PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANJARWANGI
DESA BOJONG
Kp.Tanjungsari RT.03/RW.01 Ds. Bojong Kec. Banjarwangi Kode Pos 44172

SURAT KETERANGAN KELUARGA MISKIN

Nomor :474/………/SKKM/DS.2010/VIII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa BOJONG Kecamatan BANJARWANGI Kabupaten

GARUT, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama lengkap : MILA JAMILAH

Nomor Induk Kependudukan : 320523 4404840001
Nomor Kartu Keluarga : 320523 0604210018
Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 04-06-1984
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Pendidikan : TAMAT SD/SEDERAJAT
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Status Perkawinan : KAWIN
Nama Orang Tua : TUTI
Alamat : KP BANTARPEUNDEUY Rt. 002 /Rw. 004
Desa BOJONG Kecamatan BANJARWANGI
Kabupaten GARUT Priovinsi JAWA BARAT

Berdasarkan pengantar dari RT/RW setempat dan data yang ada benar bahwa yang bersangkutan

Penduduk Desa BOJONG Kecamatan BANJARWANGI dan :

==yang bersangkutan tergolong keluarga yang tidak mampu (berpenghasilan

rendah) karena tidak mempunyai penghasilan tetap / keluarga miskin==

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Persyaratan Administrasi perbaikan data BPJS

Demikian keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui: Bojong, 31 Juli 2023

Camat Banjarwangi Kepala Desa Bojong

………………………….. Iman Mulyaman

NIP.
GARUT, 28 Desember 2022
Kepala Desa BOJONG

IMAN MULYAMAN