT memperlihatkan bahwa Angka kehamilan dan kelahiran hidup
kelompok pasien yang menerima letrozole dapat dicapai secara lebih efektif dan lebih
memiliki angka kelahiran hidup (LBR) yang cepat setelah penggunaan FSH dosis
lebih tinggi daripada kelompok pasien yang rendah dibandingkan penggunaan CC saja.
diterapi dengan CC (dengan atau tanpa Namun perlu dipertimbangkan ketersediaan
adjuvan). Berdasarkan review tersebut dan biaya terapi ketika mempertimbangkan
maka letrozole terbukti dapat meningkatkan penggunaan gonadotropin (FSH).5,7,20
angka kehamilan dan kelahiran hidup (LBR)
REKOMENDASI TINGKAT KEKUATAN
• CC sebaiknya digunakan sebagai pilihan terapi lini

pertama untuk induksi ovulasi pada wanita dengan
A
• Meskipun penambahan dexamethasone sebagai

adjuvan pada terapi CC dapat meningkatkan angka
kehamilan, namun karena efek sampingnya maka D
dexamethasone sebaiknya diperuntukkan bagi wanita
dengan komponen adrenal sebagai penyebab anovulasi
• Pilihan terapi lainnya dapat dipertimbangkan bila

muncul efek anti-estrogen pada endometrium
B
• Pemilihan penggunaan letrozole (Aromatase inhibitor/
AI) daripada CC sebagai terapi lini pertama anovulasi
pada PCOS cukup menjanjikan (letrozole masih belum
A
mendapatkan lisensi untuk induksi ovulasi)
Sumber: Cohlen BJ, dkk. 20177

Tabel 1. Rekomendasi penggunaan Clomiphene citrate (CC) sebagai agen terapi induksi ovulasi pada
KETERANGAN (insulin resistance/IR). Obesitas, yang umum
• A: Secara langsung didasarkan pada ditemukan pada pasien PCOS, mengkatkan
bukti level 1 prevalensi dan keparahan PCOS karena
• B: Secara langsung didasarkan obesitas memperburuk resistansi insulin.
pada bukti level 2 atau ekstrapolasi Resistansi insulin yang selanjutnya
rekomendasi dari bukti level 1 mengakibatkan hiperinsulinema terjadi pada
• C: Secara langsung didasarkan hampir 85% pasien PCOS. Hiperinsulinemia
pada bukti level 3 atau ekstrapolasi selanjutnya mengakibatkan biosintesis
rekomendasi dari bukti level 1 atau 2 androgen ovarium yang lebih tinggi dan
• D: Secara langsung didasarkan penurunan sintesis hepatic sex hormone
pada bukti level 4 atau ekstrapolasi binding globulin (SHBG). Peningkatan
rekomendasi dari bukti level 1, 2, atau produksi androgen di ovarium, yang semakin
3 tinggi karena hyperinsulinemia menyebabkan
atresia folikel prematur dan anovulasi.11,21,22
KESIMPULAN
Adanya keterlibatan resistansi insulin
Alasan Clomiphene citrate (CC) dijadikan
pada kondisi anovulasi pasien PCOS telah
pilihan terapi lini pertama untuk kelompok
mendorong penggunaan agen-agen insulin-
pasien anovulasi WHO Grup 2 adalah karena
sensitizing sebagai terapi farmakologis untuk
efektivitasnya, kemudahannya, relatif murah,
mengindukasi ovulasi dan memperbaiki
dan efek samping yang minimal. CC bekerja
fertilitas. Metformin merupakan salah satu
sebagai agen monoterapi yang baik, namun
agen insulin-sensitizing yang penggunaanya
pilihan terapi lain dapat dipertimbangkan
pada wanita PCOS telah dipelajari secara luas
jika terjadi resistansi CC atau setelah 6
sejak 1994 dan diketahui aman digunakan.
siklus terapi CC tanpa hasil. Letrozole, yang
Metformin merupakan suatu insulin sensitizer
merupakan golongan Aromatase Inhibitor
yang berfungsi menurunkan kadar insulin
(AI), sejauh ini memberikan hasil terapi yang
plasma puasa, C-peptide, dan proinsulin-
menjanjikan dan kemungkinan dapat menjadi
like molecules, meningkatkan kapasitas
kompetitor CC untuk induksi ovulasi.4,8,13
pengikatan insulin terhadap reseptornya,
Metformin
meningkatkan penggunaan glukosa
PCOS berhubungan dengan serangkaian
perifer, dan menurunkan produksi glukosa
hepatik.22 Metformin merupakan suatu agen
metabolik, diabetes mellitus (DM) tipe 2,
antihiperglikemik oral untuk pencegahan dan
dan faktor risiko penyakit kardiovaskular.
manajemen DM tipe 2. Selain itu, metformin
PCOS dilatarbelakangi oleh resistensi insulin
juga menurunkan sintesis androgen pada sel
140
141
theca secara in vitro.14,22 Metformin memiliki kembali normal (kadar LH dalam darah dan
efek positif terhadap gangguan metabolik dan rasio LH/FSH meningkat pada PCOS) karena
gangguan pendarahan pada wanita PCOS, adanya perbaikan pada fungsi pensinyalan
juga memiliki efek stimulator ovulasi yang hipotalamus yang berperan dalam sekresi
pulsatil GnRH. Penurunan kadar LH dalam
efek yang sebanding atau sedikit lebih baik darah mengakibatkan produksi androgen di
daripada CC.7,11,12 ovarium menurun (Gambar 2).21
Mekanisme aksi Metformin (MF) pada
PCOS
Metformin (MF) menginduksi peningkatan
sensitivitas insulin yang mengakibatkan
penurunan ekspresi HOMA-IR dan
hiperinsulinemia. Mekanisme lain dari MF
dalam penurunan insulin pada PCOS adalah
melalui peningkatan kadar IGFBP-1, yang
Gambar 2. Skematik jalur pensinyalan aksi metformin

dan IGF-1. Pada PCOS, ekspresi IGFBP-1 dalam menghambat hiperandrogenisme pada PCOS
sebagai agen induksi ovulasi. Sumber:
umumnya menurun. Pemberian MF pada Shpakov AO, 202121
PCOS dapat memperbaiki penurunan
Efek langsung dari MF terhadap regulasi
IGFBP-1 ke kondisi normal. Penurunan
steroidogenesis ovarium terjadi melalui:
hyperinsulinemia dan peningkatan kadar
1. Inhibisi mitochondrial ETC complex I,
IGFB-1 selanjutnya akan mengakibatkan
yang menstimulasi aktivitas LKB1 dan
penurunan efek stimulasi insulin dan
selanjutnya meningkatkan aktivitas
IGF-1 pada steroidogenesis ovarium
AMPK;
dan menurunkan hiperandrogenisme
2. MF menurunkan sintesis androstenedione
(HA). Hiperinsulinemia diketahui dapat
pada sel-sel ovarium dan mencegah
menurunkan produksi SHBG sehingga
terjadinya hiperandrogenisme.21
memicu terjadinya hiperandrogenisme pada
DOSIS PEMBERIAN METFORMIN
PCOS. Penurunan hiperinsulinemia yang
Kisaran dosis metformin yang digunakan
dipicu oleh metformin mengakibatkan kadar
adalah 1,500-2,500 mg per hari yang dibagi
SHBG kembali normal, sehingga mencegah
menjadi 2-3 dosis. Harus diinformasikan
kelebihan hormon androgen dalam darah.
kepada pasien bahwa metformin dapat
Terapi metformin pada PCOS mengakibatkan
menyebabkan efek samping negatif
kadar LH dalam darah dan rasio LH/FSH
penggunaan Clomiphene citrate. Risiko
terutama ketika awal penggunaan, dan kehamilan gemeli dan keguguran di antara
terapi metformin sebaiknya berlangsung 8,11
selama beberapa minggu. Keuntungan lain - Pada wanita PCOS non-obesitas (BMI ≤
dari terapi metformin pada wanita PCOS 30 kg/m2)
adalah dapat menurunkan risiko OHSS pada
stimulasi ovarium.7,11,22 pada angka kehamilan klinis, sedangkan
Perbandingan efektivitas metformin dalam hal kelahiran hidup, ovulasi, angka
dengan agen terapi lain untuk induksi keguguran, dan angka kehamilan gemeli
ovulasi
1.Metformin versus placebo/ no intervensi. Angka kehamilian klinis lebih
treatment tinggi pada penggunaan metformin
Analisis sistematik Cochrane dan studi daripada clomiphene pada kelompok pasien
meta-analisis terkini yang membandingkan PCOS anovulasi non.8,11
Metformin dengan placebo pada wanita KESIMPULAN
PCOS menunjukkan bahwa metformin Metformin dapat digunakan secara mandiri
meningkatkan angka kelahiran hidup (live sebagai terapi farmakologis lini pertama pada
birth), kehamilan klinis, dan ovulasi per wanita PCOS dengan gangguan ovulasi dan
wanita. Metformin diketahui meningkatkan tanpa faktor infertilitas lain karena metformin
risiko efek samping pada gastrointestinal. terbukti memiliki luaran terapi yang secara
keguguran.8,11 placebo atau tanpa terapi. Namun demikian,

2.Metformin versus Agen Terapi Induksi metformin memiliki efektivitas yang lebih
Ovulasi Lainnya rendah daripada clomiphene citrate ketika
Berdasarkan review sistematik Cohrane digunakan pada wanita PCOS yang obesitas.
dan studi analisis terkait penggunaan Metformin+ CC
Metformin sebagai agen terapi induksi Metformin + CC versus placebo/ no
ovulasi, diketahui bahwa: treatment
Metformin vs Clomiphene citrate Hasil systematic review terkini menunjukkan
- Pada wanita PCOS yang obesitas (BMI≥ 30 bahwa penggunaan metformin + CC
kg/m2) Clomiphene citrate lebih superior menghasilkan luaran yang lebih baik daripada
daripada metformin. Angkakelahiran pemberian placebo. Luaran lebih baik
hidup, kehamilan klinis, angka ovulasi per ditemukan pada angka kehamilan dan angka
ovulasi yang lebih tinggi pada penggunaan
142
143
metformin + CC dibandingkan placebo. (termasuk PCOS) memperlihatkan angka

Data tidak mencukupi untuk membuktikan kehamilan dan angka ovulasi yang lebih
adanya perbedaan kelahiran hidup, angka tinggi pada penggunaan metformin +CC
keguguran, ataupun angka kehamilan gemeli daripada penggunaan CC saja. Tidak
di antara kedua intervensi.8,18 ditemukan perbedaan yang bermakna
Metformin + CC versus Agen terapi induksi pada angka kelahiran hidup, keguguran,
ovulasi lainnya atau kehamilan gemeli di antara kedua
Metformin + CC versus intervensi.18
Clomiphene citrate - Penambahan clomiphene citrate (CC)
Terdapat 2 meta-analisis terkini yang pada metformin untuk induksi ovulasi pada
membandingkan pengggunaan metformin
+CC dengan clomiphene citrate saja m2) diketahui meningkatkan angka
pada wanita PCOS dan wanita dengan ovulasi, angka kehamilan dan angka
gangguan ovulasi pada WHO grup 2 kelahiran hidup. Angka keguguran dan
(termasuk PCOS).11,18 Meta-analisis tersebut kejadian tidak diinginkan di antara kedua
menunjukkan bahwa: intervensi tidak berbeda bermakana;
- Terdapat peningkatan angka kehamilan -Induksi ovulasi (OI) dengan Metformin
dan ovulasi pada penggunaan metformin + CC memiliki luaran lebih baik daripada
+ CC daripada penggunaan CC saja; OI dengan CC saja pada wanita PCOS
- Tidak ditemukan adanya perbedaan (p <0.00001), termasuk subgroup wanita
angka kelahiran hidup, angka kehamilan p = 0.009) dan
gemeli; p <0.00001), resistensi
- Namun, berdasarkan meta-analisis CC (p <0.00001), dan kelompok wanita
yang dilakukan oleh Morley dkk, diketahui yang tidak diketahui sensitivitasnya
bahwa angka keguguran lebih tinggi pada terhadap CC (p <0.00001).18
pemberian metformin + CC, sedangkan Metformin Versus Metformin + CC
meta-analisis yang dilakukan oleh Wang - Angka ovulasi, angka kehamilan,dan
dkk, tidak menemukan perbedaan angka kelahiran hidup (LBR) lebih baik
keguguran yang bermakna di antara pada induksi ovulasi dengan metformin
kedua intervensi.11,18 Meta-analisis + CC daripada dengan metformin saja (p
Wang dkk, yang membandingkan <0.0001).23
penggunaan metformin + CC dengan - Angka keguguran atau kejadian buruk
clomiphene citrate saja pada wanita
dengan gangguan ovulasi WHO grup 2 OI dengan metformin atau Metformin +
CC.23 angka kehamilan terutama pada kelompok
Kombinasi Metformin + CC memberikan .
2 23
keuntungan terhadap angka ovulasi dan
REKOMENDASI KEKUATAN
REKOMENDASI
• Induksi ovulasi farmakologis sebaiknya tidak

direkomendasikan sebagai lini pertama pada wanita
C
penurunan berat badan terjadi baik melalui perubahan
pola makan, olah raga, operasi bariatrik, ataupun cara
lainnya.
• Metformin dapat digunakan secara mandiri untuk

memperbaiki angka ovulasi dan angka kehamilan pada
B
infertil tanpa infertilitas faktor lainnya.
• Clomiphene citrate (CC) sebaiknya ditambahkan

pada pemberian Metformin untuk memperbaiki luaran
fertilitas JIKA metformin dipilih sebagai agen OI pada A
tanpa faktor infertilitas lain.
• Pemberian metformin sebaiknya dikombinasikan

dengan CC untuk memperbaiki luaran fertilitas pada
A
wanita dengan resistensi CC pada wanita anovulasi
Grup WHO 2 tanpa faktor infertilitas lain.
Sumber: Moran LJ, dkk. 201724
Tabel 2. Rekomendasi Penggunaan Metformin sebagai agen terapi
infertilitas lain
144
145
KESIMPULAN satu folikel dan kehamilan gemeli dapat

• dihindari.
hidup secara intensif direkomendasikan
sebagai lini pertama pada wanita
overweight sebelum memulai terapi
farmakologis sebagai manajemen
infertilitas.
• Metformin + CC dapat digunakan
sebagai terapi farmakologis lini pertama
pada wanita anouvlasi dengan PCOS
dan tanpa faktor infertilitas lainnya
karena Metformin + CC menghasilkan
luaran yang lebih baik daripada placebo
atau tanpa terapi dan juga lebih efektif
daripada penggunaan clomiphene citrate
saja ataupun metformin saja (wanita
obesitas).8,11,18
AROMATASE INHIBITOR (AI)/

LETROZOLE
Letrozole merupakan suatu aromatase
Gambar 3. Skema mekanisme aksi aromatase
inhibitor (AI) generasi ke-3 yang pertama kali inhibitor (AI), yakni Letrozole, dalam menekan
produksi estrogen dari prekusornya (androgen)
diajukan sebagai obat untuk menginduksi sehingga memicu peningkatan sekresi FSH yang
ovulasi pada pasien anovulasi PCOS pada diperlukan untuk perkembangan folikel. Sumber:
Yang AM, dkk. 202116 dan Maladkar M, dkk. 2020
2001. Letrozole diketahui efektif menghambat
MEKANISME AKSI AROMATASE
produksi estrogen dari prekusor androgen
INHIBITOR DALAM INDUKSI OVULASI
tanpa mengganggu jalur steroidogenik
Estrogen berperan sebagai umpan balik
lainnya.9,16 Letrozole menghambat akitivitas
negatif (negative feedback) pada sumbu
enzim aromatase dengan cara berkompetisi
untuk berikatan dengan heme pada subunit
enzim cytochrome P450. Letrozole tidak
yang merupakan suatu aromatase inhibitor
menghambat negative feedback dari estrogen
berperan meningkatkan sekresi FSH dari
kepada sumbu HPO sehingga letrozole
biasanya menginduksi perkembangan hanya
kerja enzim aromatase sehingga produksi
estrogen dari prekusornya (androgen) tidak Karena waktu paruhnya yang relatif singkat
terjadi. Akibatnya, sekresi FSH meningkat (41-48 jam), jaringan yang menjadi target
dan menstimulasi perkembangan folikel estrogen (seperti endometrium dan mucus
ovarium.16,26 serviks) tidak terdampak oleh efek negatif
Selain itu, androgen yang tidak mengalami estrogen sehingga letrozole tidak memiliki
perubahan menjadi estrogen karena efek terhadap ketabalan endometrium
ketiadaan aktivitas enzim aromatase akan dan reseptivitas, dan lebih kondusif untuk
terakumulasi di ovarium yang selanjutnya implantasi embrio.28,29 Selain itu, letrozole
meningkatkan sensitivitas folikel terhadap tidak mengakibatkan down regulation reseptor
FSH. Tidak seperti CC, aromatase inhibitor estrogen (ER) sehingga tidak ditemukan
tidak menurunkan ekspresi reseptor estrogen kejadian buruk/ efek negatif letrozole pada
ataupun menghasilkan efek negatif terhadap jaringan target.16 Saat ini terdapat bukti
endometrium (Gambar 3).16,25 dengan tingkat kekuatan yang tinggi yang
membuktikan bahwa letrozole lebih efektif
DOSIS PEMBERIAN LETROZOLE
daripada clomiphene citrate untuk induksi
Letrozole biasanya diberikan pada hari
ovulasi, kehamilan klinis, dan kelahiran hidup
ke-3 sampai ke-7 siklus haid (d3-d7) dengan
pada pasien PCOS (namun Letrozole masih
kisaran dosis 2.5-7.5 mg/hari dan dengan
belum memiliki lisensi penggunaan untuk
peningkatan dosis sebesar 2.5 mg. Awalnya,
induksi ovulasi/ ).7,27,30
ada kekhawatiran terkait potensi teratogenik
Berikut ini adalah perbandingan luaran
sebagai efek samping dari letrozole pada
(outcome) penggunaan Letrozole dengan
pengobatan infertilitas, namun berdasarkan
agen induksi ovulasinnya untuk terapi induksi
hasil review terkini diketahui bahwa tidak
ovulasi pada pasien anovulasi Grup 2 WHO
ada peningkatan risiko cacat janin dengan
(PCOS) berdasarkan evidence-based terkini:
penggunaan letrozole.16,17,27
1. Letrozole versus Placebo/ No Treatment
Letrozole yang diberikan secara per oral
Berdasarkan studi meta-analisis diketahui
tidak terpengaruh oleh makanan dan dapat
bahwa induksi ovulasi pada wanita anovulasi
dengan cepat diserap ke dalam darah
Grup 2 WHO (PCOS) menggunakan letrozole
lalu selanjutnya didistribusikan secara
ekstensif kepada jaringan tubuh. Waktu
pemberian placebo atau tidak diberikan dalam
paruh (t1/2) untuk eliminasi letrozole dalam
hal angka kehamilan, dan ovulasi. Namun,
darah adalah kurang lebih 2 hari. Waktu
tidak ditemukan adanya perbedaan yang
paruhnya yang singkat memungkinkan
eliminasi letozol tejadinya dengan cepat.
angka keguguran, dan angka kehamilan
146
147
gemeli, pada kedua intervensi.4,9,27,30 letrozole +CC pada satu wanita anovulasi
2. Letrozole versus Metformin PCOS dengan BMI 33-34 kg/m2 dalam satu
Hasil meta-analisis dan systematic siklus terapi. Hasil penelitian memperlihatkan
review mengenai ovulasi induksi pada terdapat angka ovulasi yang lebih tinggi
wanita anovulasi WHO Grup 2 (PCOS) pada penggunaan letrozole +CC daripada
memperlihatkan bukti bahwa letrozole lebih penggunaan letrozole saja (77.1% versus
unggul daripada metformin dalam hal 42.9%) namun tidak ada perbedaan
angka kelahiran hidup.4,8,9,18,27
3. Letrozole versus Clomiphene citrate versus 9.1%) ataupun kelahiran hidup (7%
Berdasarkan hasil meta-analisis terkini dan versus 12%) di antara kedua intervensi.
Cochrane diketahui bahwa letrozole lebih Tidak terjadi kehamilan gemeli pada kedua
superior daripada clomiphene citrate rejimen terapi.8,31
terkait angka kelahiran hidup kehamilan, dan
KESIMPULAN
ovulasi, untuk induksi ovulasi pada wanita
Letrozole sebaiknya dipertimbangkan
anovulasi WHO Grup 2 (termasuk PCOS).
sebagai pilihan terapi farmakologis lini
Risiko kehamilan gemeli pada penggunaan
pertama untuk induksi ovulasi pada wanita
dengan anovulasi WHO Grup 2 (PCOS)
daripada clomiphene citrate.8 27
tanpa faktor infertilitas lainnya karena
Hasil meta-analisis yang membandingkan
Letrozole terbukti memiliki luaran yang lebih
7 agen terapi induksi ovulasi dan placebo
baik daripada placebo atau tanpa terapi,
pada wanita anovulasi Grup 2 WHO (PCOS)
metformin, clomiphene citrate, dan metformin
memperlihatkan bukti bahwa:
+ CC.
(i)Letrozole lebih superior daripada
clomiphene citrate pada semua aspek luaran, GONADOTROPIN
yang meliputi angka ovulasi, kehamilan, Induksi ovulasi dengan gonadotropin
kelahiran hidup, dan kehamilan gemeli; dimulai pada 1960-an. Gonadotropin dapat
(ii)Letrozole merupakan satu-satunya agen digunakan sebagai terapi farmakologis lini
terapi induksi ovulasi yang superior daripada ke-2 pada wanita PCOS dengan gangguan
clomiphene citrate dalam hal angka kelahiran ovulasi tanpa faktor infertilitas lain yang
hidup.18 resisten terhadap CC dan/atau gagal terapi
4. Letrozole versus Letrozole + CC dengan CC.1,2 Untuk mencegah stimulasi
Terdapat suatu penelitian RCT yang berlebih dan kehamilan gemeli maka
membandingkan luaran dari agen terapi digunakan rejimen low-dose step up regimen
induksi ovulasi antara letrozole dengan ataupun step down regimen, sebagai berikut:
• Low-dose step up protocol kehamilan gemeli.1
Menggunakan dosis awal 50-75 IU, yang Hal-hal berikut ini sebaiknya
ditingkatkan hanya setelah 14 hari ketika dipertimbangkan ketika meresepkan
tidak ada respon dan peningkatan dosis gonadotropin untuk induksi ovulasi:
hanya 25-37.5 IU per 7 hari. Kekurangan - Harga dan ketersediaan preparat
dari protokol low-dose step up adalah durasi gonadotropin;
stimulasi yang panjang, sampai 28-35 hari, - Keahlian klinisi terkait induksi ovulasi;
sedangkan keunggulannya adalah risiko
perkembangan multifolikel lebih rendah tersedia;
daripada conventional step-up regimen.1,32 - Pemantauan yang intensif dengan USG;
• Step-down protocol - Protokol gonadotropin dosis rendah untuk
Pada protokol step- down, rekruitmen mengoptimalkan perkembangan monofolikel;
folikel dicapai dengan memberikan FSH - Risiko dan implikasi potensi kehamilan
dosis 150 IU/ hari selama 3-4 hari sebelum gemeli.1
kemudian diturunkan dosisnya sampai 5-75 Lalu bagaimanakan efektivitas gonadotropin
IU dengan tujuan menjaga perkembangan dibandigkan dengan agen terapi lainnya
folikel. Gonadotropin digunakan secara dalam induksi ovulasi pada pasien anovulasi
Grup 2 WHO (PCOS)? Berikut ini adalah
tidak memberikan keuntungan. Preparat perbandingan efektivitas antara gonadotropin
gonadotropin yang berbeda memiliki dengan agen terapi lainnya berdasarkan
efektivitas yang sama sehingga pemilihan evidence-based dan merupakan bukti yang
preparate didasarkan pada harga preparat mendukung penggunaan gonadotropin untuk
yang lebih ekonomis.1,2 induksi ovulasi bagi pasien PCOS yang
Diperlukan pemantauan perkembangan resisten ataupun gagal pada terapi induksi
folikel secara seksama dengan USG untuk ovulasi dengan clomiphene citrate (CC).
menghindari terjadinya perkembangan 1. Gonadotropin versus Placebo/ No
multifolikel yang berisiko terhadap OHSS Treatment
dan kehamilan gemeli. Ovulasi biasanya Hasil systematic review dan network
dipicu dengan injeksi hCG 5000, yang meta-anaylsis memperlihatkan bahwa
dilakukan ketika ditemukan sedikitnya 1 induksi ovulasi dengan gonadotropin
menghasilkan angka kehamilan yang lebih
folikel berukuran 14 mm maka sebaiknya tinggi daripada pemberian placebo pada
jangan dilakukan trigger hCG dan hindari wanita anovulasi Grup 2 (PCOS) yang belum
berhubungan seks untuk menghindari pernah mendapatkan terapi apapun (therapy
148
149
naïve).7,8,18 letrozole untuk induksi ovulasi wanita

2.Gonadotropun versus agen terapi anovulasi Grup 2 WHO (PCOS) yang belum
induksi ovulasi lain pernah menerima terapi ternyata tidak
Gonadotropin versus clomiphene menemukan adanya bukti perbedaan yang
citrate (CC)
Suatu systematic review Cohrane dan kehamilan.8,18
pairwise meta-analysis memperlihatkan Gonadotropin versus gonadotrophins
bahwa gonadotropin memiliki luaran yang + metformin
lebih baik darupada penggunaan clomiphene 1) RCT
citrate dalam hal kehamilan klinis dan • -FSH+ Metformin memiliki angka ovulasi,
kelahiran. Tidak ditemukan perbedaan angka kehamilan, dan LBR per partisipan
yang lebih baik daripada induksi ovulasi
kehamilan gemeli, dan risiko OHSS.8,17 dengan FSH saja). 4,33
Gonadotropin versis metformin + CC •
1) 2 RCT angka kehamilan gemeli, angka
• Angka ovulasi dan angka kehamilan lebih keguguran, atau kejadian buruk lainnya,
tinggi pada gonadotropin (FSH) daripada 2) Cochrane review
CC + Metformin.8,18 • Angka kehamilan (ongoing pregnancy),
• kehamilan klinis, dan LBR secara
secara statistik di antara kedua intervensi
dalam hal LBR, angka kehamilan gemeli, dikombinasikan dengan gonadotropin
angka OHSS, angka keguguran, efek untuk induksi ovulasi pada pasien PCOS
samping gastrointestinal atau efek negatif yang resisten terhadap terapi CC.
lain.4,8 • Angka kehamilan gemeli, keguguran, dan
2) Meta-analisis 4,12
• Angka ovulasi, kehamilan klinis, Gonadotrophins versus gonadotrophins

kehamilan (ongoing pregnancy), dan + clomiphene citrate
kelahiran hidup (LBR) lebih tinggi pada • Induksi ovulasi dengan FSH + CC memiliki
induksi ovulasi dengan gonadotropin hasil lebih baik daripada penggunaan
daripada CC + Metformin pada wanita FSH saja (angka ovulasi)
PCOS dengan resistensi CC.4,18 •
Goadotropin versus letrozole hal angka kehamilan dan LBR.4,20
Suatu network meta-analysis yang Gonadotropin dapat dipertimbangkan
membandingkan gonadotropin dengan sebagai agen farmakologis lini pertama
untuk terapi induksi ovulasi pada wanita citrate (CC) dan/ atau pasien dengan
anovulasi Grup 2 WHO (PCOS) dan tanpa resistensi CC
faktor infertilitas lain karena gonadotropin 2. Pasien infertilitas anovulasi tanpa faktor
menghasilkan luaran yang lebih baik infertilitas lainnya.
dibandingkan placebo atau tidak ada terapi, • Sebaiknya gunakan protokol dengan
dan clomiphene citrate. Namun penggunaan dosis FSH rendah (low-dose protocol)
gonadotropin memerlukan pemantauan USG dan pemantauan perkembangan
yang intensif, harga yang relatif mahal, dan
memiliki risiko OHSS ataupun kehamilan meminimalkan komplikasi, yakni OHSS
gemeli. dan kehamilan gemeli.
• Dosis awal gonadotropin haru disesuaikan
JUSTIFIKASI
dengan indeks massa tubuh pasien
Terapi gonadotropin dengan pemantauan
(BMI), yakni:
USG secara seksama cocok digunakan
- Dosis 37.5–75 IU/ hari pada perempuan
untuk memperbaiki infertilitas pada wanita
non obesitas
PCOS. Terapi gonadotropin menghasilkan
- Dosis 75–11.5 IU/ hari pada wanita
angka kehamilan dan kelahiran hidup per
dengan obesitas
siklus yang lebih baik daripada terapi dengan
• Penambahan dosis sebesar 50%
anti-estrogen per oral pada pasien PCOS
dari dosis awal atau dosis FSH yang
dengan gangguan ovulasi; gonadotropin juga
sebelumnya digunakan dapat mengurangi
tidak teratogenik. Perlu diingat bahwa terapi
risiko terjadinya stimulasi berlebih;
gonadotropin memerlukan injeksi harian dan
• Lama terapi dengan gonadotropin
pemantauan secara intensif dengan USG;
sebaiknya tidak melebihi 6 siklus ovulasi;
memiliki risiko kehamilan gemeli; risiko
• Gonadotropin dapat dipertimbangkan
OHSS, dan biaya yang lebih mahal daripada
sebagai terapi lini pertama pada pasien
agen-agen oral.
PCOS dengan infertilitas anovulasi tanpa
REKOMENDASI PENGGUNAAN faktor infertilitas lainnya namun harus
GONADOTROPIN UNTUK AGEN INDUKSI dilakukan USG pemantauan, konseling
OVULASI PADA PASIEN PCOS DENGAN
INFERTILITAS ANOVULASI kepada pasien terkait biaya dan potensi
• Gonadotropin dapat digunakan sebagai risiko kehamilan gemeli;
agen induksi ovulasi pada kondisi: • Gonadotropin, bila tersedia dan harganya
1. Pasien PCOS yang gagal ovulasi melalui terjangkau oleh pasien, sebaiknya lebih
terapi induksi ovulasi dengan clomiphene dipilih daripada kombinasi CC dan
metformin untuk induksi ovulasi pada
150
151
pasien PCOS dengan infertilitas anovulasi, in Anovulatory Patients with

pasien PCOS yang resisten terhadap Polycystic Ovary Syndrome. South
CC, pasien tanpa faktor infertilitas lain Asian Federation of Obstetrics and
untuk meningkatkan peluang ovulasi, Gynecology. 2010;2:175-82.
kehamilan, dan lahir hidup. 4. Costello MF, Misso ML, Balen A, Boyle
• Gonadotropin yang dikombinasikan J, Devoto L, Garad RM, et al. Evidence
dengan Metformin dapat lebih dipilih summaries and recommendations
daripada penggunaan dengan from the international evidence-
gonadotropin saja untuk induksi ovulasi based guideline for the assessment
pada pasien PCOS dengan infertilitas and management of polycystic ovary
anovulasi, resisten CC, tidak ada faktor syndrome: assessment and treatment
infertilitas lain dengan tujuan memperbaiki of infertility. Hum Reprod Open.
ovulasi, meningkatkan peluang kehamilan 2019;2019(1):hoy021.
dan lahir hidup. 5. Lunenfeld B, Bilger W, Longobardi
• Trigger pada induksi ovulasi dengan S, Kirsten J, D’Hooghe T, Sunkara
gonadotropin sebaiknya dilakukan ketika SK. Decision points for individualized
terdapat <3 folikel matur (17 mm). Trigger hormonal stimulation with recombinant
gonadotropins for treatment of women
folikel matur. Pasien harus diberi informasi with infertility. Gynecol Endocrinol.
untuk tidak melakukan hubungan seksual 2019;35(12):1027-36.
tanpa pengaman ketika terjadi kondisi 6. Holzer H, Casper R, Tulandi T. A new
demikian. era in ovulation induction. Fertil Steril.
2006;85(2):277-84.
DAFTAR PUSTAKA
7. Cohlen BJ, Santbrink EJV, Laven JS.
1. Balen AH. Ovulation induction in the
Ovulation Induction Evidence Based
management of anovulatory polycystic
Guidelines for Daily Practice. Florida:
ovary syndrome. Mol Cell Endocrinol.
Taylor & Francis Group; 2017.
2013;373(1-2):77-82.
8. Costello M, Garad R, Hart R, Homer H,
2. Lindheim SR, Glenn TL, Smith MC,
Johnson L, Jordan C, et al. A Review
Gagneux P. Ovulation Induction for
of First Line Infertility Treatments and
the General Gynecologist. J Obstet
Supporting Evidence in Women with
Gynaecol India. 2018;68(4):242-52.
Polycystic Ovary Syndrome. Med Sci
3. Palomba S, Falbo A, Russo T, Cellu
(Basel). 2019;7(9).
9.
Systematic review and meta-analysis 14.
of letrozole and clomiphene citrate in
polycystic ovary syndrome. Middle East of metformin in the polycystic ovary
Fertility Society Journal. 2018;23:163- syndrome: a comprehensive review.
70. Endocr Rev. 2009;30(1):1-50.
10. Gadalla MA, Huang S, Wang R, 15. Kafy S, Tulandi T. New advances in
Norman RJ, Abdullah SA, El Saman ovulation induction. Curr Opin Obstet
Gynecol. 2007;19(3):248-52.
on endometrial thickness, ovulation, 16. Yang AM, Cui N, Sun YF, Hao
pregnancy and live birth in anovulatory GM. Letrozole for Female Infertility.
women: systematic review and meta- Front Endocrinol (Lausanne).
analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2021;12:676133.
2018;51(1):64-76. 17. Brown J, Farquhar C. Clomiphene
11. Morley LC, Tang T, Yasmin E, Norman and other antioestrogens for ovulation
RJ, Balen AH. Insulin-sensitising induction in polycystic ovarian
drugs (metformin, rosiglitazone, syndrome. Cochrane Database Syst
pioglitazone, D-chiro-inositol) for Rev. 2016;12(12):CD002249.
women with polycystic ovary syndrome, 18. Wang R, Kim BV, van Wely M, Johnson
oligo amenorrhoea and subfertility.
Cochrane Database Syst Rev. Treatment strategies for women with
2017;11(11):CD003053. WHO group II anovulation: systematic
12. Bordewijk EM, Nahuis M, Costello MF, review and network meta-analysis.
Van der Veen F, Tso LO, Mol BW, et BMJ. 2017;356:j138.
al. Metformin during ovulation induction 19.
with gonadotrophins followed by timed
intercourse or intrauterine insemination citrate in polycystic ovary syndrome:
for subfertility associated with polycystic a meta-analysis of randomized
ovary syndrome. Cochrane Database controlled trials. Arch Gynecol Obstet.
Syst Rev. 2017;1(1):CD009090. 2018;297(5):1081-8.
13. Tanbo T, Mellembakken J, Bjercke 20. Ghanem ME, Elboghdady LA, Hassan
S, Ring E, Abyholm T, Fedorcsak P. M, Helal AS, Gibreel A, Houssen M, et
Ovulation induction in polycystic ovary al. Clomiphene citrate co-treatment with
syndrome. Acta Obstet Gynecol Scand. low dose urinary FSH versus urinary
2018;97(10):1162-7. FSH for clomiphene resistant PCOS:
152
153
randomized controlled trial. J Assist hyperstimulation. Curr Opin Obstet

