Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

The American Journal of Surgery 188 (Tambahan hingga Juli 2004) 57S– 66S

Manajemen bedah osteomielitis kronis

Brad Parsons, MD, Elton Strauss, MD, FACS*
Departemen Ortopedi, Mount Sinai Medical Center, 5 East 98th Street, Box 1188, New York, NY 10029, AS

Abstrak

Osteomielitis kronis adalah penyakit bedah yang memerlukan dedikasi yang signifikan baik dari pasien maupun ahli bedah untuk memberantasnya.
Osteomielitis dapat disebabkan oleh berbagai macam etiologi, namun paling sering disebabkan oleh trauma pada tulang panjang, sering kali pada tibia.
Penting untuk memahami etiologi infeksi, serta patofisiologi kroniknya. Selain itu, ahli bedah harus melakukan pengobatan secara individual untuk setiap
pasien, karena morbiditas tuan rumah sering kali berperan penting dalam penyebaran infeksi. Perawatan memerlukan isolasi patogen, debridemen yang
signifikan untuk menghilangkan semua bahan infektif dan nekrotik, dan kemudian rekonstruksi tulang dan jaringan lunak. Kami meninjau literatur
pengobatan bedah osteomielitis kronis dan mendiskusikan berbagai teknik yang tersedia untuk tim pengobatan, termasuk debridemen, manajemen
ruang mati, teknik Ilizarov, dan rekonstruksi vaskularisasi. Pasien-pasien ini seringkali memerlukan pendekatan multimodalitas yang menggabungkan
pendekatan tim yang melibatkan bedah ortopedi dan plastik, serta penyakit menular dan pengobatan umum. © 2004 Excerpta Medica, Inc. Hak cipta
dilindungi undang-undang.

Osteomielitis adalah infeksi parah pada tulang yang dapat
timbul karena berbagai mekanisme. Meskipun dipahami secara
empiris, tidak ada definisi yang diterima secara umum
mengenai osteomielitis kronis. Banyak definisi fungsional yang
mencakup berbagai kriteria: bukti klinis atau radiografi infeksi
-6 minggu, infeksi kambuh atau menetap setelah terapi
antibiotik yang tepat, dan infeksi yang berhubungan dengan
benda asing atau kelainan pembuluh darah.
Syaratosteomielitispertama kali digunakan oleh ahli bedah
Perancis Edouard Chassaignac pada tahun 1852[1]. Cedera
(seringkali patah tulang terbuka) adalah etiologi paling umum pada
pasien dewasa. Etiologi lain termasuk infeksi pasca operasi baik dari
prosedur elektif atau dari reduksi terbuka, fiksasi internal pada
fraktur tertutup. Jarang, pasien dewasa mengalami osteomielitis
setelah penyebaran hematogen pada tulang panjang selama
episode bakteremia. Seringkali osteomielitis menyebabkan
pembentukansequestra(diistilahkan oleh John Hunter[2] pada tahun
1764, menggambarkan kantong tulang kortikal mati dengan abses)
dantidak disengaja, atau tulang baru terbentuk sebagai respons
terhadap sequestra.
Karena sifat sequestra yang avaskular, osteomielitis sulit
diobati dan dapat dikaitkan dengan morbiditas dan
kemungkinan kematian yang tinggi bagi pasien. Perawatan
ditujukan untuk resolusi infeksi dan maksimalisasi fungsi
pasien. Secara historis, manajemen bedah
* Penulis yang sesuai. Telp.: -1-212-241-1648; faks: -1-212-534-
5841.
Alamat email:tulangdoc@optonline.net
Penelitian ini ditujukan untuk debridemen ekstensif pada tulang
yang terinfeksi dan pemberian antibiotik dalam jangka panjang.
Celsus, pada abad pertamaIKLAN, disarankan untuk mengikis tulang
mati hingga berdarah selama debridemen[3]. Sebelum teori kuman
dijelaskan, tidak ada seorang pun yang memahami pentingnya atau
prinsip infeksi, dan sebagian besar pasien dengan patah tulang
terbuka kemudian meninggal. Akibatnya, pengobatan dini berupa
amputasi pada ekstremitas yang cedera.
Carel dan Dakin[4]menggunakan irigasi terus menerus untuk
mengobati patah tulang terbuka pada tentara selama Perang Dunia
I. Kemudian, Orr dan Trueta[5,6]mengakui pentingnya
penatalaksanaan bedah osteomielitis dan menekankan debridemen
sequestrum, stabilisasi tulang, dan pemeliharaan luka terbuka.
Prinsip-prinsip ini membawa peningkatan keberhasilan dalam
penatalaksanaan patah tulang terbuka dan osteomielitis, namun
tetap saja, 30% kasus mengalami infeksi lokal persisten atau sepsis
sistemik ketika hanya debridemen bedah dan terapi antibiotik yang
digunakan.[7–12].
Baru pada 25 tahun terakhir pengobatan osteomielitis kronis
mengalami kemajuan yang signifikan dengan penggunaan flap otot
dan transfer tulang vaskularisasi untuk menangani defek terbuka
yang besar setelah debridemen.[12–20]. Kemajuan lebih lanjut telah
mencakup manik-manik antibiotik untuk mengelola ruang mati
dalam rekonstruksi bertahap[21–23]dan penggunaan fiksator
eksternal dalam teknik rekonstruksi kerangka Ilizarov [24 –30].
Kemajuan ini telah meningkatkan keberhasilan dalam pengelolaan
osteomielitis kronis dengan tingkat keberhasilan
- 90% dalam literatur[14,16,18,21,29,31–33]. Osteomielitis kronis adalah
penyakit bedah yang sering kali dapat menyebabkan

