LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA DENGAN MASALAH CVA

INFRAK

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Keluarga

di Kelurahan Tanjungrejo RW 08

Oleh :

Nabila Hasna Ningrum

NIM. P17211201024

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2023/2024
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Keluarga dengan Masalah CVA

Infrak di Kelurahan Tanjungrejo RW 08.

Telah disetujui dan disahkan pada tanggal :

Malang, 2023

Preceptor Klinik Preceptor Akademik

 LAPORAN PENDAHULUAN

I. KONSEP KELUARGA
1.1 Pengertian Keluarga
Menurut Johnson’s, 1992 (dalam Bakri, 2017), mendifinisikan
keluarga adalah kumpulan dua orang atau lebih yang mempunyai
hubungan darah yang sama atau tidak, yang terlibat dalam satu atap,
mempunyai ikatan emosional dan mempunyai kewajiban antara satu
orang dengan lainya.
1.2 Tujuan Dasar Keluarga
Tujuan dasar keluarga menurut Padila (2012, p. 22), Karena keluarga
merupakan unit dasar dari masyarakat. keluarga memiliki pengaruh
yang begitu kuat terhadap perkembangan individu-individu yang
dapat menentukan keberhasilan kehidupan individu tersebut.
keluarga berfungsi sebagai buffer atau sebagai perantara antara
masyarakat dan individu, yakni mewujudkan semua harapan dan
kewajiban masyarakat.
1.3 Struktur Keluarga
Macam-macam Struktur keluarga oleh Padila (2012, p. 24),
diantaranya adalah :
a. Patrilineal
Adalah keluarga sedarah yang terdiri dari sanak saudara sedarah
dalam beberapa generasi, di mana hubungan itu disusun melalui
jalur ayah.
b. Matrilineal
Adalah keluarga sedarah yang terdiri dari sanak saudara sedarah
dalam beberapa generasi, dimana hubungan itu disusun melalui
jalur ibu.
c. Matrilokal
Adalah sepasang suami istri yang tinggal bersama keluarga
sedarah ibu.
d. Patrilokal
 Adalah sepasang suami istri yang tinggal bersama keluarga
sedarah ayah.
e. Keluarga kawin
Adalah hubungan suami istri sebagai dasar bagi Pembinaan
keluarga, dan beberapa sanak saudara yang menjadi bagian
keluarga karena adanya hubungan dengan suami istri.
f. Neolokal
Adalah suami istri yang tinggal tidak dekat dengan keluarga
suami maupun istri.
1.4 Tipe Keluarga
a. The unmarried teenage mother, yaitu keluarga yang terdiri dari
orang tua terutama ibu dengan anak dari hubungan tanpa nikah
yang tinggal bersama.
b. Reconstituded Nuclear, yaitu keluarga yang tadinya berpisah
kemudian kembali membentuk keluarga inti melalui perkawinan
kembali. Tinggal bersama anak-anaknya, baik anak dari
pernikahan sebelumnya, maupun hasil dari perkawinan baru.
c. The stepparent family, yaitu suami-istri yang mengadopsi
seorang anak.
d. Commune family, yaitu keluarga yang tidak memiliki hubungan
darah namun memutuskan hidup bersama dalam satu rumah,
satu fasilitas, dan pengalaman yang sama.
e. The nonmarital heterosexsual conhabiting family, yaitu keluarga
yang hidup bersama berganti-ganti pasangan tanpa ikatan
pernikahan.
f. Gay and lesbian families, yaitu keluarga dengan seseorang yang
mempunyai persamaan jenis kelamin yang hidup bersama
sebagaimana pasangan suami istri (marital partners).
g. Cohibiting coulpe, yaitu dua atau lebih orang bersepakat untuk
tinggal bersama tanpa ikatan pernikahan. Kehidupan mereka
sudah seperti kehidupan berkeluarga.
 h. Group-Marriage Family, yaitu beberapa orang dewasa
menggunakan alat-alat rumah tangga bersama dan mereka
merasa sudah menikah, sehingga berbagi sesuatu termasuk
seksual dan membesarkan anak bersama.
i. Group Network Family, yaitu keluarga inti yang dibatasi oleh
aturan nilai-nilai, hidup bersama atau berdekatan satu sama
lainnya, dan saling menggunakan barang-barang rumah tangga
bersama, pelayanan dan tanggung jawab membesarkan anaknya.