Reprod Genet. 2013;30(11):1477-85. Gynecol. 2010;22(4):289-94.
21. 27. Franik S, Eltrop SM, Kremer JA,
of Metformin on Female and Male Kiesel L, Farquhar C. Aromatase
Reproduction in Endocrine Pathologies inhibitors (letrozole) for subfertile
and Its Mechanisms. Pharmaceuticals women with polycystic ovary syndrome.
(Basel). 2021;14(1). Cochrane Database Syst Rev.
22. Sivalingam VN, Myers J, Nicholas S, 2018;5(5):CD010287.
Balen AH, Crosbie EJ. Metformin in 28. Casper RF, Mitwally MF. A historical
reproductive health, pregnancy and perspective of aromatase inhibitors
gynaecological cancer: established for ovulation induction. Fertil Steril.
and emerging indications. Hum Reprod 2012;98(6):1352-5.
Update. 2014;20(6):853-68. 29.
23. Teede HJ, Misso ML, Deeks AA,
Moran LJ, Stuckey BG, Wong JL, et citrate on the expression of HOXA10
al. Assessment and management of and integrin alpha v beta 3 in uterine
polycystic ovary syndrome: summary epithelium of rats. Fertil Steril.
of an evidence-based guideline. Med J 2009;91(1):244-8.
Aust. 2011;195(6):S65-112. 30.
24. Moran LJ, Misso M, Teede HJ, Boyle Shriver NRMN. Letrozole or clomiphene
J. Treatment of WHO 2: Insulin for infertility in the polycystic
Sensitizers. In: Cohlen BJ, Santbrink ovary syndrome. N Engl J Med.
EJPv, Laven JSE, editors. Ovulation 2014;371(15):1463-4.
Induction Evidence Based Guidelines 31. Mejia RB, Summers KM, Kresowik
for Daily Practice. Florida: Taylor & JD, Van Voorhis BJ. A randomized
Francis Group; 2017. controlled trial of combination letrozole
25. Maladkar M, Tekchandani C, Karchodi and clomiphene citrate or letrozole
A. Letrozole: an emerging array of alone for ovulation induction in women
hope for infertile women. International with polycystic ovary syndrome. Fertil
Journal of Reproduction, Contraception, Steril. 2019;111(3):571-8 e1.
Obstetrics and Gynecology. 2020;9:891- 32. Fischer D, Reisenbuchler C, Rosner S,
9. Haussmann J, Wimberger P, Goeckenjan
26. Pritts EA. Letrozole for ovulation M. Avoiding OHSS: Controlled Ovarian
induction and controlled ovarian Low-Dose Stimulation in Women with
PCOS. Geburtshilfe Frauenheilkd. intercourse or intrauterine insemination
2016;76(6):718-26. for subfertility associated with polycystic
33. Begum MR, Akhter S, Ehsan M, ovary syndrome. Cochrane Database
Begum MS, Khan F. Pretreatment and Syst Rev. 2017;1(1):CD009090.
co-administration of oral anti-diabetic 37. Tanbo T, Mellembakken J, Bjercke
agent with clomiphene citrate or rFSH S, Ring E, Abyholm T, Fedorcsak P.
for ovulation induction in clomiphene- Ovulation induction in polycystic ovary
citrate-resistant polycystic ovary syndrome. Acta Obstet Gynecol Scand.
syndrome. J Obstet Gynaecol Res. 2018;97(10):1162-7.
2013;39(5):966-73.Systematic review 38.
and meta-analysis of letrozole and
clomiphene citrate in polycystic ovary of metformin in the polycystic ovary
syndrome. Middle East Fertility Society syndrome: a comprehensive review.
Journal. 2018;23:163-70. Endocr Rev. 2009;30(1):1-50.
34. Gadalla MA, Huang S, Wang R, 39. Kafy S, Tulandi T. New advances in
Norman RJ, Abdullah SA, El Saman ovulation induction. Curr Opin Obstet
Gynecol. 2007;19(3):248-52.
on endometrial thickness, ovulation, 40. Yang AM, Cui N, Sun YF, Hao
pregnancy and live birth in anovulatory GM. Letrozole for Female Infertility.
women: systematic review and meta- Front Endocrinol (Lausanne).
analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2021;12:676133.
2018;51(1):64-76. 41. Brown J, Farquhar C. Clomiphene
35. Morley LC, Tang T, Yasmin E, Norman and other antioestrogens for ovulation
RJ, Balen AH. Insulin-sensitising induction in polycystic ovarian
drugs (metformin, rosiglitazone, syndrome. Cochrane Database Syst
pioglitazone, D-chiro-inositol) for Rev. 2016;12(12):CD002249.
women with polycystic ovary syndrome, 42. Wang R, Kim BV, van Wely M, Johnson
oligo amenorrhoea and subfertility.
Cochrane Database Syst Rev. Treatment strategies for women with
2017;11(11):CD003053. WHO group II anovulation: systematic
36. Bordewijk EM, Nahuis M, Costello MF, review and network meta-analysis.
Van der Veen F, Tso LO, Mol BW, et BMJ. 2017;356:j138.
al. Metformin during ovulation induction 43.
with gonadotrophins followed by timed
154
155
citrate in polycystic ovary syndrome: Francis Group; 2017.

a meta-analysis of randomized 49. Maladkar M, Tekchandani C, Karchodi
controlled trials. Arch Gynecol Obstet. A. Letrozole: an emerging array of
2018;297(5):1081-8. hope for infertile women. International
44. Ghanem ME, Elboghdady LA, Hassan Journal of Reproduction, Contraception,
M, Helal AS, Gibreel A, Houssen M, et Obstetrics and Gynecology. 2020;9:891-
al. Clomiphene citrate co-treatment with 9.
low dose urinary FSH versus urinary 50. Pritts EA. Letrozole for ovulation
FSH for clomiphene resistant PCOS: induction and controlled ovarian
randomized controlled trial. J Assist hyperstimulation. Curr Opin Obstet
Reprod Genet. 2013;30(11):1477-85. Gynecol. 2010;22(4):289-94.
45. 51. Franik S, Eltrop SM, Kremer JA,
of Metformin on Female and Male Kiesel L, Farquhar C. Aromatase
Reproduction in Endocrine Pathologies inhibitors (letrozole) for subfertile
and Its Mechanisms. Pharmaceuticals women with polycystic ovary syndrome.
(Basel). 2021;14(1). Cochrane Database Syst Rev.
46. Sivalingam VN, Myers J, Nicholas S, 2018;5(5):CD010287.
Balen AH, Crosbie EJ. Metformin in 52. Casper RF, Mitwally MF. A historical
reproductive health, pregnancy and perspective of aromatase inhibitors
gynaecological cancer: established for ovulation induction. Fertil Steril.
and emerging indications. Hum Reprod 2012;98(6):1352-5.
Update. 2014;20(6):853-68. 53.
47. Teede HJ, Misso ML, Deeks AA,
Moran LJ, Stuckey BG, Wong JL, et citrate on the expression of HOXA10
al. Assessment and management of and integrin alpha v beta 3 in uterine
polycystic ovary syndrome: summary epithelium of rats. Fertil Steril.
of an evidence-based guideline. Med J 2009;91(1):244-8.
Aust. 2011;195(6):S65-112. 54.
48. Moran LJ, Misso M, Teede HJ, Boyle Shriver NRMN. Letrozole or clomiphene
J. Treatment of WHO 2: Insulin for infertility in the polycystic
Sensitizers. In: Cohlen BJ, Santbrink ovary syndrome. N Engl J Med.
EJPv, Laven JSE, editors. Ovulation 2014;371(15):1463-4.
Induction Evidence Based Guidelines 55. Mejia RB, Summers KM, Kresowik
for Daily Practice. Florida: Taylor & JD, Van Voorhis BJ. A randomized
controlled trial of combination letrozole
and clomiphene citrate or letrozole
alone for ovulation induction in women
with polycystic ovary syndrome. Fertil
Steril. 2019;111(3):571-8 e1.
56. Fischer D, Reisenbuchler C, Rosner S,
Haussmann J, Wimberger P, Goeckenjan
M. Avoiding OHSS: Controlled Ovarian
Low-Dose Stimulation in Women with
PCOS. Geburtshilfe Frauenheilkd.
2016;76(6):718-26.
57. Begum MR, Akhter S, Ehsan M,
Begum MS, Khan F. Pretreatment and
co-administration of oral anti-diabetic
agent with clomiphene citrate or rFSH
for ovulation induction in clomiphene-
citrate-resistant polycystic ovary
syndrome. J Obstet Gynaecol Res.
2013;39(5):966-73.
156
157
Seksio Sesarea
Elektif dapat
Mencegah
Disfungsi Dasar
Akhmad Yogi
Pramatirta Panggul
Fetomaternal Departemen/ Salah satu faktor risiko terjadinya disfungsi dasar panggul
KSM Obstetri dan pada wanita adalah kehamilan dan persalinan, karena
Ginekologi keduanya berpengaruh pada cedera levator ani, saraf
- perineum, fasia dan struktur pendukung panggul lainnya.
Fakultas Kedokteran
Disfungsi dasar panggul meliputi prolaps organ panggul,
stres inkontinensia urin, disfungsi seksual, inkontinensia
Rumah Sakit Hasan
ani, serta nyeri panggul kronis. Pada penelitian disebutkan
Barat, Indonesia bahwa risiko prolapse organ panggul dan inkontinensia
urin lebih tinggi pada individu yang melahirkan secara
pervaginam dibandingkan dengan individu yang melahirkan
dengan seksio sesarea. Seksio sesarea juga menyebabkan
trauma iatrogenic pada rahim, kerusakan oto dan fasia dasar
panggul, merusak struktur anatomi normal, dan meningkatkan
kejadian komplikasi-komplikasi pasca operasi. Terdapat
metode kebidanan lain yang diusulkan seperti episiotomy,
penundaan mengejan, pijat perineum, dan pada perubahan struktur anatomi dasar
kompres hangat, meskipun efeknya terbatas. panggul wanita setelah melahirkan. Jika
Bukti ilmiah tidak cukup untuk menyimpulkan tidak ada istirahat dan pengobatan yang
bahwa seksio sesarea elektif dapat mencegah efektif , disfungsi dasar panggul dapat terjadi.
disfungsi dasar panggul pada wanita tanpa Disfungsi dasar panggul yang serius pada
riwayat gangguan sebelumnya, sehingga wanita mempengaruhi kualitas hidup, dan
tidak disarankan untuk melakukan seksio mekanisme penyakit, terkait dengan cedera
sesarea elektif untuk pencegahan disfungsi otot levator ani akibat persalinan.
dasar panggul. 3. Dalam proses persalinan, persalinan alami
Kata kunci: disfungsi dasar panggul, menyebabkan lebih banyak kerusakan pada
seksio sesarea, prolapse organ panggul, dasar panggul daripada operasi sesarea.
inkontinensia urin Ketika tingkat kerusakan melebihi batas
perbaikannya sendiri, remodelling fungsi
PENDAHULUAN
dasar panggul akan di dekompensasi, yang
Dasar panggul wanita sebagian besar
menyebabkan perubahan abnormal pada
terdiri dari otot-otot pintu bawah panggul
struktur anatomi dasar panggul wanita dan
(pelvik outlet), fasia, ligamen, dan saraf.
disfungsi dasar panggul. Disfungsi dasar
Kelompok otot levator ani adalah penyokong
panggul wanita adalah kelompok sindrom
terpenting struktur dasar panggul, yang
klinis terutama disebabkan oleh defek/
memegang peranan penting dalam proses
cacat abnormal, degenerasi, kerusakan, dan
persalinan, defekasi, dan penyokong organ
disfungsi sistem penyokong dasar panggul.
dasar panggul.
Disfungsi dasar panggul wanita terutama
Ada beberapa hal yang harus diperhatikan
meliputi prolaps organ panggul, stres
mengenai hal ini:
inkontinensia urin (SUI), disfungsi seksual,
1. Beberapa penelitian telah menjelaskan
inkontinensia ani, nyeri panggul kronis.
bahwa kehamilan dan persalinan merupakan
4. Studi epidemiologi klinis dalam jumlah
faktor penting yang mempengaruhi cedera
yang besar telah menunjukkan bahwa usia,
levator ani
obesitas, genetika, kehamilan, persalinan,
2. Untuk memastikan kesempurnaan
operasi panggul, dan batuk kronis merupakan
dan integritas dari struktur anatomi dasar
faktor risiko disfungsi dasar panggul pada
panggul selama melahirkan, jaringan dasar
wanita. Kehamilan dan persalinan adalah
panggul akan mempertahankan kebutuhan
faktor risiko independent disfungsi dasar
panggul wanita dan memainkan peran
yang mengarah
penting terjadinya SUI
158
159
5. Relaksasi atau rupturnya jaringan otot dasar panggul, tindakan ini difokuskan
penyokong dasar panggul merupakan pada kejadian inkontinensia urin dan prolaps
patogenesis utama disfungsi dasar panggul, organ panggul pada operasi sesarea
dan otot levator ani yang merupakan bagian dan persalinan pervaginam berdasarkan
terpenting dari jaringan penyokong ini. pemeriksaan USG perineum. Selain itu,
Beberapa penelitian telah menemukan perubahan morfologi dan struktur terkait
bahwa 30-40% wanita dengan prolaps organ indikator yang akan dianalisis.1
dasar panggul memiliki avulsi sebagian atau Tujuan makalah ini adalah untuk melihat
seluruh dari otot levator ani . efek disfungsi dasar panggul pada persalinan
6. Penilaian kekuatan otot sangat dipengaruhi sesarea terencana dengan persalinan
oleh faktor subyektif dan memiliki kelemahan pervaginam, apakah persalinan sesarea
pengulangan yang buruk, menjadi tingkat dapat mencegah disfungsi organ dasar
diagnosis klinis yang rendah panggul?. Hal ini masih menjadi kontroversial
7. EMG (Electromyography) vagina secara sampai saat ini
objektif mencerminkan keadaan otot-otot
TINJAUAN PUSTAKA
dasar panggul, tetapi hasilnya dipengaruhi Disfungsi dasar panggul wanita adalah
oleh koordinasi motorik klien penyakit yang disebabkan oleh kelemahan
8. Pencitraan USG dapat mengobservasi atau degenerasi jaringan dasar panggul
morfologi dan struktur otot levator ani, dan bawaan, atau otot dasar panggul, fasia,
memiliki keunggulan dalam keamanan, ligamen, dan struktur pendukung lainnya
dapat dipercaya, non-invasif, dan ekonomis, untuk mempertahankan kehilangan
sehingga banyak digunakan dalam keseimbangan organ atau disfungsi. Dalam
mengevaluasi fungsi dasar panggul (Rørtveit beberapa tahun terakhir, SUI dan disfungsi
dkk. [2014]) dasar panggul secara bertahap menjadi jenis
9. Melakukan analisis statistik pada kejadian umum disfungsi dasar panggul pada wanita.
inkontinensia urin dan prolaps organ panggul Studi telah menunjukkan bahwa ada banyak
dalam periode waktu yang berbeda yaitu faktor penyebab disfungsi dasar panggul,
operasi sesarea dan persalinan pervaginam. terutama usia, berat badan, menopause,
Ditemukan bahwa wanita yang melahirkan kehamilan dan persalinan, serta diabetes.
melalui operasi sesarea lebih rendah Kehamilan dan persalinan adalah faktor
tingkat inkontinensia urin dan prolaps organ risiko independen terpenting untuk disfungsi
panggul daripada wanita yang melahirkan dasar panggul wanita. Selama kehamilan
secara pervaginam Berdasarkan kelebihan dan persalinan, struktur dasar panggul
pencitraan ultrasound dalam evaluasi fungsi
persalinan pervaginam yang merusak saraf.
anatomis yang dapat merusak struktur Kerusakan langsung dan cedera iskemia-
dan fungsi dasar panggul dalam berbagai reperfusi jaringan pendukung dasar panggul
tingkatan.1 selama persalinan pervaginam dapat
Gangguan dasar panggul (PFD) termasuk melemahkan, atau bahkan memutuskan
prolaps organ panggul (POP), inkontinensia hubungan serat kolagen dan serat elastis di
urin, dan inkontinensia ani.2 Inkontinensia dasar panggul, mengakibatkan melemahnya
urin, inkontinensia ani serta organ panggul penyokong organ panggul dan peningkatan
prolaps lebih sering terjadi pada wanita kejadian gangguan disfungsi dasar panggul.
usia reproduksi yang telah melahirkan bayi. Operasi sesarea elektif dapat menghindari
Paritas dan cara persalinan merupakan kompresi ekstrim dan penarikan jaringan
faktor yang lebih ditekankan terkait dengan penyokong dasar panggul oleh kepala janin
trauma obstetrik; namun demikian, data yang selama percobaan lahir pervaginam dan
tersedia mengenai hubungan antara faktor tahap kedua persalinan, yang memiliki efek
risiko dan gangguan dasar panggul (PFDs) perlindungan sementara pada fungsi dasar
tidak konsisten.3 panggul. Namun, sementara operasi sesarea
Studi telah menemukan bahwa peningkatan menyebabkan trauma iatrogenik pada rahim,
tekanan perut selama persalinan, persalinan hal itu juga akan menyebabkan kerusakan
pervaginam, reseksi lateral perineum, dan otot dan fasia dasar panggul sampai tingkat
berat bayi baru lahir yang berlebihan akan tertentu, merusak struktur anatomi normal
menyebabkan tingkat kerusakan yang tubuh manusia. Ini juga meningkatkan
berbeda pada saraf perineum, otot levator kejadian komplikasi pasca operasi seperti
ani, fasia, dan struktur pendukung panggul infeksi sayatan, bekas luka kehamilan, adhesi
lainnya, yang kemudian secara langsung panggul, endometriosis, dan nyeri panggul
atau tidak langsung berkontribusi terhadap
terjadinya penyakit disfungsi dasar panggul. trans-perineal memiliki keuntungan yang
Selama persalinan pervaginam, kepala janin jelas dalam diagnosis klinis dan evaluasi
turun, yang menghasilkan kompresi mekanis kemanjuran disfungsi dasar panggul wanita,
yang besar dan peregangan pada otot dasar sehingga telah menjadi metode yang disukai
panggul dan saraf pudenda. Beberapa untuk mengevaluasi struktur dan fungsi dasar
peneliti menemukan bahwa waktu konduksi panggul pasien.1
saraf pudenda pada persalinan pervaginam Penelitian Yu Chen dkk, 2021
mengeksplorasi efek persalinan sesarea
operasi sesarea elektif, mencerminkan efek elektif dan persalinan pervaginam pada
160
161
fungsi dasar panggul nifas primipara

berdasarkan meta-analisis, dan dievaluasi dalam mekanisme penutupan uretra, dan
dengan USG dasar panggul trans-perineal. kerusakan jaringan ikat pada ligamen dan otot
Hasilnya menunjukkan bahwa kekuatan otot dasar panggul yang telah diusulkan sebagai
dasar panggul dan penurunan leher kandung faktor etiologi untuk PFD. Selain itu teori lain
kemih wanita pada persalinan sesarea menyebutkan denervasi dasar panggul otot
selektif secara dramatis lebih besar daripada berdasarkan cedera saraf pudendal juga bisa
kelompok persalinan pervaginam. Aliran urin diusulkan menjadi faktor etiologi untuk PFD.
maksimal, sudut kandung kemih posterior, 2
tingkat SUI, dan tingkat prolaps organ dasar Manfaat potensial dari operasi sesarea
panggul wanita pada kelompok persalinan yang direncanakan adalah dapat mengurangi
sesarea elektif secara dramatis lebih rendah risiko cedera dasar panggul. Ketakutan
daripada kelompok persalinan pervaginam. akan cedera perineum, inkontinensia urin
Studi telah menunjukkan bahwa peningkatan dan inkontinensia ani akibat persalinan
sudut uretra posterior dan kandung kemih pervaginam merupakan alasan umum
meningkatkan ketidakstabilan aktivitas uretra permintaan ibu untuk melahirkan secara
posterior,sehingga meningkatkan kejadian sesarea, namun kekhawatiran ini tidak
SUI. Studi ini juga menunjukkan bahwa didasarkan pada bukti. 4 Beberapa penelitian
persalinan sesarea elektif dapat mengurangi mencoba membandingkan kedua cara
kejadian disfungsi dasar panggul wanita persalinan dan gagal mencapai kesimpulan
dengan mengurangi derajat disfungsi dasar yang jelas karena masa tindak lanjut yang
panggul ibu.1 singkat (<1 tahun) dan pencampuran data
Penelitian lain menunjukkan persalinan operasi sesarea elektif dan emergensi atau
pervaginam telah disarankan sebagai persalinan pervaginan tanpa komplikasi dan
faktor utama yang berkontribusi terhadap persalinan pervaginam dengan bantuan alat/
PFD; Namun, kehamilan itu sendiri dapat instrumen.5 Hal ini masih terjadi kontroversial
menyebabkan PFD akibat secara mekanis sampai saat ini.
dan perubahan hormon. Faktor lain seperti ISU KONTROVERSIAL
usia, tingkat estrogen, faktor genetik, dan Studi individu membandingkan hasil
kelebihan berat badan mungkin berperan antara mereka yang melahirkan secara
3
sesarea tanpa persalinan (n = 200), mereka
Menurut teori integral yang dikemukakan yang melahirkan sesar dalam persalinan (n =
oleh Petros dan Ulmsten, kekuatan otot 400), dan sisanya yang melahirkan spontan
depan yang dihasilkan oleh pubococcygeus
atau operasi. Risiko prolaps organ panggul pada yang mengalami persalinan pervaginam
meningkat pada individu yang melahirkan daripada wanita yang melahirkan melalui
secara spontan pervaginam daripada individu operasi sesarea, terlepas dari apakah operasi
yang melahirkan secara sesarea sebelum sesarea itu dilakukan sebelum, selama, atau
persalinan, (rasio odds yang disesuaikan setelah persalinan.
[aOR] 5,64, 95% CI 2,16-14,70 dan aOR Beberapa penelitian lain juga telah
7,50 , masing-masing 95% CI 2,70-20,87).4 mengaitkan persalinan pervaginam dengan
Meskipun ada beberapa bukti dari cedera saraf pudenda yang telah dikaitkan
penelitian observasional bahwa kelahiran dengan stress inkontinensia urin.6
sesar atas permintaan ibu dapat mengurangi Menurut literatur lain, sebagian
risiko jangka panjang prolaps organ panggul, besar penelitian mengevaluasi kekuatan
namun hubungan antara prolaps organ otot panggul menggunakan perineometri
panggul, inkontinensia urin, inkontinensia melaporkan penurunan pembacaan
ani, kehamilan, persalinan, persalinan perineometrik pada otot dasar panggul
pervaginam dan kelahiran sesar tidak wanita multipara dibandingkan dengan
dijelaskan secara terperinci.4 wanita nulliparous. Kekuatan otot dasar
PERANAN PERSALINAN SESAREA panggul disarankan sebagai prediktor

TERHADAP INKONTINENSIAL URIN terkuat SUI postpartum. Kontraksi otot
Literatur saat ini mendukung wanita levator ani sebagian besar dikontribusi
dengan persalinan pervaginam memiliki oleh bagian pubovisceral dan puborectalis,
risiko tingkat inkontinensia urin yang lebih yang paling berisiko untuk cedera terkait
tinggi dibandingkan wanita dengan operasi peregangan selama persalinan.Cedera
sesarea. Data epidemiologi mengungkapkan avulsi levator ani terkait dengan persalinan
persalinan pertama memberikan kontribusi pervaginam dilaporkan memburuk pada SUI
yang maksimal bagi perkembangan SUI setelah melahirkan. Usia ibu yang lanjut dan
(stress urinary incontinence), dan latihan otot persalinan pervaginam operatif dilaporkan
dasar panggul saat antenatal efektif dalam sebagai faktor risiko yang mungkin untuk
pengobatan, pencegahan inkontinensia cedera ini, namun sulit untuk memprediksi
urin serta efeknya yang dapat berlanjut wanita yang akan mengalaminya menghadapi
pascapersalinan. SUI setelah persalinan pervaginam.
Persalinan sesarea elektif sebelum Perlindungan operasi sesarea
persalinan dan setelah persalinan dilaporkan terhadap inkontinensia urin tampaknya hilang
memberikan risiko yang sama
pada ketika usia wanita dan jumlah kehamilan
inkontinensia urin postpartum lebih besar meningkat, karena paritas dan inkontinensia
162
163
tidak terkait pada wanita yang lebih dari 65 Inkontinensia ani sebagian besar terjadi
tahun. Oleh karena itu, hipotesis bahwa
faktor risiko etiologi dari SUI menjadi lebih tinggi atau kerusakan saraf pudendus.
dominan terkait usia pasien.3 Cedera avulsi otot levator ani berperan
Menurut review sistematis dan evaluasi dalam inkontinensia ani. Cacat neurogenik
metaanalisis menunjukkan persalinan atau mekanis pada struktur dasar panggul
sesarea elektif dapat mengurangi perluasan berkontribusi pada perkembangan disfungsi
cedera otot dasar panggul selama persalinan anorectal.
dan mengurangi kejadian SUI dan prolaps Sebagian besar pedoman klinis tidak
organ dasar panggul pada awal masa nifas merekomendasikan melakukan episiotomi
meskipun dampak seperti itu tidak dapat rutin untuk mencegah inkontinensia ani.
sepenuhnya dihindari.1 Namun, episiotomi mediolateral dilaporkan
PERANAN PERSALINAN SESAREA
TERHADAP INKONTINENSIAL ANI ekstraksi vakum dan persalinan forsep.
Prevalensi inkontinensia ani postpartum Tinjauan terbaru menyimpulkan bahwa
dilaporkan antara 6,8% dan 18%, berdasarkan persalinan sesarea primer elektif sebaiknya
tidak boleh ditawarkan kepada pasien untuk
digunakan dan populasi termasuk pada studi tujuan mempertahankan kontinensia ani. Ini
sebelumnya. Konstipasi dan inkontinensia menunjukkan bahwa kita tidak dapat menilai
ani harus dipertimbangkan bersama saat bahwa operasi sesarea dapat mencegah
menyimpulkan pengaruh persalinan dan inkontinensia ani. 3
PERANAN PERSALINAN SESAREA

Inkontinensia ani meningkat terkait dengan PADA PENCEGAHAN PROLAP ORGAN
usia dan paritas. Saat ini hasil studi PANGGUL
melaporkan bahwa usia tidak mempengaruhi Metabolisme jaringan ikat dan kolagen
cara persalinan pada inkontinensia ani. diduga berperan sebagai penyebab prolaps
Persalinan pervaginam operatif dikaitkan organ panggul. Perdebatan yang paling
dengan inkontinensia ani selanjutnya. Studi kontroversial berlanjut pada cara melahirkan
yang menggunakan parameter inkontinensia yang aman untuk mencegah PFD. Efek negatif
ani untuk mengevaluasi PFD menunjukkan dari persalinan pervaginam pada otot dasar
panggul didukung oleh studi epidemiologi
prevalensi inkontinensia ani antara wanita dan kohort . Penelitian tersebut juga
yang melahirkan secara pervaginam dan menjelaskan persalinan pervaginam operatif
wanita yang melakukan operasi caesar. sebagai faktor risiko untuk cedera otot levator
ani dan cedera ini berperan penting sebagai sesarea elektif, operasi sesarea emergensi,
penyebab prolaps organ panggul. Trauma dan persalinan pervaginam setelah 5-18
saraf pudendal menyebabkan gangguan otot tahun.
levator ani, dilaporkan menjadi penyebab Penelitian tentang prolaps dalam 6 minggu
prolaps organ panggul. Terjadi peningkatan , dilaporkan tidak ada perbedaan yang
risiko prolap organ panggul 4.5 kali pada
persalinan forsep dibandingkan dengan pervaginam aktif dan spontan. Pada studi
persalinan pervaginam spontan. prospektif jangka Panjang, efek paritas dan
Usia, paritas, kelebihan berat badan, cara persalinan dibedakan untuk memberikan
data yang diperlukan dalam mengukur risiko
riwayat keluarga prolapse, angkat berat PFD yang dapat dikaitkan dengan persalinan
di tempat kerja, adanya konstipasi, fekalit, pervaginam.
atau evakuasi yang sulit dilaporkan terkait Jika kita mengevaluasi semua faktor risiko
yang mungkin, persalinan pervaginam
adanya gejala prolaps. Di antara faktor risiko hanya merupakan salah satu faktor risiko,
tersebut, peningkatan jumlah paritas sangat namun persalinan sesarea tidak dapat
terkait dengan risiko kebutuhan lebih tinggi mengembalikan semua faktor risiko lainnya
untuk pembedahan untuk prolapsus organ untuk prolaps organ panggul, dan tingkat
panggul. Studi yang berfokus pada persalinan prolapsus organ panggul pada operasi
sungsang melaporkan tidak ada perbedaan sesarea tidak nol ataupun sangat rendah. 3
tingkat prolaps organ panggul antara operasi
RENCANA VBAC DIBANDINGKAN PERSALINAN SESAREA ELEKTIF (ERCS/
ELECTIVE REPEAT CAESAREAN SECTION)
164
165
Tingkat insiden kasar dari semua jenis pervaginam sebelumnya dibandingkan

operasi dasar panggul adalah 1,75 (95% dengan mereka yang tidak pernah persalinan
CI 1,64-1,86) per 1.000 orang/tahun pada pervaginam sebelumnya (1,30, 95% CI 1,17
kelompok VBAC terencana dan 0,66 (95% hingga 1,45 versus 0,45, 95% CI 0,39 hingga
CI 0,57 hingga 0,75) per 1.000 orang/tahun 0,50 per 1.000 orang-tahun) dan lebih tinggi
pada kelompok ERCS. Selama periode pada wanita dengan paritas 2 atau lebih
follow up, kemungkinan untuk mengalami daripada wanita dengan paritas 1 (0,95,
operasi dasar panggul secara konsisten 95% CI 0,85 hingga 1,05 versus 0,52, 95%
lebih tinggi pada VBAC yang direncanakan CI 0,46 hingga 0,59 per 1.000 orang-tahun).
dibandingkan dengan kelompok ERCS.
Tingkat insiden kasar operasi prolaps antara cara persalinan yang direncanakan,
organ panggul pada populasi penelitian lebih paritas atau apakah wanita tersebut memiliki
tinggi pada wanita dengan riwayat persalinan riwayat persalinan pervaginam sebelumnya.7
RENCANA VBAC DENGAN DAN TANPA INDUKSI PERSALINAN DIBANDINGKAN

