Jl. Agung Utara Raya Blok A No. 1, Sunter-Jakarta Utara Telp. (021) 6583 6583, 6471 5200. Fax.

: (021) 6471 7813

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL

APLIKASI KREDENSIALING NAKES LAIN (FISIKAWAN MEDIK)

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : AGUS RIYADI S.Si
Tempat / tanggal Lahir : KEBUMEN, 18 AGUSTUS 1980
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : JL PLERED TAMAN SAWANGAN RESIDENCE B.15 RT.01/07
PENGASINAN , SAWANGAN KOTA DEPOK
Telephone : 0817154989
Email : agusriyadi0912@gmail.com
B. DATA PENDIDIKAN.
Institusi Pendidikan : UNIVERSITAS NASIONAL
Jurusan/Program : TEKNIK DAN SAINS/ FISIKA
Nomor Ijazah : 1397UN17
Tanggal Lulus : 27 JULI 2017
STR : 13 17 7 1 2 21-3469280
SIP : 2/B.36/31.72.02.1006.04.052.C.1/3/-1.779.3/e/2021
C. DATA PEKERJAAN.
Unit Kerja : RADIOLOGI
Jabatan : FISIKAWAN MEDIK
D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN ( berikan ceklis pada salah satu kotak)
Kredensial Rekredensial Pemulihan kewenangan
E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? jika Ya tuliskan kapan
dilakukan kredensialing terakhir.
Ya Tidak
..............................................................................................................................................
b. apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.
Ya Tidak
...........................................................................................................................................…
Jl. Agung Utara Raya Blok A No. 1, Sunter-Jakarta Utara Telp. (021) 6583 6583, 6471 5200. Fax. : (021) 6471 7813

c. Apakah kewenangan klinis anda pernah:

 Dikurangi Ya tidak
 Dibekukan Ya tidak
 Dicabut Ya tidak

jika Ya tuliskan kapan hal tersebut terjadi.............................

F. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan (CPD) bagi nakes lain yang
anda ikuti dalam 3 tahun terakhir, yang terkait dengan kewenangan klinis yang diajukan
( terlampir)

G. PERNYATAAN
Saya yang menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya
bersedia menanggung segala konsekuensi dengan aturan hukum yang berlaku.
Tanda tangan :

Nama Jelas : (tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : / / ( tanggal/ bulan/ tahun)

H. MENGETAHUI
TTD Ka.Sub Komite Kredensial :
Nama : (tulis dengan huruf cetak)
Tanggal : / / ( Tanggal/Bulan/ Tahun)

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan,atas perhatiannya sayanucapkan terima kasih

Pemohon

( ………………………………….)
Jl. Agung Utara Raya Blok A No. 1, Sunter-Jakarta Utara Telp. (021) 6583 6583, 6471 5200. Fax. : (021) 6471 7813

Nama CPD Institusi Waktu SKP Kompetensi Bukti

( continous penyelenggara dan yang telah fisik
Proffesionan berapa dicapai
Devolepment) lama
 Jl. Agung Utara Raya Blok A No. 1, Sunter-Jakarta Utara Telp. (021) 6583 6583, 6471 5200. Fax. : (021) 6471 7813

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL

APLIKASI KREDENSIALING NAKES LAIN (RADIOGRAFER)

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : TAUFIK HAFIDZ SETIADI A.md.Rad
Tempat / tanggal Lahir : JAKARTA, 13 JUNI 1990
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : JL PONDOK UNGU PERMAI BLOK.LL RT.008/022 BEKASI
Telephone : 088808993461
Email : taufiksetiadi414@yahoo.com
B. DATA PENDIDIKAN.
Institusi Pendidikan : ATRO NUSANTARA
Jurusan/Program : TEKNIK RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI
Nomor Ijazah : 101/2013.006882
Tanggal Lulus : 08 JULI 2013
STR : 12 07 5 1 2 19-3061319
SIP : 10/B.23/31.72.02.1006.04.052.C.1/3/-1.779.3/e/2021
C. DATA PEKERJAAN.
Unit Kerja : RADIOLOGI
Jabatan : RADIOGRAFER
D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN ( berikan ceklis pada salah satu kotak)
Kredensial Rekredensial Pemulihan kewenangan
E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? jika Ya tuliskan kapan
dilakukan kredensialing terakhir.
Ya Tidak
..............................................................................................................................................
b. apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.
Ya Tidak
...........................................................................................................................................…
Jl. Agung Utara Raya Blok A No. 1, Sunter-Jakarta Utara Telp. (021) 6583 6583, 6471 5200. Fax. : (021) 6471 7813

c. Apakah kewenangan klinis anda pernah:

 Dikurangi Ya tidak
 Dibekukan Ya tidak
 Dicabut Ya tidak

jika Ya tuliskan kapan hal tersebut terjadi.............................

F. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan (CPD) bagi nakes lain yang
anda ikuti dalam 3 tahun terakhir, yang terkait dengan kewenangan klinis yang diajukan
( terlampir)

G. PERNYATAAN
Saya yang menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya
bersedia menanggung segala konsekuensi dengan aturan hukum yang berlaku.
Tanda tangan :

Nama Jelas : (tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : / / ( tanggal/ bulan/ tahun)

H. MENGETAHUI
TTD Ka.Sub Komite Kredensial :
Nama : (tulis dengan huruf cetak)
Tanggal : / / ( Tanggal/Bulan/ Tahun)

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan,atas perhatiannya sayanucapkan terima kasih

Pemohon

( ………………………………….)
Jl. Agung Utara Raya Blok A No. 1, Sunter-Jakarta Utara Telp. (021) 6583 6583, 6471 5200. Fax. : (021) 6471 7813

Nama CPD Institusi Waktu SKP Kompetensi Bukti

( continous penyelenggara dan yang telah fisik
Proffesionan berapa dicapai
Devolepment) lama
 Jl. Agung Utara Raya Blok A No. 1, Sunter-Jakarta Utara Telp. (021) 6583 6583, 6471 5200. Fax. : (021) 6471 7813

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL

APLIKASI KREDENSIALING NAKES LAIN (RADIOGRAFER)

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : FRANSISKA YASINTA HENGO A.md.Rad
Tempat / tanggal Lahir : WAE, 17 JULI 1992
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JL WARAKAS VII GG.10 NO.65 RT 5/10
WARAKAS JAKARTA UTARA
Telephone : 085289614805
Email : fransika_yasinta@yahoo.co.id
B. DATA PENDIDIKAN.
Institusi Pendidikan : ATRO NUSANTARA
Jurusan/Program : TEKNIK RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI
Nomor Ijazah : 040/YPKN/2014.818/XV/ATRON/2014
Tanggal Lulus : 26 AGUSTUS 2014
STR : 12 07 5 2 2 20-3336270
SIP : 8/B.23/31.72.02.1006.04.052.C.1/3/-1.779.3/e/2021
C. DATA PEKERJAAN.
Unit Kerja : RADIOLOGI
Jabatan : RADIOGRAFER
D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN ( berikan ceklis pada salah satu kotak)
Kredensial Rekredensial Pemulihan kewenangan
E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? jika Ya tuliskan kapan
dilakukan kredensialing terakhir.
Ya Tidak
..............................................................................................................................................
b. apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.
Ya Tidak
...........................................................................................................................................…
Jl. Agung Utara Raya Blok A No. 1, Sunter-Jakarta Utara Telp. (021) 6583 6583, 6471 5200. Fax. : (021) 6471 7813

c. Apakah kewenangan klinis anda pernah:

 Dikurangi Ya tidak
 Dibekukan Ya tidak
 Dicabut Ya tidak

jika Ya tuliskan kapan hal tersebut terjadi.............................

F. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan (CPD) bagi nakes lain yang
anda ikuti dalam 3 tahun terakhir, yang terkait dengan kewenangan klinis yang diajukan
( terlampir)

G. PERNYATAAN
Saya yang menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya
bersedia menanggung segala konsekuensi dengan aturan hukum yang berlaku.
Tanda tangan :

Nama Jelas : (tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : / / ( tanggal/ bulan/ tahun)

H. MENGETAHUI
TTD Ka.Sub Komite Kredensial :
Nama : (tulis dengan huruf cetak)
Tanggal : / / ( Tanggal/Bulan/ Tahun)

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan,atas perhatiannya sayanucapkan terima kasih

Pemohon

( ………………………………….)
Jl. Agung Utara Raya Blok A No. 1, Sunter-Jakarta Utara Telp. (021) 6583 6583, 6471 5200. Fax. : (021) 6471 7813

Nama CPD Institusi Waktu SKP Kompetensi Bukti

( continous penyelenggara dan yang telah fisik
Proffesionan berapa dicapai
Devolepment) lama
 Jl. Agung Utara Raya Blok A No. 1, Sunter-Jakarta Utara Telp. (021) 6583 6583, 6471 5200. Fax. : (021) 6471 7813

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL

APLIKASI KREDENSIALING NAKES LAIN (RADIOGRAFER)

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : YOGI APRIANSYA A.md.Rad
Tempat / tanggal Lahir : SAMBIREJO, 05 APRIL 1992
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : JL SWASEMBADA XX NO.41 RT 06/3 KEBON BAWANG
JAKARTA UTARA
Telephone : 085289614805
Email : yogiafriansyayellow@gmail.com
B. DATA PENDIDIKAN.
Institusi Pendidikan : ATRO NUSANTARA
Jurusan/Program : TEKNIK RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI
Nomor Ijazah : 186/YPKN/2015964/XVI/ATRON/2015
Tanggal Lulus : 25 AGUSTUS 2015
STR : 12 07 5 1 2 21-3521459
SIP : 7/B.23/31.72.02.1006.04.052.C.1/3/-1.779.3/e/2021
C. DATA PEKERJAAN.
Unit Kerja : RADIOLOGI
Jabatan : RADIOGRAFER
D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN ( berikan ceklis pada salah satu kotak)
Kredensial Rekredensial Pemulihan kewenangan
E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? jika Ya tuliskan kapan
dilakukan kredensialing terakhir.
Ya Tidak
..............................................................................................................................................
b. apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.
Ya Tidak
...........................................................................................................................................…
Jl. Agung Utara Raya Blok A No. 1, Sunter-Jakarta Utara Telp. (021) 6583 6583, 6471 5200. Fax. : (021) 6471 7813

c. Apakah kewenangan klinis anda pernah:

 Dikurangi Ya tidak
 Dibekukan Ya tidak
 Dicabut Ya tidak

jika Ya tuliskan kapan hal tersebut terjadi.............................

F. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan (CPD) bagi nakes lain yang
anda ikuti dalam 3 tahun terakhir, yang terkait dengan kewenangan klinis yang diajukan
( terlampir)

G. PERNYATAAN
Saya yang menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya
bersedia menanggung segala konsekuensi dengan aturan hukum yang berlaku.
Tanda tangan :

Nama Jelas : (tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : / / ( tanggal/ bulan/ tahun)

H. MENGETAHUI
TTD Ka.Sub Komite Kredensial :
Nama : (tulis dengan huruf cetak)
Tanggal : / / ( Tanggal/Bulan/ Tahun)

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan,atas perhatiannya sayanucapkan terima kasih

Pemohon

( ………………………………….)
Jl. Agung Utara Raya Blok A No. 1, Sunter-Jakarta Utara Telp. (021) 6583 6583, 6471 5200. Fax. : (021) 6471 7813

Nama CPD Institusi Waktu SKP Kompetensi Bukti

( continous penyelenggara dan yang telah fisik
Proffesionan berapa dicapai
Devolepment) lama
 Jl. Agung Utara Raya Blok A No. 1, Sunter-Jakarta Utara Telp. (021) 6583 6583, 6471 5200. Fax. : (021) 6471 7813

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL

APLIKASI KREDENSIALING NAKES LAIN (RADIOGRAFER)

