SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :LURIA SILABAN ........................................................

Pekerjaan :PNS ........................................................

Alamat : Jalan Pendidikan Bajamas, Sirandorung......................................................

Bahwa selaku orang tua dari siswa :

Nama :IRMA NHEMITA PUTRI HUTAGALUNG .........................................................

Jenis Kelamin : PEREMPUAN.........................................................

Kelas : XII-IPS2.....................................................

Unit Sekolah : SMAS ST. MARIA TARUTUNG

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :SETUJU

Mengizinkan anak saya tersebut diatas untuk mengikuti PTM (Pembelajaran Tatap Muka ) Terbatas yang
dimulai, Senin 06 September 2021di SMAS St. Maria Tarutung TP. 2021-2022.

1. Bersedia membimbing dan mengawasi anak saya tersebut diatas untuk mentaati dan mematuhi
Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan PTM di kelas TP. 2021-2022 .
2. Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standard Protokol Kesehatan yan telah ditetapkan
sekolah.
3. Anak saya bersedia mengikuti pendidikan sesuai jadwal yang ditetapkan sekolah.
4. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti standard protokol yang telah ditetapkan
oleh sekolah .

Demikianlah surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab yang penuh.

........02....................September 2021

Yang membuat Pernyataan,

L.Silaban......................................................
NB.
- Apabila ada penyakit bawaan disarankan
Supaya mengikuti PJJ.
- Apabila berasal dari luar Tapanuli Utara
Supaya melaksanakan Isolasi Mandiri.