0002-9610/04/$ – lihat halaman depan © 2004 Excerpta Medica, Inc. Hak cipta dilindungi undang-undang.
doi:10.1016/S0002-9610(03)00292-7
58S B. Parsons dan E. Strauss / The American Journal of Surgery 188 (Suppl hingga Juli 2004) 57S– 66S
Tabel 1
Klasifikasi osteomielitis tibialis
Jenis Keterangan
Tipe 1 Tibia dan fibula utuh. Tidak diperlukan rekonstruksi tulang. Tibia utuh tetapi
Tipe 2 membutuhkan cangkok tulang untuk dukungan struktural. Cacat tibialis -6 cm.
Tipe 3 Fibula utuh. Diperlukan rekonstruksi. Cacat tibialis -6 cm. Fibula utuh. Diperlukan
Tipe 4 rekonstruksi. Cacat tibialis -6 cm tanpa fibula yang dapat digunakan. Amputasi
Tipe 5 yang direkomendasikan.
Diadaptasi dari J Bone Joint Surg Am[42].
menimbulkan masalah yang sulit bagi ahli bedah yang
merawat. Penting untuk memahami prinsip pengobatan yang
terlibat, dimulai dengan evaluasi pasien, teknik debridemen,
terapi antibiotik, dan pengelolaan ruang mati yang direseksi
dengan rekonstruksi vaskularisasi. Selain itu, memahami
etiologi dan patofisiologi infeksi ini akan memandu ahli bedah
dalam protokol pengobatan yang menyeluruh.
Etiologi dan Patofisiologi
Fraktur terbuka adalah etiologi paling umum dari osteomielitis
dewasa, seringkali pada tibia. Patzakis dkk[34]menemukan bahwa
patah tulang tibia terbuka memiliki kemungkinan 24% infeksi tanpa
terapi antibiotik, dibandingkan dengan tingkat infeksi 4,5% bila
diobati dengan antibiotik. Telah terbukti bahwa tingkat keparahan
cedera jaringan lunak (menurut klasifikasi patah tulang terbuka
Gustillo-Anderson) berkorelasi dengan risiko infeksi, dengan patah
tulang terbuka tingkat 3B memiliki risiko infeksi berikutnya sebesar
15% hingga 40%.[35]. Literatur lain menunjukkan bahwa 60%
hingga 70% fraktur terbuka terkontaminasi bakteri[36], kebanyakan
pada umumnyaStafilokokus aureus dan basil gram negatif.
Osteomielitis kronis seringkali bersifat polimikroba[37,38]. Tulang
dan jaringan lunak yang rusak memaparkan banyak protein, seperti
kolagen dan fibronektin, yang dapat dilekati oleh bakteri.
Osteomielitis yang berhubungan dengan patah tulang dapat
menyebabkan tertundanya penyatuan atau non penyatuan dan
mempersulit pengobatan.
Begitu bakteri menempel pada tulang, terjadi peradangan
akut. Edema lokal dan enzim oksidatif yang dilepaskan oleh sel
imun dapat menyebabkan infark dan resorpsi tulang. Infeksi
dapat berjalan sepanjang kanal Haversian dan Volkmann keluar
dari kanal intramedullary ke korteks, menyebabkan gangguan
suplai darah kortikal, dan mengakibatkan sequestrum. Setelah
gangguan kortikal dan periosteal, infeksi menyebabkan abses
jaringan lunak. Abses kronis dapat merusak kulit melalui jalur
sinus, yang jika kronis, berhubungan dengan risiko karsinoma
sel skuamosa.[39,40].
Pasien dengan osteomielitis kronis sering kali mengalami periode
tenang yang diikuti dengan gejala kambuh yang dapat berlanjut
sepanjang hidup[41]. Infeksi yang menetap disebabkan oleh berbagai
etiologi, termasuk rusaknya lapisan kulit, banyaknya jaringan parut, dan
implan logam yang menjadi tempat berkembang biaknya bakteri serta
gangguan vaskularisasi. Penurunan perfusi mengganggu penyembuhan-
Rehabilitasi
Waktu
6–12 minggu
3–6 bulan
6–12 bulan
12–18 bulan
- 18 bulan
ing, serta penyampaian dan fungsi antibiotik, yang
menyebabkan resistensi polimikroba. Iskemia lokal juga
mengurangi tekanan oksigen, mengganggu leukosit
polimorfonuklear bakteriosidal. Faktor pasien, seperti hipotensi,
malnutrisi, alkoholisme, dan merokok, serta penyakit sistemik,
seperti diabetes atau penyakit pembuluh darah perifer, juga
berkontribusi terhadap menetapnya osteomielitis. Faktor tuan
rumah ini mengganggu kemampuan sistem kekebalan tubuh
untuk melawan infeksi. Kombinasi faktor lokal dan sistemik
inilah yang menyebabkan infeksi persisten.
Klasifikasi
Meskipun terdapat banyak sistem klasifikasi yang membahas
aspek klinis osteomielitis yang berbeda, tidak ada satu sistem yang
diterima secara universal. Weiland dkk[17]mengklasifikasikan pasien
berdasarkan jumlah tulang yang terlibat. Tipe 1 memiliki tulang
terbuka dan terbuka, tanpa infeksi jaringan lunak. Tipe 2 ditandai
dengan infeksi sirkumferensial, kortikal, dan endosteal. Tipe 3
dikaitkan dengan cacat tulang segmental. Tipe ini berkorelasi
dengan status rawat jalan pasien. Mei dkk
[42]mengembangkan sistem klasifikasi berdasarkan
osteomielitis tibialis. Ini mengelompokkan status tibia dan fibula
setelah debridemen, dan berguna untuk menentukan lamanya
rehabilitasi yang dibutuhkan pasien setelah stabilisasi bedah (
Tabel 1).
Sistem klasifikasi osteomielitis yang paling banyak
digunakan adalah sistem klasifikasi Cierny-Mader untuk
osteomielitis dewasa.[31](Gambar 1). Sistem ini didasarkan
pada keterlibatan anatomi tulang dan status fisiologis pasien.
Keempat tipe anatomi tersebut merupakan prognostik untuk
ruang mati dan manajemen tulang (Meja 2). Kebanyakan pasien
menderita osteomielitis tipe 3 atau 4. Pasien diurutkan
berdasarkan kombinasi tipe anatomi dan klasifikasi inangnya.
Stadium berkorelasi dengan pengobatan dan prognosis.
Evaluasi dan diagnosis pra operasi
Pasien dengan osteomielitis kronis dapat menunjukkan berbagai
gejala, termasuk nyeri lokal pada tulang dan sendi, eritema,
pembengkakan, demam, keringat malam, dan sinus yang
mengering. Sangatlah penting untuk melakukan secara menyeluruh
 B. Parsons dan E. Strauss / The American Journal of Surgery 188 (Suppl hingga Juli 2004) 57S– 66S 59S

Gambar 1. Tipe anatomi osteomielitis dewasa Cierny-Mader. (A) Tipe 1 adalah osteomielitis intramedullary, dimana nidusnya bersifat endosteal. (B) Tipe 2
menunjukkan osteomielitis superfisial, yang terbatas pada permukaan tulang. (C) Tipe 3 disebut osteomielitis lokal, yang melibatkan seluruh ketebalan korteks
tulang. Osteomielitis jenis ini seringkali memerlukan manajemen ruang mati yang kompleks dan stabilisasi tulang setelah debridemen. (D) Tipe 4 adalah osteomielitis
difus yang mengenai seluruh lingkar tulang. Lesi ini secara mekanis tidak stabil dan memerlukan rekonstruksi yang rumit.