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : GERI YULFAJRI A.md.Rad
Tempat / tanggal Lahir : TALU, 27 JULI 1997
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : JL KAMPUNG BARU, TALU TALAMAU PASAMAN BARAT
SUMATERA BARAT
Telephone : 085212179728
Email : geriyulfajri40@gmail.com
B. DATA PENDIDIKAN.
Institusi Pendidikan : ATRO NUSANTARA
Jurusan/Program : TEKNIK RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI
Nomor Ijazah : 390/YPKN/2018.1168/XIX/ATRON/2018
Tanggal Lulus : 09 JULI 2018
STR : 12 07 5 1 1 18-2380742
SIP : 22/B.23/31.72.02.1006.04.052.C.1/3/-1.779.3/e/2021
C. DATA PEKERJAAN.
Unit Kerja : RADIOLOGI
Jabatan : RADIOGRAFER
D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN ( berikan ceklis pada salah satu kotak)
Kredensial Rekredensial Pemulihan kewenangan
E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? jika Ya tuliskan kapan
dilakukan kredensialing terakhir.
Ya Tidak
..............................................................................................................................................
b. apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.
Ya Tidak
...........................................................................................................................................…
Jl. Agung Utara Raya Blok A No. 1, Sunter-Jakarta Utara Telp. (021) 6583 6583, 6471 5200. Fax. : (021) 6471 7813

c. Apakah kewenangan klinis anda pernah:

 Dikurangi Ya tidak
 Dibekukan Ya tidak
 Dicabut Ya tidak

jika Ya tuliskan kapan hal tersebut terjadi.............................

F. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan (CPD) bagi nakes lain yang
anda ikuti dalam 3 tahun terakhir, yang terkait dengan kewenangan klinis yang diajukan
( terlampir)

G. PERNYATAAN
Saya yang menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya
bersedia menanggung segala konsekuensi dengan aturan hukum yang berlaku.
Tanda tangan :

Nama Jelas : (tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : / / ( tanggal/ bulan/ tahun)

H. MENGETAHUI
TTD Ka.Sub Komite Kredensial :
Nama : (tulis dengan huruf cetak)
Tanggal : / / ( Tanggal/Bulan/ Tahun)

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan,atas perhatiannya sayanucapkan terima kasih

Pemohon

( ………………………………….)
 Jl. Agung Utara Raya Blok A No. 1, Sunter-Jakarta Utara Telp. (021) 6583 6583, 6471 5200. Fax. : (021) 6471 7813

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL

APLIKASI KREDENSIALING NAKES LAIN (RADIOGRAFER)

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : HENDRO SUSILO A.md.Rad
Tempat / tanggal Lahir : SOPONYONO, 18 APRIL 1992
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : DADIMULYO RT.3/2 DADISARI WONOSOBO LAMPUNG
Telephone : 082379614793
Email : hendrosusilo49@gmail.com
B. DATA PENDIDIKAN.
Institusi Pendidikan : ATRO PATRIOT BANGSA LAMPUNG
Jurusan/Program : TEKNIK RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI
Nomor Ijazah : 030/2013.007263
Tanggal Lulus : 31 JULI 2013
STR : 12 07 5 1 2 19-3058778
SIP : 1/B.23/31.72.02.1006.04.052.C.1/3/-1.779.3/e/2020
C. DATA PEKERJAAN.
Unit Kerja : RADIOLOGI
Jabatan : RADIOGRAFER
D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN ( berikan ceklis pada salah satu kotak)
Kredensial Rekredensial Pemulihan kewenangan
E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? jika Ya tuliskan kapan
dilakukan kredensialing terakhir.
Ya Tidak
..............................................................................................................................................
b. apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.
Ya Tidak
...........................................................................................................................................…
Jl. Agung Utara Raya Blok A No. 1, Sunter-Jakarta Utara Telp. (021) 6583 6583, 6471 5200. Fax. : (021) 6471 7813

c. Apakah kewenangan klinis anda pernah:

 Dikurangi Ya tidak
 Dibekukan Ya tidak
 Dicabut Ya tidak

jika Ya tuliskan kapan hal tersebut terjadi.............................

F. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan (CPD) bagi nakes lain yang
anda ikuti dalam 3 tahun terakhir, yang terkait dengan kewenangan klinis yang diajukan
( terlampir)

G. PERNYATAAN
Saya yang menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya
bersedia menanggung segala konsekuensi dengan aturan hukum yang berlaku.
Tanda tangan :

Nama Jelas : (tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : / / ( tanggal/ bulan/ tahun)

H. MENGETAHUI
TTD Ka.Sub Komite Kredensial :
Nama : (tulis dengan huruf cetak)
Tanggal : / / ( Tanggal/Bulan/ Tahun)

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan,atas perhatiannya sayanucapkan terima kasih

Pemohon

( ………………………………….)
 Jl. Agung Utara Raya Blok A No. 1, Sunter-Jakarta Utara Telp. (021) 6583 6583, 6471 5200. Fax. : (021) 6471 7813

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL

APLIKASI KREDENSIALING NAKES LAIN (RADIOGRAFER)

A. IDENTITAS
Nama Pemohon :RIZKI SUGITA A.md.Rad
Tempat / tanggal Lahir : SUMEDANG, 14 MARET 1996
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : DUSUN SUKALUYU RT.01/07 SUMEDANG JAWA BARAT
Telephone : 087700098100
Email : sugita191@gmail.com
B. DATA PENDIDIKAN.
Institusi Pendidikan : POLITEKNIK AL ISLAM BANDUNG
Jurusan/Program : TEKNIK RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI
Nomor Ijazah : TRO.10.00600.11.2018
Tanggal Lulus : 30 NOVEMBER 2018
STR : 13 07 5 1 1 19-2421807
SIP : 2/B.23/31.72.02.1006.04.052.C.1/3/-1.779.3/e/2020
C. DATA PEKERJAAN.
Unit Kerja : RADIOLOGI
Jabatan : RADIOGRAFER
D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN ( berikan ceklis pada salah satu kotak)
Kredensial Rekredensial Pemulihan kewenangan
E. NFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? jika Ya tuliskan kapan
dilakukan kredensialing terakhir.
Ya Tidak
..............................................................................................................................................
b. apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.
Ya Tidak
...........................................................................................................................................…
Jl. Agung Utara Raya Blok A No. 1, Sunter-Jakarta Utara Telp. (021) 6583 6583, 6471 5200. Fax. : (021) 6471 7813

c. Apakah kewenangan klinis anda pernah:

 Dikurangi Ya tidak
 Dibekukan Ya tidak
 Dicabut Ya tidak

jika Ya tuliskan kapan hal tersebut terjadi.............................

F. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan (CPD) bagi nakes lain yang
anda ikuti dalam 3 tahun terakhir, yang terkait dengan kewenangan klinis yang diajukan (
terlampir)

G. PERNYATAAN
Saya yang menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya
bersedia menanggung segala konsekuensi dengan aturan hukum yang berlaku.
Tanda tangan :

Nama Jelas : (tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : / / ( tanggal/ bulan/ tahun)

H. MENGETAHUI
TTD Ka.Sub Komite Kredensial :
Nama : (tulis dengan huruf cetak)
Tanggal : / / ( Tanggal/Bulan/ Tahun)

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan,atas perhatiannya sayanucapkan terima kasih

Pemohon

( ………………………………….)
 Jl. Agung Utara Raya Blok A No. 1, Sunter-Jakarta Utara Telp. (021) 6583 6583, 6471 5200. Fax. : (021) 6471 7813

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL

APLIKASI KREDENSIALING NAKES LAIN (RADIOGRAFER)

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : IDHAM HIMAWAN ZEIN A.md.Rad
Tempat / tanggal Lahir : JAKARTA, 18 MARET 1994
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : JL.MELATI DALAM NO.9 RT.04/08 RAWAMANGUN
JAKARTA TIMUR
Telephone : 0878885160028
Email : idham.zein18@gmail.com
B.DATA PENDIDIKAN.
Institusi Pendidikan : ATRO PERSADA NUSANTARA BEKASI
Jurusan/Program : TEKNIK RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI
Nomor Ijazah : 013/YPN/2014.74/V/ATRO.PN/2014
Tanggal Lulus : 1 SEPTEMBER 2014
STR : 12 07 5 1 2 20-3351423
SIP : 11/B.23/31.72.02.1006.04.052.C.1/3/-1.779.3/e/2021
C.DATA PEKERJAAN.
Unit Kerja : RADIOLOGI
Jabatan : RADIOGRAFER
D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN ( berikan ceklis pada salah satu kotak)
Kredensial Rekredensial Pemulihan kewenangan
E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? jika Ya tuliskan kapan
dilakukan kredensialing terakhir.
Ya Tidak
..............................................................................................................................................
b. apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.
Ya Tidak
...........................................................................................................................................…
 Jl. Agung Utara Raya Blok A No. 1, Sunter-Jakarta Utara Telp. (021) 6583 6583, 6471 5200. Fax. : (021) 6471 7813

c. Apakah kewenangan klinis anda pernah:

 Dikurangi Ya tidak
 Dibekukan Ya tidak
 Dicabut Ya tidak

jika Ya tuliskan kapan hal tersebut terjadi.............................

F. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan (CPD) bagi nakes lain yang
anda ikuti dalam 3 tahun terakhir, yang terkait dengan kewenangan klinis yang diajukan
( terlampir)

G. PERNYATAAN
Saya yang menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya
bersedia menanggung segala konsekuensi dengan aturan hukum yang berlaku.
Tanda tangan :

Nama Jelas : (tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : / / ( tanggal/ bulan/ tahun)

H. MENGETAHUI
TTD Ka.Sub Komite Kredensial :
Nama : (tulis dengan huruf cetak)
Tanggal : / / ( Tanggal/Bulan/ Tahun)

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan,atas perhatiannya sayanucapkan terima kasih

Pemohon

( ………………………………….)
 Jl. Agung Utara Raya Blok A No. 1, Sunter-Jakarta Utara Telp. (021) 6583 6583, 6471 5200. Fax. : (021) 6471 7813

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL

APLIKASI KREDENSIALING NAKES LAIN (RADIOGRAFER)

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : WIWIN NOVIARNY P A.md.Rad
Tempat / tanggal Lahir : SOROLANGUN, 16 NOVEMBER 1994
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : DESA BERNAI DALAM BERNAI DALAM JAMBI
Telephone : 081387679096
Email : wiwinnoviarny16@gmail.com
B.DATA PENDIDIKAN.
Institusi Pendidikan : POLTEKKES KEMENKES JAKARTA II
Jurusan/Program : TEKNIK RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI
Nomor Ijazah : 405009.0002928
Tanggal Lulus : 5 JULI 2018
STR : 12 07 5 2 1 18-2380665
SIP : 7/B.23/31.72.02.1006.04.052.C.1/3/-1.779.3/e/2020
C.DATA PEKERJAAN.
Unit Kerja : RADIOLOGI
Jabatan : RADIOGRAFER
D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN ( berikan ceklis pada salah satu kotak)
Kredensial Rekredensial Pemulihan kewenangan
E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? jika Ya tuliskan kapan
dilakukan kredensialing terakhir.
Ya Tidak
..............................................................................................................................................
b. apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.
Ya Tidak
...........................................................................................................................................…
Jl. Agung Utara Raya Blok A No. 1, Sunter-Jakarta Utara Telp. (021) 6583 6583, 6471 5200. Fax. : (021) 6471 7813

c. Apakah kewenangan klinis anda pernah:

 Dikurangi Ya tidak
 Dibekukan Ya tidak
 Dicabut Ya tidak

jika Ya tuliskan kapan hal tersebut terjadi.............................

F. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan (CPD) bagi nakes lain yang
anda ikuti dalam 3 tahun terakhir, yang terkait dengan kewenangan klinis yang diajukan (
terlampir)

G. PERNYATAAN
Saya yang menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya
bersedia menanggung segala konsekuensi dengan aturan hukum yang berlaku.
Tanda tangan :

Nama Jelas : (tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : / / ( tanggal/ bulan/ tahun)

H. MENGETAHUI
TTD Ka.Sub Komite Kredensial :
Nama : (tulis dengan huruf cetak)
Tanggal : / / ( Tanggal/Bulan/ Tahun)

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan,atas perhatiannya sayanucapkan terima kasih

Pemohon

( ………………………………….)
Jl. Agung Utara Raya Blok A No. 1, Sunter-Jakarta Utara Telp. (021) 6583 6583, 6471 5200. Fax. : (021) 6471 7813