j. Foster family, yaitu keluarga yang menerima anak yang tidak
ada hubungan keluarga atau saudara untuk waktu sementara.
k. Institusional, yaitu anak atau orang dewasa yang tinggal dalam
suatu panti.
l. Homeless family, yaitu keluarga yang terbentuk dan tidak
mempunyai perlindungan permanen karena krisis personal yang
dihubungkan dengan keadaan ekonomi dan atau problem
kesehatan mental.
1.5 Fungsi Keluarga
Menurut Friedman 1998, mengidentifikasikan lima fungsi dasar
keluarga, yakni :
a. Fungsi Afektif
Fungsi afektif berhubungan dengan fungsi internal keluarga yang
merupakan basis kekuatan dari keluarga. Fungsi afektif berguna
untuk pemenuhan kebutuhan psikososial. keberhasilan fungsi
afektif tampak melalui keluarga yang bahagia. Anggota keluarga
mengembangkan konsep diri yang positif, rasa dimiliki dan
memiliki, rasa berarti serta merupakan sumber kasih sayang.
b. Fungsi Sosialisasi
Sosialisasi adalah proses perkembangan dan perubahan yang
dialami individu yang menghasilkan interaksi sosial dan belajar
berperan dalam lingkungan sosial. Sosialisasi adalah suatu proses
dimana anggota masyarakat yang baru mempelajari norma-norma
masyarakat dimana dia menjadi anggota.
 c. Fungsi Reproduksi
Keluarga berfungsi untuk meneruskan kelangsungan keturunan
dan meningkatkan sumber daya manusia. Dengan adanya
program keluarga berencana, maka fungsi ini sedikit dapat
terkontrol. Namun disisi lain banyak kelahiran yang tidak
diharapkan atau diluar ikatan perkawinan sehingga lahirnya
keluarga baru dengan satu orangtua (single parent).
d. Fungsi Ekonomi
Untuk memenuhi kebutuhan anggota keluarga seperti makanan,
pakaian dan rumah, maka keluarga memerlukan sumber
keuangan. Fungsi ini sulit dipenuhi oleh keluarga dibawah garis
kemiskinan.
e. Fungsi Perawatan Kesehatan
Keluarga juga berfungsi melakukan asuhan kesehatan terhadap
anggotanya baik untuk mencegah terjadinya gangguan maupun
merawat anggota yang sakit. Keluarga juga menentukan kapan
anggota keluarga yang mengalami gangguan kesehatan
memerlukan bantuan atau pertolongan tenaga profesional.
Kemampuan ini sangat mempengaruhi status kesehatan individu
dan keluarga.
1.6 Tahapan dan Tugas Perkembangan Keluarga
Perkembangan keluarga adalah sebuah proses perubahan sistem
keluarga yang bergerak bertahap dari waktu ke waktu. Setiap
tahapan umumnya memiliki tugas dan risiko kesehatan yang
berbeda-beda. Dion dan Betan 2013 (dalam Bakri, 2017, p. 43),
membagi keluarga dalam 8 tahap perkembangan, yaitu :
1. Keluarga Baru (Berganning Family)
Keluarga baru dimulai ketika dua individu membentuk keluarga
melalui perkawinan. Pada tahap ini, pasangan baru memiliki
tugas perkembangan untuk membina hubungan intim yang
memuaskan di dalam keluarga, membuat berbagai kesepakatan
untuk mencapai tujuan bersama, termasuk dalam hal
 merencanakan anak, persiapan menjadi orang tua, dan mencari
pengetahuan prenatal care.
2. Keluarga Dengan Anak Pertama <30 Bulan (Child-Bearing)
Tahap keluarga dengan anak pertama ialah masa transisi
pasangan suami istri yang dimulai sejak anak pertama lahir
sampai berusia kurang dari 30 bulan. Pada masa ini sering timbul
konflik yang dipicu kecemburuan pasangan akan perhatian yang
lebih ditujukan kepada anggota keluarga baru. Adapun tugas
perkembangan pada tahap ini yaitu kesadaran akan perlunya
beradaptasi dengan perubahan anggota keluarga,
mempertahankan keharmonisan pasangan suami istri, berbagi
peran dan tanggung jawab, juga mempersiapkan biaya untuk
anak.
3. Keluarga dengan Anak Prasekolah.
Tahap ini berlangsung sejak anak pertama berusia 2,5 tahun
hingga 5 tahun. Adapun tugas perkembangan pada tahap ini yaitu
