TUTORIAL KLINIK

Gangguan Mental Lain YDT Akibat Kerusakan dan

Disfungsi Otak dan Penyakit Fisik

Catatan Medik Dokter Muda

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa
Periode 2023

Penyusun:
Rico Rudikan 0607012310016
Raniar Nasyira 0607012310002
Agnes Atmadjaja 0607012310014
Zefanja Andera Gondo -

Pembimbing:
dr. Kamila Adam, Sp.KJ

DEPT/SMF KEDOKTERAN JIWA RSUD DR. M. SOEWANDHIE

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS CIPUTRA SURABAYA
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus berjudul “Gangguan Mental Lain YDT Akibat Kerusakan

dan Disfungsi Otak dan Penyakit Fisik” ini telah diperiksa dan disetujui sebagai
salah satu tugas dalam rangka menyelesaikan studi kepaniteraan klinik di
Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa Rumah Sakit Umum Daerah dr. Mohammad
Soewandhie Surabaya.

Surabaya
, Mengesahkan,
Dokter Pembimbing

dr. Kamila Adam, Sp.KJ

1
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

LEMBAR PENGESAHAN 1

DAFTAR ISI 2

TUTORIAL KLINIK 4

A. SKENARIO 4

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 4

1. AUTOANAMNESIS 4
2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 5
3. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA 5
4. RIWAYAT OBAT 5
5. RIWAYAT PENYALAHGUNAAN ZAT TERLARANG 5
6. RIWAYAT SOSIAL 5

C. STATUS PSIKIATRI 6

D. KEYWORD 6

E. RUMUSAN MASALAH 6

1. Apa yang dialami pasien saat ini? 6

2. Apa penyebab penyakit pasien? 7
3. DD pada kasus pasien 7
4. Apa saja daftar masalah yang dialami pasien? 11
5. Diagnosis multiaksial 12
6. Resume singkat 12
7. Data pasien apa saja yang dapat digunakan bila dieksplorasi lebih

lanjut? 12
2
 8. Tatalaksana pasien 13
9. Prognosis pasien 13

DAFTAR PUSTAKA 14

3
 TUTORIAL KLINIK

A. Skenario
Seorang laki-laki berusia 32 tahun datang ke Poli Jiwa RSUD dr. Mohammad
Soewandhie Surabaya mengeluhkan gangguan tidur yang dialami selama kurang lebih
1 tahun.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis:
Laki-laki berusia 32 tahun datang ke Poli Jiwa RSUD dr. Mohammad
Soewandhie Surabaya mengeluhkan gangguan tidur yang dialami selama kurang lebih
1 tahun. Pasien mengaku bisa tertidur pada saat jam 22.00 malam, namun selalu
terbangun saat tengah malam dan tidak dapat tertidur kembali hingga subuh. Saat
pasien terbangun tengah malam, pasien terkadang membaca buku, bermain hp atau
hanya mondar-mandir saja. Kemudian pasien mengaku bisa tidur lagi saat setelah
subuh, lama tidur pasien hanya kurang lebih 1 jam saja, kemudian sudah tidak dapat
tidur kembali. Agar dapat tertidur, pasien mengkonsumsi obat CTM yang dibeli
sendiri dan sudah dikonsumsi selama kurang lebih 6 bulan terakhir. Selain dapat
tertidur dengan konsumsi obat CTM, pasien juga mengaku merasa lebih fresh dalam
menjalankan aktivitas sehari-hari.
Bersamaan dengan masalah tidur, pasien juga mengeluh kesulitan dalam
berkonsentrasi atau susah fokus terhadap pekerjaan yang sedang dikerjakan, sehingga
pengerjaan tugasnya tidak pernah bisa selesai. Pasien juga mengaku mulai malas
dalam menjalankan ibadah rutinnya, bahkan ibadah yang wajib seperti sholat sering
atau sudah tidak lagi dikerjakan. Antara lain karena pasien merasa hal tersebut sudah
tidak lagi menarik. Sebelumnya pasien rajin dalam beribadah dan tidak hanya
menjalankan ibadah yang wajib namun pasien juga rajin menjalankan ibadah yang
sunnah.
Keluhan tersebut dialami pasien semenjak ayah pasien meninggal pada tahun
2017, kurang lebih 5 tahun yang lalu. Sebelumnya kurang lebih 1 tahun yang lalu,
pasien pernah menderita Covid-19 yang dialami sebanyak 3 kali dan pasien diisolasi
di RS Soewandhie Surabaya. Pasien juga mengalami kejang sebanyak 1 kali yang
diketahui merupakan komplikasi dari Covid-19 nya tersebut. Sesudah sembuh, pasien
mengaku gangguan yang dialami semakin parah dan disertai dengan adanya gangguan
4
emosi. Pasien mengaku ia menjadi lebih sensitif, mudah meledak marah meskipun
dipicu oleh hal sepele seperti ketika ditanya oleh ibunya, pasien langsung mudah
marah dan merasa jengkel dengan pertanyaan-pertanyaan sepele dari ibunya. Pasien
juga merasa dibenci atau selalu merasa terintimidasi oleh tetangganya tanpa sebab
yang jelas hanya karena tetangganya adalah orang madura. Pasien uring-uringan
dengan tetangga karena adanya speaker yang keras pada saat ada tahlilan serta pasien
jengkel apabila dimintai tolong untuk mengikuti kegiatan kerja bakti dengan
tetangganya.
Selain itu, pasien merasa ia sudah tidak memiliki tujuan hidup, merasa tidak
bergairah, tidak ada peminatan, serta tidak ada semangat dalam menjalankan aktivitas
yang dulu disukainya. Sehingga sampai saat ini pasien tidak memiliki pekerjaan dan
tidak memiliki usaha untuk mencari pekerjaan maupun memikirkan alternatif
wirausaha. Sehari-hari saat ini pasien hanya dirumah saja dan tidak melakukan
aktivitas yang bermanfaat. Pasien sering marah bila didorong oleh keluarganya untuk
melamar atau mencari pekerjaan. Pasien merasa ia ingin kembali ke masa lalunya
yaitu di masa kuliahnya dimana pasien ingin memperbaiki tujuan hidupnya dengan
membuat suatu karya atau bekerja yang menghasilkan uang.

