PANDUAN ASUHAN KEPEPRAWATAN

(PAK)

1 Pengertian
Vertigo adalah sensasi gerak ilusi diri atau lingkungan tanpa
(Definisi)
adanya gerakan yang sebenarnya (Bhattacharyya et al., 2017.
Vertigo adalah sensasi gerakan tubuh ataupun lingkungan
disekitar dengan gejala lainnya yang bisa timbul yang utama
pada sistem otonom yang timbul karena ada gangguan pada
sisten keseimbangan tubuh oleh kondisi ataupun penyakit.

Manifestasi Klinis
Vertigo dibedakan menjadi 2, sistematik dan non sistematik,
gejala vertigo menurut (Jusuf & Wahidji, 2016) yaitu :
a.Vertigo sistematik
Pucat, Peluh dingin, Mual dan muntah
b.Vertigo nonsistematik
Rasa kepala ringan, seperti diayun, rasa seperti terapung dan
rasabergoyang yang sulit di gambarkan oleh penderita vertigo.

2 Asesmen 1. Sering batuk, sputum berlebih, demam, pernafasan abnormal

Keperawatan (rate, ritme, kedalaman), dispnea, batuk berdahak, kental,
suara paru ronchi atau wheezhing, sering terbangun karena
batuk.
2. Sesak nafas, dada sering terasa sakit, panas dan berat, merasa
lelah, pernafasan abnormal (rate, ritme, kedalaman), warna
kulit pucat, dispnea, takikardia, retraksi dinding dada,
bingung, sakit kepala saat bangun
3. Demam meningkat setiap hari hingga mencapai 39 o – 40o
celcius, sakit kepala, lemah dan lelah, nyeri otot, berkeringat,
batuk kering,
4. Perubahan TTV, pucat, membran mukosa kering, kulit kering,
kunjungtiva anemis, turgor kulit jelek, rasa haus yang
berlebihan.
5. Bradipnea, dyspnea, penggunaan otot bantu pernafasan,
penurunan kapasitas kapasitas vital, penurunan tekanan
ekspirasi, penurunan tekanan inspirasi, pernafasan bibir,
pernafasan cuping hidung, takipnea

3 Diagnosa 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D. 0001)

Keperawatan 2. Gangguan pertukaran gas (D. 0003)
3. Pola nafas tidak efektif (D. 0005)
4. Gangguan rasa nyaman (D.0076)
5. Risiko termoregulasi tidak efektif ((D: 0148)
6. Resiko infeksi d.d (D: 0142).
 PANDUAN ASUHAN KEPEPRAWATAN
(PAK)

4 Kriteria 1. Mampu melakukan batuk efektif, bernafas dengan mudah,

Evaluasi jalan nafas paten dan TTV dalam rentang normal
2. Tanda-tanda vital dalam rentang normal, Sirkulasi membaik,
kepatenan jalan nafas, status cardiopulmonary stabil,
terbentuknya perilaku sehat, pengetahuan tentang proses,
manajemen penyakit akut
3. Status cardiopulmonary stabil, sirkulasi membaik, respirasi
dalam rentang normal, terbentuknya perilaku mencari
pelayanan kesehatan, pengetahuan tentang proses penyakit
dan perilaku sehat.
4. Dapat melakukan terapi untuk mengurangi nyeri yang
diajarkan, Tingkat nyeri dada saat batuk menurun
5. Suhu tubuh, nadi dan RR dalam rentang normal, Tidak ada
perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
6. Dapat melakukan tindakan pencegahanter jadinya infeksi.

5 Intervensi Dx: 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D. 0001)

Keperawatan Pemantauan respirasi (I.01014)
Obserasi
Monitor frekuensi napas, irama, kedalaman napas
Monitor kemampuan batuk efektif
Auskultasi bunyi napas
Monitor saturasi oksigen
Fisioterapi dada (I.01004)
Terapeutik
Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan ditelungkupkan
selama 3-5 menit
Latihan batuk efektif (I.01006)
Terapeutik
Atur posisi semifowler atau fowler
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
Anjurkan Tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan
bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspetoran, jika perlu

Dx 2: Gangguan pertukaran gas (D. 0003)

Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi
Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
 PANDUAN ASUHAN KEPEPRAWATAN
(PAK)

Monitor kemampuan batuk efektif

Monitor adanya produksi sputum
Monitor adanya sumbatan jalan napas
Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Auskultasi bunyi napas
Monitor saturasi oksigen
Monitor nilai analisa gas darah
Terapeutik
Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Terapi Oksigen
Observasi
Monitor kecepatan aliran oksigen
Monitor posisi alat terapi oksigen
Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. Oksimetri, Analisa gas
darah), jika perlu
Monitor tanda-tanda hipoventilasi
Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
Terapeutik
Bersihkan sekret pada mulut, hidung, dan trakea, jika perlu
Pertahankan kepatenan jalan napas
Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
Berikan oksigen tambahan, jika perlu
Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah
Kolaborasi
Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur

Dx 3: Pola nafas tidak efektif (D. 0005)

Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Observasi
Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
Monitor bunyi napas tambahan (misalnya: gurgling, mengi,
wheezing, ronchi kering)
Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
Posisikan semi-fowler atau fowler
 PANDUAN ASUHAN KEPEPRAWATAN
(PAK)

Berikan minum hangat

Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
Ajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu.
Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi
Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
Monitor kemampuan batuk efektif
Monitor adanya produksi sputum
Monitor adanya sumbatan jalan napas
Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Auskultasi bunyi napas
Monitor saturasi oksigen
Monitor nilai analisa gas darah
Terapeutik
Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Dx. 4: Gangguan rasa nyaman (D.0076)

Manajemen nyeri (I.08238)
Observasi
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
Terapeutik
Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (mis:,
kompres hangat/dingin)
Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Edukasi
Ajarkan Teknik farmakologis untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Terapi relaksasi (I.09326)
 PANDUAN ASUHAN KEPEPRAWATAN
(PAK)

Observasi
Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu
sebelum dan sesudah Latihan
Terapeutik
Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan
Edukasi
Anjurkan mengambil posisi nyaman.

Dx 5: Risiko termoregulasi tidak efektif (D: 0148)

Edukasi pengukuran suhu tubuh (I.12414)
Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terpeutik
Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
Jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh
Edukasi termoregulasi (I.12457)
Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terpeutik
Berikan kesempatan untuk
Edukasi
Ajarkan kompres hangat jika demam
Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman
Anjurkan memperbanyak minum

Dx 6: Resiko Infeksi
Pencegahan infeksi (I.14539)
Observasi
Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
Batasi jumlah pengunjung
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Ajarkan etika batuk
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 PANDUAN ASUHAN KEPEPRAWATAN
(PAK)

6 Informasi dan Terapi oksigenasi

Edukasi Monitoring TTV
Latihan Fisioterapi dada
Batuk efektif
Monitor tingkat nyeri
Latihan terapi relaksasi
Pencegahan infeksi
7 Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah dilaksanakan
intervensi dan di bandingkan dengan luaran serta analisis
terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah
ditetapkan.

8 Penelaah kritis Sub Komite Mutu Profesi Keperawatan

9 Kepustakaan 1. Kemkes. 2022. Bronchitis. Jakarta. Direktorat Jendral
Pelayanan Kesehatan.
https://yankes.kemkes.go.id/view_artikel/1741/bronchitis
2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
3. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi l, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
4. Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019. Standar Luaran
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan: DPP PPNI.

Ketua Sub Komite Ketua Komite Keperawatan Direktur Mitra Keluarga

Mutu Profesi …………………..