Meja 2
Klasifikasi Cierny-Mader untuk osteomielitis dewasa

Tipe anatomi
Tipe 1 Osteomielitis meduler (nidus adalah endosteal). Tidak ada manajemen ruang mati. Etiologinya
sering bersifat hematogen, batang pasca intramedullary.
Tipe 2 Osteomielitis superfisial. Terbatas pada permukaan tulang. Tidak ada manajemen
ruang mati tetapi membutuhkan cakupan jaringan lunak.
Tipe 3 Osteomielitis lokal. Ketebalan korteks penuh. Manajemen ruang mati yang
kompleks, stabilisasi tulang yang sederhana
Tipe 4 Osteomielitis difus. Lingkar korteks. Tidak stabil secara biomekanik. Ruang mati
yang kompleks dan manajemen tulang.
Tuan rumah fisiologis

Seorang Tuan Rumah Tuan rumah biasa. Sistem kekebalan tubuh normal. Vaskularitas
B Tuan rumah normal. Bs: kompromi sistemik
Bl: kompromi lokal
Bsl: kompromi sistemik dan lokal
C Tuan rumah Morbiditas pengobatan lebih buruk dari kondisi sekarang dengan prognosis penyembuhan yang rendah.

Diadaptasi dari Contemp Ortho[31].

riwayat dan pemeriksaan fisik, termasuk tanggal cedera, teknik fungsi dan hasil manajemen harus dipahami. Pemeriksaan
dan prosedur penatalaksanaan sebelumnya, serta kondisi fisik tidak hanya mencakup lokasi infeksi tetapi juga sendi,
medis penyerta. Tujuan pasien untuk pasca perawatan otot, dan kemungkinan lokasi flap donor. Laboratorium-
60an B. Parsons dan E. Strauss / The American Journal of Surgery 188 (Suppl hingga Juli 2004) 57S– 66S
tes pidato, seperti jumlah leukosit, perkiraan laju sedimentasi,
dan protein C-reaktif dapat membantu dalam diagnosis. Protein
C-reaktif juga berguna untuk mengukur respons terhadap
terapi.
Radiografi sangat membantu dalam diagnosis dan penentuan
stadium pasien. Perubahannya mungkin tidak kentara dan dapat
mencakup osteopenia, scalloping pada korteks, dan hilangnya
arsitektur trabekular tulang kanselus. Perubahan ini seringkali tidak
muncul selama 10 hingga 14 hari. Sequestrum muncul sebagai
tulang padat yang mengelilingi area kerusakan tulang yang terang.
Tulang baru periosteal, atau involucrum, dapat terlihat berdekatan
dengan area radiolusen, seringkali melebarkan diameter tulang.
Perubahan kronis dapat menjadi signifikan dan sering
disalahartikan sebagai lesi kanker (Gambar 2).
Pemindaian radionukleotida juga berguna dalam diagnosis.
Namun, pemindaian ini tidak spesifik dan tidak membantu dalam
perencanaan reseksi pra operasi. Pemindaian Technetium-99m
menunjukkan akumulasi isotop di area dengan peningkatan aliran
darah dan tulang baru yang reaktif. Pemindaian Gallium lebih
spesifik untuk infeksi dan dapat menggambarkan area peradangan.
Computed tomography merupakan bagian integral untuk
mengidentifikasi sequestra dan perencanaan reseksi pra operasi (
Gambar 3). Demikian pula, pencitraan resonansi magnetik berguna
untuk perencanaan bedah karena menggambarkan keterlibatan
intraoseus dan ekstraoseus.
Perlakuan
Terapi yang tepat memerlukan pendekatan multimodalitas.
Prinsipnya ditujukan pada pemberantasan infeksi melalui
debridemen menyeluruh dan cakupan antibiotik yang tepat.
Neovaskularisasi sangat penting untuk menjaga tempat
penyembuhan debridemen tetap aseptik. Teknik neovaskularisasi
harus menggabungkan manajemen ruang mati dan rekonstruksi
untuk mencapai stabilitas tulang dan menutupi luka. Pasien-pasien
dengan osteomielitis yang berhubungan dengan kegagalan fiksasi
memerlukan pemberantasan infeksi dan penyatuan tulang. Oleh
karena itu, osteomielitis kronis adalah penyakit bedah yang
memerlukan pemahaman dan keahlian dalam modalitas
debridemen dan rekonstruksi. Pendekatan multimodalitas sering
kali mencakup ortopedi, plastik, bedah mikrovaskuler, serta
penyakit menular.
Selain itu, morbiditas tuan rumah perlu dioptimalkan,
termasuk mengoptimalkan kadar gula darah pada pasien
diabetes, berhenti merokok, dan meningkatkan fungsi hati atau
ginjal. Pilihan pengobatan, mulai dari penekanan antibiotik
hingga debridement dan rekonstruksi bertahap, harus
didiskusikan dengan pasien. Pasien perlu memahami bahwa
pengobatan mungkin memerlukan proses panjang yang
memerlukan banyak operasi dan kerja sama pasien yang
signifikan. Dokter bedah yang menghadapi tantangan pasien
harus mampu mendiagnosis, merawat, dan merujuk pasien
tersebut bila diperlukan.
Manajemen antibiotik
Antibiotik harus dimulai secara empiris pada pasien setelah kultur
diperoleh, biasanya pada saat debridemen. Setelah kultur dan
sensitivitas diperoleh, rejimen antibiotik harus disesuaikan. Seringkali
pasien dengan osteomielitis kronis mengalami infeksi polimikroba yang
dapat mencakup bakteri aerobik dan anaerobik. Regimennya spesifik
untuk pasien dan infeksi, tetapi ada beberapa pedoman. Mader dkk[43]
merekomendasikan rejimen berdasarkan sistem stadiumnya.
Osteomielitis tipe 1 diobati dengan antibiotik parenteral selama 4
minggu. Tipe 2 sering sembuh setelah 2 minggu pemberian antibiotik
setelah debridemen. Tipe 3 dan 4 masing-masing memerlukan antibiotik
parenteral selama 4 minggu sejak debridemen terakhir. Beberapa pusat
kesehatan menggunakan antibiotik parenteral selama 2 minggu diikuti
dengan antibiotik oral selama 4 minggu. Persyaratan waktu 4 hingga 6
minggu didasarkan pada fakta bahwa diperlukan waktu selama itu agar
tulang yang mengalami debridemen dapat dilindungi oleh jaringan yang
mengalami revaskularisasi.[44]. Kebanyakan rejimen antibiotik akan
gagal tanpa neovaskularisasi, karena pemberian aliran darah lokal
sangat penting untuk mencapai hasil yang sukses[43].
Debridemen
Filosofi bedah debridement telah diteliti oleh banyak dokter
[19,32,45,46]. Debridemen ditujukan untuk menghilangkan semua
tulang dan jaringan lunak yang terinfeksi atau nekrotik, sering kali
teridentifikasi sepenuhnya pada saat pembedahan. Tekniknya mirip
dengan yang digunakan untuk operasi tumor. Penanganan jaringan
lunak yang lembut dan pengetahuan tentang vaskularisasi lokal
untuk menjaga suplai darah pra operasi dan cakupan jaringan lunak
sangatlah penting[45,47]. Seringkali hal ini memerlukan beberapa
debridemen secara bertahap[32]. Debridemen harus dilakukan
dengan kontrol tourniquet sebagai pilihan.
Debridemen jaringan lunak melibatkan pendekatan ekspansif
dibandingkan pendekatan ekstensif. Bekas luka sebelumnya harus
disilangkan secara tegak lurus untuk menjaga vaskularisasi (Gambar 4).
Saluran sinus aksesori seringkali tidak perlu dipotong, karena saluran
tersebut akan ditutup seiring dengan resolusi infeksi. Secara umum,
pisau bedah harus digunakan sebagai pengganti kauter. Eksisi harus
mendapatkan margin pada jaringan perdarahan sehat yang normal.
Tetsworth dan Cierny[45]merekomendasikan sayatan “celana di atas
rompi”, di mana diseksi subdermal diarahkan secara tangensial ke arah
fasia dengan suplai darah yang lebih baik. Hal ini memungkinkan adanya
2 lapisan terpisah untuk penutupan yang lebih baik. Jaringan parut harus
diangkat karena menyebabkan ketegangan, menurunkan kecepatan
penyembuhan luka, dan berperan sebagai fokus infeksi. Jahitan yang
dikepang atau dapat diserap harus dihindari karena dapat menampung
mikroorganisme dan menyebabkan respons inflamasi. Debridemen
serial tidak boleh dilakukan sampai luka berwarna merah muda, jaringan
granulasi berdarah dan kultur negatif.
Debridemen tulang mengikuti pedoman khusus. Tulang
terlihat secara ekspansif yaitu ekstraperiosteal. Pengupasan
periosteal harus dihindari karena dapat menyebabkan
avaskularitas. Involucrum di sekitar infeksi masih hidup
 B. Parsons dan E. Strauss / The American Journal of Surgery 188 (Suppl hingga Juli 2004) 57S– 66S 61S