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Covid-19 3x tahun 2020, diisolasi di RS Soewandhie.
- Kejang 1x tahun 2020, sempat berobat ke Poli Saraf namun pengobatan
berhenti karena saat minum obat tangan pasien merasa gemetar.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak didapatkan.
Riwayat Obat:
CTM
Riwayat Penyalahgunaan Zat Terlarang:
Tidak didapatkan.
Riwayat Sosial:
Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Pendidikan terakhir pasien adalah
S1 jurusan ekonomi manajemen. Sebelumnya pasien bekerja membuka usaha kebab
dengan pinjaman bank, namun bangkrut dan pinjamannya hingga saat ini belum lunas
tetapi sudah tidak ditagih lagi. Lalu pasien sempat berusaha serabutan atau Freelance
yaitu dengan menulis artikel, jurnal, namun tidak ada yang selesai. Pasien juga sempat

5
 ingin menjadi pialang saham bahkan sudah memiliki sertifikat yang bisa
dimanfaatkan untuk melamar kerja namun tidak dilakukan.

C. Status Psikiatri
● Kesan umum: Pasien berjenis kelamin laki-laki, sesuai usia, perawakan tinggi
kurus, berambut pendek berwarna hitam, menggunakan kemeja motif
kotak-kotak berwarna biru dongker dilapisi jaket berwarna abu-abu
● Kesadaran: Compos mentis, berubah
● Kontak: Mata (+), Verbal (+) lancar, irelevan
● Mood/Afek: Disforik/Inkongruen, dangkal
● Proses pikir:
- Bentuk pikir: Non realistik
- Arus pikir: Asosiasi longgar, flight of ideas, sirkumstansial
- Isi pikir: Pikiran tidak memadai, preokupasi masalah tidur
● Persepsi: Halusinasi auditorik (-), halusinasi visual (-)
● Kognitif:
- Orientasi: W/T/O: +/+/+
- Konsentrasi: Menurun
- Daya ingat: Baik
- Intelegensi: TDE
● Psikomotor: Cukup
● Tilikan: 2

