LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS POST PARTUM

PADA Ny. F DENGAN G1P0A0 HAMIL 39 MINGGU

SECTIO CAESAREA

DI RUANG HESTI RS TK III Dr.R.SOEHARSONO BANJARMASIN

OLEH :
Ahmad Fauzi
NIM. 2114401110013

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILIMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
2023
I. PENGKAJIAN

Tanggal masuk : Senin, 26 Juni 2023

Pengkajian tanggal : 27 Juni 2023

Jam : 15.00 wita

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. F

Usia : 31 Tahun

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan :-

Agama : Islam

Alamat : Jl. Agraria

Suku/bangsa : Indonesia

Status perkawinan : Kawin

No. Registrasi : 676/xx/2023

B. IDENTITAS PENANGUNG JAWAB

Nama : Tn. M

Usia : 33 Tahun

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan :-

Agama : Islam

Alamat : Jl. Agraria

Suku/bangsa : Indonesia

Hubungan dengan pasien : Suami

C. PENGKAJIAN IBU POST PARTUM

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Compos Mentis

3. Tanda – tanda Vital:

Tekanan Darah :100/60 mmHg

Respirasi : 24x/mnt

Nadi : 92x/mnt

Suhu : 36,6°C

Berat badan : 68,5 kg

Tinggi Badan : 158 cm

Head to toe

a. Kepala : Bentuk simetris, tidak ada benjolan, kulit bersih, rambut hitam

b. Muka : Simetris kiri dan kanan, kulit sawo matang

c. Mata : Penglihatan baik, sclera putih, konjugtiva merah muda, gerakan bola mata
normal

d. Hidung : Tidak ada gangguan penciuman

e. Telinga : Simetris antara kiri dan kanan, fungsi pendengaran baik, tidak ada
peradangan

f. Mulut : Gigi bersih, fungsi pengecapan baik, mokusa bibir lembab

g. Leher : Baik tidak ada peradangan, tidak ada tekanan vena jugularis

h. Dada :

1. Jantung paru : Tidak sesak

2. Payudara : Normal tidak ada kelainan

i. Abdomen :

1. Involusi uterus: Plasenta lahir

2. Fundus uterus: 31 cm
 3. Kontraksi : Kuat

4. Posisi : -

5. Kandung kemih: Kosong

6. Diastasis rektus abdominalis -

7. Fungsi pencernaan: Baik

✓ Inspeksi : Tampak perut dalam keadaan bersih, terdapat jahitan luka bekas operasi
✓ Auskultasi: Peristaltik usus 12x/menit
✓ Perkusi : Terdengar bunyi timpani
✓ Palpasi : Terdapat nyeri tekan

j. Genetalia

1. Vagina (integritas kulit, edema, hematom): Normal

2. Perineum: Utuh

Tanda REEDA:
R (Red/Kemerahan): tidak/ya
E(Edema/Bengkak): tidak/ya
E(Echimosis): tidak/ya
D (Discharge): tidak/ya
A (Approximate): tidak/ya
3. Kebersihan: Bersih

4. Lokhea (jumlah, jenis, konsistensi, bau): -

5. Hemorrhoid (derajat, berapa lama,lokasi,nyeri/tdk): Tidak ada

k. Ekstremitas : tidak ada bengkak, tidak ada varises

l. Eliminasi

1. BAK

Frekuensi BAK: 3-5x/ hari

BAK saat ini (nyeri/tdk): Tidak

2. BAB

Frekuensi BAB: 1x/2 hari

 BAB saat ini (konstipasi/tdk): Tidak

m. Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur (kebiasaan, lama, frekuensi) : Tidur malam sekitar 8 jam, frekuensi 2x
(Siang dan Malam), dan pola tidur saat ini baik.

Keluhan ketidaknyamanan (ya/tdk, lokasi, sifat, intensitas): Ya, bagian abdomen

terkadang nyeri

n. Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : Tingkat 3 ( Memerlukan bantuan,pengawasan ),

Mobilitas pasien miring kiri dan kanan, duduk serta berjalan dan pasien
tampak hati-hati saat melakukan pergerakan

Latihan/ senam : -
o. Asupan Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : Sempat puasa, sekarang menghabiskan 1 porsi piring
makanan yang disediakan
Asupan cairan : Infus Nacl, minum air putih
p. Keadaan mental
Adaptasi psikologis :
• Fase taking in (periode tingkah laku ketergantungan)
Pasien mengatakan ketidaknyamanan rasa nyeri yang dialami pada luka jahitan sehingga
pasien bergantung dan membutuhkan perawatan dari orang lain.
• Fase taking hold (periode antara tingkah laku mandiri dan ketergantungan)
Pasien mulai belajar melakukan perawatan bayi
• Fase letting go
Menerima tanggungjawab sebagai peranan si ibu

Penerimaan terhadap bayi : Menerima

D. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan Hasil

Pemeriksaan
Hemoglobin P:13.5 – 17.5 g/dl 9.1 Tidak

Leukosit (WBC) 4.000 – 11.000 UI 16.320 Ya

Eritrosit (RBC) W: 3.5 uL 3.1 Tidak

Hemotokrit (HCT) W: 35 - 45 % 25 Tidak

Trombosit (PLT) 150.000 – /uL 201.000 Ya

500.000
MCV 82 - 92 FL 81 Tidak

MCH 27 - 31 Pg 29 Ya

MCHC 32 - 37 g/dl 36 Ya

E. Terapi Medis

Hari/Tanggal Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &

Kandungan Farmakologi

27 Juni 2023 Cairan IV: - Obat bebas - Mengembalikan

20 tpm Mengandung 39,34 g elektrolit utama
- Nacl 500 ml
Na dan 60,66 g Cl pada cairan
ekstraselular yang
Obat Parentera : - Antibiotik golongan diperlukan dalam
- 2x 1gram
- Ceftriaxone Cephalosporin distribusi cairan
- 10 ui/ml
- Oxytocin Mengandung pada dehidrasi.