Gambar 2. Anteroposterior (kiri) dan samping (Kanan) radiografi tibia dan fibula dengan fiksasi internal menunjukkan perubahan kronis osteomielitis tibia. Kerusakan
kortikal yang signifikan terlihat jelas. Area radiolusensi yang dikelilingi oleh tulang sklerotik padat menunjukkan sequestra (panah). Akibat kerusakan tulang, tibia ini
tidak lagi stabil secara biomekanik dan harus direkonstruksi.
62S B. Parsons dan E. Strauss / The American Journal of Surgery 188 (Suppl hingga Juli 2004) 57S– 66S

Gambar 3. Computed tomography tulang paha dengan tanda sequestrum. Perhatikan penebalan korteks dan kerusakan rongga intramedulla normal pada tulang
paha kanan. Perubahan jaringan lunak di anterior dan lateral femur kanan juga terlihat.

Gambar 4. Teknik peningkatan diseksi jaringan lunak mencakup penggunaan pendekatan ekspansif pada area yang terinfeksi. Pasien ini mengalami osteomielitis setelah cedera pergelangan kaki
terbuka dan mengalami pengeringan sinus yang terus-menerus. Daerah yang terkena didebridasi dengan batas yang lebar dalam upaya untuk memberantas jaringan nekrotik dan terinfeksi.