D. Keywords
● Laki-laki, 32 tahun
● Gangguan tidur dialami kurang lebih 1 tahun
● Kesulitan berkonsentrasi

E. Rumusan Masalah
1. Apa Yang Dialami Pasien Saat ini?
● Pasien tidak dapat tidur, kurang lebih 1 tahun

6
 ● Pasien sulit berkonsentrasi dalam mengerjakan tugas dan tidak pernah selesai,
pasien mulai malas dalam menjalankan ibadah karena hal tersebut sudah tidak
menarik.
● Pasien menjadi lebih sensitif, mudah emosi dan meledak marah meskipun
dipicu oleh hal sepele seperti ditanya ibunya, pasien akan jengkel dengan
pertanyaan sepele.
● Pasien merasa terintimidasi dan dibenci oleh tetangga tanpa sebab yang jelas
karena tetangganya orang madura.
● Pasien suka kesal karena ada speaker yang keras pada saat ada tahlilan dan
jengkel jika disuruh ikut kerja bakti dengan tetangga.
● Pasien merasa tidak ada tujuan hidup, tidak bergairah, tidak ada minat dan
tidak ada semangat menjalani aktivitas.
● Pasien sering marah jika disuruh keluarga untuk mencari pekerjaan.
● Pasien ingin kembali ke masa lalu saat kuliah yang bisa membuat karya yang
pasien suka dan bekerja menghasilkan uang.
2. Apa Penyebab Penyakit Pasien?
● ayah pasien meninggal pada tahun 2017, kurang lebih 5 tahun yang lalu
● mengalami kejang sebanyak 1 kali
● Pasien mengaku ia menjadi lebih sensitif, mudah meledak marah meskipun
dipicu oleh hal sepele
● Pasien juga merasa dibenci atau selalu merasa terintimidasi oleh tetangganya
tanpa sebab yang jelas hanya karena tetangganya adalah orang madura.
● Pasien uring-uringan dengan tetangga karena adanya speaker yang keras pada
saat ada tahlilan
● pasien jengkel apabila dimintai tolong untuk mengikuti kegiatan kerja bakti
dengan tetangganya.
● pasien merasa ia sudah tidak memiliki tujuan hidup, merasa tidak bergairah,
tidak ada peminatan, serta tidak ada semangat dalam menjalankan aktivitas
yang dulu disukainya.
3. DD Pada Kasus
● gangguan cemas (ansietas) organik
○ internal, free floating anticipatory (lama)
○ motorik autonomik (berdebar), khawatir
● gangguan depresi

7
 ○ kurangnya energi, lelah, kurang aktivitas, konsentrasi & perhatian
berkurang, harga diri & kepercayaan diri kurang, rasa bersalah, tidak
berguna, nafsu makan berkurang, masa depan suram, pesimis, tidur
terganggu, minimal 2 minggu, agitasi, retardasi psikomotor
(PPDGJ-III, 2019).
● gangguan cemas menyeluruh
○ somatik = ketegangan otot, iritabilitas, sulit tidur, gelisah
○ ketegangan motorik = bergetar, kelelahan, sakit kepala
○ hiperaktivitas otonom = napas pendek, berkeringat, palpitasi, gejala
saluran pencernaan seperti keluhan lambung
○ kewaspadaan kognitif, iritabilitas, free floating / mengambang
(PPDGJ-III, 2019).
● gangguan depresi (dengan gejala psikotik)
○ waham, halusinasi, stupor depresif
○ riwayat gejala berulang, inkohesen
● Kerusakan, disfungsi otak dan penyakit fisik
○ Adanya penyakit, kerusakan atau disfungsi otak, atau penyakit fisik
sistemik yang diketahui berhubungan dengan salah satu sindrom
mental yang tercantum; Adanya hubungan waktu (dalam beberapa
minggu atau bulan) antara perkembangan penyakit yang mendasari
dengan timbulnya sindrom mental;
○ Kesembuhan dari gangguan mental setelah perbaikan atau
dihilangkannya penyebab yang mendasarinya; Tidak adanya bukti
yang mengarah pada penyebab alternatif dari sindrom mental ini
(seperti pengaruh yang kuat dari riwayat keluarga atau pengaruh stres
sebagaiAdanya penyakit, kerusakan atau disfungsi otak, atau penyakit
fisik sistemik yang diketahui berhubungan dengan salah satu sindrom
mental yang tercantum; Adanya hubungan waktu (dalam beberapa
minggu atau bulan) antara perkembangan penyakit yang mendasari
dengan timbulnya sindrom mental;
○ Kesembuhan dari gangguan mental setelah perbaikan atau
dihilangkannya penyebab yang mendasarinya; Tidak adanya bukti
yang mengarah pada penyebab alternatif dari sindrom mental ini
(seperti pengaruh yang kuat dari riwayat keluarga atau pengaruh stres
sebagai pencetus (Agustina, 2019).
● Gangguan kepribadian organik
○ Riwayat yang jelas atau hasil pemeriksaan yang mantap menunjukkan
adanya penyakit, kerusakan, atau disfungsi otak;
○ Disertai, dua atau lebih, gambaran berikut :
○ penurunan yang konsisten dalam kemampuan untuk mempertahankan
aktivitas yang bertujuan (goal-di- rected activities), terutama yang
memakan waktu lebih lama dan penundaan kepuasan;
○ perubahan perilaku emosional, ditandai oleh labilitas emosional,
kegembiraan yang dangkal dan tak beralasan (euforia, kejenakaan yang
tidak sepadan), mudah berubah menjadi iritabilitas atau cetusan