memenuhi kebutuhan anggota keluarga, membantu anak
bersosialisi dengan lingkungan, cermat membagi tanggung
jawab, mempertahankan hubungan keluarga, serta mampu
membagi waktu untuk diri sendiri, pasangan, anak.
4. Keluarga dengan Anak Usia Sekolah (6-13 tahun)
Tahap ini berlangsung sejak anak pertama menginjak sekolah
dasar sampai memasuki awal masa remaja. Dalam hal ini,
sosialisasi anak semakin melebar. Tidak hanya di lingkungan
rumah, melainkan juga di sekolah dan lingkungan yang lebih
luas lagi. Adapun tugas perkembangan pada tahap ini adalah
anak harus sudah diperhatikan minat dan bakatnya sehingga
orang tua bisa mengarahkan dengan tepat, membekali anak
dengan berbagai kegiatan kreatif agar motoriknya berkembang
dengan baik, dan memperhatikan anak akan risiko pengaruh
teman serta sekolahnya.
5. Keluarga dengan Anak Remaja (13-20 tahun)
 Pada perkembangan tahap remaja ini orangtua perlu memberikan
kebebasan yang seimbang dan bertanggung jawab. Hal ini
mengingat bahwa remaja adalah seorang yang dewasa muda dan
mulai memiliki otonomi. Ia ingin mengatur kehidupannya sendiri
tetapi masih membutuhkan bimbingan. Oleh sebab itu,
komunikasi antara orangtua dan anak harus terus dijaga. Selain
itu, beberapa peraturan juga sudah mulai diterapkan untuk
memberikan batasan tertentu tetapi masih tahap wajar. Misalnya
dengan membatasi jam malam.
6. Keluarga dengan Anak Dewasa (anak 1 meninggalkan rumah)
Tahapan ini dimulai sejak anak pertama meninggalkan rumah.
Artinya keluarga sedang menghadapi persiapan anak yang mulai
mandiri. Dalam hal ini, orangtua mesti merelakan anak untuk
pergi jauh dari rumahnya demi tujuan tertentu. Adapun tugas
perkembangan pada tahap ini antara lain membantu dan
mempersiapkan anak untuk hidup mandiri,menjaga
keharmonisan dengan pasangan, memperluas keluarga inti
menjadi keluarga besar, bersiap mengurusi keluarga besar (orang
tua pasangan) memasuki masa tua dan memberikan contoh
kepada anak-anak mengenai lingkungan rumah yang positif.
7. Keluarga Usia Pertengahan (Midle Age Family)
Tahapan ini ditandai dengan perginya anak terakhir dari rumah
dan salah satu pasangan bersiap negativ atau meninggal. Tugas
perkembangan keluarganya, yaitu menjaga kesehatan,
meningkatkan keharmonisan dengan pasangan, anak, dan teman
sebaya, serta mempersiapkan masa tua.
8. Keluarga Lanjut Usia
Masa usia lanjut adalah masa-masa akhir kehidupan manusia.
Maka tugas perkembangan dalam masa ini yaitu beradaptasi
dengan perubahan kehilangan pasangan, kawan, ataupun saudara.
Selain itu melakukan “life review” juga penting, disamping tetap
 mempertahankan kedamaian rumah, menjaga kesehatan, dan
mempersiapkan kematian.
1.7 Peran Keluarga
Menurut Ali 2010, peran adalah seperangkat perilaku interpersonal,
sifat, dan kegiatan yang berhubungan dengan individu dalam posisi
dan satuan tertentu. Setiap anggota keluarga mempunyai peran
masing-masing yaitu :
a. Peran Ayah, sebagai pemimpin keluarga, pencari nafkah,
pendidik, pelindung, dan pemberi rasa aman kepada anggota
keluarga. Selain itu, sebagai anggota masyarakat atau kelompok
sosial tertentu.
b. Peran Ibu, sebagai pengurus rumah tangga, pengasuh, pendidik
anak- anak, pelindung keluarga, pencari nafkah tambahan
keluarga. Selain itu, sebagai anggota masyarakat.
c. Peran Anak, sebagai pelaku psikososial sesuai dengan
perkembangan fisik, mental, sosial, dan spiritual.
1.8 Tugas Keluarga
Tugas keluarga merupakan pengumpulan data yang berkaitan dengan
ketidakmampuan keluarga dalam menghadapi masalah kesehatan.
Lima tugas keluarga menurut Achjar, 2010 adalah :
a. Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan,
termasuk bagaimana persepsi keluarga terhadap tingkat keparahan
