PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

RANTING MAYANG
CABANG JEMBER – PUSAT MADIUN
Sekretariat : Dusun Krajan Mayang Rt 002 Rw 018, Mayang – Jember

SURAT PERNYATAAN SISWA BARU

Nama : .......................................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir : .......................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan *
Alamat : .......................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Tempat Latihan : Gedung Bhayangkara Mayang

Menyatakan dengan sesungguhnya apabila saya menjadi siswa Persaudaraan Setia Hati Terate,
saya:
1. Tunduk patuh dan taat pada peraturan yang ada di Persaudaraan Setia Hati Terate;
2. Menjaga harkat, martabat, kehormatan dan nama baik Persaudaraan Setia Hati Terate;
3. Akan disiplin patuh, dan setia terhadap peraturan, tata tertib, kewajiban yang diinstruksikan
oleh pelatih Persaudaraan Setia Hati Terate;
4. Tidak akan sombong dan menggunakan pengetahuan Persaudaraan Setia Hati Terate
disembarang tempat;
5. Tidak mendirikan/menjadi anggota suatu organisasi/perkumpulan yang dilarang oleh
pemerintah dan atau tidak sesuai/bertentangan dengan ajaran Persaudaraan Setia Hati Terate;
6. Menerima semua resiko yang akan terjadi pada saat melakukan kegiatan latihan maupun test
kenaikan tingkat yang ada di Persaudaraan Setia Hati Terate.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan apabila saya melanggar,
saya bersedia dan sanggup menerima sangsi sesuai ketentuan yang berlaku dari Organisasi
Persaudaraan Setia Hati Terate.

Jember, 21 September 2022

Mengetahui/Menyetujui Foto 4x6 baground merah
Orang Tua/Wali/Suami/Istri *) Yang Menyatakan

Materai
10.000

( .................................. ) ( .................................. )

*) coret yang tidak perlu