tulang dan tidak perlu dilakukan debridemen. Debridemen tulang yang
tepat paling baik dilakukan dengan gerinda berkecepatan tinggi dan
dilakukan hingga tanda paprika[31](didefinisikan sebagai perdarahan
titik-titik yang tersebar yang menunjukkan vaskularisasi yang baik)
diperoleh (Gambar 5). Efek termal dari duri diminimalkan dengan irigasi.
Infeksi endosteal (tipe 1 menurut klasifikasi Cierny-Mader)
kadang-kadang dapat didebridasi dengan reaming intramedullary
dan irigasi saluran akar.[48], terutama pada pasien dengan batang
intramedullary yang terinfeksi. Namun jika infeksinya meluas
ke dalam metafisis atau radiografi pra operasi menunjukkan
scallop endosteal, reaming intramedullary tidak memadai.
Dalam situasi seperti itu, debridemen kanal intramedulla perlu
dilakukan melalui lubang di tulang. Studi biomekanik telah
menunjukkan bahwa palung oval memanjang yang berorientasi
sejajar dengan sumbu panjang tulang adalah yang terbaik
secara struktural.[49](Gambar 6). Diameter palung tidak boleh
lebih dari 7 hingga 10 mm dan panjang 3 hingga 9 cm,
tergantung pada ukuran tulang. Setelah palung dibuat, penting
untuk memahami risiko patah tulang iatrogenik. Secara umum,
 B. Parsons dan E. Strauss / The American Journal of Surgery 188 (Suppl hingga Juli 2004) 57S– 66S
Gambar 5. Tujuan dari debridemen tulang adalah untuk menghilangkan material mati dan terinfeksi sampai diperoleh tulang berdarah yang sehat. Reseksi harus dilanjutkan
sampai diperoleh tulang berdarah yang sehat (disebut “tanda paprika”).
ketika -70% korteks asli tetap utuh, stabilisasi tidak
diperlukan.
Pada pasien dengan keterlibatan tulang kortikal yang luas atau
sirkumferensial, reseksi ekstensif pada area yang terkena mungkin
diperlukan. Dalam situasi ini, stabilisasi prareseksi dengan fiksasi
eksternal harus diperoleh. Osteotomi dilakukan dengan gergaji
berosilasi dan irigasi untuk mencegah kerusakan termal pada
tulang. Lokasi osteotomi diperiksa untuk memastikan potongan
menembus tulang pembuluh darah. Penting untuk mengambil
periosteum disekitarnya yang menebal, mungkin terinfeksi, dengan
segmen yang direseksi.
Jaringan yang diperoleh pada saat debridemen dikirim untuk
kultur dan patologi, termasuk bagian beku. Luka dengan tepi
yang meragukan harus dilakukan debridemen secara serial, dan
dilakukan kultur berulang. Secara umum, disarankan untuk
melakukan peningkatan debridemen (lebih banyak lebih baik).
Setelah luka terdiri dari jaringan granulasi sehat dengan kultur
negatif, debridemen dapat dihentikan
[32]. Seringkali reseksi agresif meninggalkan ruang mati yang
signifikan pada tulang dan jaringan lunak yang harus diatasi.
Manajemen ruang mati
Penatalaksanaan pembedahan yang berhasil memerlukan
penatalaksanaan ruang mati yang memadai akibat debridemen. Tujuannya
adalah untuk menggantikan tulang mati dan jaringan lunak dengan jaringan
vaskularisasi yang layak. Rekonstruksi cacat tulang melibatkan berbagai
teknik, termasuk penyembuhan dengan niat sekunder, sistem irigasi dan
pengisapan tertutup, manik-manik polimetilmetakrilat (PMMA) yang
mengandung antibiotik sementara, cangkok tulang autologus, dan tulang
fibula bebas atau krista iliaka yang tervaskularisasi.
63S
cangkok. Cacat jaringan lunak telah diobati dengan cangkok
kulit, flap otot lokal, atau flap bebas vaskularisasi[12–20].
Secara umum, penyembuhan dengan intensi sekunder dan
sistem irigasi tertutup terbukti tidak cukup dalam mengatasi infeksi.
Shannon dkk[10]memiliki tingkat keberhasilan -70% dalam merawat
pasien dengan cangkok kulit primer dengan ruang mati yang
signifikan. Demikian pula, sistem irigasi tertutup kurang berhasil
dalam memberantas infeksi sebagaimana dijelaskan oleh Kelly dkk
[8]pada tahun 1970 dan Clawson dkk[50]pada tahun 1973.
Diperkirakan bahwa modalitas ini gagal karena kurangnya
vaskularisasi dan, akibatnya, granulasi dan jaringan parut
membungkus bakteri dalam kantong iskemik.[51].
Kesulitan-kesulitan ini menyebabkan ahli bedah menggunakan
butiran semen antibiotik untuk stabilisasi sementara dan sterilisasi
kerusakan tulang. Manik-manik PMMA yang diresapi antibiotik
menghasilkan tingkat bakterisida antibiotik selama 2 hingga 4 minggu,
tergantung pada antibiotiknya, dan biasanya dikeluarkan setelah waktu
tersebut dan diganti dengan cangkok tulang cancellous atau cangkok
tulang vaskularisasi.[23,52–54]. Adams dkk[23]menemukan bahwa
klindamisin, vankomisin, dan tobramisin memiliki karakteristik elusi
terbaik dan kadar tertinggi pada jaringan tulang dan granulasi. Cierny
[51]menyebutkan tingkat keberhasilan keseluruhan sebesar 92% dalam
penatalaksanaan luka bertahap dengan manik-manik pada 114 pasien
sejak tahun 1983. Luka harus ditutup di atas manik-manik dengan lubang
pembuangan yang besar.
Alternatifnya, Papineau[55,56]Teknik ini telah digunakan
untuk mengatasi cacat kecil yaitu -30% volume tulang. Cacat
-30% memerlukan rekonstruksi tulang, seringkali dengan
transfer tulang vaskularisasi atau modalitas lainnya. Cierny
[51]menekankan bahwa teknik ini harus dilakukan pada pasien
tanpa kompromi dengan keterlibatan tulang subkutan.
64S B. Parsons dan E. Strauss / The American Journal of Surgery 188 (Suppl hingga Juli 2004) 57S– 66S
Gambar 6. Debridemen intraoseus yang optimal dilakukan dengan membuat palung
