Contoh Surat Pernyataan Orangtua

SURAT
PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat :
Adalah orangtua/wali dari :
Nama :
TTL :
NISN :
Nomor HP :

Dengan ini menyatakan bahwa data yang diisikan untuk keperluan daftar ulang *(SPAN
PTKIN/ SNBP/ SNBT/ UMPTKIN/ UM-UIN Mandiri Tahun 2024 pada Universitas Islam
Negeri (UIN) Sjech M. Djamil Djambek Bukittinggi adalah benar adanya. Apabila di kemudian
hari diketahui bahwa data tersebut tidak benar, maka saya siap menerima konsekuensi dari
kesalahan pengisian data tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………,……… 2024

Materai 10.000

(Nama lengkap dan TTD)

*Pilih salah satu jalur masuk