F-SMK3-06-03

Rev.00
LAPORAN KEADAAN DARURAT

Hari/Tanggal Unit Kerja

Lokasi Bagian
Waktu
Kasus Keadaan Darurat :

Tindakan Perbaikan dan Pencegahan :

Ditangani oleh Kematian

Hari / Tanggal Luka

Dilaporkan oleh:

Tim Keadaan Komite

Darurat P2K3
 F-SMK3-06-04
Rev.00

DAFTAR NOMOR TELP DARURAT

Internal

No. Nama Personil Nomor Telpon Keterangan

No Rumah :
1
No. HP :
No Rumah :
2
No. HP :
No Rumah :
3
No. HP :
No Rumah :
4
No. HP :
No Rumah :
5
No. HP :
Eksternal

No. Nama Organisasi No. Telpon Keterangan

1 Rumah Sakit

2 Puskesmas

3 Kantor Polisi

4 Dinas pemadam