PEMETAAN DESA & SURVEY RUMAH TANGGA

Nama Kepala Rumah tangga :

Jumlah anggota Keluarga :

RT/RW :

DAFTAR PENGHUNI RUMAH

No Nama lengkap L/P Usia Status Keluarga Pekerjaan Pendidikan
1 Kepala Keluarga
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DATA KESEHATAN KELUARGA

Pernah ada bayi/anak meninggal? Berapa?

Anggota keluarga yang paling sering sakit?
Jenis penyakit yang paling sering diderita?
Kalau sakit, biasanya berobat kemana?
Sekali sakit biaya berobat rata-rata berapa?
Punya asuransi kesehatan (KIS/BPJS/Askes)?

WAWASAN DAN KECENDERUNGAN KEAGAMAAN

(Pilih salah satu dengan tanda centang √)
Keikutsertaan Shalat Shalawatan Yasin/Tahlil Peringatan Hari Besar
terhadap Kegiatan berjamaah di Islam
Sosial-Keagamaan Masjid/Mushola
Rutin
Kemampuan Baca Tidak bisa Tidak Lancar Lancar Sangat Lancar/Fasih
al-Qur’an
Kemampuan Tulis Tidak bisa Cukup Bisa Sangat bisa
al-Qur’an
Sumber Belajar Media Keluarga TPQ/Madin Pesantren/ Kiai
Agama Elektronik
(Youtube/Tv)
Kecenderungan Penghayat Lainnya Muhammadiyah NU
Afiliasi Keagamaan Kepercayaan (sebutkan)

* Seluruh data terkumpul, mohon untuk direkapitulasi pada tingkat kelompok, untuk kemudian
digabungkan dengan data desa, dan diakumulasi dengan data seluruh kecamatan.