ERCS
Dibandingkan dengan ERCS, wanita yang pervaginam tanpa komplikasi. Studi ini
merencanakan VBAC dengan ataupun tanpa menyoroti pro dan kontra untuk setiap jenis
induksi persalinan memiliki peningkatan persalinan menyediakan dokter dengan
memberikan konseling untuk memberi tahu
dasar panggul, pembedahan untuk prolaps wanita hamil lebih baik tentang konsekuensi
organ panggul, atau inkontinensia urin (Tabel jangka panjang persalinan, terutama dalam
1 dan Gambar 1B dan 1C), sesuai temuan kasus operasi sesarea atas permintaan ibu.5
yang dilaporkan untuk VBAC terencana KESIMPULAN
dibandingkan dengan ERCS. Studi yang mendukung peran persalinan
Studi ini menunjukkan bahwa wanita sesar sebelum persalinan untuk mencegah
dengan riwayat operasi saesarea sebelumnya PFD mencatat bahwa lima sampai tujuh
melahirkan janin tunggal dan aterm, VBAC wanita hanya perlu melahirkan melalui
terencana dibandingkan dengan
ERCS persalinan operasi sesarea untuk mencegah
dikaitkan dengan peningkatan risiko menjalani seorang wanita mengalami PFD. Gejala
operasi dasar panggul kemudian, termasuk prolaps sangat asimtomatik, dan tingkat
operasi untuk prolapse organ panggul dan ketidaksadaran seorang wanita beresiko
inkontinensia urin. Informasi saat konseling mengalami prolaps organ panggul antara 75%
sangat penting diberikan pada wanita dan 84%. Untuk meningkatkan kualitas dalam
dengan riwayat operasi caesar sebelumnya,
mengenai risiko dan manfaat yang terkait
dengan pilihan persalinan mereka di masa harus dipertimbangkan dalam aktivitas klinis
depan, seperti yang direkomendasikan rutin. Karakteristik pasien, riwayat kebidanan,
sesuai pedoman klinis.7 dan evaluasi disfungsi dasar panggul
Penelitian David Baud dkk, 2020 yang sebelum dan selama kehamilan sebaiknya
membandingkan disfungsi organ dasar di evaluasi. Untuk menghindari robekan
panggul 6 tahun setelah persalinan perineum, berhati-hatilah dalam manajemen
pervaginam tanpa komplikasi dan persalinan persalinan tindakan episiotomi dan persalinan
sesarea elektif, menunjukkan bahwa wanita pervaginam operatif yang rutin dilakukan.
setelah persalinan pervaginam tanpa
komplikasi lebih cenderung melaporkan intervensi pada persalinan karena dapat
inkontinensia urin daripada
persalinan meningkatkan risiko PFD setelah persalinan
sesarea elektif. Sebaliknya, wanita lebih pervaginam. Studi terbaru menunjukkan
sering melaporkan gejala disfungsi seksual bahwa episiotoiy dan persalinan pervaginam
daripada mereka yang menjalani persalinan
166
167
operatif dapat meningkatkan risiko dari PFD. DAFTAR PUSTAKA

Banyak metode kebidanan yang diusulkan, 1.
seperti episiotomi, penundaan mengejan,
pijat perineum, dan kompres hangat, memiliki review and meta-analysis of evaluation
efek yang terbatas pada pencegahan gejala of selective cesarean section in
prolaps organ panggul postpartum. Data
ilmiah tidak cukup untuk menyimpulkan under perineal ultrasound. Ann Palliat
bahwa operasi caesar elektif mencegah Med. 2022;11(2):730–42.
gejala pada organ dasar panggul pada wanita 2.
tanpa Riwayat gangguan sebelumnya. childbirth on urinary incontinence and
Tenaga kesehatan harus memberikan pelvic organ prolapse. UpToDate.
konseling mengenai potensi komplikasi 2022;1–11.
persalinan sesarea, seperti peningkatan 3. Koc O, Duran B. Role of elective
risiko infeksi, kejadian tromboemboli, cesarean section in prevention of
kehilangan darah dan transfusi, terkait
komplikasi, nyeri postpartum, kematian ibu, Gynecol. 2012;24(5):318–23.
waktu rawatan dan pemulihan di rumah sakit 4. Errol R Norwitz M. Cesarean birth
lebih lama, insersi anomali plasenta, dan on maternal request - UpToDate.
peningkatan risiko cedera neurologis serta UpToDate [Internet]. 2021;1–15.
kematian pada janin akibat dari persalinan Available from: http://uptodate.
pervaginam setelah melahirkan secara yabesh.ir/contents/cesarean-birth-
sesarea sebelum memberi tahu pasien on-maternal-request?search=eutocic
bahwa persalinan sesar primer elektif dapat delivery&source=search_
mengurangi risiko jangka Panjang dari PFD. result&selectedTitle=6~150&usage_
type=default&display_rank=6
sesarea dibandingkan dengan persalinan 5. Baud D, Sichitiu J, Lombardi V, De
pervaginam, serta resiko plasenta previa Rham M, Meyer S, Vial Y, et al.
dan plasenta akreta setelah operasi sesarea.
Studi ini menyarankan sebaiknya tidak
menawarkan operasi sesarea untuk wanita versus elective cesarean deliveries: a
hamil yang tidak memiliki risiko masalah cross-sectional study. Sci Rep [Internet].
gangguan organ panggul sebelumnya, 2020;10(1):1–8. Available from: https://
untuk pencegahan stres inkontinensia urin, doi.org/10.1038/s41598-020-78625-3
inkontinensia ani, atau prolap organ panggul. 6. Cacciatore A, Giordano R, Romano M,
La Rosa B, Fonti I. Putative protective
disorders. J Prenat Med. 2010;4(1):1–4.

7. Fitzpatrick KE, Abdel-Fattah M,
Planned mode of birth after previous

cesarean section and risk of undergoing
population-based record linkage

cohort study. PLoS Med [Internet].
2022;19(11):e1004119. Available
from: http://dx.doi.org/10.1371/journal.
pmed.1004119
168
169
Pencegahan
Disfungsi Dasar
Panggul, perlukah
Seksio Sesarea
R.M. Sonny Sasotya Elektif?
Rekonstruksi Departemen/
KSM Obstetri dan saluran genitourinaria bagian bawah, atau dapat
Ginekologi mengakibatkan cedera traumatis pada jaringan akibat
- peregangan dan robekan. Selain itu, dapat terjadi kompresi
Fakultas Kedokteran neurologis dan gangguan vaskular, yang ditambah dengan
peregangan otot yang tidak dapat dihindari selama
Rumah Sakit Hasan
persalinan. Persalinan pervaginam dilaporkan sebagai faktor
risiko utama disfungsi dasar panggul. Namun demikian,
Barat, Indonesia
data yang tersedia masih kurang untuk mendukung efek
protektif operasi seksio sesarea untuk mencegah disfungsi
dasar panggul. Meskipun persalinan pervaginam dapat
meningkatkan kemungkinan disfungsi dasar panggul,
morbiditas ibu dan bayi terkait dengan operasi seksio
sesarea juga merupakan pertimbangan penting sebelum
merekomendasikan modalitas pencegahan disfungsi dasar
panggul.
PENDAHULUAN kepala bayi dapat menyebabkan kerusakan
Disfungsi dasar panggul yang terjadi pada permanen pada dasar panggul, dan dapat
perempuan terdiri dari berbagai keadaan mengakibatkan komplikasi jangka panjang
seperti gangguan saluran kemih bagian berupa inkontinensia alvi atau inkontinensia
bawah dan gangguan defekasi, termasuk urin.55
inkontinensia urin dan alvi, Over Active Persalinan pervaginam dilaporkan
Bladder, prolaps organ panggul (POP), sebagai faktor risiko utama disfungsi dasar
dan disfungsi seksual. Prevalensi POP, panggul. Namun demikian, data yang
inkontinensia urin, dan inkontinensia alvi di tersedia masih kurang untuk mendukung
negara berkembang masing-masing adalah efek protektif operasi seksio sesarea
19,7%, 28,7%, dan 6,9%.53 POP adalah untuk mencegah disfungsi dasar panggul.
masalah kesehatan utama bagi negara Strategi pencegahan untuk suatu penyakit
berkembang dan negara maju. Studi yang dalam hal ini disfungsi dasar panggul, perlu
dilakukan oleh
insidensi POP adalah diamati adalah 41%, panggul , sehingga penempatan strategi
pada perempuan dalam rentang usia 50-79 pencegahan sudah memiliki tempat yang
tahun.53,54 sesuai sebelum dimulainya proses patologis.
Kehamilan dapat memengaruhi perubahan Dengan kata lain, kausalitas antara faktor
pajanan dan penyakitnya harus secara pasti
bawah, atau dapat mengakibatkan cedera diketahui.56 Meskipun persalinan pervaginam
traumatis pada jaringan akibat peregangan dapat meningkatkan kemungkinan disfungsi
dan robekan. Selain itu, dapat terjadi dasar panggul, morbiditas ibu dan bayi
kompresi neurologis dan gangguan vaskular, terkait dengan operasi seksio sesarea juga
yang ditambah dengan peregangan otot merupakan pertimbangan penting sebelum
yang tidak dapat dihindari selama persalinan. merekomendasikan modalitas pencegahan
Kompleks levator ani, otot pubococcygeus, disfungsi dasar panggul.
puborectalis, dan iliococcygeus berperan
FAKTOR RISIKO DISFUNGSI DASAR
penting terhadap berhasil tidaknya janin PANGGUL
dapat melalui jalan lahir. Perineum dan Usia, etnis, multiparitas, cara persalinan,
riwayat operasi panggul, kehamilan, batuk
cedera akibat persalinan pervaginam, dengan kronis, obesitas, gangguan sumsum tulang
atau tanpa episiotomi. Trauma yang terjadi belakang, riwayat keluarga, dan genetik
selama persalinan akibat terjadinya manuver adalah faktor risiko paling umum yang dapat
untuk memungkinkan persalinan bahu dan
170
171
60,61
Prolaps organ panggul bersifat progresif
dasar panggul. Faktor risiko terkait kehamilan seiring dengan bertambahnya usia, sehingga
yang perlu dilaporkan termasuk indeks massa pencegahan terjadinya prolaps organ
tubuh (IMT) pregestasional, berat badan, panggul merupakan prioritas utama untuk
merokok selama kehamilan, lama persalinan meningkatkan kualitas hidup wanita.
kala satu dan dua, persalinan spontan Ashton Miller dan Delancey menemukan
atau operatif, laserasi perineum, berat bayi sekitar 10% wanita akan mengalami beberapa
baru lahir, manuver dan episiotomi, serta jenis kelainan dasar panggul yang mungkin
analgesia epidural. Faktor risiko lain yang memerlukan pembedahan, terutama yang
telah dilaporkan termasuk riwayat operasi berkaitan dengan persalinan pervaginam.
perut bagian bawah sebelumnya seperti Selain itu, beberapa penelitian menyimpulkan
laparoskopi dan prosedur histeroskopi, pentingnya dan kejadian disfungsi dasar
kuretase rahim, dan operasi inkontinensia panggul pada populasi perempuan, dengan
urin.57 insidensi 33-40% yang dapat terjadi cedera
perineum setelah melahirkan.62 Namun,
DISFUNGSI DASAR PANGGUL DAN
PERSALINAN PERVAGINAM literatur saat ini mengungkapkan bahwa
Disfungsi dasar panggul merupakan kemungkinan terjadinya disfungsi dasar
keadaan patologi yang dapat terjadi panggul dapat diakibatkan oleh persalinan
akibat persalinan spontan yang meliputi pervaginam atau akibat dari kehamilan itu
kerusakan otot levator ani, fasia endopelvis, tersendiri.
55

berdampak negatif terhadap aktivitas sehari- KEHAMILAN
hari, sehingga dapat menurunkan dan Selama ini, diketahui bahwa salah satu
mengganggu kualitas hidup penderitanya.58,59 faktor kunci penyebab disfungsi dasar
Disfungsi dasar panggul adalah fungsi panggul adalah mode persalinan. Berbagai
dasar panggul yang tidak normal yang literatur menganggap bahwa persalinan
disebabkan kerusakan otot levator ani akibat pervaginam mungkin bertanggung jawab
persalinan per vaginam yang menyebabkan atas berkembangnya disfungsi dasar panggul
kontraksi otot yang berkurang. Peregangan dengan cara merusak jaringan pendukung
yang berlebihan pada fasia dan ligamen panggul seperti otot dan jaringan ikat, serta
pada saat persalinan akan menyebabkan struktur saraf, terutama pada kala dua
kerusakan atau robek pada otot sehingga persalinan. Telah dilaporkan bahwa dapat
dapat mengurangi integritas dasar panggul. terjadi kemungkinan denervasi parsial di dasar
panggul terutama pada kehamilan pertama,
dan risiko disfungsi dasar panggul meningkat atas hipermobilitas uretra serta inkontinensia
dengan tingkat keparahan kerusakan pada urin. Penggunaan prostaglandin untuk
kebanyakan perempuan dengan persalinan induksi persalinan juga telah dilaporkan
pervaginam. Kerusakan pada saraf dasar dapat menyebabkan inkontinensia karena
panggul dan otot panggul yang terkena mengurangi resistensi uretra.53 Kajian
terbukti lebih menonjol pada perempuan literatur yang diterbitkan oleh Cacciatore dkk.
nulipara dengan inkontinensia dibandingkan menunjukkan bahwa kehamilan itu sendiri
dengan wanita nulipara pada umumnya.63 cenderung mengarah ke beberapa derajat
Terlepas dari semua penelitian ini, tidak disfungsi dasar panggul terlepas dari cara
persalinan, meskipun inkontinensia urin dan
bahwa persalinan pervaginam bertanggung inkontinensia alvi mungkin meningkat setelah
jawab penuh atas terjadinya disfungsi dasar persalinan pervaginam.55
panggul, karena penyebabnya yang bersifat Sebuah studi yang diterbitkan pada tahun
multifaktorial.53 2005 oleh Goldberg dkk., yang terdiri dari 271
Kehamilan dapat menjadi salah satu perempuan untuk menilai gejala inkontinensia
faktor risiko yang paling penting untuk urin tipe stres. Studi tersebut menemukan
perkembangan disfungsi dasar panggul. bahwa 67,1% wanita dengan satu atau lebih
Perubahan hormon selama kehamilan banyak persalinan pervaginam mengalami
dan efek mekanis yang mulai meningkat stress inkontinensia yang lebih tinggi
pada trimester ketiga dan mencapai level dibandingkan dengan 47,7% wanita yang
maksimum pada jangka waktu tertentu melahirkan hanya dengan seksio sesarea
adalah faktor-faktor yang dapat mengubah dan 24% wanita nulipara. Berdasarkan data
struktur dasar panggul. Telah diketahui tersebut, penulis juga menemukan bahwa
bahwa peningkatan tekanan intra-abdomen kemungkinan inkontinensia urin tipe stres
karena perkembangan ukuran rahim dan meningkat karena paritas dari 2,3
untuk satu
perubahan sumbu tulang belakang lumbar kelahiran menjadi 4,3 kali untuk kelahiran
juga dapat menjadi faktor predisposisi untuk kedua atau lebih.64
pengembangan disfungsi dasar panggul. Survei yang dilakukan oleh McKinnie dkk.
Selain itu, telah dilaporkan dalam penelitian juga melaporkan peningkatan tingkat kejadian
ini bahwa peningkatan tekanan pada kandung inkontinensia alvi pada wanita yang menjalani
kemih selama kehamilan menyebabkan persalinan per vaginam. Para penulis tidak
peningkatan sudut uretrovesika, dan menemukan perbedaan dalam inkontinensia
penurunan sokongan leher kandung kemih alvi antara wanita yang melahirkan
dan uretra, yang mungkin bertanggung jawab pervaginam atau operasi seksio sesarea,
172
173
tetapi justru menemukan peningkatan risiko kelompok sesar (95% CI 1.2-1.9). Dalam
perkembangan inkontinensia alvi setelah kasus yang dilakukan persalinan pervaginam,
kehamilan itu sendiri (OR 2.3).65 dibandingkan dengan seksio sesarea, rasio
peluang untuk setiap inkontinensia ditemukan
menjadi 1,7 (95% CI 1.3-2.1) dan untuk
SEKSIO SESAREA
inkontinensia berat ditemukan 2.2 (95% CI
Salah satu komponen penting dari disfungsi
1.7-3.2). Singkatnya, risiko inkontinensia
dasar panggul adalah inkontinensia urin
urin tipe stres meningkat 2,5 kali lipat dalam
yang berat, sehingga dapat mengganggu
kasus persalinan pervaginam dibandingkan
kualitas hidup pasien.66 Menyikapi masalah
dengan seksio sesarea. Namun, tidak
ini, dalam studi EPINCONT Norwegia yang
terdapat perbedaan yang dapat diamati
bersifat retrospektif, wanita berusia 65
pada risiko timbulnya inkontinensia urin.
tahun diperiksa untuk menyelidiki metode
Studi tersebut menunjukkan bahwa seksio
persalinannya, yaitu antara persalinan
sesarea mungkin tidak protektif terhadap
pervaginam dengan persalinan seksio
inkontinensia urin.67
sesarea, dan efeknya terhadap inkontinensia.
Demikian pula, Goldberg dkk. menyimpulkan
Pasien yang memiliki riwayat kedua metode
operasi seksio sesarea tidak bersifat protektif
persalinan dikeluarkan dari studi. Para
terhadap perjalanan penyakit inkontinensia
wanita yang nulipara dan dilahirkan melalui
alvi. Tinjauan sistematis terhadap faktor
metode persalinan pervaginam saja atau
obstetrik yang terkait dengan terjadinya
dengan metode persalinan seksio sesarea
gejala inkontinensia ani pada tahun pertama
saja yang dimasukkan dalam penelitian ini.
pascasalin dilakukan pada tahun 2008.
Insidensi dari semua jenis inkontinensia
Tinjauan tersebut menyimpulkan bahwa
urin pada wanita nulipara, kelompok sesar,
cara persalinan tampaknya mempengaruhi
dan kelompok persalinan per vaginam
terjadinya inkontinensia alvi hanya jika
ditemukan masing-masing 10,1%, 15,9%,
dan 21%. Insiden inkontinensia urin tipe
Ditemukan tidak adanya perbedaan secara
stres masing-masing adalah 4,7%, 6,9%,
statistik antara perkembangan inkontinensia
dan 12,2%, sedangkan inkontinensia urin
alvi padat atau cair pada wanita yang
tipe urgensi masing-masing adalah 1,6%,
menjalani persalinan pervaginam atau
2,2%, dan 1,8%; dan tipe campuran masing-
operasi seksio sesarea dalam tahun pertama
masing adalah 3,1%, 5,3%, dan 6,1%.
pascapersalinan.64
Rasio peluang yang telah disesuaikan untuk
jenis inkontinensia ditemukan 1,5 kali pada
hubungan penggunaan forsep dan
inkontinensia ani, menemukan bahwa mulai dari 3 bulan sampai 4 tahun), risiko
persalinan dengan forsep memiliki risiko mengembangkan inkontinensia stres
berlipat ganda terjadinya disfungsi dasar berkurang dari 16% dengan persalinan
panggul dibandingkan dengan persalinan pervaginam dan menjadi 10% dengan
pervaginam non operatif. Seperti inkontinensia operasi seksio sesarea, meskipun demikian,
urin, terdapat data yang menyebutkan bahwa penurunan risiko ini hanya tergolong sedikit
proses persalinan itu sendiri, dan bukan ketika hanya mempertimbangkan gejala
hanya berdasarkan metode persalinan, yang parah.69
dikaitkan dengan kemungkinan terjadinya Studi oleh Baud dkk. menunjukkan
keadaan inkontinensia alvi.53 bahwa wanita yang mengalami persalinan
Groutz dkk. menyimpulkan bahwa proses pervaginam lebih besar untuk melaporkan
persalinan itu sendiri, tidak terbatas hanya keadaan inkontinensia urinnya daripada
pada pemilihan metode persalinan, memiliki persalinan melalui seksio sesarea elektif.
peran penting dalam perkembangan keadaan Sebaliknya, wanita dengan seksio sesarea
inkontinensia urin pasca bersalin. Dilakukan lebih banyak mengalami gejala disfungsi
penilaian gejala inkontinensia urin tipe seksual, dibandingkan pada pasien yang
stres pada satu tahun setelah melahirkan menjalani persalinan pervaginam. Studi ini
pada wanita yang melahirkan pervaginam menyoroti pro dan kontra untuk setiap jenis
dan wanita yang menjalani operasi seksio persalinan, sehingga diharapkan dapat
sesarea elektif. Prevalensi inkontinensia menjadi pertimbangan yang baik terkait
urin tipe stres serupa pada wanita yang keputusan seksio sesarea dan kaitannya
melahirkan pervaginam dan wanita yang dengan konsekuensi jangka panjang
menjalani operasi seksio sesarea (masing- persalinan.66
masing 10,3% dan 12%), selain itu mereka Fynes dkk. menemukan bahwa 29%
menemukan bahwa hanya 3,4% wanita wanita yang melahirkan pervaginam
yang menjalani seksio sesarea terencana mengalami gangguan latensi motorik
mengeluh inkontinensia urin stres selama terminal dibandingkan dengan 9% wanita
tahun pascasalin.68 yang melahirkan dengan operasi seksio
Analisis sistematis dilakukan oleh Press sesarea. Wanita yang melahirkan dengan
dkk. untuk meneliti mengenai efek dari operasi seksio sesarea di akhir persalinan,
pemilihan metode persalinan mengenai setelah dilatasi 8 cm, memiliki latensi
hubungannya dengan inkontinensia urin motorik yang berkepanjangan dan kekuatan
pascasalin. Dalam review dari semua otot levator yang berkurang dibandingkan
studi cross-sectional (periode tindak lanjut dengan wanita dengan operasi seksio
174
175
sesarea dilakukan pada awal persalinan. persalinan pervaginam pertama atau kedua.53
Mereka menyimpulkan bahwa persalinan Pollack dkk. secara prospektif meneliti
sesar dilakukan setelah dilatasi serviks 8 309 wanita nulipara dalam jangka waktu
5 tahun setelah persalinan pervaginam
anal. Berdasarkan data-data literatur yang dan menemukan bahwa, dibandingkan
telah disebutkan sebelumnya, para penulis dengan wanita yang hanya memiliki satu
menyimpulkan bahwa operasi seksio sesarea kali persalinan pervaginam, pasien yang
tidak dapat mencegah kejadian inkontinensia
urin, inkontinensia ani, dan tidak adanya peningkatan risiko inkontinensia anal yang
hubungan dengan disfungsi dasar panggul.55
2,4; 95% CI 1.1-5.6). Dalam penelitian ini,
SEKSIO SESAREA VS. PERSALINAN
PERVAGINAM TERHADAP DISFUNGSI sebagian besar persalinan berikutnya (95%)
DASAR PANGGUL adalah persalinan pervaginam.70
Terlepas dari tingginya prevalensi Menyoroti tingginya angka disfungsi
dan kerugian dari disfungsi
dasar dasar panggul dan komplikasinya berupa
panggul, mekanisme dimana persalinan inkontinensia alvi sebagai akibat dari
mempengaruhi kondisi ini belum dapat persalinan pervaginam, beberapa penelitian,
sepenuhnya dipahami. Laserasi pada termasuk review article terbaru, menemukan
hasil yang terkait antara seksio sesarea
pervaginam adalah faktor risiko utama dan persalinan pervaginam dalam upaya
pencegahan primer inkontinensia alvi.71
Dengan pengecualian pada beberapa studi,
interna dapat menjadi penyebab mengapa sebagian besar studi tidak dapat memberikan
hingga setengah dari parturien selanjutnya bukti yang kuat untuk merekomendasikan
dapat mengalami inkontinensia alvi, bahkan seksio sesarea sebagai upaya pencegahan
setelah terjadinya perbaikan pada laserasi disfungsi dasar panggul. Selain itu, dampak
dari pemilihan metode persalinan tertentu
Persalinan pervaginam dengan
inkontinensia alvi telah diketahui memiliki menurun seiring bertambahnya usia. Tiga
hubungan yang kuat. Ryhammer dkk. puluh tahun setelah melahirkan, ditemukan
melaporkan bahwa kemungkinan prevalensi yang sebanding antara tingkat
tinggi (95% CI : 2.4-18.3) setelah persalinan baik yang menjalani persalinan melalui
pervaginam ketiga, dibandingkan dengan pervaginam atau seksio sesarea. Begitu
pula dengan Bollard dkk., dalam sebuah berdampak negatif pada fungsi uretra
penelitian, tidak menemukan perbedaan dengan mengurangi panjang uretra secara
fungsional, tekanan uretra maksimum,
alvi yang dilaporkan antara wanita dengan dan tekanan penutupan uretra, sedangkan
riwayat persalinan operatif (14%), persalinan perubahan tersebut tidak diamati setelah
pervaginam spontan (10%), atau seksio seksio sesarea. Namun, seperti yang telah
sesarea elektif (0%). Maka dari itu, dapat dibahas sebelumnya, keadaan kehamilan
disimpulkan bahwa tidak tepat untuk itu sendiri adalah kondisi mekanis yang
menyarankan persalinan seksio sesarea berdampak negatif pada panggul sebagai
elektif untuk mencegah disfungsi dasar akibat dukungan dan kekuatan tarik fasia,
panggul. Hal ini dikarenakan seksio sesarea yang ditemukan berkurang pada wanita
elektif atau darurat tidak menunjukkan hamil dibandingkan pada wanita tidak hamil.
manfaat apapun dalam hal pencegahan Bahkan di tahap awal kehamilan, perubahan
inkontinensia urin atau inkontinensia alvi.72 axis dasar panggul menjadi semi horizontal
dapat diamati menggunakan USG perineum.
SEKSIO SESAREA TIDAK DAPAT
MENCEGAH KEMUNGKINAN Peningkatan kelemahan sendi pada wanita
TERJADINYA DISFUNGSI DASAR hamil menunjukkan bahwa terdapat efek
PANGGUL
kehamilan terhadap jaringan ikat selama
Denervasi, gangguan, dan kerusakan
kehamilan, dan efek ini disebabkan oleh
pada otot penyangga dasar panggul,
perubahan hormonal. Berdasarkan hal
khususnya di kompleks levator, ditemukan
tersebut perubahan, telah diklaim bahwa
sebagai faktor risiko yang paling penting
seksio sesarea mungkin tidak melindungi
untuk perkembangan kejadian prolaps
terhadap disfungsi dasar panggul, karena
organ panggul di masa yang akan datang.
disfungsi dasar panggul lebih utamanya
Gangguan yang terjadi selama hemostasis
disebabkan oleh faktor-faktor lain yang
bergantung pada kerusakan yang bersifat
mendasari, seperti kehamilan, usia, dan
mikro pada jaringan ikat dan tekanan ekstrim
riwayat pasien.53
dari dinding vagina merupakan faktor-
Meta-analisis Cochrane terkait dengan
faktor lain yang berkontribusi juga terhadap
kejadian inkontinensia ani dan fecal, tidak
timbulnya kejadian POP.73 Dibandingkan
dengan wanita tidak hamil, sudut uretrovesika
terkait metode persalinan dengan kejadian
inkontinensia ani dan alvi. Hanya ada satu
pada wanita postpartum.74 Telah dilaporkan
studi saja yang melaporkan peningkatan
juga bahwa persalinan pervaginam juga
risiko inkontinensia ani dan alvi dalam
176
177
kasus persalinan pervaginam (n = 185.219 berulang yang dilakukan. Maka dari itu,
wanita) dibandingkan persalinan sesar (n = merekomendasikan seksio sesarea untuk
1.400.935); (RR = 1,65 [1,49–1,82]). Namun mencegah disfungsi dasar panggul bukanlah
demikian, hasil dari studi tersebut bersifat suatu hal yang tepat untuk dilakukan, karena
cukup membingungkan karena prevalensi risiko morbiditas akibat seksio sesarea
inkontinensia ani dalam penelitian ini sangat berulang lebih tinggi, dan penurunan risiko
rendah (kurang dari 0,5%) dibandingkan disfungsi dasar panggul yang diamati seiring
dengan studi lainnya (2-20%).75 bertambahnya usia juga menunjukkan
Hasil kajian oleh Cacciatore dkk. hasil yang serupa diantara kedua metode
menunjukkan bahwa prevalensi inkontinensia persalinan.
urin dan inkontinensia alvi lebih banyak
DAFTAR PUSTAKA
terjadi pada saat menopause dan lanjut
1.
usia. Kebanyakan wanita tidak mengalami
inkontinensia urin atau alvi langsung setelah
pregnancy and mode of delivery on
melahirkan. Durasi efek perlindungan yang
diberikan oleh seksio sesarea terhadap dasar
2014;53(4):452-8.
panggul dapat bervariasi tergantung pada usia
2. Walker GJ, Gunasekera P. Pelvic organ
wanita saat melahirkan. Tingkat inkontinensia
prolapse and incontinence in developing
urin dan alvi meningkat mengikuti setiap
countries: review of prevalence
kehamilan, dan akhirnya tingkat tersebut
and risk factors. Int Urogynecol J.
serupa dengan bertambahnya usia terlepas
2011;22(2):127-35.
dari metode persalinan yang dipilih.55
3. Cacciatore A, Giordano R, Romano M,
RANGKUMAN La Rosa B, Fonti I. Putative protective
Meskipun operasi seksio sesarea memiliki
kecenderungan tingkat inkontinensia alvi disorders. J Prenat Med. 2010;4(1):1-4.
dan inkontinensia urin yang lebih rendah 4. Gachon B, De Tayrac R, Schmitz T,
dibandingkan persalinan pervaginam, namun Mahmood T, Nizard J, Fritel X. Should
metode persalinan tersebut tidak selalu we advise women that pre-labor
memberikan perbedaan yang bermakna, dan
memiliki berbagai macam risiko. Kejadian dysfunction? Eur J Obstet Gynecol
plasentasi abnormal, cedera pada kandung Reprod Biol. 2020;244:31-4.
kemih, dan kehilangan darah berkorelasi 5. Bertozzi S, Londero AP, Fruscalzo
positif dengan jumlah operasi seksio sesarea A, Driul L, Delneri C, Calcagno A,
et al. Impact of episiotomy on pelvic
thickness in continent and incontinent
women’s wellness after the sixth month nulliparous pregnant women. Int
postpartum: a retrospective study. BMC Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.
women’s health. 2011;11:12-. 2004;15(6):384-9; discussion 90.
6. 12. Goldberg RP, Abramov Y, Botros S,
Pelvic Floor Dysfunction: Clinics and Miller JJ, Gandhi S, Nickolov A, et al.
Imaging. In: Grazioli L, Olivetti L, editors. Delivery mode is a major environmental
Imaging of Urogenital Diseases. Milano determinant of stress urinary
Springer; 2009. p. 309-29. incontinence: results of the Evanston-
7. Daneshgari F, Moore CK. Epidemiology Northwestern Twin Sisters Study. Am J
of Pelvic Organ Prolapse. In: Raz S, Obstet Gynecol. 2005;193(6):2149-53.
Rodriguez LV, editors. Female Uology. 13. McKinnie V, Swift SE, Wang W,
3rd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; Woodman P, O’Boyle A, Kahn M,
2008. p. 527.
8. Badalian SS, Rosenbaum PF. Vitamin mode of delivery on the prevalence of
urinary and fecal incontinence. Am J
results from the National Health and Obstet Gynecol. 2005;193(2):512-7;
Nutrition Examination Survey. Obstet discussion 7-8.
Gynecol. 2010;115(4):795-803. 14. Baud D, Sichitiu J, Lombardi V, De
9. Domingues-Faria C, Chanet A, Salles Rham M, Meyer S, Vial Y, et al.
J, Berry A, Giraudet C, Patrac V, et al.
Notch pathway contributing to skeletal versus elective cesarean deliveries:

muscle atrophy in old wistar rats.
Nutrition & Metabolism. 2014;11(1):47. Reports. 2020;10(1):21509.
10. Barca JA, Bravo C, Pintado-Recarte 15. Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS,
MP, Asúnsolo Á, Cueto-Hernández Hunskaar S. Urinary incontinence after
I, Ruiz-Labarta J, et al. Pelvic Floor vaginal delivery or cesarean section. N
Morbidity Following Vaginal Delivery Engl J Med. 2003;348(10):900-7.
versus Cesarean Delivery: Systematic 16. Groutz A, Rimon E, Peled S, Gold R,
Review and Meta-Analysis. J Clin Med. Pauzner D, Lessing JB, et al. Cesarean
2021;10(8). section: does it really prevent the
11. Mørkved S, Salvesen KA, Bø K, Eik- development of postpartum stress
178
179
urinary incontinence? A prospective M, Farquhar C. Cesarean delivery for

study of 363 women one year after the prevention of anal incontinence.
Cochrane Database Syst Rev.
2004;23(1):2-6. 2010;2010(2):Cd006756.
17.
Liston RM, von Dadelszen P. Does
cesarean section reduce postpartum
urinary incontinence? A systematic
review. Birth. 2007;34(3):228-37.
18. Pollack J, Nordenstam J, Brismar S,
incontinence after vaginal delivery:
Obstet Gynecol. 2004;104(6):1397-

