LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn.H (061248)
Umur : 45 tahun (9-2-1979)
Alamat : JL.Basirih tengah
Tanggal Asuhan/Jam : 13 Januari 2024 (09.15)
Diagnosa : DM Tipe 2, Low intake

DATA FOKUS
Inspeksi : pergerakan dada simetris
Palpasi : nyeri tekan(-)
Perkusi : sonor
Auskultasi : ronchi (-)
II. RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan Utama
Pasien mengeluh lemas, pusing, mual , muntah setiap kali selesai makan dan nafsu makan
menurun

III. Hasil Laboratorium/Rontgen/EKG, dll:

Hasil laboratorium tanggal 13 Januari 2024
Leukosit 10,6 10 ³µl N : 3,7 – 10,1 10 ³/ µl
Hemoglobin 12 g/dl N : 13,5 – 18,0 g/dl
Hematocrit 30,4 % N : 40% – 54%

Hasil Foto Thorax PA 13 Januari 2024

Cor dan Pulmo tak tampak kelainan

DATA PROBLEM ETIOLOGI

Data Subyektif: Ketidak seimbangan Intake nutrisi yang
Pasien mengeluh lemas, pusing, mual , muntah nutrisi kurang dari tidak adekuat akibat
setiap kali selesai makan dan nafsu makan kebutuhan tubuh mual dan nafsu
menurun makan yang
menurun
Data Obyektif:
Pasien tampak lemas, makan 3 kali sehari habis
¼ porsi , BB menurun (sebelum sakit 65 kg dan
setelah sakit 63 kg).
TTV
TD : 100/70
T : 36,5˚C,
N : 98x/mnt,
RR : 20x/mnt
Spo2 :99%

IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan: Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan Intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan Intake Nutrusi
membaik
Kriteria hasil: - Porsi makan yang dihabiskan
- BB meningkat
Intervensi:
1. Observasi ku, dan TTV
2. Anjurkan pasien untuk menjaga kebersihan mulut
3. Anjurkan pasien makan selagi hangat
4. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
5. Anjurkan pasien minum air hangat
6. Kolaborasi dengan tim medis lainnya

Implementasi:
1. Mengobservasi ku, dan TTV
2. Menganjurkan pasien untuk menjaga kebersihan mulut
3. Menganjurkan pasien makan selagi hangat
4. Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering
5. Menganjurkan pasien minum air hangat
6. Berkolaborasi dengan tim medis lainnya

Evaluasi:
S : Pasien mengeluh lemas, pusing, mual , muntah setiap kali selesai makan dan nafsu makan
menurun
O : Pasien tampak lemas, makan 3 kali sehari habis ¼ porsi , BB menurun (sebelum sakit 55 kg dan
setelah sakit 53 kg).
TTV : TD : 100/70 T: 36,5˚C, N: 99x/mnt, RR: 20x/mnt, Spo2:99%
A : Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Intake nutrisi
yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun
P : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan Intake Nutrusi
membaik

Mengetahui,
Kepala Ruangan Perawat Pelaksana