penyakit, pengertian, tanda dan gejala, faktor penyebab dan
persepsi keluarga terhadap masalah yang dialami.
b. Ketidakmampuan keluarga mengambil keputusan, termasuk
sejauhmana keluarga mengerti mengenai sifat dan luasnya
masalah. Bagaimana masalah dirasakan oleh keluarga, keluarga
menyerah atau tidak terhadap masalah yang dihadapi, adakah rasa
takut terhadap akibat atau adakah sikap negatif dari keluarga
terhadap masalah kesehatan, dan bagaimana sistem pengambilan
keputusan yang dilakukan anggota keluarga terhadap anggota
keluarga yang sakit.
 c. Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit,
apakah keluarga mengetahui keadaan sakitnya, sifat dan
perkembangan perawatan yang diperlukan, sumber-sumber yang
ada dalam keluarga serta sikap keluarga terhadap anggota
keluarga yang sakit.
d. Ketidakmampuan keluarga memodifikasi lingkungan, seperti
pentingnya hygiene sanitasi bagi keluarga, upaya pencegahan
penyakit yang dilakukan keluarga, upaya pemeliharaan
lingkungan yang dilakukan keluarga, kekompakan anggota
keluarga dalam menata lingkungan dalam dan luar rumah yang
berdampak terhadap kesehatan keluarga.
e. Ketidakmampuan keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan,
seperti kepercayaan keluarga terhadap petugas kesehatan dan
fasilitas pelayanan kesehatan, keberadaan fasilitas kesehatan yang
ada, keuntungan keluarga terhadap penggunaan fasilitas
kesehatan, apakah pelayanan kesehatan terjangkau oleh keluarga,
adakah pengalaman yang kurang baik yang dipersepsikan
keluarga.
I. KONSEP CVA INFARK
A. Definisi
CVA infark adalah suatu syndrome klinis yang diakibatkan karena
terjadinya penyempitan atau sumbatan pada jaringan nekrotik otak,
sehingga pasokan oksigen dan darah ke otak berkurang yang dapat
menyebabkan infark, jika aliran darah tidak dipulihkan dalam waktu
yang relatif singkat (Ropper, Allan H et all, 2015). CVA Infark adalah
ketika jaringan otak tidak mendapatkan suplai oksigen yang cukup,
berkurangnya aliran darah yang ke otak terganggu sehingga kebutuhan
otak tidak terpenuh. Stroke terjadi akibat pembuluh darah yang
membawa darah dan oksigen ke otak mengalami penyumbatan dan
ruptur, kekurangan oksigen menyebabkan fungsi control gerakan tubuh
yang dikendalikan oleh otak tidak berfungsi (American Health
Association, 2015).
 CVA infark terjadi karena adanya oklusi atau sumbatan di
pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau
keseluruhan terhenti. Iskemia otak singkat dapat memberikan gejala tapi
akan kembali normal, tapi iskemia otak yang terjadi lama akan
menimbulkan proses terganggunya metabolisme dalam otak sehingga
terjadi gangguan perfusi serebral hingga penurunan kesadaran dan yang
juga akan berdampak pada terhambatnya mobilitas fisik pada klien yang
mengalami CVA Infark (Nurarif & Kusuma, 2016).
B. Etiologi
Ada beberapa penyebab CVA infark menurut (Muttaqin, 2008 dalam
Muttaqin (2015) :
1. Trombosis serebri
Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemik jaringan otak yang dapat menimbulkan edema
dan kongesti disekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang
tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Terjadi karena penurunan
aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah. Thrombosis serebri
ini disebabkan adanya aterosklerosis yaitu mengeras dan
berkurangnya kelenturan dan keleastisitas dinding pembuluh darah.
Hiperkoagulasi yaitu darah yang bertambah kental yang akan
menyebabkan viskositas atau hematokrit meningkat sehingga dapat
melambatkan aliran darah cerebral, arteritis yaitu radang pada arteri.
2. Emboli
Dapat ditemukan karna terjadinya penyumbatan pada pembuluh
darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Biasanya emboli
berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem
arteri serebri. Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan emboli :
penyakit jantung reumatik, infark miokardium, fibrilasi dan keadaan
aritmia yang dapat membentuk gumpalan-gumpalan kecil sehingga
dapat menyebabkan emboli serebri, endocarditis : menyebabkan
gangguan pada endokardium.
C. Tanda dan Gejala
Berdasarkan Feigin (2014) Menjelaskan bahwa manifestasi klinis CVA
Infark :
1. Hilangnya kekuatan (timbulnya gerakan canggung) disalah satu
tubuh, terutama di satu sisi, termasuk wajah, lengan atau tungkai.
2. Rasa hilangnya sensasi atau sensasi tak lazim di suatu bagian tubuh
terutama jika hanya disalah satu sisi.
3. Hilangnya penglihatan total atau parsial di salah satu sisi.
4. Tidak mampu berbicara dengan benar atau memahami bahasa
5. Hilangnya keseimbangan, berdiri tak mantap, atau jatuh tanpa sebab.
6. Serangan sementara jenis lain, vertigo, pusing bergoyang, kesulitan
menelan (disfagia), kebingungan akut, dan gangguan daya ingat.
7. Nyeri kepala yang terlalu parah, muncul mendadak, atau memiliki
karakter yang tidak lazim, termasuk perubahan pola nyeri
kepalayang tidak dapat diterangkan.
8. Perubahan kesadaran yang tidak dapat dijelaskan atau kejang.
D. Pemeriksaan diagnostic
Pemeriksaan penunjang pada pasien CVA Infark (Price dkk, 2005 dalam
sholeh (2019) :
1. Laboratorium .
2. Pada pemeriksaan paket stroke : viskositas darah pada klien ada
peningkatan VD >5,1 cp, test agresi trombosit (TAT), asam
arachidonic (AA), platelet activating factor (PAF), fibrinogen.
3. Analisis laboratorium standart mencakup urinalis, HDL CVA Infark
mengalami penurunan HDL dibawah normal 60 mg/dl. Laju endap
darah (LED) pada pasien CVA bertujuan mengukur kecepatan sel
darah mengendap, dalam tabung darah LED yang tinggi
menunjukkan adanya radang.
4. Pemeriksaan sinar x thoraks dapat mendeteksi pembesaran jantung
(kardiogenal).
5. Ultrasonografi (USG) karois : evaluasi standart untuk mendeteksi
gangguan aliran darah karotis dan kemungkinan memperbaiki kausa
stroke.
6. Angiografi serebrum : membantu menentukan penyebab dari stroke
secara spesifik seperti lesi ulseratif, stenosis, displosia
fibraomuskuler, dan pembentukan thrombus di pembuluh darah
besar.
E. Penatalaksanaan Medis
Ada beberapa penatalaksanaan pada pasien dengan CVA Infark
(Muttaqin, 2008 dalam Sholeh (2019) :
1. Untuk mengobati keadaan akut berusaha menstabilkan TTV dengan:
1) Mempertahankan saluran nafas yang paten.
2) kontrol tekanan darah.
3) Posisi yang tepat, posisi diubah tiap 2 jam latihan gerak pasif
2. Terapi konservatif
4) Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral.
 5) Anti agresi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi
perlepasa agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi
alteroma.
6) Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya
thrombosis atau embolisasi dari tempat lain pada sistem
kardiovaskuler.
3. Hiperventilasi dengan ventilator sehingga PaCO2 30-50 mmHg
4. Osmoterapi antara lain Infus manitol 10% 250 ml atau 0,25-0,5 g/kg
BB/kali dalam waktu 15- 30 menit, 4-5x/hari.
5. Posisi kepala dengan head up (15-30◦)
6. Menghindari mengeden pada BAB
7. Hindari batuk
8. Pengobatan pembedahan
Tujuan utanma adalah memperbaiki aliran darah serebral
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu
dengan membuka arteri karotis di leher.
2. Revaskulerisasi terutama dengan tindakan pembedahan dan
manfaatmya paling dirasakan oleh pasien.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut.
4. Ugesi arteri karotis komunis dileher khususnya pada aneurisme.