402.
19. Lal M, C HM, Callender R, Radley
S. Does cesarean delivery prevent
anal incontinence? Obstet Gynecol.
2003;101(2):305-12.
20. Bollard RC, Gardiner A, Duthie GS,
Lindow SW. Anal sphincter injury, fecal
and urinary incontinence: a 34-year
follow-up after forceps delivery. Dis
Colon Rectum. 2003;46(8):1083-8.
21.
disorders following vaginal or cesarean
delivery. Curr Opin Obstet Gynecol.
2012;24(5):349-54.
22. Sangsawang B, Sangsawang N.
Stress urinary incontinence in pregnant
women: a review of prevalence,
pathophysiology, and treatment. Int
Urogynecol J. 2013;24(6):901-12.
23. Nelson RL, Furner SE, Westercamp
Insulin untuk Terapi
Diabetes dalam
Budi Handono Kehamilan
Fetomaternal Departemen/
KSM Obstetri dan kondisi intoleransi glukosa yang pertama kali dideteksi
Ginekologi pada saat kehamilan dan tidak terdapat saat sebelum
-
kehamilan. Diagnosis diabetes mellitus gestasional ini dapat
Fakultas Kedokteran
ditegakkan saat usia kehamilan 24-28 minggu. Kondisi ini
dapat meningkatkan morbiditas maternal dan neonatal,
Rumah Sakit Hasan
Sadikin, Bandung, Jawa seperti preeklamsia, berat lahir lebih dari 4000 gram, dan
Barat, Indonesia hipoglikemia pada neonatus. Tata laksana diabetes mellitus
gestasional yang tepat meliputi terapi nutrisi, pemantauan
gula darah mandiri, dan jika keduanya belum efektif untuk
menurunkan kadar gula darah, maka diberikan farmakoterapi
seperti insulin dan antihiperglikemik oral. Pemberian
insulin penting untuk menjaga konsentrasi gula darah tidak
180
181
melebihi batas normal. Dasar pemberian Banyak pasien hanya dengan terapi nutrisi
dosis mempertimbangkan berat badan, usia saja, sudah dapat mencapai kadar target
kehamilan, dan kadar glukosa darah maternal. glukosa, tetapi rata-rata 30 persen tetap akan
Manajemen diabetes mellitus gestasional membutuhkan farmakoterapi.3,4 Manajemen
yang tepat termasuk konseling pada ibu pengobatan DMG yang tepat yaitu; terapi
terkait kemungkinan berulangnya kondisi nutrisi, pemantauan glukosa darah sendiri,
yang sama pada kehamilan selanjutnya. pemberian insulin ketika konsentrasi glukosa
Kata kunci: diabetes mellitus gestasional, darah target tidak terpenuhi, mengurangi
insulin kejadian preeklamsi, berat badan lahir
PENDAHULUAN
Pentingnya para dokter yang merawat
Diabetes mellitus gestasional (DMG) telah
ibu hamil dengan DMG harus memiliki
pengetahuan tentang kontrol glikemik,
glukosa yang terjadi pertama kali atau
memberikan terapi insulin sebagai terapi yang
diketahui pertama kali saat kehamilan
diandalkan untuk mengkontrol kadar glukosa
sedang berlangsung. Pada kehamilan, ada
darah, merupakan bagian dari manajemen
beberapa perubahan hormon, termasuk
pengobatan sehingga mencegah komplikasi
hiperinsulinemia dan keadaan resisten
kehamilan jangka pendek maupun jangka
insulin; dengan demikian fungsi sel beta
panjang.4,5
pankreas menjadi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan tubuh yang wajar, dan DIABETES MELLITUS GESTASIONAL
Terminologi diabetes mellitus gestasional
insulin harus disuntikkan.1
merujuk pada setiap ibu hamil yang
Prevalensi di seluruh dunia meningkat
diketahui pertama kali saat kehamilan
sebesar 10-100% pada beberapa kelompok
sedang berlangsung dan didiagnosis pada
ras tertentu selama 20 tahun terakhir, serta
trimester kedua atau ketiga, pada kehamilan
meningkatkan biaya perawatan kesehatan
sebelumnya tidak ada.1,2
secara langsung dan tidak langsung.
Prevalensi DMG diperkirakan sekitar 135.000
umumnya merupakan keadaan resistensi
kasus per tahun di Amerika Serikat, mewakili
insulin, dimediasi terutama oleh sekresi
rata-rata 3-8% dari semua kehamilan, dan di
plasenta hormon diabetogenik termasuk
Asia Tenggara sebesar 25 %.2
hormon pertumbuhan, hormone kortikotropin
Pengobatan diabetes melitus gestasional
(CRH), laktogen plasenta (chorionic
(DMG) bertujuan menurunkan morbiditas
somatomammotropin), prolaktin, dan
meternal dan neonatal selama kehamilan.
progesteron. Perubahan metabolisme ini and Gynecologists (ACOG,2019)
dan lainnya paling menonjol pada trimester merekomendasikan pendekatan dua
ketiga, memastikan bahwa janin memiliki langkah untuk menyaring dan kemudian
pasokan nutrisi yang cukup. Diabetes mendiagnosis diabetes gestasional.
melitus gestasional berkembang pada ibu Demikian pula, Konferensi Pengembangan
hamil yang fungsi pankreasnya tidak cukup Konsensus Institut Kesehatan Nasional (NIH)
untuk mengatasi resistensi insulin yang pada tahun 2013 menyimpulkan bahwa bukti
terkait dengan keadaan hamil. Di antara tidak cukup untuk mengadopsi pendekatan
konsekuensi utama DMG adalah peningkatan satu langkah.6
risiko preeklampsia, bayi lahir yang besar Skrining dan diagnosis DMG dapat
untuk usia kehamilan (LGA), dan persalinan menyebabkan over- atau undertreatment dan
dengan operasi sesar, dan morbiditas terkait. meningkatkan kecemasan ibu, tetapi tidak
Pasien dengan GDM berisiko tinggi terkena ada bukti bahaya psikologis jangka panjang.
diabetes tipe 2 di kemudian hari.4,5 Tidak ada skrining atau tes diagnostik yang
dikaitkan dengan efek ibu atau janin yang
SKRINING/PENAPISAN DIABETES
MELLITUS GESTASIONAL serius dan berbahaya. Sebaiknya ibu hamil
Tidak ada standar yang diterima secara yang dilakukan skrining yang memiliki
universal mengenai skrining atau diagnosis potensi tinggi dengan salah satu karakteristik
DMG. Skrining dilakukan pada usia sebagai berikut 1,2,6,7 :
kehamilan 24 hingga 28 minggu, karena sejak • Riwayat pribadi adanya gangguan
usia 24 minggu adalah saat paling sering
terjadi resistensi insulin meningkat secara gangguan glukosa puasa, atau DMG
pada kehamilan sebelumnya (memiliki
pada ibu hamil yang memiliki kapasitas risiko kekambuhan 40 persen).
sekresi insulin yang tidak mencukupi untuk • Riwayat keluarga diabetes, terutama
mempertahankan euglikemia. kontroversi pada kerabat tingkat pertama.
pendekatan skrining DMG dengan •
satu langkah strategi ini didukung oleh
International Association of Diabetes and kenaikan berat badan gestasional yang
Pregnancy Study Groups Consensus Panel berlebihan selama 18 hingga 24 minggu
(2010) dan studi dari Hypoglycemia and pertama kehamilan.
Pregnancy Outcomes (HAPO).6 Sedangkan •
American Diabetes Association (ADA, 2019) • Salah satu Ras kelompok berikut yang
mendukung American College of Obstetricians memiliki prevalensi diabetes tipe 2
182
183
yang tinggi; yaitu: Hispanic Amerika; setelah pemberiaan tersebut di atas sebesar
Native Amerika, Asian American, African
dan
South Asian. pemeriksaan dilanjutkan dengan prosedur
• Kondisi medis yang terkait dengan diagnostik.1,2
resistensi insulin yang berkembang Pilihan tes skrining lain yang di
menjadi diabetes, seperti sindrom ovarium rekomendasikan oleh American College of
polikistik, obesitas berat, acanthosis Obstetricians and Gynecologist (ACOG)
nigricans. cenderung menggunakan pendekatan dua
• langkah untuk skrining dan diagnosis diabetes
• Tingkat kolesterol lipoprotein densitas pada kehamilan, terlepas dari berapapun usia
tinggi <35 mg/dL (0,90 mmol/L) dan/ kehamilan. Berikut prosedur pendekatan dua
langkah : 1. Ibu hamil yang telah berpuasa
mmol/L). minimal 8- 10 jam diperiksakan kadar glukosa
Penapisan risiko DMG menurut formula darah puasa (GDP); 2. diberikan 100 gram
O’Sulivan dan Mahan dilakukan pemeriksaan larutan glukosa oral. 3. diukur konsentrasi
kadar glukosa darah sewaktu (GDS) 1 glukosa serum pada satu, dua, dan tiga
jam setelah pembebanan glukisa 50 gram jam setelah pemberian. 4. Tes positif pada
dengan pelaksanaan sebagai berikut : (1) dasarnya terjadi peningkatan konsentrasi
ibu hamil tidak puasa diberikan minuman 50 glukosa pada dua titik waktu atau lebih
gram glukosa dilarutkan dalam 250 mL air (Kriteria ambang batas konsentrasi glukosa
matang; (2) ibu hamil diperiksa kadar GDS dari Carpenter dan Coustan dapat digunakan
1 jam setelah pemberian minum 50 gram pada table 1). 2
cairan glukosa tersebut; (3) bila pemeriksaan
hasil serum konsentrasi glukosa/GDS 1 jam
Tabel 2.1. Kriteria diagnostik pada tes toleransi glukosa pemeriksaan 100
gram oral untuk diabetes mellitus gestasional.2
DIAGNOSIS DIABETES MELLITUS 75 gram glukosa. Demikian pula dengan
GESTASIONAL panduan tahapan diagnostik. Organisasi
Diagnosis DMG didasarkan pada hasil ACOG menganjurkan tahapan diagnostik
test toleransi glukosa oral (TTGO) dengan dengan 2 langkah (two step), yakni diawali
nilai diagnostik tertentu, masih merupakan dengan penapisan menggunakan metode
standar baku menegakkan diagnosis DMG. O’Sullivan dan Mahan, selanjutnya TTGO
Sampai saat ini, belum ada keseragaman dengan pembebanan glukosa 100 gram.
prosedur diagnostik DMG pada organisasi Sedangkan organisasi American Diabetes
terkait. Organisasi ACOG melakukan TTGO Association (ADA) 2019, menganjurkan
dengan pembebanan 100 gram glukosa, proses diagnostik satu langkah (one step),
sedangkan beberapa organisasi
lain yakni, langsung pemeriksaan TTGO dengan
melakukan TTGO dengan pembebanan pembebanan 75 gram glukosa (Tabel 2).1,2
Tabel 2.2 Kriteria Diagnostik DM Gestasional (dari berbagai panduan)1
Konsensus pengelolaan dan pencegahan kehamilan 24 – 28 minggu bila hasil negatif.

DM tipe 2 di Indonesia oleh Perkumpulan Hal ini dianjurkan dengan pertimbangan,
Endokrinologi Indonesia (PERKENI) apabila penapisan hanya dilakukan pada
tahun 2015 menyarankan untuk dilakukan kelompok berisiko tinggi, maka sekitar 31%
penapisan DMG pada semua ibu hamil di ibu hamil dengan DMG tidak akan terdeteksi.1
awal pertemuan dan diulangi pada usia Pengujian untuk glukosuria dengan dipstik
184
185
urin positif tidak terlalu prediktif terhadap PENATALAKSANAN DIABETES

DMG, dan sebaliknya dipstik urin negatif MELLITUS GESTASIONAL
untuk glikosuria tidak terlalu prediktif tidak Prinsip penerapan komponen
adanya DMG, jadi tidak boleh digunakan penatalaksanaan DMG adalah masing-
untuk memutuskan diagnosis. Glikosuria masing komponen harus direncanakan,
dengan kadar glukosa darah normal sering terukur , dan sistematis. Komponen
terjadi pada ibu hamil karena kehamilan pengelolaan DMG secara garis besar terdiri
dikaitkan dengan pengurangan reabsorpsi dari
1,4,6,7
:
fraksional glukosa, yang menghasilkan 1. Terapi nutrisi medis (TNM) melalui
tingkat ekskresi urin yang lebih tinggi.2 pengaturan nutrisi.
Namun, penting untuk dicatat bahwa 2.
beberapa pasien yang didiagnosis dengan 3. Pemantauan kadar glukosa darah
GDM sebenarnya memiliki diabetes yang secara mandiri (PGDM) oleh ibu hamil
sudah ada sebelumnya yang tidak dikenali maupun pendamping.
jika mereka tidak disaring sebelum atau di 4. Bila terapi nutrisi medis dan aktivitas
awal kehamilan, sehingga mereka mungkin
memiliki komplikasi ini. Komplikasi kehamilan kadar glukosa darah yang ditetapkan,
jangka pendek yang lebih sering terjadi pada maka ditambahkan terapi farmakologis
pasien dengan GDM meliputi: (1) Besar berupa insulin, Metformin dapat
untuk usia kehamilan (LGA) pada bayi baru dipertimbangkan melalui konsultasi
lahir dan makrosomia; (2) Preeklamsia dan secara khusus dengan petugas
hipertensi gestasional; (3) Polihidramnios; kesehatan.
(4) Lahir mati/stillbirth; (4) Morbiditas Pemantauan dan pengendalian peningkatan
neonatal. Konsekuensi jangka panjang berat badan ibu dalam kehamilan.
misalnya: (1) DMG adalah penanda kuat
TERAPI FARMAKOLOGIS
untuk perkembangan ibu diabetes mellitus Tujuan farmakoterapi adalah untuk
di masa depan (terutama tipe 2), sindrom mengelola kadar glukosa sehingga
metabolik, dan penyakit kardiovaskular; (2) mayoritas tidak lebih tinggi dari batas atas
DMG meningkatkan risiko keturunan mudah kisaran target, tanpa menginduksi episode
berkembang obesitas dan toleransi glukosa hipoglikemia. Indikasi untuk farmakoterapi
abnormal. 3
yang pertama, yaitu bila kadar glukosa di atas
kisaran target yaitu jika target glukosa tidak
dapat dipertahankan dengan terapi nutrisi
medis, ketika nilai glukosa darah dalam Pilihan farmakoterapi pada ibu hamil
seminggu lebih dari 30 persen berada di atas adalah insulin (dan beberapa analog insulin)
ambang batas glukosa target : a) Konsentrasi atau agen antihiperglikemik oral tertentu
glukosa darah puasa dan pra-prandial: <95 (metformin atau glyburide).1,4 Insulin lebih
mg/dL (5,3 mmol/L); b) Konsentrasi glukosa disukai karena efektif, mudah disesuaikan
darah post-prandial satu jam: < 140 mg / dL berdasarkan kadar glukosa, dan aman untuk
(7,8 mmol / L); c) Konsentrasi glukosa post- janin, sedangkan data kurang mengenai
prandial dua jam: < 120 mg / dL (6,7 mmol / L); konsekuensi jangka panjang yang terpapar
dan indikasi kedua, bila dalam pemantauan obat antihiperglikemik oral dalam rahim. Ibu
pertumbuhan janin didapatkan berlebih hamil dan suami harus diberikan informasi
bahwa metformin dapat melintasi sawar
perkiraan berat badan janin (EFW) persentil plasenta, berbeda dengan insulin.1 (Tabel 3.)
90 pada pemeriksaan awal trimester ketiga.4
Tabel 2.3 Inisiasi penggunaan insulin 5
Ada beberapa pedoman kontroversi dan neonatal. Pertimbangan perbedaan

merekomendasikan insulin sebagai obat tersebut, karena kembali lagi kepada pilihan
pilihan untuk terapi hiperglikemik pada perempuan dengan DGM, kemampuan untuk
DMG, dan sebaliknya agen antidiabetik oral mematuhi pengobatan, dan pemantauan
yang aman dan bahkan mungkin secara kadar glukosa secara mandiri.7 ( Tabel 4.)
186
187
INSULIN mandiri yang sering. Setidaknya diperlukan

Dosis insulin yang diperlukan
untuk empat pengukuran glukosa harian (puasa
mencapai kadar glukosa target bervariasi dan satu atau dua jam pascaprandial dengan
setiap individu, tetapi sebagian besar penambahan pengukuran sebelum makan
penelitian telah melaporkan dosis total mulai siang dan sebelum makan malam sesuai
dari 0,7 hingga 2 unit per kg (berat hamil saat kebutuhan) untuk mengoptimalkan terapi
ini). Dosis titrasi untuk kadar glukosa darah dan memastikan peningkatan dosis tepat
didasarkan pada pemantauan kadar glukosa waktu karena kebutuhan insulin meningkat
seiring dengan perkembangan kehamilan.4 ada batasan penggunaan pada diabetes
Satu prinsip pengobatan insulin, dosis gestasional; dosis dapat disesuaikan, dan
obat berdasarkan pada kadar glukosa yang tidak melewati barier plasenta; (4) Basal
tercatat dalam buku log glukosa darah analogs (insulin dtemir, insulin glargine (U-
pasien, sehingga dapat disesuaikan sesuai 100 dan U-300, insulin degludec) bekerja
kebutuhan untuk memenuhi kadar glukosa long acting, sehingga cukup diberikan dosis
target saat kehamilan berlangsung. dua kali sehari.4,9
1.Jenis insulin 2.Dosis Insulin dalam Kehamilan
Tipe dari sediaan insulin dibagi menjadi 3, Dasar pemberian dosis dari berat badan
yaitu (1) Human Insulin (regular insulin, nasal ditambah usia kehamilan dengan kadar
insulin) bersifat paling tidak imunogenik; glukosa. Panduan yang dapat digunakan
(2) Rapid-acting insulin analogs (insulin pada berbagai jenis regimen insulin “one dose
aspart, insulin lispo, insulin glulisine) for all” (Tabel 5.). Tidak terdapat bukti yang
jelas hanya dipilih satu pendekatan protokol
diterima, transfer minimal melewat barier terapi insulin diantara regimen yang lain, hal
plasenta, dan tidak ada bukti teratogenesis; tersebut berdasarkan pada kenyamanan
(3) Intermediate insulin (insulin isophane/ pasien dan preferensi dokter.9
Neutral Protamine Hagedon/NPH) tidak
Pregestasional DM-tipe 2.9
188
189
Syarat dan kondisi tertentu pemberian resistensi insulin.4

dosis insulin, yang pertama pada individu 3.Keamanan Insulin dalam Kehamilan
yang kadar glukosanya tidak dikelola dengan Sebagian besar insulin yang tersedia aman
baik, sebaiknya dosis awal yang diberikan untuk kehamilan. Peraturan terbaru oleh
adalah 0,2 unit/kg berat badan. Kedua, Food and Drug Administration (FDA) tahun
dosis awal berdasarkan trimester kehamilan 2015, mengenai kategori berdasarkan sistem
dan berat badan, yaitu dihitung: 0,9 unit/kg huruf (A, B, C, D,X) dihapus secara perlahan,
pada trimester kedua, dan 1,0 unit/kg pada hanya melaporkan hasil data percobaan
trimester ketiga. Terakhir yang ketiga, pasien pada hewan dan manusia pada obat didalam
dengan obesitas kelas II atau III, dosis awal format baru.5 (Tabel 6.)
insulin mungkin perlu ditingkatkan menjadi
1,5 hingga 2 unit/kg untuk mengatasi
Tabel 6. Ringkasan obat insulin yang tersedia dan

kategori keamanan untuk kehamilan. 5
4.Monitoring Glukosa glukosa darah mereka setidaknya empat kali

Pasien harus memantau sendiri konsentrasi sehari, yaitu pada saat sebelum sarapan
glukosa mereka. Alat pengukur glukosa (kadar glukosa puasa) dan satu atau dua
darah kapiler yang tersedia memberikan jam setelah makan pagi, makan siang, dan
nilai setara plasma daripada nilai glukosa makan malam. Hasilnya harus dicatat dalam
darah serum. Pemantauan mandiri glukosa buku log glukosa, bersama dengan informasi
darah awalnya didiagnosis dengan GDM, diet untuk mengetahui pola glikemik.4
diminta pasien untuk mengukur konsentrasi Pemeriksaan glukosa mandiri setiap hari
dapat dikurangi sesuai dengan kondisi atau dua minggu sekali), terutama jika
pasien tertentu, bila didapatkan pada menggunakan insulin. Tujuan dari kunjungan
ini adalah untuk memantau kesehatan
peningkatan glukosa intermiten yaitu 5 ibu dan pertumbuhan serta ukuran janin,
hingga 10 mg/dL di atas target), tidak ada mendiskusikan diet nutrisi, meninjau kadar
tanda-tanda pertumbuhan berlebih pada glukosa darah, dan menyesuaikan dosis
insulin (penambahan atau pengurangan
dosis).4,10
5.Komplikasi Yang Terkait Dengan Terapi
cairan ketuban normal (yaitu, tidak ada Insulin
polihidramnion).4 Komplikasi pada neonatal dapat terjadi
Hemoglobin terglikasi/A1C mungkin hipoglikemia, dan anomali bawaan. Untuk
merupakan tes tambahan yang membantu persalinan dapat meningkatkan kejadian
dalam menilai manajemen glikemik selama operasi sesar disebabkan kerena gagal
kehamilan. Tidak ada kejelasan seberapa induksi, dan taksiran berat bayi yang
sering harus dipantau pada pasien dengan
GDM, karena data normatif A1C di setiap dengan bantuan alat vakum meningkatkan
trimester tidak tersedia. Selain itu, nilai A1C risiko distosia bahu, humerus, klavikula,
cenderung lebih rendah pada kehamilan patah tulang tengkorak, kelumpuhan Erb,
dibandingkan dengan orang yang tidak perdarahan subaraknoidian atau subdural,
hamil, disebabkan konsentrasi glukosa 10
darah rata-rata sekitar 20 persen lebih rendah Komplikasi ibu yang terkait dengan terapi
pada perempuan hamil terutama trimester insulin dapat terjadi hipoglikemia dan
pertama, serta terjadi hemodilusi. Faktor- hipertensi. Sepertiga hingga dua pertiga
faktor lain telah dilaporkan mempengaruhi perempuan menderita DMG, kehamilan
nilai A1C termasuk ras (meskipun tidak jelas selanjutnya di akan lebih besar kemungkinan
pada ras kulit hitam dibandingkan dengan berulang. Peningkatan risiko terkena
ras kulit putih) dan status zat besi (anemia diabetes tipe 2 di kemudian hari, terutama
jika perempuan tersebut memiliki faktor risiko
lain (misalnya, obesitas, riwayat keluarga
zat besi menurunkan A1C).4 diabetes tipe 2). Penyakit kardiovaskular
Kunjungan prenatal, kebanyakan peempuan yang terjadi saat kehamilan dengan DMG di
dengan DMG memiliki jadwal kunjungan masa lalu, terjadi peningkatan risiko berulang,
prenatal lebih sering (misalnya, setiap satu termasuk serangan jantung dan stroke.10
190
191
DAFTAR PUSTAKA Copel JA, Silver RM, editors. Creasy

1. PERKENI, I. X. Pedoman Diagnosis and Resnik’s Maternal- Fetal Medicine:
dan Penatalaksanaan Hiperglikemia Principles and Practice Elsevier Health
dalam Kehamilan. PB PERKENI, 2021. Sciences; 2016.
2. Durnwald, Celeste, and Erika F. 8.
Werner. Gestational diabetes mellitus: guidelines on the management of
Screening, diagnosis, and prevention. gestational diabetes mellitus: a content
U: Nathan DM, Werner EF, Barss VA. analysis and appraisal. BMC pregnancy
UpToDate [internet] (2020). and childbirth, 2019, 19.1: 1-15.
3. Caughey, Aaron B., Erika F. Werner, 9. Pantea-Stoian, Anca; Stoica, Roxana
and Vanessa A. Barss. Gestational Adriana; Stefan, Simona Diana. Insulin
diabetes mellitus: Obstetric issues and therapy in gestational diabetes. In:
management. UpToDate.[Accessed in Gestational Diabetes Mellitus-An
Feb 2020] Available from: https://www. Overview with Some Recent Advances.
uptodate. com/contents/gestational- IntechOpen, 2019.
diabetes-mellitus-obstetricissues-and- 10. Durnwald, Celeste; Werner, Erika F.
management (2020). Patient education: Gestational diabetes
4. Durnwald, Celeste, and Erika F. Werner. (Beyond the Basics).
Gestational diabetes mellitus: Glucose
management and maternal prognosis.
U: Nathan DM. Werner EF. Barss VA.
UpToDate [internet] (2022).
5. Blum, Alyson K. Insulin use in pregnancy:
an update. Diabetes Spectrum 29.2
(2016): 92-97.
6. Cunningham F.Gary, Leveno J. Leveno,
Williams OBSTETRICS 26TH EDITION.

Dallas Texas: McGrawn Hill; 2022.
7. Moore Thomas R, De Mouzon-Sylvie
Hauguel, Dsc, Catalano Patrick.
Diabetes in Pregnancy. Resnik R,
Lockwood CJ, Moore TR, Greene MF,
Pilihan Obat
Antidiabetes pada
Setyorini Irianti Kehamilan
Fetomaternal Departemen/ Angka kejadian kondisi gangguan toleransi glukosa yang
KSM Obstetri dan terjadi pertama kali saat kehamilan atau diabete mellitus
Ginekologi gestasional meningkat dalam beberapa tahun terahir.
- Kondisi ini dapat memberikan dampak luaran kehamilan
Fakultas Kedokteran yang buruk dan juga meningkatkan risiko terjadinya diabetes
tipe 2 pada ibu dan gangguan kardiometabolik di kemudian
Rumah Sakit Hasan
hari pada janin dalam kandungannya. Adanya adaptasi
Barat, Indonesia
cukup dalam rangka memenuhi kebutuhan karbohidrat
janin dan plasenta yang meningkat dapat menjadi pencetus
terjadinya diabetes mellitus gestasional. Tatalaksana standar
untuk kondisi ini adalah insulin, tetapi penelitian-penelitian
terakhir menawarkan obat antidiabetik (OAD) oral, seperti
metformin dan glybenclamide sebagai alternatif insulin
192
193
karena penggunaannya yang relatif lebih 179,72 juta, prevalensi diabetes di Indonesia
mudah, murah, dan terkait dengan kepatuhan sebesar 10,6%.
pasien yang rendah pada pemakaian ADAPTASI METABOLISME PADA
insulin. Perhatian khusus harus diberikan KONDISI HAMIL
terkait keamanan, dan dampak pada luaran a. Karbohidrat
maternal dan neonatal pada ibu hamil yang Perubahan metabolisme karbohidrat
diberikan OAD karena studi mengenai hal dan lipid terjadi selama kehamilan untuk
tersebut masih terbatas. memastikan pasokan nutrisi cukup untuk
Kata kunci: Diabetes mellitus gestasional, pertumbuhan janin. Kehamilan memiliki
obat antidiabetik oral, insulin sifat diabetogenik pada metabolisme tubuh.
Sejak awal kehamilan, hormon yang berasal
PENDAHULUAN
Diabetes mellitus gestasional (GDM)
ibu untuk mengurangi sensitivitas insulin.
merupakan suatu kondisi gangguan toleransi
Resistensi insulin perifer penting untuk
glukosa dengan onset atau pertama
menjaga suplai makanan untuk mendukung
diketahui saat kehamilan. Dalam beberapa
pertumbuhan janin, khususnya pada trimester
tahun terakhir, prevalensi GDM terus
ketiga.
meningkat dan menjadi masalah kesehatan
Pada awal kehamilan, metabolisme
masyarakat penting karena efek yang
bersifat anabolik yang ditandai dengan
merugikan bagi kesehatan ibu dan anak.
peningkatan cadangan energi terutama
Dalam jangka pendek, GDM menyebabkan
dalam bentuk lipid yang akan disimpan untuk
luaran kehamilan yang buruk sedangkan
memenuhi kebutuhan ibu-janin pada akhir
dalam jangka panjang, GDM meningkatkan
kehamilan dan menyusui. Selain itu, terjadi
risiko diabetes tipe 2 untuk ibu dan risiko
penurunan progresif glukosa darah yang
berbagai gangguan kardiometabolik pada
diimbangi peningkatan 3-3,5 kali lipat insulin
keturunannya. Menurut Riskesdas 2018,
puasa. Seiring bertambah usia kehamilan,
prevalensi diabetes di Indonesia pada
metabolisme berubah menjadi “fase katabolik
penduduk usia di atas 15 tahun menggunakan
ibu” atau “fase anabolik janin”. Hal ini ditandai
kriteria Perkeni 2011 mencapai 8,5%,
meningkat 1,6 % dari tahun 2013, yaitu 6,9%.
insulin dan peningkatan konsentrasi
International Diabetes Federation (IDF)
glukosa dan asam lemak bebas (FFA)
mencatat Indonesia menempati posisi kelima
maternal. Peningkatan glukoneogenesis dan
dengan jumlah pengidap diabetes sebanyak
glikogenolisis ini menandakan adaptasi yang
19,47 juta. Dengan jumlah penduduk sebesar
diperlukan untuk memenuhi peningkatan
kebutuhan karbohidrat janin dan plasenta. terjadi peningkatan lipolysis pada akhir
Pada akhir kehamilan, peningkatan kehamilan.
konsentrasi hormon human placental Hormon estrogen, progesteron, dan insulin
lactogen, prolaktin, kortisol, dan glukagon pada trimester awal mendukung deposisi lipid
memberikan efek antiinsulinogenik dan dan menghambat lipolysis sedangkan pada
lipolitikyang mempromosikan penggunaan akhir kehamilan HPL meningkatkan lipolisis
bahan bakar alternatif yang lebih besar, dan mobilisasi lemak, akibatnya konsentrasi
terutama lemak asam, oleh jaringan perifer. asam lemak dan gliserol meningkat.
Jika seorang wanita terdiagnosis GDM, hal Pergeseran keadaan anabolik ke katabolik
ini bukan disebabkan karena penurunan ini bermaksud agar lipid digunakan sebagai
sekresi insulin tetapi cenderung karena sumber energi ibu serta menjaga glukosa
adanya resistensi perifer terhadap insulin. dan asam amino yang digunakan untuk janin.
b. Lipid Peningkatan lipolisis dan ketogenesis juga
Perubahan metabolisme liver dan jaringan berfungsi untuk meminimalisir katabolisme
adiposa mengubah kadar triasilgliserol (TAG), protein.
asam lemak (FA), kolesterol, dan fosfolipid Diabetes mellitus gestasional menginduksi
dalam serum. Setelah terjadi penurunan keadaan dislipidemia sejalan dengan
jumlah pada 8 minggu pertama kehamilan, resistensi insulin. Selama kehamilan, wanita
terjadi peningkatan stabil kadar substrat dengan GDM memang memiliki kadar
tersebut. Kenaikan konsentrasi estrogen TAG lebih tinggi dan LDL lebih rendah
dan resistensi insulin dianggap sebagai dibandingkan wanita hamil tanpa GDM. Selain
penyebab kondisi hipertrigliseridemia itu, berbagai macam gangguan metabolisme
kehamilan. Kolesterol digunakan oleh lipid yang telah dijelaskan berperan sebagai
plasenta sebagai bahan baku steroid dan faktor determinan pertumbuhan pada bayi
asam lemak yang nantinya akan digunakan yang lahir. Pada GDM, baik TAG dan asam
untuk oksidasi plasenta dan pembentukan lemak berkorelasi positif dengan berat
membran. Konsentrasi kolesterol total dan badan dan massa lemak neonatus, yang
LDL awalnya menurun, kemudian meningkat menunjukkan bahwa dislipidemia GDM dapat
pada trimester kedua dan ketiga. VLDL meningkatkan ketersediaan lipid ke janin.
dan TAG menurun pada 8 minggu pertama PERAN PLASENTA PADA
kehamilan kemudian meningkat progresif METABOLISME IBU HAMIL
hingga aterm. Perubahan metabolisme lipid Plasenta memainkan peran penting
ini mendukung akumulasi lemak maternal terjadinya resistensi insulin pada kehamilan.
pada trimester awal dan kedua yang akhirnya Di antara hormon plasenta yang terlibat,
194
195
human placental lactogen (hPL) berperan dikaitkan dengan penurunan adiponektin