8
 amarah dan agresi yang sejenak; pada beberapa keadaan, apati dapat
merupakan gambaran yang menonjol;
○ pengungkapan kebutuhan dan keinginan tanpa mempertimbangkan
konsekuensi atau kelaziman sosial (pasien mungkin terlibat dalam
tindakan dissosial, seperti mencuri, bertindak melampaui batas
kesopanan seksual, atau makan secara lahap atau tidak sopan, kurang
memperhatikan kebersihan dirinya);
○ gangguan proses pikir, dalam bentuk curiga atau pikiran paranoid,
dan/atau preokupasi berlebihan pada satu tema yang biasanya abstrak
(seperti soal agama, "benar" dan "salah")
○ kecepatan dan arus pembicaraan berubah dengan nyata, dengan
gambaran seperti berputar-putar (circumstantiality), bicara banyak
(over-inclusiveness), alot (viscosity), dan hipergrafia; perilaku seksual
yang berubah (hiposeksualitas atau perubahan selera seksual)
(PPDGJ-III, 2019)
● Gangguan mental organik yang tak terinci
○ sindrom ini terjadi sesudah trauma kepala (biasanya cukup sampai
berakibat hilangnya kesadaran) dan termasuk beberapa gejala yang
beragam seperti nyeri kepala, pusing (tidak seperti gambaran vertigo
yang asli), kelelahan, iritabilitas, sulit berkonsentrasi dan melakukan
suatu tugas mental, hendaya ingat, insomnia, menurunnya toleransi
terhadap stres, emosional (Marlina, 2014).
● Skizofrenia
○ Halusinasi auditorik, waham konstan, >1 bulan, persepsi datar
○ Distorsi pikiran, isi pikir berulang, berbahasa, komunikasi terganggu
○ Persepsi mendasar, emosional menurun (anhedonia)
○ Afek tidak wajar / tumpul, datar, tak serasi, labil
○ Kesadaran jernih, terjadi kemunduran intelektual
○ Start di usia 25 tahun, genetik, stress diathesis, break pikiran,
interpolation, inkoherensi
○ Suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab dan perjalanan
penyakit (bersifat kronik atau "deteriorating") yang luas, serta
sejumlah akibat yann tergantung pada perimbangan pengaruh genetik,
fisik,. dan sosial budaya.
○ Pacla umurnnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan
kalateristik dari pikiran dan persepsi, serba oleh afek yang bicara
(inappropriate) or tumpul (blunted). Kesadaran yang jernih (clear
consciousness) dan kemampuan intelehtual biasanya l,etap terpelihara,
walaupun kemuncluran kognitif tertentu dapal berkernbang kernudian
○ delusion of passivity" = waham tentang dirinya tidak ber:daya dan
pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang "dirinya" = secara
jelas merujuk ke pergerakan tubuh./anggota gerak atau pikiran,
tindakan, penginderaan khusus)

4. Apa Saja Daftar Masalah Yang Dialami Pasien?

9
● Masalah biologis
Pasien pernah mengalami kejang pada tahun 2020 dan sempat berobat ke Poli Saraf
namun pengobatan berhenti.
● Masalah psikologis
- Pasien sulit berkonsentrasi hingga semua pekerjaan yang dikerjakan tidak ada yang
selesai.
- Pasien merasa tidak memiliki tujuan hidup, merasa tidak bergairah, tidak ada minat,
serta tidak ada semangat dalam menjalankan aktivitas yang dulu disukainya sehingga
pasien tidak memiliki pekerjaan dan tidak berusaha untuk mencari pekerjaan.
- Pasien malas dalam menjalankan ibadah rutinnya, bahkan ibadah yang wajib seperti
sholat karena pasien merasa hal tersebut sudah tidak lagi menarik.
● Masalah sosial
- Pasien mudah marah meskipun dipicu oleh hal sepele.
- Pasien merasa terintimidasi oleh tetangganya dan uring-uringan karena adanya
speaker yang keras pada saat tahlilan dan pasien jengkel apabila dimintai tolong untuk
mengikuti kegiatan kerja bakti.