F. Konsep Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian
1) Identitas Meliputi : Nama, umur, agama, jenis kelamin,
alamat, alamat sebelum tinggal di panti, suku bangsa, status
perkawinan, pekerjaan sebelumnya, pendidikan terakhir,
tanggal masuk panti, kamar dan penanggung jawab. 2)
Riwayat Masuk Panti : Menjelaskan mengapa memilih tinggal
di panti dan bagaimana proses nya sehingga dapat bertempat
tinggal di panti.
2) Riwayat Keluarga Menggambarkan silsilah (kakek, nenek,
orang tua, saudara kandung, pasangan, dan anak-anak)
 3) Riwayat Pekerjaan Menjelaskan status pekerjaan saat ini,
pekerjaan sebelumnya, dan sumbersumber pendapatan dan
kecukupan terhadap kebutuhan yang tinggi.
4) Riwayat Lingkup Hidup Meliputi : tipe tempat tinggal, jumlah
kamar, jumlah orang yang tinggal di rumah, derajat privasi,
alamat, dan nomor telpon.
5) Riwayat Rekreasi Meliputi : hoby/minat, keanggotaan
organisasi, dan liburan
6) Sumber/ Sistem Pendukung Sumber pendukung adalah
anggota atau staf pelayanan kesehatan seperti dokter, perawat
atau klinik
7) Deksripsi Harian Khusus Kebiasaan Ritual Tidur Menjelaskan
kegiatan yang dilakukan sebelum tidur. Pada pasien lansia
dengan hipertensi mengalami susah tidur sehingga dilakukan
ritual ataupun aktivitas sebelum tidur.
8) Status Kesehatan Saat Ini Meliputi : status kesehatan umum
selama stahun yang lalu, status kesehatan umum selama 5
tahun yang lalu, keluhan-keluhan kesehatan utama, serta
pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan.
9) Obat-Obatan Menjelaskan obat yang telah dikonsumsi,
bagaimana mengonsumsinya, atas nama dokter siapa yang
menginstruksikan dan tanggal resep
10) Status Imunisasi Mengkaji status imunisasi klien pada waktu
dahulu 12) Nutrisi Menilai apakah ada perubahan nutrisi
dalam makan dan minum, pola konsumsi makanan dan
riwayat peningkatan berat badan. Biasanya pasien dengan
hipertensi perlu memenuhi kandungan nutrisi seperti
karbohidrat, protein, mineral, air, lemak, dan serat. Tetapi diet
rendah garam juga berfungsi untuk mengontrol tekanan darah
pada klien.
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik merupakan suatu proses memeriksa tubuh pasien dari
ujung kepala sampai ujung kaki (head to toe) untuk menemukan tanda
klinis dari suatu penyakit dengan teknik inpeksi, aukultasi, palpasi dan
perkusi. Pada pemeriksaan kepala dan leher meliputi pemeriksaan
bentuk kepala, penyebaran rambut, warna rambut, struktur wajah, warna
kulit, kelengkapan dan kesimetrisan mata, kelopak mata, kornea mata,
konjungtiva dan sclera, pupil dan iris, ketajaman penglihatan, tekanan
bola mata, cuping hidung, lubang hidung, tulang hidung, dan septum
nasi, menilai ukuran telinga, ketegangan telinga, kebersihan lubang
telinga, ketajaman pendengaran, keadaan bibir, gusi dan gigi, keadaan
lidah, palatum dan orofaring, posisi trakea, tiroid, kelenjar limfe, vena
jugularis serta denyut nadi karotis. Pada pemeriksaan payudara meliputi
inpeksi terdapat atau tidak kelainan berupa (warna kemerahan pada
mammae, oedema, papilla mammae menonjol atau tidak,
hiperpigmentasi aerola mammae, apakah ada pengeluaran cairan pada
putting susu), palpasi (menilai apakah ada benjolan, pembesaran
kelenjar getah bening, kemudian disertai dengan pengkajian nyeri
tekan).
Pada pemeriksaan thoraks meliputi inspeksi terdapat atau tidak kelainan
berupa (bentuk dada, penggunaan otot bantu pernafasan, pola nafas),
palpasi (penilaian vocal premitus), perkusi (menilai bunyi perkusi
apakah terdapat kelainan), dan auskultasi (peniaian suara nafas dan
adanya suara nafas tambahan). Pada pemeriksaan jantung meliputi
inspeksi dan palpasi (mengamati ada tidaknya pulsasi serta ictus kordis),
perkusi (menentukan batas-batas jantung untuk mengetahui ukuran
jantung), auskultasi (mendengar bunyi jantung, bunyi jantung tambahan,
ada atau tidak bising/murmur) Pada pemeriksaan abdomen meliputi
inspeksi terdapat atau tidak kelainan berupa (bentuk abdomen,
benjolan/massa, bayangan pembuluh darah, warna kulit abdomen, lesi
pada abdomen), auskultasi(bising usus atau peristalik usus dengan nilai
normal 5-35 kali/menit), palpasi (terdapat nyeri tekan, benjolan/masa,
benjolan/massa, pembesaran hepar dan lien) dan perkusi (penilaian suara
 abdomen serta pemeriksaan asites). Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya
meliputi area pubis, meatus uretra, anus serta perineum terdapat kelainan
atau tidak. Pada pemeriksaan muskuloskletal meliputi pemeriksaan
kekuatan dan kelemahan eksremitas, kesimetrisan cara berjalan. Pada
pemeriksaan integument meliputi kebersihan, kehangatan, warna, turgor
kulit, tekstur kulit, kelembaban serta kelainan pada kulit serta terdapat
lesi atau tidak. Pada pemeriksaan neurologis meliputi pemeriksaan
tingkatan kesadaran (GCS), pemeriksaan saraf otak (NI-NXII), fungsi
motorik dan sensorik, serta pemeriksaan reflex
c. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik
2. Ansietas
3. Gangguan integritas kulit
d. Rencana Keperawatan