C18H18N8O7S3 - Untuk mengatasi

penyakit akibat
infeksi bakteri
- Obat keras
- Perangsang
Oksitosin 10 IU/m
uterus
II. ANALISA DATA

No. Hari/ Data Fokus Masalah Etiologi

Tanggal/Jam

1. Selasa, 27 Juni DS: Nyeri Akut Agens cidera fisik

2023
- Pasien
mengatakan nyeri
abdomen area SC

P : Nyeri saat
digerakan

Q : Seperti disayat

R : Perut atas simfisis

fubis

S : Skala 3 (0-10)

T : Hilang timbul

DO:

- Tampak agak
meringis

- Terlihat lesu

- Memegang bagian
yang nyeri
 2. Selasa, 27 Juni DS: Risiko Prosedur
2023 Infeksi invasif
-

DO:

- Terdapat luka post

operasi tertutup
perban ± 15 cm
pada abdomen
bagian bawah

✓ Rubor : Tidak ada

kemerahan.

✓ Dolor : Nyeri pada

luka post

✓ Kalor : Suhu 36°C

✓ Tumor : Tidak ada

pembengkakan.

✓ Fungsiolaesa :
Luka mengganggu
pergerakan

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d Agens cidera fisik (Hal.573)
2. Risiko Infeksi b.d Prosedur invasif (Hal.476)
IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Ttd

Dx

1. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri 1. Menentukan Fauzi

keperawatan selama 1 x 8 (Hal.198) perkembamgan

jam, masalah Nyeri Akut pasien

1. Monitor TTV
klien berkurang dengan 2. Mengetahuai
2. Tentukan
kriteria hasil sebagai pengkajian nyeri
karakteristik nyeri
berikut: secara dini
3. Latih tehnik 3. Mengajarkan
a. Pasien melaporkan
relaksasi distraksi nyeri
nyeri ringan
b. Ekspresi wajah rileks
c. Pasien tidak
memegang area nyeri

2. Setelah dilakukan tindakan Perlindungan Infeksi 1. Untuk mengetahui Fauzi

(Hal.398) adanya gejala awal
keperawatan selama 2 x 24
1. Monitor tanda dari proses infeksi
jam, masalah Risiko
gejala infeksi 2. Untuk dapat
Infeksi klien tidak terjadi 2. Memonitor mencegah terjadinya
dengan kriteria hasil kerentanan terhadap
infeksi
sebagai berikut: infeksi
3. Ajarkan tehnik 3. Meninimalisir
a. Tidak ada kemerahan pada timbulnya infeksi
perawatan post sc
luka
b. Luka tidak keluar cairan
busuk

c. Tidak ada
pembengkakan
V. TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

Hari/ Tgl /Jam No Implementasi Evaluasi Tindakan Ttd

Dx
Selasa, 1. 1. Memonitor TTV 1) Hasil TTV Fauzi
27 Juni 2023 TD : 100/60 mmHg
2. Menentukan karakteristik
/16.00 N : 92x/mnt
nyeri
RR : 24x/mnt
3. Melatih tehnik relaksasi
T : 36,6°C
SPO2 : -
2) Hasil

P : Nyeri saat digerakan

Q : Seperti disayat

R : Perut atas simfisis fubis

S : Skala 3 (0-10)
T : Hilang timbul

3) Pemberian tehnik relaksasi

nafas dalam

Selasa, 2. 1. Memonitor adanya tanda 1) Tidak ada tanda dan gejala Fauzi
27 Juni 2023 dan gejala infeksi infeksi
/16.00 2. Memonitor kerentanan 2) Bekas infeksi tertutup perban
terhadap infeksi 3) Pasien paham cara perawatan
3. Ajarkan tehnik luka post sc
perawatan luka post sc
VI. CATATAN KEPERAWATAN

No Hari/ Tgl/ Jam Evaluasi Ttd

Dx

1. Selasa, S: Pasien mengatakan masih nyeri di area abdomen Fauzi

27 Juni 2023 /19.00
O: Pasien tampak sedikt meringis, tampak lesu,
memegang bagian yang nyeri

P : Nyeri saat digerakan

Q : Seperti disayat

R : Perut atas simfisis fubis

S : Skala 3 (0-10)
T : Hilang timbul

A: Masalah nyeri akut belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

- Memonitor TTV

- Menentukan karakteristik nyeri

2. Selasa, S: Fauzi
27 Juni 2023 /19.00
- Pasien mengetahui cara perawatan luka post op

- Pasien mengatakan merasa tidak nyaman di bagian

abdomen
O:

- Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti kemerahan

- Area bekas jahitan terlihat bersih

A: Masalah risiko infeksi teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

- Monitor kerentanan infeksi

1. Rabu, S: Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang Fauzi
28 Juni 2023 / 17.00
Skala 0 (0-10)

O: Pasien tampak rileks

A: Masalah nyeri akut teratasi

P: Intervensi dihentikan

2. Rabu, S: Fauzi
28 Juni 2023 / 17.00
- Pasien mengetahui cara perawatan luka post op

- Pasien meras lebih nyaman di bagian abdomen

O:

- Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti kemerahan

- Area bekas jahitan terlihat bersih

A: Masalah risiko infeksi teratasi

P: Intervensi dihentikan