penting dalam regulasi metabolisme glukosa Hipoadiponektinemia dapat menjadi prediktor
maternal. HPL disekresikan oleh plasenta GDM pada awal kehamilan.
dan masuk sirkulasi maternal sejak minggu
HIPERGLIKEMIA PADA KEHAMILAN
keenam kehamilan dan mencapai kadar Hiperglikemia pada kehamilan dibagi
maksimum pada pertengahan kehamilan. menjadi dua macam yaitu diabetes in
HPL memiliki efek diabetogenik dan pregnancy (TDP) dan diabetes gestasional.
meningkatkan lipolysis, akibatnya terjadi TDP mendakan bahwa diabetes mellitus
peningkatan FFA yang berfungsi sebagai telah diketahui sebelum hamil sedangkan
sumber energi ibu. Selanjutnya, hPL memiliki diabetes mellitus gestasional diketahui
efek langsung pada massa sel-beta pankreas setelah kehamilan, umumnya usia gestasi
untuk menginduksi sekresi insulin. Kehamilan 24-28 minggu. Diagnosis hiperglikemia pada
disertai komorbid obesitas dan diabetes kehamilan ditunjukkan pada Gambar 1.
merubah jumlah hPL yang disekresi: obesitas Semua ibu hamil pada kunjungan antenatal
dikaitkan dengan konsentrasi serum PL yang pertama wajib ditanyakan mengenai faktor
lebih rendah, sedangkan GDM sebaliknya. risiko GDM seperti obesitas, riwayat GDM
Hormon lain yang berperan adalah placental sebelumnya, riwayat bayi makrosomia,
growth hormone (PGH) yang banyak terdapat dan sebagainya. Jika terdapat faktor risiko
di sinsitiotrofoblas. Hormon ini meningkatkan mengarah ke GDM, maka gula darah
resistensi insulin dengan menggantikan GH sewaktu atau puasa dapat diperiksa. Dapat
pula digunakan tes toleransi glukosa oral
langsung oleh Insulin Like Growth Factor atau jika diketahui kadar HbA1C. Jika hasil
1 (IGF-1). Selain itu, PGH memfasilitasi negatif dapat diulang pada minggu ke 24-28
mobilisasi energi cadangan ibu, seperti untuk menyingkirkan diagnosis GDM.
lipolisis dan glukoneogenesis untuk
pertumbuhan janin.
Secara umum, adiponektin tidak hanya
disintesis oleh jaringan adiposa tetapi
juga terdapat pada sinsitiotrofoblas.
Adiponektin memiliki sifat berkebalikan
yaitu meningkatkan sensitivitas insulin.
Dan mengurangi gluconeogenesis dan
lipolysis. Kadar adiponektin menurun GDM
dan bayi makrosomia dan LGA cenderung
GDM. Namun, pada kondisi hamil, kontrol
cepat glukosa sangat dibutuhkan. Jadi,
jika uji coba MNT gagal mencapai kontrol
glikemik dalam waktu seminggu atau kurang,
terapi diabetes perlu ditingkatkan. Insulin
tetap menjadi obat pilihan pada GDM. Tidak
semua kasus harus dimulai dengan MNT,
contohnya wanita dengan hiperglikemia tinggi
dan kemungkinan kecil berespon terhadap
MNT dapat segera memulai pengobatan
farmakologis.
UK National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) mempertimbangkan
Gambar 1 Algoritma Diagnosis Gestasional Diabetes penggunaan metformin dan glyburide aman
Mellitus
pada kehamilan dan menyusui. Sedangkan
PILIHAN OBAT ANTI-DIABETIK PADA
KEHAMILAN US Food and Drug Administration (FDA)
Kontrol glikemik optimum dapat dicapai belum menyetujui obat antidiabetic oral
dengan menggunakan agen farmakologi. untuk pengobatan diabetes pada kehamilan.
Tatalaksana standar mencapai The Endocrine Society telah mengeluarkan
untuk
kadar glukosa normal pada GDM adalah pedoman tentang penggunaan OAD
terapi insulin. Namun, penggunaan insulin (glyburide dan metformin) pada kehamilan.
membutuhkan beberapa suntikan tiap Mereka menyarankan glyburide sebagai
hari yang dapat mengurangi kepatuhan alternatif terapi insulin untuk kontrol glikemik
pasien. Selain itu, biaya yang mahal dapat pada GDM yang gagal tercapai kontrol
menghalangi pengobatan untuk beberapa glikemik setelah uji coba MNT selama
pasien. Obat antidiabetik oral (OAD) telah 1 minggu disertai olahraga. Metformin
diteliti dapat menjadi alternatif untuk terapi dapat digunakan pada mereka yang tidak
insulin karena penggunaan yang mudah dan memiliki kontrol glikemik yang baik meskipun
biaya yang lebih murah. Saat ini, penggunaan MNT serta menolak atau tidak dapat
OAD terutama metformin dan glybenclamide menggunakan insulin atau glyburide serta
meningkat pada kasus GDM. bukan pada trimester pertama. Akan tetapi,
Terapi nutrisi medis (MNT) tetap menjadi gliburide menjadi alternatif pertama daripada
terapi awal pada semua jenis DM termasuk metformin masih kontroversial.
196
197
Gambar 2 Sel Target dan Mekanisme Aksi Obat Anti-diabetik. Lingkaran merah menandakan
OAD yang dapat digunakan pada hiperglikemia pada kehamilan.
Metformin Glibenclamide Akarbose
Derajat hiperglikemia + ++ +
Efek Dominan Postprandial Puasa Postprandial
Risiko hipoglikemia Aman Tinggi Aman
Efek samping
Ada - Ada
Gastrointestinal
Efek pada resistensi -
+ -
insulin
-
Efek pada BB - Kenaikan BB
1-3 /hari tergantung

Frekuensi konsumsi 1-2x /hari Setiap makan
jenis
Tabel 1 Perbandingan obat anti-diabetik oral yang boleh digunakan pada kehamilan
Indikasi absolut penggunaan insulin pada 4. Perburukan kontrol glikemi

kehamilan 5. Penggunaan kortikosteroid selama
1. Morbiditas yang berkaitan dengan kehamilan
diabetes seperti HbA1c tinggi dan Berdasarkan telaah sistematis dan
ketonuria metaanalis, kelebihan dan kekurangan OAD
2. Komorbid medis seperti disfungsi renal dirangkum pada Tabel 2.
dan hepar
3. Morbiditas obstetric seperti makrosomia,
PJT, dan hydramnios
INTERVENSI KELEBIHAN KEKURANGAN
• Kontrol glukosa tercepat • Glukosa darah cepat
• Outcome neonatal paling naik (DOA pendek)
baik • BB lahir lebih kecil
• Neonatal hipoglikemia • Risiko lahir preterm lebih
jarang tinggi
• Kenaikan BB ibu lebih
rendah
• Risiko hipertensi
METFORMIN pada kehamilan dan
preeklampsia lebih
rendah
• Lebih superior untuk
pasien obesitas
• Admisi NICU paling
rendah
• Maternal hipoglikemia
jarang
• DOA lebih panjang • Risiko neonatal
• Outcome maternal paling hipoglikemia paling tinggi
baik • Kenaikan BB Ibu lebih
GLIBENCLAMIDE • Kontrol HbA1C lebih baik besar
• Admisi NICU lebih • Outcome neonatal lebih
rendah buruk
• Risiko makrosomia
terendah
• Risiko neonatal
ACARBOSE hipoglikemi terendah
198
199
• Neonatal hipoglikemia
lebih sering
INSULIN BB Lahir lebih besar
• Admisi NICU paling
tinggi
Tabel 2 Perbandingan kelebihan dan kekurangan OAD oral sebagai alternatif insulin
Selain efektivitas, keamanan serta efek adalah insulin, tetapi penggunaan OAD oral
jangka pendek dan panjang penggunaan saat ini menarik karena dapat menurunkan
OAD oral harus diperhatikan. Studi mengenai biaya pengobatan dan meningkatkan
luaran maternal dan neonatal serta dampak kepatuhan minum obat. Metformin dan
jangka panjang OAD oral masih sedikit. glyburide dapat menjadi alternatif dari insulin
Terdapat dua telaah sistematis yang yang mana metformin memberi kontrol gula
memberi kesimpulan bahwa penggunaan darah post-prandial lebih cepat sedangkan
OAD oral aman digunakan. Studi ini memberi gliburid mengontrol kadar HbA1C terbaik.
kesimpulan: Kongenital anomali disebabkan oleh
a)Pada kelompok metformin, berat lahir hiperglikemi saat organogenesis pada
bayi lebih kecil tetapi penambahan berat trimester pertama, sehingga metformin dan
badan masa neonatal dan anak lebih cepat glibenklamid kemungkinan kecil bersifat
sehingga lebih berat (Catch up growth) teratogen. Akan tetapi, penggunaan
b)Penggunaan metformin meningkatkan OAD oral tidak disarankan pada trimester
regulasi gen Insig-1 yang berperan pada pertama. Metformin menunjukkan luaran
lipogenesis sehingga deposit adiposa lebih neonatal jangka pendek paling baik yaitu
banyak yang menyebabkan berat badan insiden neonatal hipoglikemi rendah, risiko
meningkat makrosomia rendah, serta admisi NICU lebih
c)Tidak ada perbedaan neurodevelopmental jarang. Sedangkan luaran neonatal jangka
dan risiko kardiometabolik panjang tergantung kontrol glikemi selama
Gula darah puasa lebih tinggi pada
kelompok metformin antara OAD oral dibandingkan dengan
insulin.
KESIMPULAN
Pemilihan obat anti-diabetik pada kehamilan
disesuaikan dengan kondisi tiap pasien.
Standar baku terapi OAD pada kehamilan
DAFTAR PUSTAKA North American journal of medical
1. Bidhendi Yarandi R, Amiri M, Ramezani sciences. 2015;7(1):6-12.
7. Khamphaya T, Pouyfung P, Kuraeiad
S, Vattanasit U, Yimthiang S. Current
for treatment of gestational diabetes: aspect of Bisphenol A toxicology and
A methodological quality assessment
2021;18(21):408-17
8. Kothari V, Galdo JA, Mathews ST.
investigation. 2021;12(12):2247-58. Hypoglycemic agents and potential
2. Davitt CC, Hersh AR, Packer CH, Munn
A, Vinson A, dkk. Oral hypoglycemic
agents in the treatment of gestational 9. Parrettini S, Caroli A, Torlone E.
Nutrition and metabolic adaptations
analysis. American Journal of Obstetrics in physiological and complicated
& Gynecology. 2020;222(1):450-1. pregnancy: Focus on obesity and
3. International Federation Diabetes. IDF gestational diabetes. Frontiers in
diabetes atlas. Edisi ke-10. Int. Diabetes Endocrinology. 2020;11(11):1-19
Fed. 2021. 10. Badan Penelitian dan Pengembangan
4. Ghomian N, Vahed SH, Firouz S, Kesehatan. Riset Kesehatan Dasar
Yaghoubi MA, Mohebbi M, dkk. The (Riskesdas) 2018. Kementerian
Kesehatan RI; 2018.
insulin in regulating blood glucose levels 11.
during gestational diabetes mellitus: fetal carbohydrate, lipid and protein
a randomized clinical trial. Journal of metabolisms. European Journal
cellular physiology. 2019;234(4):4695- of General Medicine. 2014 Dec
701 1;11(4):299-304.
5. Herrera E, Desoye G. Maternal and 12. Tarry-Adkins JL, Aiken CE, Ozanne SE.
fetal lipid metabolism under normal Neonatal, infant, and childhood growth
and gestational diabetic conditions. following metformin versus insulin
Hormone molecular biology and clinical treatment for gestational diabetes: A
investigation. 2016;26(2):109-27. systematic review and meta-analysis.
6. Kalra B, Gupta Y, Singla R, Kalra S. PLoS medicine. 2019;16(8):1-20
Use of oral anti-diabetic agents in 13. Tozour J, Hughes F, Carrier A, Vieau
pregnancy: a pragmatic approach. D, Delahaye F. Prenatal hyperglycemia
200
201
exposure and cellular stress, a sugar-

coated view of early programming of
metabolic diseases. Biomolecules.
2020;10(10):1-17
14. van Weelden W, Wekker V, de Wit L,
Limpens J, Ijäs H, van Wassenaer-
Leemhuis AG, Roseboom TJ, van Rijn
BB, DeVries JH, Painter RC. Long-term
review and meta-analysis of follow-up

studies of RCTs. Diabetes Therapy.
2018 Oct;9(5):1811-29.
15. World Health Organization.
pregnancy. World Health Organization;

2013.
16.
Glycemic control and neonatal outcomes

in women with gestational diabetes
mellitus treated using glyburide,
metformin, or insulin: a pairwise and
network meta-analysis. BMC endocrine
disorders. 202;21(1):1-5.
Lakukan Bedah
Komplit Bila Anda
Menemukan Dugaan
Kanker Ganas
Dodi Suardi Ovarium
Departemen/KSM Obstetri Kanker ovarium adalah penyebab kematian ketujuh yang
dan Ginekologi paling umum terjadi pada wanita. berdasarkan stadiumnya
-
Fakultas Kedokteran stadium awal dan juga stadium lanjutan. Faktor penentu
untuk bertahan hidup pada kanker ovarium lanjut adalah
Rumah Sakit Hasan
pengangkatan seluruh beban tumor untuk mencapai
pengangkatan tumor secara lengkap melalui optimal
Barat, Indonesia
debulking. Hanya hasil bedah ini yang meningkatkan
kelangsungan hidup. Tetapi dalam kasus kanker ovarium
lanjut, kemungkinan apakah pasien akan mendapatkan
optimal debulking dan suboptimal debulking tetap tidak
pasti sebelum atau bahkan selama operasi. Tes pencitraan
khusus dan eksplorasi laparoskopi sangat penting saat
202
203
mengevaluasi kemungkinan dilakukannya atau suboptimal dapat menjadi penentu

optimal debulking. prognostik kedepannya. Faktor penentu
untuk bertahan hidup pada kanker ovarium
PENDAHULUAN
lanjut adalah pengangkatan seluruh beban
Berdasarkan stadiumnya kanker ovarium
tumor untuk mencapai pengangkatan tumor
secara lengkap melalui optimal debulking.
stadium 1 atau early stage/ stadium awal
Hanya hasil bedah ini yang meningkatkan
dan juga stadium2-4 atau advances stage/
kelangsungan hidup. sehingga dijelaskan
stadium lanjutan. Dalam manajemen early
reseksi tumor lengkap (optimal debulking)
stage dapat dilakukan surgical staging yaitu
adalah prediktor independen terkuat dari
dilakukannya total abdominal histerektomi,
kelangsungan hidup pada pasien Tetapi dalam
bilateral salpingo ooforektomi, limfadenektomi
kasus kanker ovarium lanjut, kemungkinan
pelvic bilateral, biopsi, dan juga omentektomi.
apakah pasien akan mendapatkan optimal
Namun dalam manajemen advances
debulking dan suboptimal debulking tetap
stage dapat dilakukan bedah sitoreduksi
tidak pasti sebelum atau bahkan selama
yaitu total abdominal histerektomi, bilateral
operasi. Tes pencitraan khusus dan
salpingo ooforektomi, limfadenektomi pelvic
eksplorasi laparoskopi sangat penting saat
bilateral, dan juga omentektomi, terkait
mengevaluasi kemungkinan dilakukannya
dengan manajemen pada kanker ovarium
optimal debulking.4
lanjutan, bedah sitoreduksi dibagi menjadi
Untuk memilih pasien yang cocok
untuk optimal debulking dan prognostik
residu negatif atau optimal debulking, dan
kedepannya, ahli bedah memerlukan sistem
juga residu positif atau disebut dengan
penilaian dengan deskripsi penyakit yang
suboptimal debulking.1
akurat. Sistem FIGO yang tersedia saat
Pembedahan tetap menjadi landasan
ini tidak memadai untuk menjadi patokan
pengobatan untuk cancer ovarium lanjutan,
prediktif pasien mana yang akan dilakukan
tetapi tidak berlaku untuk semua pasien.5
suboptimal debulking. Oleh karena itu,
Kemoterapi neoadjuvan tetap menjadi
sistem penilaian klinis yang rinci diperlukan
pilihan terbaik untuk pasien yang tidak bisa
sebelum dan selama operasi, dan juga
dilakukan pembedahan.2,3 Tumor sisa setelah
diperlukan untuk menstandarkan prosedur
operasi tetap menjadi faktor prognostik
dan membandingkan hasil di antara ahli
terpenting dalam kanker ovarium lanjutan.
bedah yang berbeda. Mempertimbangkan
Penentuan pasien mana yang akan menjalani
tanda, gejala, dan hasil pemeriksaan pasien.
operasi primer, dan apakah tipe optimal
Sistem penilaian biasanya digunakan
dalam kedokteran untuk membantu dokter 130.000 kematian akibat penyakit ini setiap
untuk mencapai keputusan diagnostik atau tahun.7 Sekitar 70% wanita dengan kanker
terapeutik yang sesuai. Terdapat penelitian ovarium didiagnosis terlambat berobat yaitu
mulai berobat pada stadium (III / IV). Hal
sebagai prediktor dilakukannya suboptimal ini terutama disebabkan oleh kurangnya
gejala jelas yang menunjukkan tahap awal
nilai false positive 94% namun memiliki nilai penyakit. Diketahui bahwa sebenarnya
sensitivitas yang rendah yaitu 27% dengan prognosis dari kanker ini akan cukup baik
diskriminasi power/AUC sebesar 69%.5 jika dapat diketahui secara dini dan ditangani
Mengevaluasi PCI pada CT scan preoperatif dengan metode yang tepat. Sementara
telah diteliti dalam beberapa penelitian yang keberlangsungan hidup pada wanita yang
menunjukkan bahwa PCI bermanfaat saat berada pada stadium ini hanya 30% yang
merencanakan pembedahan. Namun, hasil akan bertahan hidup lebih dari 5 tahun.8
CTPCI ini lebih bervariasi antar individu saat Sekitar 90% dari tumor adalah kanker
memprediksi hasil. namun pada penelitian ovarium epitel yang terjadi terutama pada
yang dilakukan oleh Llueca, CTPCI wanita pascamenopause. Germ cell tumor,
mampu menjadi prediktor ketika nilainya yang terjadi terutama pada wanita di awal
usia 20-an, mencakup 5% dari tumor ovarium,
dan sisanya mencakup tumor sex cord-
utama untuk tidak dilakukan reseksi total. stromal, yang mengeluarkan steroid seks dan
Namun demikian, penelitian ini menjelaskan terjadi pada usia berapa pun (kebanyakan
bahwa laparoskopi saja tidak cukup dalam umumnya di usia 50-an pasien). Diagnosis
menggambarkan beberapa daerah anatomi dini saat tumor kecil dan masih terbatas pada
perut. Namun demikian, CT dapat memainkan ovarium merupakan faktor prognostik yang
peran penting untuk menghindari laparotomi paling penting.9
yang tidak perlu dan juga untuk kemoterapi Faktor risko dari kanker ovarium terdiri
neoadjuvan. 6 dari genetik dan faktor risiko lainnya.
ISI Sindrom genetik keluarga adalah yang

Kanker ovarium adalah penyebab kematian terkuat faktor risiko yang diketahui, terhitung
ketujuh yang paling umum terjadi pada sekitar 10% sampai 12% kanker ovarium.
wanita. Hal ini terutama disebabkan oleh Mutasi gen BRCA terlibat dalam sekitar
kurangnya gejala jelas yang menunjukkan 10% kasus kanker ovarium, dan keturunan
tahap awal kanker ovarium. Secara global, kanker kolorektal nonpolyposis (sindrom
ada sekitar 200.000 diagnosis baru dan 120- Lynch) terlibat dalam 2% sampai 3%
204
205
kasus. Mutasi gen penekan tumor BRCA1 dalam 12 bulan terakhir untuk mendiagnosis
/ BRCA2 adalah penyebab sindrom kanker kanker ovarium. 9
payudara dan ovarium herediter, mutasi Anamnesis perlu dilakukan untuk menilai
BRCA bertanggung jawab sekitar 90% gejala dan fakor risiko yang telah disebutkan,
kasus kanker ovarium. Diperkirakan risiko termasuk riwayat ginekologi dan kanker
kanker ovarium seumur hidup adalah 40% lainnya individu dan keluarga. Pasien
pada pembawa mutasi BRCA1 dan 18% dengan gejala yang mungkin berhubungan
pada pembawa mutasi BRCA2. Faktor risiko dengan kanker ovarium harus menjalani
lainnya terdiri dari meningkatnya usia, terapi
hormon pascamenopause (khususnya untuk pemeriksaan rektovaginal dengan kandung
lebih dari lima tahun), dan obesitas atau kemih kosong untuk mengevaluasi massa
penambahan berat badan. Pola diet, obat panggul dan perut. Pasien dengan suspek
kanker ovarium berdasarkan presentasi
perineum, dan merokok merupakan faktor klinis atau massa pelvis harus menjalani
risiko yang masih kontroversial.9
Sekitar 60% wanita dengan kanker menilai arsitektur dan vaskularisasi ovarium,
ovarium memiliki penyakit metastatik pada membedakan massa kistik dengan massa
saat diagnosis karena stadium awal penyakit padat, dan mendeteksi asites. Hitung darah
biasanya asimptomatik. Stadium akhir lengkap, kimia darah termasuk tes fungsi
kanker ovarium sering memiliki gejala, tapi hepar dan kalsium (untuk menilai sindrom
paraneoplastik), dan serum biomarker
dikenali sebagai gejala kanker. Dalam survei harus diperoleh jika dicurigai adanya kanker
terhadap 1.709 wanita didiagnosis dengan ovarium. Antigen kanker (CA) 125 adalah
kanker ovarium, 72% dilaporkan mengalami biomarker yang umum diuji, tetapi utilitas
nyeri punggung, kelelahan, nyeri perut/ diagnostiknya bergantung pada risiko penyakit
kembung, konstipasi, atau gejala berkemih dan stadium pada saat presentasi. CA 125
tiga bulan atau lebih sebelum diagnosis; meningkat pada sekitar 80% kanker ovarium
35% melaporkan gejala selama enam bulan epitel secara keseluruhan, tetapi hanya pada
atau lebih. Sebuah studi mengembangkan 50% kanker ovarium epitel stadium awal.
enam item indeks gejala dan menemukan Selanjutnya, CA 125 bisa meningkat pada
bahwa adanya salah satu gejala (yaitu, nyeri
panggul, nyeri perut, peningkatan ukuran Human epididymis protein 4 (HE4), suatu
perut, kembung, sulit makan, atau cepat glikoprotein yang diekspresikan pada sekitar
kenyang) selama 12 hari per bulan atau lebh sepertiga kanker ovarium yang kekurangan
CA 125. HE4 digunakan terutama untuk pada kasus dengan stadium awal dapat
menilai penyakit perkembangan dan monitor dilakukan oleh Ob-Gyn, dengan memahami
untuk kekambuhan.9 prinsip-prinsip pembedahan pada kanker
Sangat penting untuk memprediksi apakah ovarium, termasuk memahami peran dari
tumor adnexa bersifat ganas, borderline, operasi potong beku. Namun pada stadium
atau jinak sebelum operasi. Beberapa lanjut, idealnya dikelola dengan pendekatan
skoring diterapkan untuk memprediksi tim, terdiri dari dokter kandungan, ahli bedah
risiko keganasan tumor adneksa. Kita bisa pencernaan, terkadang dengan ahli bedah
menggunakan RMI (Risk Malignancy Index), urologi. Kemoterapi neoadjuvant semakin
Gatot Score, ROMA (Risk of Malignancy banyak digunakan. 9,11
Algorithm), IOTA (International Ovarian Pengobatan standar pasien dengan
Tumor Analysis). dan juga skor lainnya.11 diagnosis baru EOC terdiri dari operasi
Pembedahan adalah tatalaksana debulking dan kemoterapi platinum/
utama untuk kanker ovarium yang taxane, mungkin diikuti dengan terapi
digunakan untuk penentuan stadium dan maintenance dengan agen seperti inhibitor
sitoreduksi (debulking), tetapi berpotensi poli(ADP ribosa) polimerase (PARP) atau
menyembuhkan massa yang terbatas pada bevacizumab. Operasi debulking dapat
ovarium. Fertility-sparing surgery yang dilakukan pada faskes primer, sebelum
melibatkan salpingo-ooforektomi unilateral, pemberian kemoterapi sistemik, atau pada
menjaga rahim dan ovarium kontralateral, pengaturan interval, setelah pemberian
merupakan pilihan bagi pasien dengan NACT.17
kanker ovarium epitel invasif tahap awal, lesi Tujuan dari prosedur bedah primer adalah
dengan potensi rendah untuk keganasan untuk menegakkan diagnosis, menilai
(misalnya, lesi dengan sel abnormal secara luasnya penyakit, dan mengangkat tumor
histologis yang dinilai memiliki kemungkinan sebanyak mungkin. Meskipun 75% wanita
rendah berkembang menjadi kanker), tumor dengan kanker ovarium epitel akan datang
sel germinal, atau tumor sex cord-stromal. dengan penyakit stadium lanjut, sangat
Perawatan standar untuk kanker ovarium penting bahwa 25% wanita yang didiagnosis
melibatkan operasi debulking dan kemoterapi dengan penyakit stadium awal menjalani
yang agresif. Pembedahan sitoreduktif
bertujuan untuk memastikan diagnosis, komprehensif. 13
menentukan luasnya penyakit, mengangkat
semua tumor yang terlihat dengan tujuan karsinoma ovarium biasanya dilakukan melalui
agar tidak ada sisa tumor. Pembedahan sayatan abdomen yang memungkinkan
206
207
exposure seluruh abdomen. Saat masuk ke dibandingkan dengan kemoterapi intravena.

rongga peritoneum, asites diaspirasi untuk kemoterapi saja, dan merupakan standar
pemeriksaan sitologi jika ada. Jika tidak ada, perawatan saat ini untuk tumor stadium akhir.
cytological washing dari pelvis dan paracolic Kemoterapi neoadjuvant (pra-bedah) tidak
gutter diperoleh. Histerektomi abdominal memiliki keunggulan dibandingkan inisiasi
total dan salpingo-ooforektomi bilateral kemoterapi pasca-bedah. 9
dilakukan pada sebagian besar pasien. Isi Persiapan pasien yang optimal untuk
rongga peritoneum, termasuk semua organ operasi sangat penting. Pasien harus berada
dan permukaan peritoneum, diperiksa secara dalam posisi untuk memberikan persetujuan
sistematis, dan setiap area yang tampak penuh untuk setiap prosedur bedah tambahan
mencurigakan dibiopsi. Kecuali area ini yang dianggap perlu selama operasi. Mereka
juga harus menjalani lavage kolon, yang akan
keganasan, dilakukan omentektomi dan memberi ahli bedah akses yang lebih baik
biopsi peritoneal dari peritoneum panggul ke kelenjar getah bening dan mengurangi
kanan dan kiri, cul-de-sac, kandung kemih, risiko dalam kasus di mana operasi usus
paracolic gutter, dan diafragma. Selain itu, dilakukan. Banyak kasus di mana stadiumnya
kelenjar getah bening yang mencurigakan tidak jelas, laparoskopi tampaknya menjadi
harus dipotong dan dikirim untuk dibekukan; alat yang baik untuk memperoleh diagnosis
jika negatif untuk keganasan, limfadenektomi
pelvis dan ara-aorta harus dilakukan untuk stadium lanjut dan membantu merencanakan
menyingkirkan penyakit mikroskopis. pendekatan bedah terbaik. Pementasan
Setelah evaluasi bedah menyeluruh, sistem laparoskopi, khususnya, dapat memberikan
stadium yang ditentukan oleh Federation of pandangan yang jelas tentang luasnya
Gynecology and Obstetrics (FIGO) diterapkan operasi yang diperlukan dan kesulitan yang
untuk menentukan keputusan pengobatan mungkin terjadi, dan mungkin membantu
adjuvan dan menentukan prognosis pasien.13 dalam memilih pasien untuk kemoterapi
Kemoterapi adjuvan pascaoperasi primer (neoadjuvant). Perekaman video
direkomendasikan untuk penyakit stadium dapat mendokumentasikan temuan selama
akhir dan kasus stadium II, tetapi umumnya laparoskopi dan selanjutnya dapat digunakan
tidak diindikasikan untuk penyakit yang oleh ahli bedah untuk merencanakan operasi
terbatas pada ovarium. Kombinasi debulking yang optimal.
pascaoperasi kemoterapi intraperitoneal dan
intravena, khususnya, meningkatkan rata-rata
tingkat kelangsungan hidup hingga 12 bulan
208
209
Manajemen bedah semua pasien dengan dijelaskan pada gambar berikut:

stadium lanjut dilakukan pendekatan dengan
cara yang sama. Skema manajemen
Gambar 1. Skema manajemen untuk pasien kanker epithelial

ovarian dengan stadium ganas
Pasien yang secara medis baik untuk 13% menganggap tumor berukuran 1,5 cm
dilakukan operasi, akan dilakukan eksplorasi hingga 2,0 cm sebagai optimal. Analisis
laparotomi terlebih dahulu. Operasi yang perbandingan diameter residual disease
bertujuan untuk menyingkirkan tumor menunjukkan bahwa ada semacam ambang
primernya dan juga metastasis nya disebut pada 2 cm, namun tidak ada perbedaan yang
juga debulking atau operasi sitoreduktif.
Sebagian besar pasien kemudian menerima dapat ditemukan. Sebaliknya, analisis subset
enam siklus kombinasi kemoterapi intravena dari diameter yang lebih kecil pada residual
dengan platinum dan paclitaxel. Kemoterapi diasease menunjukkan prognosis pasien
intraperitoneal dapat dipertimbangkan pada yang lebih baik. 12
pasien yang dilakukan reseksi tumor secara Dampak besar dari status penyakit residual
lengkap. Kemudian pasien yang diindikasikan pada prognosis pasien telah dibuktikan
untuk dilakukan operasi sitoreduksi, biasanya dalam beberapa analisis (operasi debulking
pasien diberikan dua-tiga siklus kemoterapi primer dan interval) dan konsep operasi
neoadjuvan yang kemudian diikuti dengan debulking ekstensif dianggap sebagai
operasi interval debulking. second-look bagian penting dalam pengelolaan kanker
laparotomy tidak menunjukan adanya luaran ovarium stadiumlanjut. Beberapa upaya telah
yang lebih baik dan saat ini sudah tidak lagi dilakukan untuk secara akurat memprediksi
di rekomendasikan. 1 resektabilitas dan reseksi lengkap
Karena partial removal mencakup berbagai menggunakan teknik seperti computed
intervensi yang membutuhkan upaya yang tomography (CT) dan positron emission
bervariasi, debulking optimal dibedakan tomography (PET)-CT imaging, pencitraan
dari debulking suboptimal. Meskipun tidak resonansi magnetik seluruh tubuh berbobot
difusi (MRI), bedah toraks berbantuan video
sebagian besar studi awal menganggap (VATS), atau evaluasi laparoskopi untuk lebih
ukuran tumor residual <2 cm sebagai memprediksi kemungkinan reseksi lengkap.
optimal. Dalam survei yang lebih baru di Namun, pencitraan saja tidak cukup untuk
antara ahli onkologi ginekologi dari Amerika memprediksi hasil bedah. Interaksi aspek
intrinsik (kelemahan pasien) dan ekstrinsik
operasi debulking yang optimal sebagai tidak (keterampilan bedah dan peralatan pusat)
ada residu tumor yang terlihat, sementara dapat menambah konsep resektabilitas.14
14% menggambarkannya sebagai sisa Pasien yang terdokumentasi memiliki
massa tumor kurang dari 0,5 cm. Namun, advanced-stage epithelial ovarian cancer
61% memilih ambang batas 1 cm dan pada laparotomi pertama disarankan untuk
210
211
menjalankan operasi sitoreduktif. Operasi ini dan reseksi lesi metastatik dari permukaan
biasanya mencakup histerektomi abdominal peritoneum atau dari usus (Gambar 2)1
total dan salpingo-ooforektomi bilateral,
bersamaan dengan omentektomi lengkap
Gambar 2 Karsinoma ovarium yang luas melibatkan