oval memanjang yang diorientasikan sejajar dengan sumbu panjang tulang untuk
memungkinkan akses ke bahan nekrotik dan terinfeksi. Palung sempit menjaga
integritas struktural tulang semaksimal mungkin.
Teknik ini menggunakan debridemen menyeluruh dengan sausisasi
pada luka agar pinggiran luka dapat ditahan pada cangkok tulang.
Luka dibiarkan terbuka atau diisi dengan butiran antibiotik dan
diamati selama 10 hingga 14 hari. Hal ini memungkinkan jaringan
granulasi melapisi defek, dan setelah terdapat cukup jaringan
granulasi, biasanya setebal 1/8 inci, defek diisi dengan cangkok
tulang. Cacat yang lebih besar (15% hingga 30% volume tulang)
memerlukan pencangkokan serial karena lapisan cangkokan cancellous
setebal -2 cm dapat menyebabkan nekrosis cangkokan. Setelah
cangkokan mengalami revaskularisasi, cangkok tersebut dapat ditutup
dengan cangkok kulit atau dibiarkan sembuh dengan tujuan sekunder.
Keberhasilan teknik ini telah dilaporkan dalam literatur sebesar 70%
hingga 93%. [51,55,56]. Sekitar 10% hingga 20% pasien memerlukan
penatalaksanaan bedah lain untuk infeksi persisten.
Cacat yang lebih besar atau kerusakan pada host memerlukan
penanganan bedah yang lebih agresif. Cacat tulang kecil dengan
komponen jaringan lunak besar yang stabil secara struktural dapat
diisi dengan mioplasti, di mana otot diputar untuk mengisi cacat
atau dipindahkan dari tempat yang jauh menggunakan flap bebas
mikrovaskuler. Cangkok tulang dapat digunakan bersamaan dengan
otot untuk meningkatkan pertumbuhan kembali tulang [20,32,33].
Ini merupakan prosedur yang lebih kompleks dan sulit namun
secara umum lebih berhasil dibandingkan pencangkokan tulang
terbuka karena memungkinkan vaskularisasi segera. Koval dkk
[19]meninjau serangkaian 25 pasien dan menemukan bahwa 80% dari
luka yang ditutup dengan flap sembuh, dibandingkan dengan 40%
hingga 45% dari luka dengan irigasi hisap atau luka yang dikelola
cangkok tulang terbuka. Seri awal oleh Weiland dkk[17]dari 33 pasien
yang diobati dengan flap bebas otot melaporkan tingkat kegagalan
sebesar 41%: 21% cangkok gagal dan 20% mengalami sepsis berulang.
Literatur terbaru menunjukkan mioplasti dan flap otot bebas memiliki
tingkat keberhasilan resolusi infeksi sebesar 80% hingga 95%. [12–
14,16,18,20].
Cacat tulang yang lebih besar memerlukan stabilitas tulang dan
dapat ditangani dengan flap tulang vaskularisasi. Fibula sering
digunakan, meskipun tulang rusuk, krista iliaka, dan skapula juga telah
digunakan. Prosedur-prosedur ini sangat rumit, dan sering kali tulang
yang digunakan berukuran lebih kecil dibandingkan dengan cacatnya.
Keberhasilan prosedur ini lebih rendah dibandingkan pasien dengan flap
bebas atau mioplasti, namun hal ini sering kali disebabkan oleh
meningkatnya kompleksitas prosedur dan luka pasien. Seri oleh Wood
dkk[57]dan Weiland dkk [17] menunjukkan keberhasilan pada 55%
hingga 60% kasus. Begitu pula Nahai dan Cierny[51]melaporkan
keberhasilan 80% pada 10 pasien yang diobati dengan cangkok fibula
vaskularisasi.
Sebuah alternatif untuk cangkok tulang vaskularisasi melibatkan
mekanisme transportasi tulang berdasarkan teknologi Ilizarov[24 –
26]. Metode ini memungkinkan rekonstruksi tulang terhadap defek
segmental baik pada inang yang tidak terkompromi maupun yang
terkompromi. Keberhasilan ini merupakan hasil dari fakta bahwa
tulang baru yang dibentuk melalui distraksi osteogenesis
mempunyai vaskularisasi yang tinggi. Prosedur ini melibatkan
kerangka fiksasi eksternal yang diorientasikan untuk
memungkinkan gangguan pada lokasi osteotomi atau kompresi
pada lokasi docking. Mirip dengan prosedur lainnya, debridemen
menyeluruh pada area yang terinfeksi juga dilakukan. Setelah
kerangka terpasang ke tulang, kortikotomi dilakukan jauh dari area
infeksi. Setelah 5 sampai 7 hari pembentukan kalus awal,
kortikotomi dialihkan melalui kabel pengangkut, sehingga menutup
cacat tulang. Kabel memotong kulit dan jaringan lunak saat
mengangkut segmen interkalar, dan kehati-hatian harus diberikan
untuk menghindari struktur neurovaskular saat menempatkan
kabel dan mengantisipasi jalurnya. Segmen kabisat didis-
 B. Parsons dan E. Strauss / The American Journal of Surgery 188 (Suppl hingga Juli 2004) 57S– 66S
disalurkan 0,25 mm 4 kali sehari. Gangguan ini dilanjutkan
sampai cacat yang direseksi terisi. Pada titik ini kompresi
diterapkan ke situs docking.
Bingkai Ilizarov telah berhasil digunakan dalam pengobatan
kerusakan besar akibat debridemen osteomielitis. Hijau[27]dan
Marsh dkk[28]melaporkan hasil pasien yang diobati dengan teknik
Ilizarov dibandingkan pasien yang diobati dengan pencangkokan
tulang Papineau dan fiksasi eksternal. Tingkat penyembuhan dan
waktu yang sama dalam fiksator ditemukan pada kedua kelompok.
Paley dkk[30]melaporkan 100% serikat pekerja dan
- 76% keberhasilan resolusi infeksi pada 13 pasien dengan nonunion
tibia yang terinfeksi. Tidak diperlukan cangkok tulang pada pasien
mana pun untuk mengisi cacat setelah debridemen. Morandi dkk
[29]melaporkan tidak ada kekambuhan infeksi pada 13 pasien yang
dipantau selama 2 tahun setelah rekonstruksi Ilizarov.
Prosedur ini telah digunakan bersamaan dengan cangkok
tulang, terutama di lokasi pemasangan, serta transfer jaringan
lunak untuk kerusakan besar, dengan tingkat keberhasilan yang