5. Diagnosis Multiaksial
AXIS I: (F06.8) Gangguan Mental Lain YDT Akibat Kerusakan dan Disfungsi Otak
dan Penyakit Fisik
AXIS II: Ciri kepribadian tertutup
AXIS III: Tidak ditemukan
AXIS IV: Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
AXIS V: GAF Scale saat pemeriksaan: 41
GAF Scale terbaik 1 tahun terakhir: 45

6. Resume Singkat
- Pasien mengeluh gangguan tidur selama kurang lebih 1 tahun.
- Pasien sulit berkonsentrasi sehingga pekerjaan tidak ada yang selesai.
- Pasien malas menjalankan ibadah wajibnya karena merasa hal tersebut sudah tidak
lagi menarik.
- Keluhan dialami sejak ayah pasien meninggal tahun 2017.
- Pasien menjadi lebih sensitif, mudah marah walau dipicu oleh hal sepele.

10
- Pasien merasa terintimidasi oleh tetangganya dan uring-uringan karena speaker yang
keras saat tahlilan dan tidak mau mengikuti kerja bakti.
- Pasien merasa tidak memiliki tujuan hidup, tidak bergairah, tidak minat, tidak ada
semangat menjalankan aktivitas yang dulu disukai sehingga pasien tidak memiliki
pekerjaan dan tidak berusaha untuk mencari pekerjaan.
- Pasien ingin kembali ke masa lalu dan ingin memperbaiki tujuan hidupnya.

7. Data pasien apa saja yang dapat digunakan bila dieksplorasi lebih lanjut?
● Dibutuhkan informasi dari keluarga pasien
- Apakah tuduhan pasien terhadap tetangga yang mengintimidasi benar,
atau hanya perasaan pasien saja
- Apakah pengakuan lamaran pekerjaan pasien, benar dilakukan
berkali-kali, atau hanya pemikirannya saja
- Pendapat keluarga tentang kondisi pasien mengenai perasaan yang
lebih sensitif, dan kegiatannya di rumah sehari-hari
- Apakah ada tenggang waktu dimana pasien tidak merasakan keluhan,
dan memiliki sikap atau perilaku yang mencolok/meningkat.
● Apakah pasien kejang hanya sekali atau lebih, dan apakah kejang pada pasien
mengalami lupa ingatan atau tidak
● Ciri kepribadian pasien sebelum ayah pasien meninggal?
- Apakah pasien penyendiri?
- Apakah pasien dapat bersosialisasi dengan baik?
- Apakah pasien sering marah-marah?
● Apakah pasien pernah melakukan pemeriksaan rontgen kepala untuk
mengecek kejang pada pasien
● Apa kegiatan atau pekerjaan yang dilakukan pasien sebelum mengalami sulit
tidur?
8. Tatalaksana Pasien
Non-farmako :
Psikoterapi membantu mengidentifikasi dan mengubah pola pikir yang mungkin
memperkuat sikap tidak ingin bekerja dan mudah marah. Menggantikan pikiran
negatif dengan pikiran yang lebih positif dan realistis.
Farmakologis:

11
 Untuk membantu mengurangi sindrom depresi organik pada pasien ini, obat seperti
Amitriptyline dapat membantu tidak hanya untuk gejala depresi, tetapi juga keluhan
sulit tidur dikarenakan efek sedasi yang cukup tinggi. Pilihan lain yang juga dapat
dipertimbangkan adalah Sertraline, yang merupakan obat antidepresan golongan SSRI
yang lebih sering digunakan dan lebih minim efek samping.

Amitriptyline 1 x 75 mg/hari atau sertaline 1 x 50 mg/hari

Selain gejala depresi, untuk membantu mengurangi gejala psikotik dapat

menggunakan obat acuan berupa chlorpromazine yang juga memberikan efek sedasi
dan dapat membantu dalam kesulitan tidur yang dikeluhkan pasien.

Chlorpromazine 3 x 25 mg/hari (Maslim, 2001).

Monitoring:
Perbaikan keluhan sulit tidur, perbaikan perasaan sehari-hari, dan efek samping obat.

9. Prognosis Pasien
Faktor yang memperbaik:
- Timbul usia dewasa
- Tidak ada riwayat dalam keluarga
- Pendidikan sarjana.

Faktor yang memperburuk:

- Perjalanan penyakit kronis
- Sosioekonomi rendah
- Riwayat kejang

12
 DAFTAR PUSTAKA

Maslim, R., 2001. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik, Edisi 3. Jakarta:
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya
Marlina S. Mahajudin,dr.,SpKJ(K),PGD Pall Med (ECU), Tri Arimanto Yuwana,
dr.,SpKJ(K),PGD Pall Med (ECU) (2011) Kuliah Gangguan Mental Organik.
Universitas Airlangga. Surabaya.
Agustina Konginan,dr.,Sp.KJ(K) (2019) Kuliah Gangguan Mental Organik. Universitas
Airlangga. Surabaya.
Maslim, Rusdi. (2001). Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, PPDGJ III. Jakarta.

13