Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TELUK BINTUNI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Jalan Raya Sibena Km 7 Bintuni

LEMBAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

UMUM BPJS KIS PERUSAHAAN

Nama Pasien : ..……………..…...............…….............. Tanggal : …………...........

No. RM : ..……………...............…………............

Umur : ……………...............……..…................ Ruangan : ….……….........

Klinis : …………………………………………………..…………………………....

Diagnosa : ………………………......................………………………………………....

Permintaan Foto : …………...……………………….......................…………………...

Catatan Khusus : ............................................................................................................

Bintuni, …. - ……...... - .........

(…………………………..…)
NIP.

RM. 03 a

Anda mungkin juga menyukai