kandung kemih, rectosigmoid, dan daerah ileocecal.
Pertimbangan dilakukannya operasi parenkim liver, pada mesenterium usus

halus, pada lesser omentum, atau juga pada
eksisi tumor dan juga perfusi tumor yang porta hepatis.1,6,4
menjadi lebih baik dan meningkatkan Kemampuan operasi sitoreduktif untuk
kemungkinan respons terhadap kemoterapi mempengaruhi kelangsungan hidup dibatasi
atau terapi radiasi setelah dilakukan oleh tingkat metastasis sebelum sitoreduksi.
sitoreduksi. Tujuan dilakukannya sitoreduksi Pasien yang tumor metastatiknya sangat
adalah untuk untuk melakukan reseksi pada
kanker primer dan jika memungkinkan juga hidup yang lebih pendek dibandingkan
dilakukan reseksi pada semua metastasis. dengan pasien yang metastasisnya lebih kecil
Sitoreduksi yang optimal sulit dicapai terlepas dari sisa penyakitnya. Bahkan tanpa
dengan adanya metastasis pada diafragma, penyakit sisa, pasien dengan beban tumor
metastatik awal yang tinggi, tetap memiliki keganasan uterus, menjalani stadium yang
prognosis yang lebih buruk. Reseksi tumor memadai dan studi patologi anatomi harus
lengkap (optimal debulking) adalah prediktor dilakukan oleh ahli patologi ginekologi yang
independen terkuat dari kelangsungan hidup ditunjuk. Pasien dengan kanker ovarium
pada pasien.5 grade 3 tidak boleh menjadi kandidat untuk
Model klinis telah dikembangkan untuk operasi konservatif.15
Penatalaksanaan laparoskopi pada kanker
yang memiliki probabilitas rendah untuk ovarium dapat dilakukan, tetapi tidak untuk
operasi sitoreduktif optimal. PemiCT scan penggunaan rutin. Laparoskopi dapat
dinilai dapat menentukan nilai prediktifnya digunakan dalam manajemen bedah kanker
ovarium stadium awal yang terlihat, dalam
tidak dapat dioperasi. Nelson et al menilai menilai resektabilitas stadim lanjut sebelum
kemungkinan resektabilitas berdasarkan laparotomi, dan juga dalam prosedur
temuan CT. Temuan CT memprediksi pemeriksaan kedua. Penentuan stadium
unresectability termasuk adanya omental dalam laparoskopi untuk EOC umumnya
cake yang meluas ke limpa, diafragma yang dilakukan pada wanita muda yang telah
dilapisi oleh tumor yang meluas ke serosa hati, menjalani operasi untuk dugaan massa
lesi 2 cm di kelenjar getah bening para-aorta adneksa jinak yang ditemukan ganas selama
suprarenal dan porta hepatis, penyakit hati operasi. Laparoskopi juga dapat menjadi
parenkim, paru metastasis, dan pembesaran alat yang berguna saat memutuskan apakah
kelenjar getah bening perikardial.16 akan dilanjutkan dengan operasi sitoreduktif
Sekitar 3%-17% pasien dengan kanker primer atau kemoterapi neoadjuvan pada
ovarium merupakan pasien dengan usia EOC lanjut.16
kurang dari 40 tahun, sehingga tatalaksana Operasi dengan preservasi fertilitas
preservasi fertilitas telah berhasil dicoba pada meliputi salpingo-ooforektomi unilateral pada
wanita terpilih dengan kanker ovarium dini. sisi tumor ovarium dan penentuan stadium
Tidak ada konsensus jelas yang merupakan termasuk pengambilan sampel peritoneal,
kriteria untuk memilih pasien ini untuk operasi diseksi kelenjar getah bening panggul dan
konservatif. Menurut pedoman ESGO, pasien para-aorta, dan omentektomi. Pendekatan
harus memenuhi karakteristik khusus: lebih laparoskopi paling cocok untuk pasien ini
muda dari 40 tahun, dirujuk ke pusat tersier, karena menyebabkan adhesi lebih sedikit.
patuh dengan tindak lanjut yang ketat selama Kemoterapi membahayakan fungsi ovarium.
dan setelah perawatan untuk mendeteksi Carboplatin dan paclitaxel pada umumnya
kekambuhan ovarium kontralateral atau kurang gonadotoksik daripada sitostatik
212
213
lainnya. Banyak penelitian menunjukkan saat didiagnosis, tingkat kelangsungan hidup

hasil obstetris yang baik setelah operasi mereka serupa dengan pasien yang dioperasi
dengan preservasi fertilitas dengan tingkat oleh ahli kandungan umum dan lebih baik
konsepsi dari 60 hingga 100% dan tingkat daripada pasien yang dioperasi oleh ahli
aborsi di bawah 30%. Fakta ini membuat bedah umum. Namun, hanya sebagian kecil
pengobatan konservatif kanker ovarium dini pasien yang termasuk dalam penelitian kami
menjadi pilihan yang layak bagi para wanita menjalani operasi awal yang dilakukan oleh
yang memiliki hasrat reproduksi. 15 ahli onkologi ginekologi, meskipun proporsi
Penelitian yang dilakukan oleh Earle, et ini meningkat selama masa penelitian.11
al. menunjukkan bahwa manajemen awal Saat ini, belum ada strategi deteksi dini
kanker ovarium oleh ahli bedah spesialis kanker ovarium yang dapat mengurangi
(yaitu, ahli onkologi ginekologi) dikaitkan angka kematian akibat kanker ovarium.
dengan kualitas perawatan dan hasil yang
lebih baik. Pada pasien yang didiagnosis penanda tumor (seperti CA 125), sendiri atau
dengan penyakit stadium awal, pasien dalam kombinasi, untuk deteksi dini kanker
dioperasi oleh ahli onkologi ginekologi ovarium pada wanita dengan risiko sedang
memiliki proses perawatan yang lebih belum terbukti mengurangi angka kematian,
baik daripada yang dioperasi oleh dokter dan ada kerugian dari pengujian diagnostik
kandungan umum atau ahli bedah umum. invasif (misalnya operasi) yang dihasilkan
Secara khusus, ahli onkologi ginekologi lebih dari hasil tes false positive. Kanker ovarium
mungkin daripada ahli kandungan umum dan epitel paling sering terdeteksi pada stadium
ahli bedah umum untuk melakukan operasi lanjut (65% kasus adalah stadium III atau
agresif yang tepat dan untuk memberikan stadium IV) ketika tingkat kesembuhan
kemoterapi pasca operasi yang diindikasikan hanya 18%. Kanker ovarium stadium awal
dan cenderung melakukan prosedur yang (terlokalisasi) dikaitkan dengan peningkatan
umumnya tidak perlu, seperti laparotomi kelangsungan hidup. Anamnesis riwayat
tampilan kedua. Di antara pasien dengan pribadi dan keluarga yang rinci untuk kanker
stadium lanjut saat diagnosis, mereka yang payudara, ginekologi, dan usus besar
dirawat oleh ahli onkologi ginekologi dan membantu untuk pengkategorian wanita
ginekolog umum memiliki tingkat perawatan berdasarkan risiko mereka (risiko rata-rata
yang sama dan lebih tinggi daripada yang atau risiko tinggi) terhadap kemungkinan
dirawat oleh ahli bedah umum. Meskipun kanker ovarium epitel. Pasien dan dokter
pasien yang dioperasi oleh ahli onkologi kandungan harus mempertahankan tingkat
ginekologi cenderung memiliki stadiumlanjut kecurigaan yang sesuai ketika berpotensi
ada tanda dan gejala kanker ovarium yang beberapa penelitian yang menunjukkan
relevan.18 bahwa PCI bermanfaat saat merencanakan
pembedahan.
RANGKUMAN
DAFTAR PUSTAKA
Kanker ovarium adalah penyebab 1. Jonathan S. Berek, Neville F. Hacker ;
kematian ketujuh yang paling umum terjadi illustrations and design by Tim Hengst,
pada wanita. berdasarkan stadiumnya George Barile, Deborah Berek. (2010).
Berek & Hacker’s gynecologic oncology.
Philadelphia :Wolters Kluwer/Lippincott
lanjutan. Faktor penentu untuk bertahan Williams & Wilkins Health.
hidup pada kanker ovarium lanjut adalah 2. Wimberger P, Lehmann N, Kimmig R,
pengangkatan seluruh beban tumor untuk et al. Prognostic factors for complete
mencapai pengangkatan tumor secara debulking in advanced ovarian cancer
lengkap melalui optimal debulking. sehingga and its impact on survival: an exploratory
dijelaskan, reseksi tumor lengkap (optimal analysis of a prospectively randomized
debulking) adalah prediktor independen phase III study of the Arbeitsgeme
terkuat dari kelangsungan hidup pada pasien. in schaftGynaekologischeOnkologie
Hanya hasil bedah ini yang meningkatkan Ovarian Cancer Study Group (AGO-
kelangsungan hidup. Tetapi dalam kasus OVAR). Gynecol Oncol. 2007;106:69–
kanker ovarium lanjut, kemungkinan 74
apakah pasien akan mendapatkan optimal 3. Llueca JA, Herraiz JL, Catala C, et al;
debulking dan suboptimal debulking tetap
tidak pasti sebelum atau bahkan selama and safety of cytoreduction surgery
operasi. Tes pencitraan khusus dan in advanced ovarian cancer: initial
eksplorasi laparoskopi sangat penting saat experience at a university general
mengevaluasi kemungkinan dilakukannya hospital. J Clin Gynecol Obstet.
optimal debulking. Terdapat penelitian yang 2015;4:251–257. doi: 10.14740/
jcgo345w
prediktor dilakukannya suboptimal debulking 4. Ibeanu OA, Bristow RE. Predicting the
outcome of cytoreductive surgery for
positif 94% namun memiliki nilai sensitiviti advanced ovarian cancer. Int J Gynecol
yang rendah yaitu 27% dengan diskriminasi Cancer. 2010;10:S1–S11. doi: 10.1111/
power/AUC sebesar 69%. Mengevaluasi PCI
pada CT scan preoperatif telah diteliti dalam
214
215
5. Llueca A, Serra A, Rivadulla I, Gomez on processes of care and outcomes

L, Escrig J; MUAPOS working group for ovarian cancer patients. Journal of
(Multidisciplinary Unit of Abdominal the National Cancer Institute. 2006 Feb
Pelvic Oncology Surgery). Prediction 1;98(3):172-80.
of suboptimal cytoreductive surgery 11. Nuranna L. The Role of Obstetrician
in patients with advanced ovarian Gynecologist in Ovarian Cancer
cancer based on preoperative and Management. Indonesian Journal of
intraoperative determination of the Obstetrics and Gynecology. 2020 Oct
peritoneal carcinomatosis index. World 4:201-2.
J Surg Oncol. 2018;16:37. doi: 10.1186/ 12.
s12957-018-1339-0 surgery in advanced ovarian cancer.
6. Llueca A, Serra A, Delgado K, Maiocchi World Journal of Surgical Oncology.
K, Jativa R, Gomez L, Escrig J. A 2004 Dec;2(1):1-9.
radiologic-laparoscopic model to predict 13. Fader AN, Rose PG. Role of surgery in
suboptimal (or complete and optimal) ovarian carcinoma. Journal of clinical
debulking surgery in advanced ovarian oncology. 2007 Jul 10;25(20):2873-83.
cancer: a pilot study. Int J Womens 14. du Bois A, Harter P, Ataseven B. Some
Health. 2019 May 28;11:333-342. thoughts about surgery in ovarian
doi: 10.2147/IJWH.S198355. PMID: cancer 2021. International Journal
31239786; PMCID: PMC6554528. of Gynecological Cancer. 2021 Nov
7. Ramus et al. 2009. The Contribution of 1;31(11):1492-3.
BRCA1 and BRCA2 to Ovarian Cancer. 15. Martín-Cameán M, Delgado-Sánchez
ScienceDirect. E, Piñera A, Diestro MD, De Santiago
8. Stratton et al. 1997. Contribution of
BRCA1 mutations to ovarian cancer. advanced epithelial ovarian cancer.
Engl. J. Med. 336, 1125–1130. Ecancermedicalscience. 2016;10.
9. Doubeni CA, Doubeni AR, Myers AE. 16. Ramirez I, Chon HS, Apte SM. The
Diagnosis and management of ovarian role of surgery in the management
cancer. American family physician. of epithelial ovarian cancer. Cancer
2016 Jun 1;93(11):937-44. Control. 2011 Jan;18(1):22-30.
10. 17. Straubhar A, Chi DS, Roche KL. Update
KR, Topor M, Fahey A, Trimble EL, on the role of surgery in the management
Bodurka DC, Bristow RE, Carney M, of advanced epithelial ovarian cancer.
Update. 2020 Nov;18(11).
18. American College of Obstetricians
and Gynecologists’ Committee on
Gynecologic Practice and the Society
of Gynecologic Oncology (SGO). The
Role of the Obstetrician–Gynecologist
in the Early Detection of Epithelial
Ovarian Cancer in Women at Average
Risk. 2017 Sep;477.
216
217
Bagaimana Konseling
Kontrasepsi yang
Dini Pusianawati Baik untuk Remaja?
Divisi Obstetri dan ABSTRAK
Ginekologi Sosial Kehamilan remaja merupakan permasalahan yang
Departemen/KSM Obstetri banyak ditemui di seluruh dunia, terutama di negara-negara
dan Ginekologi berpenghasilan rendah dan menengah termasuk Indonesia.
- Sekitar 50 % dari kehamilan remaja merupakan kehamilan
Fakultas Kedokteran
yang tidak direncanakan dengan angka abosri mencapai 55
%. Remaja yang hamil serta bayi yang dilahirkan oleh ibu
Rumah Sakit Hasan
remaja juga menghadapi risiko lebih tinggi untuk mengalami
Barat, Indonesia penyulit dalam kehamilan, persalinan, serta pascasalin.
Isu kehamilan remaja ini merupakan permasalahan yang
kompleks karena tidak saja terkait dengan masalah kesehatan,
tetapi juga permasalahan social yang menyertainya. Usaha
untuk mencegah kehamilan remaja serta mortalitas dan
morbiditas yang menyertainya merupakan usaha dasar yang
harus dilakukan untuk meningkatkan salah satu isu kesehatan yang kompleks dan
kesehatan ibu dan anak. Kontrasepsi patut menjadi perhatian. Berbicara mengenai
merupakan salahsatu pilar utama untuk kehamilan remaja bukanlah semata berbicara
mencegah kehamilan remaja selain anjuran mengenai masalah kesehatan yang dapat
untuk tidak melakukan hubungan seksual menyertainya, tetapi juga terkait dengan
(abstinensia). Konseling kontrasepsi remaja masalah sosial yang menjadi latar belakang
memiliki peran penting dalam membantu terjadinya kehamilan pada remaja. Penelitian
remaja membuat pilihan yang tepat dan aman mengenai risiko dan faktor yang dapat
tentang kontrasepsi dan dalam membantu mencegah terjadinya kehamilan remaja
mereka mengelola kesehatan seksual dan mengindikasikan bahwa angka kejadian
reproduksi mereka dengan efektif. kehamilan remaja lebih sering terjadi pada
Kata kunci: kehamilan remaja, kontrasepsi, kelompok remaja dengan tingkat edukasi
konseling dan status ekonomi rendah. Usaha untuk
mengurangi angka kehamilan remaja pada
PENDAHULUAN
kelompok ini sangat sulit dilakukan karena
Kehamilan remaja merupakan masalah
terkait dengan tingginya ketidaksetaraan.2
kesehatan yang mulai mengemuka di
Usaha untuk mencegah kehamilan
Indonesia dewasa ini. Berdasarkan data
remaja serta mortalitas dan morbiditas yang
WHO pada tahun 2019, setiap tahun
menyertainya merupakan usaha dasar yang
terdapat sekitar 21 juta kehamilan remaja
harus dilakukan untuk mencapai luaran
usia 15-19 tahun di negara-negara dengan
positif dalam usaha kesehatan ibu dan anak
penghasilan rendah dan menengah. Dari
yang terangkum dalam SDG (Sustained
angka ini, 50 % merupakan kehamilan yang
Develpoment Goals) yang dicanangkan
tidak direncanakan dan berakhir pada 12 juta
oleh World Health Organization (WHO).
persalinan dan angka aborsi mencapai 55 %
Kontrasepsi merupakan salahsatu pilar
.1 Remaja hamil berisiko lebih tinggi akan
utama untuk mencegah kehamilan remaja
mengalami eklamsia, endometritis puerperalis
selain anjuran untuk tidak melakukan
dan infeksi sistemik dibandingkan ibu hamil
hubungan seksual (abstinensia).3 Sangat
berusia 20-24 tahun. Komplikasi pada bayi
disayangkan, akses remaja terhadap
baru lahir dari ibu remaja juga berisiko lebih
kontrasepsi masih sangat terbatas karena
tinggi mengalami berat badan lahir rendah,
kurangnya pengetahuan mengenai cara
persalinan prematur, dan kondisi komplikasi
mendapatkan akses pelayanan kontrasepsi,
neonatus berat.
adanya peraturan ketat terkait distribusi alat
Masalah kehamilan remaja merupakan
kontrasepsi berdasarkan usia dan status
218
219
Konseling kontrasepsi biasanya dikaitkan

hanya dengan masalah pilihan kontrasepsi. membutuhkan informasi yang sesuai
Akan tetapi sesungguhnya konseling dengan tahap perkembangannya dan
kotrasepsi dapat mencakup permasalahan harus diberikan kesempatan untuk
lain yang lebih luas. Konselor harus bertanya dan memahami informasi yang
memahami persepsi dan harapan remaja diterima.
terhadap kontrasepsi, dan membantu 2. Konseling dilaksanakan dengan
mereka membuat keputusan yang tepat dan melibatkan orang tua dan tenaga
berkualitas. Sangat penting untuk konselor kesehatan yang kompeten. Orang tua
dapat memahami perkembangan dan isu- memiliki peran penting dalam membantu
isu yang dihadapi oleh remaja seperti anak-anak mereka memahami informasi
perasaan dan persepsi terhadap identitas tentang kontrasepsi dan membuat
seksual, hubungan seksual, dan kesehatan keputusan yang tepat. Sementara tenaga
reproduksi. kesehatan harus memiliki pengetahuan
Protokol konseling kontrasepsi yang baik yang cukup dan keterampilan untuk
harus memperhitungkan faktor-faktor seperti memberikan penyuluhan yang berkualitas
usia, keterlibatan suami atau pasangan, tentang kontrasepsi.
preferensi metode kontrasepsi, dan kondisi 3. Konseling ini harus dilakukan oleh
kesehatan. Pertimbangan lain yang harus profesional kesehatan yang terlatih
diperhitungkan ialah isu-isu pribadi dan sosial dan harus memperhitungkan masalah
yang mungkin mempengaruhi pemilihan kesehatan seksual dan reproduksi
metode kontrasepsi, seperti persepsi remaja, seperti risiko kehamilan, penyakit
terhadap identitas seksual dan pandangan menular seksual, dan kebutuhan untuk
terhadap hubungan seksual.7 melindungi diri dari penyakit-penyakit
tersebut.
APAKAH PRINSIP UTAMA DALAM
MEMBERIKAN KONSELING 4. Remaja harus menerima informasi
KONTRASEPSI REMAJA? dan konseling tentang berbagai
American College of Obstetrician and opsi kontrasepsi dan bagaimana
Gynecology (ACOG) merekomendasikan menggunakannya dengan benar. Hal ini
beberapa prinsip utama dalam pemberian mencakup informasi tentang berbagai
konseling kontrasepsi remaja, sebagai metode kontrasepsi yang tersedia,
berikut :
8
termasuk efektivitas, manfaat, dan efek
1. Konseling diberikan dengan samping. Remaja juga harus diberikan
mempertimbangkan perkembangan informasi tentang bagaimana mengatasi
pernikahan, hingga terbatasnya kemampuan meriupakan kunci penting dalam pengambilan
keputusan menggunakan kontrasepsi
kontrasepsi. Oleh karena itu, Konseling bagi remaja perempuan. Pemerintah dan
kontrasepsi remaja memiliki peran penting masyarakat harus berkoordinasi untuk
dalam membantu remaja membuat pilihan menyediakan informasi dan aksesibilitas
yang tepat dan aman tentang kontrasepsi yang memadai terkait kontrasepsi bagi
dan dalam membantu mereka mengelola remaja perempuan, terutama bagi remaja
kesehatan seksual dan reproduksi mereka perempuan dengan tingkat pendidikan dan
dengan efektif. pendapatan rendah.5
Penelitian James Jaccard juga
MENGAPA KONSELING KONTRASEPSI
REMAJA PENTING UNTUK DILAKUKAN? menunjukkan bahwa konseling kontrasepsi
Remaja merupakan salah satu fase penting yang efektif dapat mengurangi tingkat
dalam perkembangan individu. Pada masa kehamilan tidak diinginkan pada remaja dan
ini, mereka memasuki fase pubertas dan juga membantu mereka dalam membuat
keputusan yang tepat mengenai pilihan
sosial. Remaja juga sering memulai aktivitas kontrasepsi. Penelitian ini juga menunjukkan
seksual pada masa ini. Karena itu, remaja bahwa konseling kontrasepsi yang baik dapat
memerlukan informasi dan pendampingan membantu remaja memahami informasi
untuk mengatur kehidupan seksual mereka tentang kontrasepsi dan membantu mereka
dengan baik. Salah satu cara untuk membuat keputusan yang tepat mengenai
melakukan hal ini adalah melalui konseling pilihan kontrasepsi.3
kontrasepsi.3,4 BAGAIMANA KONSELING

KONTRASEPSI DILAKUKAN?
Pada sebuah penelitian yang meneliti
Konseling kontrasepsi merupakan suatu
data Riskesdas tahun 2013 di Indonesia,
proses interaksi antara konselor dan klien
didapatkan kesimpulan bahwa pada remaja
yang bertujuan untuk memberikan informasi
perempuan dengan tingkat pendidikan yang
dan membantu klien dalam membuat
lebih tinggi dan pekerjaan formal memiliki
keputusan tentang pilihan kontrasepsi yang
tingkat penggunaan kontrasepsi yang
tepat. Konseling kontrasepsi harus dilakukan
lebih tinggi dibandingkan dengan remaja
dengan baik, agar remaja dapat memahami
perempuan dengan tingkat pendidikan
informasi dan membuat keputusan yang tepat
rendah dan pekerjaan informal. Oleh karena
mengenai pilihan kontrasepsi. Partisipasi aktif
itu, pendidikan dan pengetahuan remaja
dari remaja adalah hal yang dapat membantu
perempuan mengenai kesehatan reproduksi
keberhasilan konseling.6
220
221
masalah yang mungkin terjadi selama RANGKUMAN

menggunakan kontrasepsi, seperti 1. Remaja merupakan salah satu fase
pembatalan atau pemindahan dari satu
metode ke metode lain. emosi dan sosial. Remaja juga sering
5. Konseling dilakukan dalam lingkungan memulai aktivitas seksual pada masa ini.
yang aman dan nyaman, tanpa Karena itu, remaja memerlukan informasi
diskriminasi atau pembatasan. Remaja dan pendampingan untuk mengatur
harus diberikan kesempatan untuk kehidupan seksual mereka dengan baik.
mengekspresikan perasaan dan Salah satu cara untuk melakukan hal ini
pertanyaan mereka tanpa rasa takut atau adalah melalui konseling kontrasepsi.
malu. 2. Konseling kontrasepsi bertujuan untuk
6. Memperlakukan remaja dengan hormat memberikan informasi dan membantu
dan menghargai privasi mereka, serta remaja dapat memahami informasi dan
memberikan dukungan dan asuhan yang membuat keputusan yang tepat mengenai
dibutuhkan untuk membantu mereka pilihan kontrasepsi.
membuat pilihan yang tepat dan aman 3. Penyuluhan remaja tentang kontrasepsi
tentang kontrasepsi. harus dilakukan dengan pendekatan yang
7. Konseling harus memperhitungkan mengedepankan hak dan kebutuhan
bagaimana pandangan remaja mengenai remaja.
pernikahan, hubungan seksual, dan
DAFTAR PUSTAKA
pilihan hidup, serta memperhitungkan
1. Sully EA, Biddlecom A, Darroch JE,
faktor-faktor lingkungan budaya, agama,
Riley T, Ashford LS, Lince-Deroche N,
dan keyakinan mereka.
et al. Adding it up: investing in sexual
8. Akses yang mudah dan bebas hambatan
and reproductive health 2019. 2020.
untuk kontrasepsi.
2. Chung HW, Kim EM, Lee J-E.
Secara keseluruhan, penyuluhan remaja
Comprehensive understanding of
tentang kontrasepsi harus dilakukan dengan
risk and protective factors related
pendekatan yang mengedepankan hak dan
to adolescent pregnancy in low-and
kebutuhan remaja.
middle-income countries: A systematic
review. Journal of adolescence.
2018;69:180-8.
3. Jaccard J, Levitz N. Counseling
adolescents about contraception:
towards the development of an evidence-
based protocol for contraceptive
counselors. Journal of Adolescent
Health. 2013;52(4):S6-S13.
4. ADOLESCENCE CO, Braverman PK,
Adelman WP, Alderman EM, FSHAM,
Breuner CC, et al. Contraception
for adolescents. Pediatrics.
2014;134(4):e1244-e56.
5. Rizkianti A, Amaliah N, Rachmalina R.
Penggunaan kontrasepsi pada remaja
perempuan kawin di Indonesia (analisis
Riskesdas 2013). Indonesian Bulletin of
Health Research. 2017;45(4):257-66.
6. Chandra-Mouli V, Akwara E. Improving
access to and use of contraception
by adolescents: what progress has
been made, what lessons have been
learnt, and what are the implications
for action? Best Practice & Research
Clinical Obstetrics & Gynaecology.
2020;66:107-18.
7. Kantorová V, Wheldon MC, Dasgupta
Contraceptive use and needs among

adolescent women aged 15–19:
regional and global estimates and
projections from 1990 to 2030 from a
Bayesian hierarchical modelling study.
PLoS One. 2021;16(3):e0247479.
8. Raidoo S, Kaneshiro B. Contraception
counseling for adolescents. Current
Opinion in Obstetrics and Gynecology.
2017;29(5):310-5.
222
223
Kontrasepsi Remaja
Sebagai Bentuk
Tanggungjawab
Pencegahan
Kehamilan dan
Infeksi Menular
Dini Hidayat Seksual?
Divisi Obstetri dan ABSTRAK
Ginekologi Sosial (WHO) melaporkan 16 juta
Departemen/KSM Obstetri remaja berusia 15-19 tahun yang sebagian besar berada
dan Ginekologi pada negara berpenghasilan rendah dan menengah,
-
melahirkan setiap tahunnya. Banyak diantaranya merupakan
Fakultas Kedokteran
kehamilan yang tidak diinginkan. Kehamilan di usia remaja
juga dapat meningkatkan mortalitas dan morbiditas dan
Rumah Sakit Hasan
Sadikin, Bandung, Jawa konsekuensi sosial berupa keterbatasan pengembangan
Barat, Indonesia potensi diri di usia yang masih muda. Hingga saat ini
masih banyak hambatan yang dihadapi remaja untuk
mendapatkan kontrasepsi. Akses informasi dan layanan
mengenai kesehatan seksual dan reproduksi bagi remaja
perempuan juga masih memiliki banyak keterbatasan.
Beberapa bukti penelitian dan pengalaman di berbagai
Negara lain menunjukkan keberhasilan sebanyak 43,5 juta atau sekitar 18% adalah
dalam meningkatkan akses remaja terhadap remaja kelompok usia 10-19 tahun.1
layanan kontrasepsi baik swasta, organisasi World Health Organization (WHO)
dan pemerintah yaitu dengan menyediakan melaporkan 16 juta remaja berusia 15-19
layanan khusus remaja di fasilitas kesehatan tahun melahirkan setiap tahunnya, sebagian
atau fasilitas lainnya yang terpisah secara besar berada di negara berpenghasilan
khusus. Informasi atau konseling tentang rendah dan menengah. Kehamilan tersebut
kontrasepsi harus dilakukan sebelum remaja ada yang memang diinginkan tetapi banyak
aktif secara seksual dan kontrasepsi yang pula kehamilannya tidak diinginkan.
diperlukan harus dapat diakses. Peningkatan Sebanyak 23 juta orang remaja ingin
akses pelayanan kontrasepsi bagi remaja menggunakan kontrasepsi tetapi mereka
yang aktif secara seksual akan mencegah tidak bisa mendapatkannya. Kehamilan di
kehamilan dan komplikasi terkait kehamilan usia yang terlalu muda dapat meningkatkan
remaja dan penularan PMS. mortalitas dan morbiditas dan konsekuensi
Kata kunci: Remaja, kontrasepsi, konseling, sosial berupa keterbatasan pengembangan
kehamilan remaja, penyakit menular seksual potensi diri di usia yang masih muda.2
The International Conference on Population
KONTRASEPSI REMAJA
and Development, menyoroti remaja
Organization (WHO) 2015 adalah penduduk dan kontrasepsi hanya sedikit kemajuan
dalam rentang usia 10 hingga 19 tahun. yang dicapai selama 23 tahun terakhir.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Hambatan utama adalah undang-undang
RI nomor 25 tahun 2014, remaja adalah yang membatasi akses remaja terhadap
penduduk dalam rentang usia 10-18 tahun. kontrasepsi, kebijakan yang diterapkan tidak
Sementara menurut Badan Kependudukan tepat, penyedia yang enggan memberikan

dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN), pelayanan pada remaja dan norma sosial
rentang usia remaja adalah 10-24 tahun dan yang dipegang teguh, secara langsung dan
tidak langsung mempengaruhi kemampuan
menunjukkan bahwa tidak ada kesepakatan remaja menggunakan kontrasepsi untuk
universal mengenai batasan kelompok usia menunda kehamilan pertama atau membatasi
remaja. Namun begitu, masa remaja itu kehamilan berikutnya serta mencegah
diasosiasikan dengan masa transisi dari penyakit menular seksual (PMS).
anak-anak menuju dewasa. Di Indonesia Di Indonesia data mengenai situasi
menurut Sensus Penduduk tahun 2010 kesehatan reproduksi remaja sebagian
224
225
Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2012, remaja perempuan dan perempuan muda
yaitu remaja usia 15-19 tahun berpacaran tidak memiliki akses untuk informasi dan
pertama kali usia 15-17 tahun dan 33,3% layanan yang mereka butuhkan mengenai
remaja perempuan dan 34,5% remaja laki- kesehatan seksual dan reproduksi dan untuk
laki berpacaran kurang dari usia 15 tahun. memenuhi hak-hak reproduksi mereka.
Masa remaja merupakan fase kritis dalam Mereka juga menghadapi tantangan dalam
kehidupan. Masalah sosial dan transisi mengakses layanan karena hambatan
biologis antara masa kanak-kanak dan keuangan, bias penyedia atau kekhawatiran
masa dewasa yang memerlukan banyak akan kerahasiaan.3
batasan dan pendampingan.3 Pada usia Seruan untuk meningkatkan status
tersebut mereka berisiko memiliki perilaku kesehatan seksual dan reproduksi remaja
berpacaran yang tidak sehat, salah satunya dan perempuan muda dengan cara
adalah hubungan seks pra nikah. Seks aktif membuat kebijakan dan program keluarga
pra nikah pada remaja berisiko terjadinya berencana dalam rangka memenuhi indikator
kehamilan remaja dan penularan penyakit Sustainable Development Goals (SDGs)
menular seksual. Kehamilan yang tidak tahun 2030 mengenai kontrasepsi yaitu
diinginkan berisiko terhadap tindakan memastikan akses universal ke layanan
aborsi provokatus dan pernikahan remaja, kesehatan seksual dan reproduksi, termasuk
keduanya berdampak kepada masa depan untuk keluarga berencana, informasi
remaja tersebut, janin yang dikandungnya dan pendidikan, dan integrasi kesehatan
dan keluarganya. Data SDKI tahun 2012 reproduksi ke dalam strategi dan program
menyebutkan pula bahwa pengetahuan nasional, termasuk penurunan kehamilan
remaja tentang kesehatan reproduksi belum remaja seharusnya sudah menjadi prioritas
memadai, dapat dilihat hanya 35,3% remaja pemerintah.
perempuan dan 31,2% remaja laki-laki Salah satu penyebab kurangnya kemauan
berusia 15-19 tahun mengetahui perempuan beberapa remaja untuk mendapatkan dan
dapat hamil dengan satu kali hubungan menggunakan kontrasepsi pada yang sudah
seksual. Begitu pula dengan PMS kurang menikah adalah karena mereka tidak memiliki
diketahui oleh remaja. keinginan untuk menghindari, menunda atau
Secara global pada tahun 2019 terdapat membatasi melahirkan anak karena dorongan
sekitar 300 juta anak perempuan dan sosial yaitu harus segera mempunyai
perempuan muda antara usia 15 dan 19 anak setelah menikah. Peningkatan akses
tahun. Kebanyakan remaja ini sekarang pelayanan kontrasepsi bagi remaja yang aktif
akan segera aktif secara seksual. Banyak secara seksual akan mencegah kehamilan
dan komplikasi terkait kehamilan remaja dan dalam meningkatkan akses remaja terhadap
penularan PMS. Misalnya, penggunaan alat layanan kontrasepsi baik swasta, organisasi
kontrasepsi modern diperkirakan mencegah dan pemerintah yaitu dengan menyediakan
308 juta kehamilan yang tidak diinginkan layanan khusus remaja di fasilitas kesehatan
pada tahun 2017. Jika metode kontrasepsi atau fasilitas yang terpisah secara khusus.5
modern dapat diakses oleh remaja yang Penelitian telah menunjukkan bahwa layanan
tidak terpenuhi kebutuhannya, kehamilan khusus remaja dapat bermanfaat dengan
yang tidak diinginkan akan turun 59%. menyediakan sarana untuk berkumpul,
Juga, memperluas metode kontrasepsi yang melakukan pembelajaran kelompok kecil dan
berfungsi efektif untuk mencegah aborsi yang kegiatan berbagi pengalaman dan konsultasi.
tidak aman. Oleh karena itu, semua remaja Selanjutnya, ternyata layanan terpisah ini
yang ingin mencegah kehamilan harus dapat sulit untuk ditingkatkan dan dipertahankan
memperoleh akses untuk informasi, edukasi karena terbatasnya sumber daya dan sarana
dan layanan kontrasepsi metode modern.2 prasarana. Sebagai gantinya sebaiknya
Penggunaan kontrasepsi metode modern dikembangkan layanan kesehatan yang ada,
saat ini menunjukkan peningkatan. Metode yang sudah melayani remaja ke tingkat yang
kontrasepsi reversibel jangka panjang seperti lebih besar dan lebih khusus, lebih ramah
Norplant/implan pada remaja perempuan remaja, mis. klinik antenatal, klinik nifas, dan
yang aktif secara seksual meningkat secara klinik IMS/HIV juga menyediakan sarana untuk
bermakna lebih dari 6% antara tahun 2000 edukasi, konsultasi mengenai kesehatan
hingga 2016. Penggunaan alat kontrasepsi reproduksi. Menghapus batasan kebijakan
dalam rahim (IUD) tidak meningkat untuk akses, memastikan kerahasiaan dan
dibandingkan dengan implan. Pemanfaatan privasi, dan menyediakan layanan gratis atau
Implan meningkat sebesar 6,3%, sedangkan bersubsidi, layanan yang ada dapat dibuat
peningkatan 1,% tercatat untuk IUD pada lebih responsif terhadap kebutuhan dan
tahun 2016. Di antara metode jangka pendek, preferensi remaja. Selanjutnya, pemfokusan
proporsi metode KB suntik jauh meningkat pada penguatan layanan yang ada adalah
lebih dari 25% dari tahun 2000 hingga pendekatan pragmatis untuk menjangkau
2016. Penggunaan kondom menurun secara remaja dalam jumlah besar harapannya dapat
menyebabkan peningkatan penyerapan
1,7 menjadi 0,1%. Tapi peningkatan tersebut kontrasepsi remaja dan pengurangan
masih jauh dari harapan dan berjalan lambat.4 kehamilan remaja serta penularan penyakit
Beberapa bukti penelitian dan pengalaman menular seksual.6
Negara lain yang menunjukkan keberhasilan Terlepas dari usia pasien atau aktivitas
226
227
seksual sebelumnya, dokter kebidanan dan Sciences. 2021;9(B):1080-4.

kandungan harus secara rutin memenuhi 4. Kantorová V, Wheldon MC, Dasgupta
kebutuhan, harapan, dan kekhawatiran
kontrasepsinya. Seorang remaja yang Contraceptive use and needs among
belum aktif secara seksual mungkin tidak adolescent women aged 15–19:
memerlukan kontrasepsi segera, tetapi regional and global estimates and
informasi atau konseling tentang kontrasepsi projections from 1990 to 2030 from a
harus dilakukan sebelum mereka aktif secara Bayesian hierarchical modelling study.
seksual dan kontrasepsi yang diperlukan PLoS One. 2021;16(3):e0247479.
harus dapat diakses. Idealnya kunjungan 5. Olika AK, Kitila SB, Terfa YB, Olika
kesehatan reproduksi awal dilakukan AK. Contraceptive use among sexually
antara usia 13 -15 tahun dan mencakup active female adolescents in Ethiopia:
diskusi tentang kontrasepsi dan infeksi trends and determinants from national
menular seksual dan layanan pengobatan/ demographic and health surveys.
pencegahan seperti vaksinasi human Reproductive Health. 2021;18(1):104.
papillomavirus. 6. ADOLESCENCE CO, Braverman PK,
Adelman WP, Alderman EM, FSHAM,
DAFTAR PUSTAKA
Breuner CC, et al. Contraception
1. Andriani R, Suhrawardi S, Hapisah H.
for adolescents. Pediatrics.
Hubungan Tingkat Pengetahuan Dan
2014;134(4):e1244-e56.
Sikap Remaja Dengan Perilaku Seksual
Pranikah. Jurnal Inovasi Penelitian.
2022;2(10):3441-6.
2. Todd N, Black A. Contraception
for adolescents. Journal of clinical
research in pediatric endocrinology.
2020;12(Suppl 1):28.
3.
et al. Comparison of Maternal and

Neonatal Outcomes in Teenage and
Reproductive Age Pregnancy at Tertiary
Hospital in West Java, Indonesia. Open
Access Macedonian Journal of Medical
Strategi Mengontrol
Perdarahan pada
Ruswana Anwar Miomektomi
Endokrinologi Reproduksi Mioma uteri merupakan tumor jinak yang paling umum
Departemen/KSM Obstetri pada sistem reproduksi wanita, insidensi sekitar 50-60%, dan
dan Ginekologi sering terjadi pada usia reproduksi. Kejadiannya lebih tinggi
-
pada usia diatas 35 tahun, yaitu mendekati angka 40 %.
Fakultas Kedokteran
Teknik operasi untuk mioma uteri meliputi histerektomi dan
miomektomi. Miomektomi merupakan pilihan manajemen
Rumah Sakit Hasan
Sadikin, Bandung, Jawa bagi wanita yang masih ingin mempertahankan fungsi
Barat, Indonesia fertilitasnya. Miomektomi mungkin dapat menyebabkan
risiko operasi dan anestesi, termasuk kehilangan darah
selama masa operasi, diakibatkan oleh prosedurnya yang
terbuka, khususnya bagi mioma uteri multipel dan besar.
Maka dari itu, diperlukan strategi yang baik untuk mengontrol
perdarahan pada prosedur miomektomi.
228
229
PENDAHULUAN MIOMA UTERI DAN LOKASINYA

Salah satu masalah kesehatan reproduksi Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri
yang dialami wanita adalah terjadinya penyakit saat ini belum diketahui. Mioma uteri banyak
mioma uteri.1 Mioma uteri, dikenal juga ditemukan pada usia reproduktif dan angka
kejadiannya rendah pada usia menopause,
leiomioma dan merupakan neoplasma jinak dan belum pernah dilaporkan terjadi sebelum
yang berasal dari otot uterus dan jaringan menarche. Diduga penyebab timbulnya
ikat yang menumpangnya. Mioma uteri mioma uteri paling banyak oleh stimulasi
merupakan tumor jinak yang paling umum hormon estrogen.
pada sistem reproduksi wanita, insidensi Menurut letaknya mioma uteri, dapat
sekitar 50-60%, dan sering terjadi pada dibagi menjadi tiga jenis berikut: mioma
usia reproduksi. Kejadiannya lebih tinggi intramural, mioma submukosa, dan mioma
pada usia diatas 35 tahun, yaitu mendekati subserosa. Menurut International Federation
angka 40 %. Kejadian mioma uteri diduga of Gynecology and Obstetric, 2016 mioma
meningkat seiring dengan usia, dengan
insidensi 22,5/1000 wanita pada usia 40-44 mioma submukosa dengan pedunkula
tahun. Tingginya kejadian mioma uteri antara atau bertangkai, mioma submukosa tanpa
usia 35 -50 tahun, menunjukkan adanya
hubungan mioma uteri dengan estrogen.2 dan mioma submukosa tanpa pedunkula
Direkomendasikan untuk melakukan 3
pengecekan laboratorium darah lengkap,
pengecualian terhadap kondisi anemia

sel sabit atau hemoglobinopati lainnya.
Anemia yang dideteksi pada saat sebelum
operasi, ditambah dengan kehilangan
darah intraoperatif telah dikaitkan dengan
peningkatan morbiditas dan mortalitas
pasca operasi. Maka dari itu, diperlukan
strategi untuk mengontrol perdarahan dalam
prosedur miomektomi.
4
Asal muasal mioma di uterus dapat berasal tetapi mioma submukosa, walaupun kecil
dari serviks uteri (1-3%) dan selebihnya sering memberikan keluhan gangguan
adalah dari korpus uteri. Menurut tempatnya perdarahan. Mioma submukosa umumnya
di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, dapat diketahui dari tindakan kuretase,
maka mioma uteri dibagi 4 jenis antara lain2 : dengan adanya benjolan waktu kuret, di
1. Mioma submukosa kenal sebagai “Currete bump” dan dengan
2. Mioma intramural pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui
3. Mioma subserosa posisi tangkai tumor. Tumor jenis ini sering
4. Mioma intraligamenter mengalami infeksi, terutama pada mioma
Jenis mioma uteri yang paling sering adalah submukosa pedinkulata. Mioma submukosa
jenis intramural (54%), subserosa (48,2%), pedinkulata adalah jenis mioma submukosa
submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat
(4,4%). 2 keluar dari rongga rahim ke vagina,dikenal
dengan nama “mioma geburt” atau mioma
yang di lahirkan, yang mudah mengalami
infeksi, ulserasi dan infark5
2.Mioma Intramural
Mioma uteri intramural adalah mioma
yang tumbuh di dalam dinding uterus,
di antara jaringan otot rahim. Karena
pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya
akan terdesak dan terbentuklah semacam
simpai yang mengelilingi tumor. Jika kecil,
tumor ini mungkin tidak menyebabkan
perubahan bentuk uterus. Namun, jika
Lokasinya2
membesar bentuk uterus menjadi asimetrik
1.Mioma Submukosa
dan nodular. Bila didalam dinding rahim
Mioma submukosa berada dibawah
dijumpai banyak mioma, maka uterus akan
endometrium dan menonjol ke dalam rongga
mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol
uterus. Jenis ini di jumpai 6,1% dari seluruh
dengan konsistensi yang padat. Mioma
kasus mioma. Jenis ini sering memberikan
yang terletak pada dinding depan uterus,
keluhan gangguan perdarahan. Mioma
dalam pertumbuhannya akan menekan dan
uteri jenis lain meskipun besar mungkin
mendorong kandung kemih keatas, sehingga
belum memberikan keluhan perdarahan,
dapat menimbulkan keluhan miksi.5
230
231
3.Mioma Subserosa 4.Mioma intraligamenter

Mioma subserosa tumbuh keluar dinding Mioma intraligamenter adalah mioma
uterus sehingga menonjol pada permukaan subserosa yang tumbuh menempel pada
uterus yang diliputi oleh serosa. Mioma jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau
subserosa dapat tumbuh diantara kedua omentum dan kemudian membebaskan diri
lapisan ligamentum latum menjadi mioma dari uterus sehingga disebut “wondering /
intraligamenter.5 ”. 5
TIPE LOKASI
0 Intrakavitas, bertangkai
Submukosa
1 <50% intramural
Kontak dengan
3 endometrium, 100%
Intramural intramural
4 100% Intramural
5
intramural
6 Subserosal, <50% intramural
7 Subserosal, bertangkai
Subserosal
Lainnya (servikal,
8
intraligamenter)
Submukosa dan
subserosal, masing-
Hybrid (memiliki kontak
masing dengan diameter
dengan lapisan endometrium 2-5
kurang dari setengah di
dan serosa)
rongga endometrium dan
peritoneum
The International Federation of Gynecology and

Obstetrics (FIGO)6
PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL dapat menyebabkan jaringan endometrium
AKIBAT MIOMA UTERI
mengalami perdarahan lebih dari normal.
Perdarahan uterus abnormal (PUA) Normalnya ketika periode menstruasi,
menjadi masalah yang sering dialami oleh otot uterus mengalami kontraksi sehingga
mengurangi perdarahan akibat menstruasi.
yang dapat digunakan untuk menentukan Adanya mioma dapat mengganggu
penyebab perdarahan uterus
abnormal kontraksi uterus penuh sehingga memicu
adalah berdasarkan akronim PALM-COEIN perdarahan. Mioma dapat memicu terjadinya
- Polyps, Adenomyosis,Leiomyoma, pembentukan pembuluh darah baru
Malignancy, Hyperplasia, Coagulopathy, menyebabkan bertambahnya aliran darah
Ovulatory disorders, Endometrial causes, ke uterus, sehingga memicu keluhan haid
Iatrogenic dan yang telah yang berat. Perdarahan abnormal ini dapat
diperbaharui FIGO pada tahun 2018. Sistem menyebabkan penderita mengalami anemia
2
pemahaman tentang kemungkinan etiologi

INFERTILITAS AKIBAT MIOMA UTERI
PUA dan memungkinkan menjelaskan
Fibroid merupakan salah satu penyebab
karakter penyebabnya dengan menggunakan
infertilitas pada 2-3% wanita. Bergantung pada
terminologi universal untuk menggambarkan
gangguan menstruasi.6
dalam faktor risiko terjadinya keguguran
Sebanyak 25% penderita mioma uteri
berulang serta infertilitas.4 Wanita dengan
dilaporkan mengeluh menoragia, sementara
21% mengeluh siklus yang lebih singkat,
implantasi, tingkat kehamilan klinis, tingkat
17% mengeluh perdarahan dan 6%
kelahiran hidup, dan tingkat aborsi yang
mengeluh perdarahan paska koitus. Sekitar
berbeda dengan wanita yang tidak memiliki
30% wanita datang ke pusat pelayanan
kesehatan dengan keluhan perdarahan
tampaknya tidak mempengaruhi kesuburan.
uterus abnormal selama masa reproduktif
Sebaliknya, mioma uteri submukosa dan
mereka. Tipe perdarahan yang muncul
mioma intramural yang mendistorsi rongga
adalah perdarahan berlebih saat periode
endometrium berhubungan dengan tingkat
kehamilan dan implantasi yang lebih rendah,
bleeding), intermenstrual bleeding, atau
serta tingkat persalinan pada wanita yang
kedua-duanya. Mekanisme pasti terjadinya
menjalani fertilisasi in vitro (IVF) yang lebih
peningkatan perdarahan belum jelas.
rendah dibandingkan dengan wanita tidak
232
233
hidup, RR 1,13; 95% CI, 0,96–1,33). 2

risiko infertilitas yang lebih tinggi ketika Miomektomi mungkin dapat menyebabkan
risiko operasi dan anestesi, risiko infeksi
submukosa. Fibroid dapat memengaruhi atau adhesi pasca operasi, risiko ruptur
implantasi melalui beberapa mekanisme, uteri dalam kehamilan, dan kemungkinan
termasuk peningkatan kontraktilitas uterus, peningkatan operasi seksio sesarea akibat
mioma uteri, ditambah biaya operasi dan
abnormal, dan peradangan kronis.4 waktu untuk pemulihan. Oleh karena itu,
Keberadaan mioma uteri submukosa keputusan operasi harus dilakukan sesuai
dapat menurunkan tingkat kesuburan indikasi dan harus memiliki dampak yang
dan pengangkatan mioma uteri dapat jelas terhadap fertilitas.
meningkatkan tingkat kesuburan.2 Kehamilan
TEKNIK MIOMEKTOMI : LAPAROSKOPI
dan tingkat persalinan lebih membaik setelah VS LAPAROTOMI ?
Menurut American College of Obstetricians
mioma uteri adalah satu-satunya penyebab and Gynecologists (ACOG) dan American
Society of Reproductive Medicine (ASRM),
subserosal tidak mempengaruhi tingkat indikasi tindakan operatif pada mioma uteri
kesuburan tetapi dengan manajemen yang yaitu: (1) Perdarahan uterus yang tidak
tepat, maka dapat meningkatkan kesuburan. respon terhadap terapi konservatif, (2) curiga
Fibroid intramural mungkin sedikit adanya keganasan pada uterus, (3) mioma
menurunkan kesuburan, tetapi pengangkatan saat menopause, (4) infertilitas karena
lesi tidak meningkatkan kesuburan. Sebuah oklusi tuba atau gangguan pada cavum
meta-analisis yang meneliti mengenai efek uteri, (5) nyeri dan penekanan yang sangat
mengganggu, (6) gangguan berkemih
maupun obstruksi traktus urinarius, (7)
submukosa yang mendistorsi rongga rahim anemia akibat perdarahan. Tindakan operatif
tampaknya dapat menurunkan fertilitas, yang umum dilakukan untuk mioma uteri
dengan tingkat kehamilan/kelahiran hidup adalah histerektomi dan miomektomi.
menurun sekitar 70% (risiko relatif [RR] Miomektomi adalah pengambilan mioma
0,32; interval kepercayaan 95% [CI], 0,12– tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini
menjadi pilihan bila pasien masih ingin
meningkatkan angka kesuburan relatif memiliki keturunan atau mempertahankan
terhadap kontrol wanita infertil yang tidak rahim. Apabila miomektomi ini dikerjakan
karena keinginan memperoleh anak, maka
kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah didasarkan atas indikasi medis. Namun,
30-50%. Miomektomi dapat dengan teknik bagi ukuran mioma yang <12 cm, pemilihan
laparotomi, mini laparotomi, laparoskopi, dan prosedur laparoskopi harus dipertimbangkan.
histeroskopi. Dibandingkan dengan laparotomi, pendekatan
Tergantung pada keahlian ahli bedah, laparoskopi untuk pengangkatan mioma
laparotomi disarankan jika terdapat mioma uteri telah terbukti memiliki hasil perioperatif
dalam jumlah banyak, biasanya lebih dari yang lebih baik, dengan luaran nyeri pasca
tiga, atau mioma lebih besar dari 10 sampai operasi yang lebih rendah, kehilangan
12 cm. Pasien harus ditempatkan dalam darah yang lebih sedikit, lama rawat inap
posisi litotomi untuk pendekatan laparotomi yang lebih pendek, dan pemulihan yang
miomektomi. Posisi ini memungkinkan lebih cepat. Namun, diketahui bahwa luaran
obstetri untuk kehamilan selanjutnya serupa
rahim dengan benar selama eksisi mioma. diantara kedua prosedur. Minilaparotomi
Posisi ini juga berlaku pada proses juga dapat dilakukan untuk operasi mioma
laparoskopi. Cell saver device mungkin uteri, yaitu sayatan melintang 4 sampai 7 cm,
berguna jika mioma yang perlu diangkat dan memiliki luaran serupa dengan operasi
dalam jumlah banyak. Jumlah darah yang laparoskopi. Minilaparotomi dapat dilakukan
hilang akibat prosedur perlu untuk diganti bagi wanita dengan indeks massa tubuh
melalui akses intravena.7 lebih rendah yang tidak memiliki mioma uteri
Volume rata-rata kehilangan darah posterior atau mioma uteri intraligamenter.7
selama miomektomi perlaparotomi, atau Ketika miomektomi direncanakan,
disebut sebagai miomektomi terbuka (open keputusan untuk melakukan laparoskopi
myomectomy) adalah 200 hingga 800 mL, dapat bergantung pada banyak faktor,
sedangkan teknik miomektomi laparoskopi seperti lokasi dan jumlah mioma uteri,
menghasilkan perdarahan yang lebih begitupula dengan keterampilan ahli
rendah, yaitu 80 hingga 250 mL. Perdarahan bedah. Namun, terdapat karakteristik yang
intraoperatif yang berlebihan dapat meningkatkan frekuensi komplikasi termasuk
menyebabkan anemia, hipovolemia, dan : pengangkatan lebih dari tiga mioma,
kelainan koagulasi, maka dari itu, diperlukan
upaya untuk meminimalisir perdarahan pada mioma uteri intramural multipel atau lokasi
operasi miomektomi.7 mioma uteri di intraligamen. Pendekatan
Meskipun laparoskopi memiliki hasil laparoskopi dapat digunakan jika terdapat
perdarahan yang lebih sedikit dibanding kurang dari empat mioma pada lokasi rahim
laparotomi, pemilihan prosedur harus yang berbeda. Selain itu, ukuran mioma
234
235
yang lebih besar dari 10 sampai 12 cm menunjukkan bahwa miomektomi dengan

biasanya paling baik untuk dioperasi dengan pendekatan laparoskopi memiliki komplikasi
pendekatan laparotomi.7 secara keseluruhan yang lebih rendah (OR
Meta-analisis dari tiga RCT (n=317 pasien) 0,47, 95% CI 0,26 hingga 0,85) dibandingkan
menunjukkan bahwa penurunan hemoglobin dengan kelompok miomektomi terbuka, tetapi
miomektomi dengan prosedur laparoskopi tingkat komplikasi yang berat (dua RCT, n =
dibandingkan dengan kelompok miomektomi 279 pasien). Selain itu, tidak ada perbedaan
laparotomi. Selain itu, meta-analisis dari dua
RCT (n=80 pasien) menunjukkan kehilangan RCT, n=252 pasien) atau tingkat kehamilan
(dua RCT, n=251 pasien) pasca operasi
pada kelompok miomektomi laparoskopi miomektomi laparoskopi dibandingkan
dibandingkan dengan kelompok miomektomi dengan miomektomi laparotomi.7, 8
laparotomi.8
UPAYA UNTUK MEMINIMALISIR
Meta-analisis dari dua RCT (n=186 pasien) PERDARAHAN PADA OPERASI
menunjukkan bahwa intensitas nyeri (skor MIOMEKTOMI
Sebelum operasi, penting untuk
kelompok miomektomi laparoskopi (weighted mengoptimalkan kondisi medis pasien
-2,26, 95% CI -2,69 hingga khususnya yang berkaitan dengan anemia.
-1,83) dibandingkan dengan kelompok Direkomendasikan untuk melakukan
miomektomi laparotomi.8 pengecekan laboratorium darah lengkap,
Meta-analisis dari empat RCT (n=357
pasien) menunjukkan bahwa waktu operasi pengecualian terhadap kondisi anemia
sel sabit atau hemoglobinopati lainnya.
miomektomi laparoskopi (weighted mean Anemia yang dideteksi pada saat sebelum
13,28 menit, 95% CI 9,38 hingga operasi, ditambah dengan kehilangan
17,18) dibandingkan dengan kelompok darah intraoperatif telah dikaitkan dengan
miomektomi laparotomi. Jin dkk. menyatakan peningkatan morbiditas dan mortalitas
bahwa tingkat keseluruhan pasien pasca operasi. Penyakit hemoglobinopati
sembuh pada hari ke 15 jauh lebih tinggi dan kelainan koagulasi juga harus dideteksi
pada kelompok miomektomi laparoskopi sebelum dilakukan operasi. Sebagai
dibandingkan dengan kelompok miomektomi pendekatan yang optimal, koreksi anemia
terbuka.8 lebih diutamakan dibandingkan transfusi.
Meta-analisis dari lima RCT (n=535 pasien) Suplementasi zat besi oral (disertai dengan
vitamin C untuk meningkatkan penyerapan) Terdapat beberapa upaya untuk
dapat meningkatkan hemoglobin sebesar 2 meminimalisir perdarahan pada operasi
g/dL dalam waktu 2 sampai 3 minggu jika miomektomi, berdasarkan landasan berbasis
perdarahan terkontrol. Pemberian zat besi bukti. Tabel 2 menunjukkan upaya peri-
secara intravena mungkin diperlukan untuk operatif untuk meminimalisir kehilangan
meningkatkan kadar hemoglobin sebelum darah dalam masa intraoperatif.9
operasi.7
PERBEDAAN RATA-RATA
KEHILANGAN DARAH KEBUTUHAN TRANSFUSI
AGEN
DIBANDINGKAN DENGAN DARAH
PLASEBO
Vasopressin Mengurangi kebutuhan

245 mL
Intramiometriumb transfusi
Bupivacaine dan epinefrin

68 mL Tidak memiliki efek
Intramiometriuma
Misoprostol intravaginalb 97 mL Tidak memiliki efek
Mengurangi kebutuhan
Dinoprostone intravaginala 131 mL
transfusi
Mengurangi kebutuhan
Gelatin thrombin matrixa 545 mL
transfusi
Fibrin sealant patcha 26 mL Tidak memiliki efek
Asam asrkorbat intravena a 411 mL Tidak memiliki efek
Asam traneksamat
243 mL Tidak memiliki efek
intravenaa
a
: bukti berkualitas rendah
b
: bukti berkualitas moderat
Tabel 2. Upaya peri-operatif untuk meminimalisir Kehilangan
Darah dalam Masa Intraoperatif9
236
237
PENGGUNAAN VASOPRESSIN akibat pemberian vasopressin adalah

Torniket hormonal seperti vasopresin penurunan risiko penyerapan cairan selama
alami atau sintetis bekerja pada reseptor histeroskopi, memfasilitasi dilatasi serviks,
vasopresin V1a yang diekspresikan di dan menurunkan perdarahan uterus. Maka
dalam miometrium. Mekanisme kerja dari itu, terdapat efek samping yang perlu
vasopressin terhadap reseptornya terbukti di monitor akibat penggunaan vasopressin,
dapat mengurangi kehilangan darah selama diantaranya adalah bradikardia, aritmia, dan
prosedur miomektomi. Torniket hormonal hipertensi.7
bertindak sebagai torniket peri-servikal ketika PENGGUNAAN UTEROTONIKA
diberikan di serviks tetapi bertindak sebagai Penggunaan agen uterotonika seperti
uterotonika ketika diberikan di miometrium. ergometrine, oksitosin, misoprostol dan
Embolisasi arteri uterina yang dilakukan sulprostone dapat menyebabkan kontraksi
sebelum operasi merupakan teknik yang juga miometrium, sehingga berpotensi
dapat digunakan untuk penanganan mioma, mengurangi kehilangan darah selama
dengan mengecilkan ukuran rahim dan miomektomi dan memberikan rekonstruksi
menghasilkan luaran kontrol gejala. Prosedur anatomi rahim yang lebih baik. Ergometrine
terserbut dapat digunakan sebagai prosedur dapat meningkatkan tekanan darah,
tambahan yang berguna untuk pembedahan sementara misoprostol dapat menyebabkan
9
demam setelah pemberiannya, maka dari
Teknik Penyuntikan Vasopressin : 7
itu, efek samping yang berkaitan dengan
• Dilusi vasopressin pada 200ml NaCL penggunaan agen-agen ini perlu dimonitor
• Injeksi pada stroma serviks pada 5-ml lebih lanjut.9
aliquot (kedalaman 1cm) pada jam
PENGGUNAAN ASAM TRANEKSAMAT
11,2,5, dan 7
Asam traneksamat adalah obat yang sering
• Vasopressin harus diinjeksikan dan
digunakan dalam menangani perdarahan
intra dan pasca operasi. Asam traneksamat
menit) pada stroma , apabila terdapat
darah, injeksi tidak boleh dilakukan pada
lokasi tersebut
plasmin, sehingga hemostasis dapat terjadi
Vasopressin dapat bertahan selama 20-
dengan lebih efektif. Sebuah penelitian
30 menit. Namun, apabila operasi melebihi
metaanalisis menyatakan bahwa asam
waktu durasi tersebut / perdarahan bertambah
traneksamat dapat menurunkan jumlah
banyak, penambahan vasopressin dapat
perdarahan dan menghemat pemakaian
dilakukan. Efek yang mungkin terjadi
faktor-faktor koagulasi durante operasi. PENJAHITAN
Operasi miomektomi telah dikaitkan
dengan menggunakan agen farmakologis dengan kesulitan dalam kualitas
seperti asam traneksamat, aprotinin, asam penjahitan, terutama ikatan simpul yang
aminokaproat, rekombinan faktor VIIa dan mempertahankan ketegangan garis jahitan
gelatin-trombin sealant hemostatik. Agen- yang memadai. Beberapa modalitas telah
agen ini dapat mengganggu satu atau lebih dijelaskan untuk memfasilitasi penjahitan
pada proses tahap kaskade koagulasi untuk dalam prosedur terbuka atau laparoskopi,
termasuk barbed suture. Hasil penelitian oleh
adalah terbentuknya gumpalan stabil yang Chan dkk., mengenai penutupan miometrium
menghentikan atau mencegah pendarahan.9 menggunakan barbed suture setelah
miomektomi laparoskopi menghasilkan waktu
PENGGUNAAN TURNIKET DAN LIGASI
operasi yang lebih singkat dan perdarahan
ARTERI UTERINA
yang lebih sedikit. Penggunaan barbed
Turniket merupakan intervensi mekanis
suture tidak berdampak pada kehamilan dan
yang telah digunakan selama miomektomi
persalinan. Bahan jahitan yang dapat diserap
untuk mengurangi kehilangan darah
(absorbable) dan knotless mewakili peluang
intraoperatif. Penggunaan turniket secara
penjahitan laparoskopi berkualitas dengan
mekanis dapat menggunakan metode
hasil yang menguntungkan.10
kateter foley yang diikatkan di sekitar serviks,
penggunaan suture polyglactin disekitar
serviks dan ligamen infundibulopelvik,
dan juga melakukan loop ligation pada
pseudokapsul mioma. Namun, tekanan yang
diberikan oleh tourniquet dapat menyebabkan
kerusakan pada arteri uterina dan cabang-
cabangnya, dan menutupi hemostasis
yang tidak adekuat (henti pendarahan),
sehingga perdarahan dapat kembali terjadi
Gambar 3. Barbed Suture sebagai Langkah
apabila turniket dilepas. Maka dari itu, ligasi Meminimalisir Perdarahan10
arteri uterina lebih unggul, karena dapat
mengurangi perdarahan intraoperatif dan JENIS SAYATAN UNTUK
MEMINIMALISIR PERDARAHAN DALAM
postoperatif.9 MIOMEKTOMI
238
239
Kebanyakan mioma bisa diangkat melalui pembuluh darah arteri di permukaan mioma
sayatan Pfannenstiel. Namun, untuk ukuran uteri. Arah insisi miomektomi yang optimal
rahim yang sangat besar, sayatan Cherney, menurut arah pembuluh darah masih belum
Maylard, atau insisi midline harus dilakukan. jelas. Hasil penelitian mungkin bertentangan
Setelah masuk ke peritoneum, uterus yang karena didasarkan pada anatomi pembuluh
membesar tersebut dapat dieksteriorisasi darah di uterus yang normal. Sebagian
pada insisi tersebut. Dengan eksteriorisasi besar ahli bedah ginekologi lebih menyukai
uterus, retraktor bedah tidak biasanya insisi vertikal dalam operasi miomektomi,
dibutuhkan.7 sementara beberapa ahli bedah mungkin
Dalam miomektomi, sayatan transversal lebih memilih insisi transversal untuk
Pfannenstiel biasanya digunakan untuk melindungi lengkung pembuluh darah pada
dinding perut. Langkah selanjutnya dari pembuluh darah arcuate yang melengkung.
prosedur ini adalah membuat sayatan Dalam analisis retrospektif mengenai jalur
rahim. Dalam rahim normal, pembuluh pembuluh darah yang divisualisasikan pada
darah arkuata berjalan secara horizontal
dan pembuluh radial menembus jauh ke simtomatik yang menjalani embolisasi arteri
dalam miometrium. Namun, mioma uteri uterina, dilaporkan bahwa pembuluh darah
dapat mendistorsi anatomi pembuluh darah arteri sebagian besar bersilangan pada
normal dan juga struktur pembuluh darah.
Penelitian telah menunjukkan bahwa insisi sedangkan tidak ada pola dominan yang
uterus secara vertikal selama miomektomi diamati pada jalur arteri mioma uteri di
dapat mencegah transeksi arsitektur vaskular fundus. Maka dari itu, dapat disimpulkan
uterus. Namun, belum ada konsensus yang bahwa sayatan vertikal tidak akan melindungi
membahas insisi miomektomi yang optimal cedera vaskular karena sekitar 40%
untuk meminimalisir perdarahan.7 pembuluh melewati garis tengah. Dalam
Berdasarkan penelitian oleh Uzunlar dkk., konteks ini, dapat disimpulkan bahwa jenis
kehilangan darah intraoperatif lebih tinggi insisi uterus tidak mempengaruhi jumlah
pada kelompok dengan insisi transversal darah yang keluar.11
dibandingkan dengan kelompok insisi vertikal Studi sebelumnya merekomendasikan
(809.33±483.34 mL versus 405.32±180.95 penggunaan prosedur hemostatik selama
mL, p<0.001). Namun, hasil tersebut miomektomi untuk mengurangi kehilangan
masih menimbulkan pertentangan dengan darah. Beberapa agen farmakologis
beberapa literatur lainnya.11 (misalnya injeksi vasokonstriktor ke dalam
Sayatan miomektomi dapat melukai tempat insisi, uterotonika, dan asam
traneksamat), serta penghambatan secara Wolters Kluwer; 2019.
mekanis menggunakan torniket dan klem 3. Worldwide AAoGLAMIG. AAGL
yang menyumbat suplai vaskular uterus dapat practice report: practice guidelines
digunakan untuk mengurangi kehilangan for the diagnosis and management
darah. Teknik insisi vertikal maupun of submucous leiomyomas. Journal
transversal aman dan efektif dan tidak of minimally invasive gynecology.
2012;19(2):152-71.
kehilangan darah intraoperatif. Dokter 4.
spesialis ginekologi harus memilih sayatan Alkatout I. Uterine Fibroids and Infertility.
yang paling memungkinkan tergantung pada Diagnostics (Basel, Switzerland).
ukuran dan lokalisasi mioma uteri.11 2021;11(8):1455.
5. Gofur N, Gofur A, Soesilaningtyas GA,
RANGKUMAN
Kahdina M, Putri H. Uterine Myoma,
Beberapa agen farmakologis (injeksi
Risk Factor and Pathophysiol-ogy: A
vasokonstriktor ke dalam tempat insisi,
Review Article. Clinics of Oncology.
uterotonika, dan asam traneksamat),
2021;4(3):1-4.
serta penghambatan secara mekanis
6. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS.
menggunakan torniket dan klem yang
The two FIGO systems for normal and
menyumbat suplai vaskular uterus dapat
abnormal uterine bleeding symptoms
digunakan untuk mengurangi kehilangan
darah. Teknik insisi vertikal maupun
uterine bleeding in the reproductive
transversal aman dan efektif dan tidak
years: 2018 revisions. Int J Gynaecol
Obstet. 2018;143(3):393-408.
kehilangan darah intraoperatif. Dokter
7. Handa VL, Le LV. Te Linde’s Operative
spesialis ginekologi harus memilih sayatan
Gynecology 12th Edition 2020.
yang paling memungkinkan tergantung pada
Lippincott Williams & Wilkins
ukuran dan lokalisasi mioma uteri.
8.
DAFTAR PUSTAKA
1. Thompson MJ, Carr BR. Intramural versus open myomectomy--a meta-
myomas: to treat or not to treat. analysis of randomized controlled trials.
International journal of women’s health. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
2016;8:145. 2009;145(1):14-21.
2. Berek J, Berek D. Berek & Novak’s 9. Kongnyuy EJ, Wiysonge CS.
gynecology. 16th ed. Philadelphia: Interventions to reduce haemorrhage
240
241
Cochrane Database Syst Rev.

2014;2014(8):Cd005355.
10. Chan C-C, Lee C-Y. Feasibility and
Safety of Absorbable Knotless Wound
Closure Device in Laparoscopic
Myomectomy. BioMed Research
International. 2016;2016:2849476.
11. Uzunlar O, Ibanoglu MC, Kaplan
A. Technique to reduce blood loss
during open abdominal myomectomy:
transverse or vertical incision? Rev Assoc
Med Bras (1992). 2021;67(3):426-30.
Kanulasi Tuba:
Wiryawan Permadi Apakah Bermanfaat?
Endokrinologi Reproduksi Faktor tuba menyumbang sekitar sepertiga penyebab
Departemen/KSM Obstetri
infertilitas faktor wanita. Patogenesis faktor tuba kompleks
dan Ginekologi
dan bergantung pada masing-masing patologi yang
-
ditemukan. Ada banyak metode pencitraan diagnostik
Fakultas Kedokteran
Universitas Padjajaran/ untuk mendeteksi obstruksi tuba Fallopi, salah satunya
Rumah Sakit Hasan
Sadikin, Bandung, Jawa keberadaan obstruksi tuba Fallopi proksimal. Opsi terbaik
Barat, Indonesia adalah melakukan re-kanalisasi tuba (operasi tuba operatif).
Rekanalisasi tuba Fallopi dengan guidewire dapat diterapkan
untuk mengatasi sumbatan pada bagian proksimal tuba,
seperti pada kasus salpingitis isthmica nodosa. Prosedur ini
memiliki tingkat keberhasilan yang bervariasi, tetapi secara
optimis dapat mencapai lebih dari 25% pada 12 bulan post-
242
243
operatif. tersumbat atau melakukan operasi tuba

PENDAHULUAN reparatif. Jika penyumbatan tuba disebabkan
Faktor tuba merupakan 25% - 35% selain oleh salpingitis isthmica nodosa yang
penyebab dari infertilitas faktor wanita.
Selanjutnya, penyumbatan tuba proksimal selektif atau kanulasi tuba dapat dilakukan.1
menyebabkan 10%–25% infertilitas faktor DEFINISI
tuba.1 Patogenesisnya kompleks, beberapa Rekanalisasi tuba falopi dengan guidewire
hal yaitu obstruksi akibat sumbatan mukus adalah tindakan untuk infertilitas yang
disebabkan oleh saluran tuba yang tersumbat,
atau bahkan oklusi oleh sumbatan anatomis terutama sumbatan yang dekat dengan pintu
masuk rahim (Bagian proksimal). Hal ini
salpingitis isthmica nodosa, peradangan tuba,
penyakit radang panggul, cedera dan adhesi diagnostik dan melibatkan injeksi kontras
panggul pasca operasi, hipoplasia kongenital maupun penyisipan kateter melewati obstruksi
atau bahkan endometriosis. Sepertiga di tuba falopi untuk membersihkan obstruksi.
infertilitas tuba disebabkan oleh salpingitis Jika cara tersebut gagal dapat dilewatkan
guidewire melalui kateter dan dimanipulasi
tersering penyumbatan tuba. Oleh karena untuk membersihkan sumbatan.4,5,6
itu, metode diagnostik dan pengobatan yang
METODE
optimal untuk pasien dengan infertilitas faktor Berdasarkan panduan American Society
tuba harus ditentukan. 1,2
for Reproductive Medicine (ASRM) kanulasi
Ada banyak metode diagnostik untuk tuba dilakukan dengan menggunakan
mendeteksi obstruksi tuba falopi, seperti
pencitraan (HCG dan HyCoSy), histeroskopi, atau menggunakan histeroskopi dengan
dan laparoskopi. Endoskopi dapat secara
visual mengamati keadaan mukosa tuba ke ostium uterotubal, kemudian dilakukan
falopi dan, yang lebih penting, digunakan salpingogram selektif. Jika penyumbatan
untuk menilai prognosis dan untuk tujuan tuba dipastikan ada, kateter dengan
terapeutik. Hysterosalpingography (HSG) guidewire
adalah metode diagnostik utama untuk proksimal. Sebelum melakukan prosedur
infertilitas tuba obstruktif, dan terkadang
dapat memiliki efek terapeutik.1,3 yang normal pada laparoskopi atau dengan
Ada beberapa pilihan pembedahan untuk
mencapai patensi pada saluran tuba yang
akses radiologis.1 kemudian dimasukkan melalui rahim ke
Jika obstruksi tidak teratasi dengan kanulasi saluran tuba untuk memeriksa apakah dapat
tuba bertekanan lembut, maka diasumsikan melewati panggul dan menentukan apakah
terjadi oklusi anatomi dan prosedur harus prosedur telah berhasil. Hal ini mirip dengan
dihentikan. Eksisi tuba proksimal pada cara membuka sumbatan arteri di jantung
kasus kegagalan kanulasi tuba menunjukkan untuk mengobati penyakit jantung.7
salpingitis isthmica nodosa, salpingitis
pasien. Dalam kasus ini, IVF lebih lebih

direkomendasikan dibandingkan reseksi dan
anastomosis bedah mikro. IVF juga akan
menjadi metode pilihan untuk penyumbatan
tuba proksimal pada wanita yang lebih tua
dan dengan adanya infertilitas faktor laki-laki Gambar 1. Proses Kanulasi tuba dengan guidewire7
Pada penelitian lain, kanulasi tuba juga

dipertimbangkan setelah kanulasi tuba yang
dilakukan secara laparoskopi di dengan
gagal jika IVF tidak bisa dilakukan, namun
panduan histeroskopi. Pada pasien dengan
harus dilakukan oleh klinisi yang memiliki
pelatihan yang sesuai.1
menunjukkan obstruksi tuba, kanulasi tuba
Menurut National Health Service (NHS)
dapat digunakan untuk rekanalisasi langsung,
di UK, kanulasi tuba falopi adalah operasi
dipantau secara laparoskopi, dan memiliki
yang dilakukan dengan operasi keyhole yang
efek terapeutik yang baik pada lesi tuba
menggunakan dua kamera, yaitu dengan
falopi proksimal. Tindakan ini menggunakan
histeroskopi dan laparoskopi. Histeroskopi
guidewire secara laparoskopi. Hal ini
dan laparoskopi adalah prosedur
dilakukan dalam posisi litotomi dan di bawah
pembedahan yang memungkinkan operator
anestesi umum. Laparoskop dimasukkan
mengakses bagian dalam rahim dan perut
ke dalam rongga perut untuk mendeteksi
masing-masing menggunakan tabung sempit
bentuk, ukuran, dan posisi rahim dan ovarium,
yang berisi kamera dan sumber cahaya.7
serta mendeteksi kebocoran atau deformasi
Saat memvisualisasikan perut dan panggul
tuba falopi. Pada saat yang sama, operasi
melalui laparoskop, guidewire dimasukkan
bedah yang sesuai dapat dilakukan, seperti
ke dalam rahim dan pembukaan tuba falopi,
menghilangkan adhesi panggul (jika ada)
guidewire ini kemudian digunakan dengan
dan mengembalikan bentuk normal organ
hati-hati untuk membuka blokir tuba. Kontras
244
245
panggul sebanyak mungkin. Pasien dengan

transvaginal. Histeroskopi dilakukan dengan
operasi plastik atau ostomy; kista saluran tuba GMS 50K Versascope menggunakan
tengah harus diangkat; pasien endometriosis saline steril. Prosedur dilakukan tanpa
harus menjalani elektrokoagulasi dan menggunakan spekulum atau tennakulum.
pengangkatan kista coklat. Histeroskop Kavum uteri diperiksa dan ostia tuba
dimasukkan untuk mengamati ketebalan
dan setiap perubahan pada endometrium tekanan cairan ditentukan oleh kebutuhan
dan bentuk rongga rahim. Penyumbatan dokter bedah berdasarkan gravitasi dan
tuba falopi dapat diperiksa menggunakan seberapa tinggi cairan ditempatkan (kami
histeroskop secara laparoskopi dengan cara tidak menggunakan sistem otomatis untuk
dan memasukkan kateter, lalu menyuntikkan tekanan), suhu adalah suhu ruang konsultasi.
larutan campuran metilen biru dan normal Prosedur ini selalu dilakukan pada tahap
saline melalui kateter. Jika tahanannya pertama siklus sebelum ovulasi.9
besar atau tuba falopi membesar secara Segera setelah histeroskopi, pemindaian
lokal, hal itu menandakan adanya sumbatan
pada tuba falopi. Rekanalisasi tuba falopi tekanan irigasi ditingkatkan secara bertahap
melibatkan penyisipan guidewire ke dalam dengan menggunakan campuran garam
tuba falopi dan memajukannya dari ujung dan udara dalam jarum suntik injeksi 20 cc
proksimal ke ujung distal tuba falopi untuk untuk memungkinkan perfusi tabung. Probe
membersihkan adhesi. Masukkan guidewire ultrasound dimasukkan ke dalam vagina
segera ketika ostia proksimal dikanulasi,
itu, keluarkan guidewire lalu larutan methylen kemudian probe dimasukkan dan cairan
blue yang telah diencerkan harus disuntikkan disuntikkan. Jika secara teknis terlalu sulit,
kembali. Perhatikan bahwa cairan dari ujung dokter meminta bantuan orang lain untuk
melakukan USG dan jika USG transvaginal
menunjukkan bahwa tuba falopi terbuka tidak memungkinkan, maka USG perut dapat
dan sumbatan telah diangkat. Namun, digunakan. Jika pasien mengalami obesitas
methylen blue masih harus disuntikkan untuk atau dengan riwayat operasi sebelumnya
menghindari potensi adhesi.2,8 dengan potensi perlengketan, telah dipilih
Pada penelitian kohort prospektif, prosedur
untuk mendapatkan evaluasi patensi tuba
sebagai panduan, dan dilakukan di poli. yang lebih baik.9
Metodenya yaitu dengan pasien dalam posisi Di awal prosedur, dinilai keberadaan cairan
di kantong Douglas dan adanya hidrosalpinx. melewati oklusi, prosedur dihentikan. Jika
Jika tuba yang diisi dengan saline tanpa aliran campuran saline melalui tabung tidak
aliran cairan ke kantong Douglas, pasien meyakinkan, Doppler aliran warna dilakukan.
didiagnosis oklusi tuba distal dan prosedur Kanulasi tuba histeroskopi bukanlah hal yang
dihentikan. Jika tidak ada aliran cairan ke baru. Tetapi fakta bahwa evaluasi patensi tuba
dalam tuba dan hanya kavum uteri yang diisi dilakukan dengan ultrasound di poli adalah
dengan saline, pasien didiagnosis oklusi hal baru dan memberikan kesempatan untuk
tuba proksimal dan dilanjutkan ke tahap meningkatkan indikasi prosedur yang mudah
berikutnya, yaitu kateterisasi tuba.9 ini dan dengan itu dapat meningkatkan
Setelah kateter dimasukkan ke dalam kemungkinan kehamilan spontan bahkan
ostium tuba dan melalui bagian intramural untuk pasien yang baru memulai IVF untuk
faktor tuba.9
menyuntikkan campuran cairan steril Berdasarkan penelitian sebuah jurnal
melalui kateter Novy di bawah pengawasan radiologi intervensi, rekanalisasi tuba dilakukan
Jika tuba masih tersumbat, kateter plastik 10

Metode ini dimulai
3F kedua dimasukkan melalui kateter Novy dengan cara prosedur desinfeksi terlebih
utama ke bagian intramural selang. Patensi dahulu. Kemudian vagina diperlebar dan os
tuba kemudian dievaluasi ulang dengan serviks eksternal terlokalisasi dan kateter 12
membilas kateter bagian dalam dengan Fr dimasukkan ke dalam saluran serviks dan
campuran cairan steril. Jika tuba tetap rongga rahim. Setelah itu, balon diisi dengan
tersumbat, guidewire logam dimasukkan kontras untuk memastikan kekencangan
melalui kateter kedua untuk mengeluarkan rongga rahim dan mencapai tekanan yang
puing-puing seluler dan lendir. Kawat sesuai. Kemudian kateter ditarik dan kontras
dimasukkan 2-3 cm ke bagian intramural
tabung. Kawat kemudian dilepas dan
tuba diirigasi lagi di bawah pengawasan menggunakan 5 F Kumpe diarahkan ke dan
berbatasan dengan ostia tuba falopi bagian
irigasi berikutnya, dinilai apakah ada aliran dalam dengan sensasi taktil. Posisinya
cairan langsung, tidak ada aliran cairan, atau
guidewire tidak lewat. Jika guidewire lewat media kontras disuntikkan dan bagiannya
tetapi tidak ada aliran cairan, percobaan dengan tumpahan peritoneal atau bukti
lain dilakukan. Jika guidewire kedua tidak oklusi proksimal atau distal dinilai oleh
246
247
setidaknya dua pengamat independen. tuba yang dipandu secara radiologis dan
Setelah itu dilakukan kateterisasi tuba selama rekanalisasi guidewire. Kontrol injeksi kontras
prosedur yang sama dengan kateterisasi 11
Gambar 2. Proses HSG dan rekanalisasi tuba menggunakan guidewire yang dipantau dengan
tuba proksimal bilateral pada pasien wanita berusia 31 tahun dengan infertilitas primer. B –
ke dan berbatasan dengan ostia tuba falopi bagian dalam. C – kateterisasi tuba falopi kanan
patensi selang kanan (tumpahan kontras peritoneum). E - kateterisasi selektif dari tuba falopi kiri.
F – kontrol injeksi kontras yang memastikan patensi tabung kiri 11
LUARAN 48 bulan. Tingkat kelahiran hidup (unilateral

Sebuah meta-analisis pada kanulasi dan bilateral) adalah 22% dan tingkat
tuba menunjukkan bahwa gabungan (baik kehamilan ektopik adalah 4%. Pada wanita
obstruksi unilateral dan bilateral) angka dengan obstruksi bilateral, tingkat kehamilan
kehamilan klinis kumulatif adalah 22,3% klinis adalah 27%. Mengingat relatif sedikit
pada 6 bulan dan meningkat perlahan
hingga mencapai 26,4% dalam 12 bulan, kanulasi, intervensi alternatif selanjutnya
27,9% dalam 36 bulan, dan 28,5% dalam dapat dimulai setelah 6 bulan sampai satu
tahun setelah kanulasi berhasil. 1,12 mengembalikan patensi tuba pada 75%
Di antara tuba yang patensinya tercapai, kasus. Hasil tes mengungkapkan bahwa
kira-kira sepertiganya akan tertutup kembali. kelompok histeroskopi memiliki tingkat
1,13
Insiden perforasi tuba selama kanulasi keberhasilan rekanalisasi hanya 55%, secara
tuba telah dilaporkan sebesar 3%-11%,
tanpa konsekuensi klinis apapun. 12,14
histeroskopi laparoskopi. Namun, bila
Pengobatan optimal terkait oklusi tuba digabungkan dengan kelompok laparoskopi,
proksimal unilateral belum ditentukan. Satu tingkat keberhasilan rekanalisasi pasien
penelitian melaporkan tingkat kehamilan dengan infertilitas sekunder dengan
yang sama dengan stimulasi ovarium dan histeroskopi adalah 85%. Tingkat rekanalisasi
inseminasi intrauterin pada pasien dengan
oklusi tuba proksimal unilateral yang tidak lebih tinggi. Hasil penelitian menunjukkan
diobati dan pada mereka dengan infertilitas bahwa keberhasilan inkubasi saluran telur
yang tidak dapat dijelaskan.15 Oleh karena dapat meningkatkan angka kehamilan
itu, tidak diperlukan intervensi pada obstruksi
tuba proksimal unilateral tanpa kelainan tuba falopi unilateral lebih cenderung hamil
distal. 1 setelah intubasi tuba berhasil. Ini berarti
Tingkat patensi tuba serupa dengan bahwa wanita dengan obstruksi tuba falopi
proksimal dapat mempertimbangkan intubasi
Meta-analisis baru-baru ini menegaskan histeroskopi di bawah bimbingan laparoskopi
dengan tingkat kehamilan sebasar 31% sebagai alternatif teknologi reproduksi
untuk pendekatan histeroskopi vs 26% untuk berbantu. 2,16
Pada penelitian retrospektif yang
mengevaluasi semua wanita infertil dengan
statistik. Karena histeroskopi dikombinasikan oklusi tuba proksimal yang menjalani
dengan laparoskopi, hal ini bisa menjadi kanulasi laparoskopi-histeroskopi tuba baik
kesempatan untuk mendiagnosis dan dengan oklusi tuba proksimal unilateral
mengobati patologi panggul lainnya. Karena maupun bilateral, didapatkan bahwa tingkat
kanulasi tuba adalah prosedur minor dengan rekanalisasi sukses secara keseluruhan
hasil yang sebanding dengan reseksi bedah sebesar 71,4% per pasien, dan 67,0%
mikro dan anastomosis, sehingga dapat per tuba. tingkat adalah 55% setelah
menjadi pilihan. 1,12 pengobatan tunggal kanulasi histeroskopi
Penelitian lain mengatakan metode proksimal, yang juga sebanding dengan
ini memberikan hasil terbaik karena studi sebelumnya dan lebih tinggi dari tingkat
248
249
kehamilan dari kanulasi tuba falloposkopi1 KESIMPULAN

dan IVF internasional (36.9-52%). Interval
rata-rata untuk hamil dari konsepsi alami (HSG) harus dianggap sebagai tes lini
dalam penelitian tersebut adalah 10,5 ± 8,9 pertama standar untuk menilai patensi tuba,
bulan. Dengan demikian, wanita yang gagal tetapi dibatasi oleh diagnosis positif palsu
hamil 12 bulan setelah kanulasi tuba harus dari penyumbatan tuba proksimal. Setelah
diperiksa ulang dan dirujuk untuk IVF.9 diagnosis faktor tuba proksimal ditegakkan,
Pada penelitian kohor retrospektif pada kanulasi tuba untuk obstruksi tuba proksimal
pasien dengan oklusi tuba unilateral maupun pada wanita muda tanpa faktor infertilitas
DAFTAR PUSTAKA
angka kehamilan mencapai 40%. Dari 80
1. The Practice Committee of the American
wanita tersebut, 68 hamil karena konsepsi
Society for Reproductive Medicine.
spontan dan 12 selanjutnya setelah terapi
Role of tubal surgery in the era of
hiperstimulasi ovarium terkontrol. Interval
assisted reproductive technology: a
waktu rata-rata dari prosedur hingga
committee opinion. Fertility and Sterility.
kehamilan adalah 12,2 ±14,1 bulan.11
2021;115(5).
KOMPLIKASI 2. Ambildhuke K, Pajai S, Chimegave
Menurut literatur, rekanalisasi tuba dengan A, al. e. A Review of Tubal Factors
guidewire dapat menyebabkan perforasi tuba
pada 1-10% wanita, dan kehamilan ektopik Cureus 2022;14(11).
tuba hingga 4-7%. Selain itu, infeksi biasanya 3. Banerjee K, Singla B. Novel Use of
jarang terjadi. Komplikasi lain yang dapat Hysteroscopy in the Assessment of
terjadi adalah perdarahan intra abdomen dan
infeksi.7 Gynecol Minim Invasive Ther. 2021;10.
Berdasarkan penelitian retrospektif, 4. National Institute for Clinical Exellence.
didapatkan 2 dari 70 tindakan ini Interventional procedures overview
mengakibatkan perforasi uterus ringan. of fallopian tube recanalisation by
Penelitian lainnya menyebutkan perforasi guidewire. London, UK: NICE,; 2003.
terjadi sebanyak 3-11%, namun akan 5. Thurmond AS. Fallopian Tube
sembuh secara sendirinya tanpa tatalaksana Recanalization. Semin Intervent Radiol.
lebih lanjut.17 2013.
6. anaka A, Tanaka I, Yamaguchi T,
Miki T, Ikuma S, Nagayoshi M, et Gynecol Reprod Biol. 2020;254.
al. Development of a new tubal 12. De Silva PM, Chu JJ, Gallos
recanalization method using the ID, Vidyasagar AT, Robinson L,
combination of hysteroscope and Coomarasamy A. Fallopian tube
laparoscope in the treatment of catheterization in the treatment
obstructed fallopian tubes. Gynecol ofproximal tubal obstruction: a
Minim Invasive Ther. 2017;6(4):226-7. systematic review and meta-analysis.
7. National Health Service. Fallopian tube Hum Reprod. 2017;32(4).
cannulation - Information for Patients. 13. Wang R, Watson A, Johnson N,
In: Saint Mary’s Hospital Gynaecology Cheung K, Fitzgerald C, Mol BWJ, et al.
Service, editor. Manchester: NHS;
2018. Cochrane Database Syst Rev. 2020(10).
8. Török P, Molnár S, Herman T. Fallopian 14.
tubal obstruction is associated with
increased pain experienced during success of fallopian tube recanalization
in treatment of tubal obstructive
study. Updates Surg. 2020. infertility. J Int Med Res. 2020;48(12).
9. Cohen SB, Bouaziz J, Jakobson-Setton 15. Farhi J, Ben-Haroush A, Lande Y,
Fisch B. Role of treatment with ovarian
Hysteroscopically guided transvaginal stimulation and intrauterine insemination
ultrasound tubal catheterization—a in women with unilateral tubal occlusion
diagnosed by hysterosalpingography.
Gynecol Reprod Biol. 2016. Fertil Steril. 2007;88:396-400.
10. Keltz M, Brown EC, Frishman GN, 16. Soliman AT, Salem HA. Evaluation
Sauerbrun-Cutle MT. Fluoroscopically- of hysteroscopic tubal cannulation
Guided Hysteroscopic Tubal under laparoscopic control versus
Cannulation: A Procedure for Proximal intracytoplasmic sperm injection in
Tubal Obstruction. JSLS. 2022 26(4). cases with proximal tubal obstruction.
11. Pyra K, Szmygin M, Dymara-Konopka Evid Based Women Health J. 2013;3.
17. Wang JW, Rustia GM, Wood-Molo M,
pregnancy rate of infertile patients with Tasse J, Tabriz D, Turba UC, et al.
proximal tubal obstruction 12 months
following selective salpingography guided fallopian tubal cannulation: an
and tubal catheterization. Eur J Obstet alternative to in vitro fertilization for
250
251
patients with tubal occlusion. Ther Adv

Reprod Health. 2020;14.
Bandung Consensus and Controversies in Obstetrics and Gynecology (BCCOG)
merupakan forum ilmiah berskala nasional yang mengangkat masalah-masalah
terkini di bidang obstetri dan ginekologi, terutama pada hal-hal yang masih
menjadi kontroversi. Di samping itu, berbagai konsensus ataupun panduan
tingkat nasional maupun internasional disajikan dan diulas dengan cara yang
menarik dan aplikatif. Untuk mendukung upaya itulah, buku The 5th Bandung
Consensus and Controversies in Obstetrics and Gynecology 2023 kami hadirkan
kepada Sejawat. Berbagai masalah aktual ditelaah dan disajikan dengan harapan
dapat membantu berbagai pihak menangani kasus-kasus obstetri dan ginekologi.
Departmen/KSM Obstetri dan Ginekologi FK UNPAD

RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Jl. Pasteur No 38 Bandung 40161, Indonesia
Telp: +62 22 203 2530, Fax: +62 22 203 9086
252

Buku Prosiding BCCOG 2023 - Fin (1) - 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Prosiding BCCOG 2023 - Fin (1) - 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

Departmen/KSM Obstetri dan Ginekologi FK UNPAD

COVER DAN LAYOUT

Hak cipta dilindungi oleh undang-undang.

Assalamualaikum Wr.Wb Alhamdulillahirabbil’aalamiin

BCCOG 2023 mengangkat tema kontroversial di bidang Obstetri dan Ginekologi

Kami berharap acara ini dapat bermanfaat untuk teman Sejawat

Banyak sekali topik yang dikupas pada sesi-sesi seminar BCCOG

disertai demo, kehamilan dengan bekas seksio sesarea apakah

Demikian yang dapat kami sampaikan.

Kepala Departemen/ KSM Obstetri & Ginekologi

Prof. Dr. dr. Budi Handono, Sp.OG,

Dr. dr. Ruswana Anwar, Sp.OG, dr. Dodi Suardi, Sp.OG,

dr. Dini Hidayat, Sp.OG, Subsp.

dr. Siti Salima, Sp.OG,

dr. Andi Kurniadi, Sp.OG, Subsp.Onk.,

Strategi Operasi pada

Induksi/Vaginal Birth After Cesarean

Jangan Lakukan Induksi pada Bekas Seksio Sesarea

Bagaimana Strategi Mencegah Kekambuhan Endometriosis?

Evidence-Based Therapy untuk Keguguran Berulang

Inovasi Aplikatif Deteksi Dini Kanker Serviks

Ko-Testing Terbaik untuk Kanker Serviks:

Deteksi Dini Kanker Serviks:

Asupan Nutrisi Optimal untuk Luaran

Terapi Estrogen untuk Mengatasi Sindroma

Quality Of Life pada Dokter Lansia

Pemilihan Agen Terapi Induksi Ovulasi pada

Seksio Sesarea Elektif dapat Mencegah

Pencegahan Disfungsi Dasar Panggul,

Insulin untuk Terapi Diabetes dalam Kehamilan

Pilihan Obat Antidiabetes pada Kehamilan

Lakukan Bedah Komplit bila Anda Menemukan

Bagaimana Konseling Kontrasepsi yang Baik untuk Remaja?

Kontrasepsi Remaja Sebagai Bentuk

Strategi Mengontrol Perdarahan pada Miomektomi

Kanulasi Tuba: Apakah Bermanfaat?

Infeksi saluran kemih (ISK) atau urinary ETIOLOGI

saluran kemih meliputi dilatasi ureter dan

sebagai adanya bakteri dalam urin.4 EPIDEMIOLOGI

menunjukkan pertumbuhan patogen yang

PENEGAKKAN DIAGNOSIS PANDUAN TERAPI

azythromycin 500 mg IV /hari hingga 90% kasus. Proteus mirabilis dan

PENEGAKKAN DIAGNOSIS PANDUAN

Nitrofurantoin 50 mg malam hari untuk

septik, preeklampsia, dan sindrom gangguan

diakibatkan oleh efek eksotoksin dan

diperoleh. Semua biakan harus diperoleh pengeluaran urin

sesegera mungkin dan sebelum memulai Piperasilin- 3,375g setiap 6

Ceftriakson/ biasanya dengan optimalisasi kebersihan

Cefazolin 1g setiap 24 jam pribadi, menggunakan vitamin

nitrofurantoin dan methenamine. Buah

cukup bukti untuk merekomendasikannya.

6 hingga 12 bulan. 10 Untuk infeksi yang kambuh (di mana

TMP-SMX 40/200 mg 1x/hari akanmengakibatkan hipotensi, takikardia,

Cefaclor 250mg 1x/hari bantuan pernapasan. 10

pada Kehamilan. POGI; 2015.

Review of Clinical Management. In

endoserviks dilakukan sebelum dilatasi endometrium/ tepi myometrium. Ketebalan

Metode Gordon dengan cara menghitung hidronefrosis ataupun penyakit intra-

perbandingan ketebalan endometrium dan abdominal lain.

endometrium hanya melibatkan endometrium sangat bermanfaat untuk paling memastikan

mm menggambarkan invasi miometrium kecil sedangkan mengetahui keterlibatan