FORMULIR ISIAN DATA WARGA

KELOMPOK II/KELOMPOK SUKA DUKA KUSUMA SARI

BANJAR SEMBUNG SARI – DESA SUMERTA KELOD
Lampirkan :
1. Fotocopy KTP dan KK
2. Fotocopy perijinan yang ada
NAMA : …………………………………………………………………….
ALAMAT SESUAI KTP : …………………………………………………………………….
NO. HP : …………………………………………………………………….
EMERGENCY CALL : …………………………………………………………………….
ALAMAT RUMAH : …………………………………………………………………….
STATUS RUMAH (Milik sendiri/Sewa) : …………………………………………………………………….
FUNGSI RUMAH (Rumah tinggal/Usaha/Kantor/Lainnya) : ………………………………………………….
TGL MULAI MENEMPATI : …………………………………………………………………….
DAFTAR WARGA SERUMAH :

N Nama Tgl. Lahir

o

Dengan menandatangani formulir ini, saya menyatakan telah membaca, mengerti dan
paham atas Tata Tertib Kelompok II/Kelompok Suka Duka Kusuma Sari, Banjar Sembung Sari,
Desa Sumerta Kelod dan sanggup menaatinya beserta perubahan – perubahannya.

Denpasar,

( )