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil

1. Ansietas Setelah dilakukan I.09314 Reduksi Ansietas

tindakan keperawatn,
diharapkan tingkat Observasi
ansietas menurun dengan  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis: kondisi, waktu,
kriteria hasil : stresor)
1. Verbalisasi  Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
kebingungan
menurun  Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)

2. Verbalisasi Terapeutik
khawatir akibat  Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
kondisi yang kepercayaan
dihadapi menurun
 Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
3. Perilaku gelisah memungkinkan
menurun
 Pahami situasi yang membuat ansietas
4. Perilaku tegang
menurun  Dengarkan dengan penuh perhatian

5. Konsentrasi  Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan

membaik
 Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
6. Pola tidur
 membaik  Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
 Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan
datang
Edukasi
 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
 Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
 Anjurkan keluarga untuk tetap Bersama pasien, jika perlu
 Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai
kebutuhan
 Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
 Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
 Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
 Latih Teknik relaksasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu
2. Gangguan Setelah dilakukan I 05173 Dukungan Mobilisasi
mobilitas fisik tindakan keperawatn,
diharapkan tingkat Observasi
ansietas menurun dengan  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
kriteria hasil :
 1. Pergerakan  Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
ekstremitas
meningkat  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
2. Kekuatan otot
meningkat  Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi

3. Rentang gerak Terapeutik

(ROM)  Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis: pagar
meningkat tempat tidur)
 Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis:
duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
3. Gangguan Setelah dilakukan I 11353 Perawatan Integritas Kulit
integritas kulit tindakan keperawatn,
diharapkan tingkat Observasi
ansietas menurun dengan  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis:
kriteria hasil : perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan
1. Kerusakan kelembaban, suhu lingkungan ekstrim, penurunan mobilitas)
jaringan menurun
Terapeutik
2. Kerusakan
lapisan kulit  Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
menurun  Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
 Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama
periode diare
 Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit
kering
 Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada
kulit sensitive
 Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
Edukasi
 Anjurkan menggunakan pelembab (mis: lotion, serum)
 Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
 Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
 Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat
berada diluar rumah
 Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
 DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, Ari, 2015, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan System

Persyarafan, Jakarta, salemba medika
Nursalam, 2015. Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan : Pendekatan Praktis,
Jakarta, Salemba medika
Sholeh, N, A, 2019, Asuhan Keperawatan Pada Klien Cerebral Vascular Acident
Infark Dengan Masalah Keperawatan Defisit Perawatan Diri Di RSUD
Bangil Pasuruan, Doctoral Disertation, Stikes Icme Jombang, vol-1, hh 20-
25
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia; Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia; Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia; Definisi dan Kriteria hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI