SURAT PERNYATAAN IZIN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Juwita Benggo
Tempat/ tanggal lahir : Aejeti, 17 Agustus 1980
Hubungan keluarga : Istri
Alamat : Jl. Ikan Paus RT 001/ RW 001 Kel. Tanjung. Kec. Ende
Selatan. Kab. Ende. Prov. NTT

Dengan kesadaran penuh serta tidak terpaksa atau di paksa oleh pihak manapun
dan bertanggung jawab untuk mengizinkan keberangkatan kepada Juwita Benggo
ke Negara tujuan Saudi Arabian sebagai TKI (Tenaga kerja Indonesia) sesuai nama
tersebut di bawah ini.
Nama : Ali Imran Bin Tata
Tempat/ tanggal lahir : Roo, 1 Januari 1980
Hubungan keluarga : Suami
Alamat : Jl. Ikan Paus RT 001/ RW 001 Kel. Tanjung. Kec. Ende
Selatan. Kab. Ende. Prov. NTT

Apabila dikemudian hari yang bersangkutan tidak jadi berangkat atau pulang selama
dalam proses pemberangkatan maka kami siap mengganti segala kerugian yang
telah dikeluarkan oleh pihak PPTKIS/ PJTKI dan siap di tuntut dimuka hukum sesuai
dengan hukum yang berlaku .
Demikian surat pernyataan ini di kami buat dengan benarnya dalam ke adaan sehat
jasmani dan rohani dan tampa ada paksaan dari pihak manapun.

Diibuat di Ende
26 Februari 2024

Yang diberi izin Yang memberi Izin

Juwita Benggo Ali Imran Bin Tata