serupa.[58 – 60]. Teknik Ilizarov sangat padat karya dan
membutuhkan kepatuhan yang tinggi dari pasien. Infeksi
saluran peniti dan masalah penyatuan tempat pemasangan dok
sering terjadi, terjadi pada 28% hingga 38% kasus[51]. Metode
Ilizarov menawarkan pilihan lain kepada ahli bedah ketika
menangani osteomielitis segmental.
Kesimpulan
Osteomielitis kronis adalah suatu kondisi yang mempunyai
potensi morbiditas dan mortalitas yang tinggi dan secara
historis sangat sulit untuk disembuhkan. Perawatan diarahkan
pada resolusi infeksi sambil mempertahankan fungsi optimal
pada ekstremitas pasien. Secara historis, pengobatan
melibatkan amputasi, namun dengan munculnya antibiotik,
pasien dapat ditangani dengan penekanan. Pasien yang diobati
dengan cara ini gagal dalam pengobatan -30% dari seluruh
kasus. Dengan kemajuan teknologi free flap dan teknik Ilizarov,
tingkat kegagalan telah berkurang menjadi sekitar 10% hingga
15%. Namun, kunci keberhasilan pemberantasan infeksi tetap
pada debridemen menyeluruh pada semua jaringan yang
terinfeksi dan nekrotik.
Meskipun beragam pilihan pengobatan tersedia, tidak ada
pedoman atau algoritma yang tersedia untuk mengobati pasien
dengan osteomielitis kronis. Cierny[51]dan yang lain
menekankan bahwa pengobatan harus disesuaikan dengan
kebutuhan pasien. Penatalaksanaan harus mempertimbangkan
aspek anatomi infeksi pasien, kondisi medis penyerta, dan
persepsi pasien terhadap hasil yang diharapkan. Hal ini akan
memungkinkan hasil yang optimal dalam pengelolaan pasien
ini.
Referensi
[1] Chassaignac E. De l'osteo-myelite. Paris: Banteng Mem Soc Chir 1852: 431–
436.
[2] Hunter J. Sebuah Risalah tentang Darah, Peradangan dan Luka
Tembakan. London: George Nicol, 1764:521–567.
65S
[3] Jackson R. Dokter dan Penyakit di Kekaisaran Romawi. Kota
Oklahoma: Universitas Oklahoma Press, 1988:116 –117.
[4] Carel A, Dehelly G, Anak H. Perawatan Luka Terinfeksi. London:
Bailliáere Tindall dan Cox, 1917:viii,1.
[5] Atau HW. Luka dan infeksi. Am S Surg 1928;4:465.
[6] Trueta J, Orr HW. Pengobatan Luka Perang dan Patah Tulang. New
York: PB Hoeber, 1940:xiii,150.
[7] Burri C, Passler HH, Henkemeyer H. Pengobatan osteomielitis pasca
trauma dengan cacat tulang, jaringan lunak, dan kulit. J Trauma
1973;13:799 – 810.
[8] Kelly PJ, Martin WJ, Coventry MB. Osteomielitis kronis. II. Perawatan
dengan irigasi tertutup dan penyedotan. JAMA 1970;213:1843–1848.
[9] Clawson DK, Dunn AW. Penatalaksanaan infeksi bakteri umum pada
tulang dan sendi. J Bedah Sendi Tulang Am 1967;49:164 –182.
[10] Shannon JG, Woolhouse FM, Eisinger PJ. Pengobatan osteomielitis
kronis dengan sausisasi dan pencangkokan kulit segera. Klinik
Orthop 1973;96:98 –107.
[11] Waldvogel FA, Medoff G, Swartz MN. Osteomielitis: tinjauan gambaran
klinis, pertimbangan terapeutik dan aspek yang tidak biasa (kedua dari
tiga bagian). N Engl J Med 1970;282:260 –266.
[12] Mathes SJ, Alpert BS, Chang N. Penggunaan flap otot pada
osteomielitis kronis: korelasi eksperimental dan klinis. Bedah
Rekonstruksi Plast 1982;69:815–829.
[13] Ger R. Transposisi otot untuk pengobatan dan pencegahan
osteomielitis kronis pasca-trauma pada tibia. J Bedah Sendi Tulang
Am 1977;59:784 –791.
[14] Anthony JP, Mathes SJ, Alpert BS. Penutup otot dalam pengobatan
osteomielitis ekstremitas bawah kronis: terjadi pada pasien lebih dari 5
tahun setelah pengobatan. Bedah Rekonstruksi Plast 1991;88:311–318.
[15] Kelly PJ, Fitzgerald RH Jr, Cabanela ME, dkk. Hasil pengobatan osteomielitis
tibialis dan femoralis pada orang dewasa. Klinik Orthop 1990:295–303.
[16] Mei JW Jr, Jupiter JB, Gallico GG III, Rothkopf DM, Zingarelli P.
Pengobatan luka tulang traumatis kronis. Transfer jaringan bebas
mikrovaskuler: pengalaman 13 tahun pada 96 pasien. Ann Bedah
1991; 214:241–252.
[17] Weiland AJ, Moore JR, Daniel RK. Kemanjuran transfer jaringan bebas
dalam pengobatan osteomielitis. J Bedah Sendi Tulang Am
1984;66:181–193.
[18] Fitzgerald RH Jr, Ruttle PE, Arnold PG, Kelly PJ, Irons GB. Flap otot
lokal dalam pengobatan osteomielitis kronis. J Bedah Sendi Tulang
Am 1985;67:175–185.
[19] Koval KJ, Meadows SE, Rosen H, Perak L, Zuckerman JD. Osteomielitis
tibialis pasca trauma: perbandingan tiga pendekatan pengobatan.
Ortopedi 1992;15:455–460.
[20] Patzakis MJ, Abdollahi K, Sherman R, Holtom PD, Wilkins J.
Pengobatan osteomielitis kronis dengan flap otot. Orthop Clin Utara
Am 1993;24:505–509.
[21] Patzakis MJ, Mazur K, Wilkins J, Sherman R, Holtom P. Septopal bead dan
pencangkokan tulang autogenous untuk cacat tulang pada pasien
dengan osteomielitis kronis. Klinik Orthop 1993;295:112–118.
[22]Klemm KW. Rantai manik antibiotik. Klinik Orthop 1993;295:63–76.
[23] Adams K, Sofa L, Cierny G, Calhoun J, Mader JT. Evaluasi in vitro dan
in vivo difusi antibiotik dari manik-manik polimetilmetakrilat yang
diresapi antibiotik. Klinik Orthop 1992;278:244 –252.
[24] Ilizarov GA. Efek ketegangan-stres pada asal usul dan pertumbuhan
jaringan. I. Pengaruh stabilitas fiksasi dan pelestarian jaringan
lunak. Klinik Orthop 1989;239:249 –281.
[25] Ilizarov GA. Efek ketegangan-stres pada asal usul dan pertumbuhan
jaringan. II. Pengaruh tingkat dan frekuensi gangguan. Klinik
Orthop 1989;239:263–285.
[26] SA Hijau. Osteomielitis: perspektif Ilizarov. Orthop Clin Utara Am
1991;22:515–521.
[27] SA Hijau. Cacat kerangka: perbandingan pencangkokan tulang dan transportasi
tulang untuk cacat kerangka segmental. Klinik Orthop 1994;301:111–117.
66S B. Parsons dan E. Strauss / The American Journal of Surgery 188 (Suppl hingga Juli 2004) 57S– 66S
[28] Marsh JL, Prokuski L, Biermann JS. Nonunion tibialis yang terinfeksi kronis
dengan pengeroposan tulang: teknik konvensional versus transportasi tulang.
Klinik Orthop 1994;301:139 –146.
[29] Morandi M, Zembo MM, Ciotti M. Pseudarthrosis tibialis yang terinfeksi:
tindak lanjut 2 tahun pada pasien yang dirawat dengan teknik Ilizarov.
Ortopedi 1989;12:497–508.
[30] Paley D, Catagni MA, Argnani F, Villa A, Benedetti GB, Cattaneo R. Ilizarov
pengobatan nonunion tibialis dengan keropos tulang. Klinik Orthop
1989;241:146 –165.
[31] Cierny G, Mader JT, Penninck JJ. Sistem penentuan stadium klinis untuk
osteomielitis dewasa. Contemp Orthop 1985;10:17–37.
[32] Eckardt JJ, Wirganowicz PZ, Mar T. Pendekatan bedah agresif untuk
pengelolaan osteomielitis kronis. Klinik Orthop 1994;298: 229 –239.
[33] McNally MA, JO Kecil, Tofighi HG, Mollan RA. Penatalaksanaan dua
tahap osteomielitis kronis pada tulang panjang: teknik Belfast. J
Bedah Sendi Tulang Br 1993;75:375–380.
[34] Patzakis MJ, Wilkins J, Moore TM. Pertimbangan dalam mengurangi tingkat
infeksi pada fraktur tibialis terbuka. Klinik Orthop 1983;178:36 – 41.
[35] Gustilo RB, Anderson JT. Pencegahan infeksi dalam pengobatan
seribu dua puluh lima patah tulang panjang terbuka: analisis
retrospektif dan prospektif. J Bedah Sendi Tulang Am 1976;58: 453–
458.
[36] Tsukayama DT, Gustilo RB. Penatalaksanaan antibiotik pada patah tulang
terbuka. Kuliah Kursus Instr 1990;39:487–490.
[37] Bangsawan LO. Osteomielitis: pilihan untuk diagnosis dan penatalaksanaan. J
Antimicrob Chemother 1988;21(suppl C):115–131.
[38] Aula BB, Fitzgerald RH Jr, Rosenblatt JE. Osteomielitis anaerobik. J
Bedah Sendi Tulang Am 1983;65:30 –35.
[39] Fitzgerald RH Jr, Brewer NS, Dahlin DC. Karsinoma sel skuamosa dengan
komplikasi osteomielitis kronis. J Bedah Sendi Tulang Am 1976;58: 1146 –
1148.
[40]Kelly PJ. Osteomielitis pada orang dewasa. Orthop Clin Utara Am 1975;6:
983–989.
[41] Tsukayama DT. Patofisiologi osteomielitis pasca trauma. Klinik
Orthop 1999;360:22–29.
[42] Mei JW Jr, Jupiter JB, Weiland AJ, Byrd HS. Klasifikasi klinis
osteomielitis tibialis pasca trauma. J Bedah Sendi Tulang Am
1989; 71:1422–1428.
[43] Mader JT, Cripps MW, Calhoun JH. Osteomielitis tibia pasca trauma pada
orang dewasa. Klinik Orthop 1999;360:14 –21.
[44] Waldvogel FA, Medoff G, Swartz MN. Osteomielitis: tinjauan gambaran
klinis, pertimbangan terapeutik dan aspek yang tidak biasa. 3.
Osteomielitis berhubungan dengan insufisiensi vaskular. N Engl J Med
1970;282:316 –322.
[45] Tetsworth K, Cierny G III. Teknik debridemen Osteomielitis. Klinik
Orthop 1999;360:87–96.
[46] Padang Rumput SE, Zuckerman JD, Koval KJ. Osteomielitis tibialis pasca
trauma: diagnosis, klasifikasi, dan pengobatan. Dis Gabungan Bull Hosp
1993;52:11–16.
[47] McCraw JB, Dibbell DG, Carraway JH. Definisi klinis wilayah vaskular
miokutaneus independen. Bedah Rekonstruksi Plast 1977; 60:341–
352.
[48] Lidgren L, Torholm C. Reaming intramedullary pada osteomielitis
diafisis kronis: laporan awal. Klinik Orthop 1980;151:215–221.
[49] Clark CR, Morgan C, Sonstegard DA, Matthews LS. Pengaruh bentuk dan ukuran
lubang biopsi terhadap kekuatan tulang. J Bedah Sendi Tulang Am
1977;59:213–217.
[50] Clawson DK, Davis FJ, Hansen ST Jr. Pengobatan osteomielitis kronis
dengan penekanan pada teknik irigasi hisap tertutup. Klinik Orthop
1973;96:88 –97.
[51] Cierny G III. Osteomielitis kronis: hasil pengobatan. Kuliah Kursus
Instr 1990;39:495–508.
[52] Henry SL, Seligson D, Mangino P, Popham GJ. Manik-manik yang
diresapi antibiotik. I. Implantasi manik versus terapi sistemik.
Orthop Rev 1991;20:242–247.
[53] Calhoun JH, Mader JT. Manik-manik antibiotik dalam
pengelolaan infeksi bedah. Am J Surg 1989;157:443–449.
[54] Popham GJ, Mangino P, Seligson D, Henry SL. Manik-manik yang diresapi
antibiotik. II. Faktor pemilihan antibiotik. Orthop Rev 1991;20: 331–337.
[55] Cabanela SAYA. Cangkok tulang kanselus terbuka pada kelainan tulang yang
terinfeksi. Orthop Clin Utara Am 1984;15:427–440.
[56] SA Hijau, Dlabal TA. Cangkok tulang terbuka untuk nonunion septik. Klinik
Orthop 1983;180:117–124.
[57] Kayu MB, Cooney WP, Besi GB. Penyelamatan dan rekonstruksi
ekstremitas bawah dengan transfer jaringan bebas: analisis hasil. Klinik
Orthop 1985;201:151–161.
[58] Fiebel RJ, Oliva A, Jackson RL, Louie K, Buncke HJ. Transfer jaringan bebas
secara simultan dan osteosintesis distraksi Ilizarov pada penyelamatan
ekstremitas bawah: laporan kasus dan tinjauan literatur. J Trauma
1994;37:322–327.
[59] Jupiter JB, Kour AK, Palumbo MD, Yaremchuk MJ. Rekonstruksi anggota badan
dengan transfer jaringan bebas dikombinasikan dengan metode Ilizarov.
Bedah Rekonstruksi Plast 1991;88:943–954.
[60] Spiro SA, Oppenheim W, Bos WK, Schneider AI, Hutter AM. Rekonstruksi
ekstremitas bawah setelah cedera tibialis distal derajat III menggunakan
kombinasi transfer jaringan bebas bedah mikro dan transportasi tulang
melalui distraksi osteosintesis. Ann Plast Bedah 1993;30:97–104.