ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF PENYAKIT TERMINAL

PADA NY. L DENGAN KANKER PAYUDARA

DI DESA SUKOREJO, PONOROGO

Disusun untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Keperawatan Menjelang Ajal dan
Paliatif Pembimbing : Hery Ernawati, S.Kep.,Ns., M.Kep

Disusun oleh :
Kelompok 5
1 Muhammad Aldi Nurhuda (20631971
2 Fany Risma Afriani (20631974)
3 Mega Kumala Sari (20631949)
4 Setya Wijayani (20631967)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2023

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya
sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah yang berjudul Asuhan keperawatan pada
pasien Kusta ini tepat pada waktnya.
Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas Ibu Hery Ernawati, S
Kep., Ns., M. Kep. Pada Mata Kuliah Keperawatan Menjelang Ajala dan Paliatif. Selain itu,
makalah ini juga bertujuan untuk menambah wawasan tentang penyakit kanker payudara serta
asuhan keperawatannya bagi para pembaca maupun penulis.
Kami mengucapkan terima kasih kepada Ibu Hery Ernawati, S Kep., Ns., M. Kep. selaku dosen
pengampu mata kuliah Keperawatan Menjelang Ajala dan Paliatif yang telah memberikan
tugas ini sehingga dapat menambah pengetahuan dan wawasan bagi para pembaca dan penulis.
Kami menyadari, makalah ini masih jauh dari kata sempurna maka dari itu kritik dan saran
yang sifatnya membangun demi kesempurnaan makalah ini sangat kami harapkan. Mudah-
mudahan makalah ini dapat bermanfaat bagi kami khususnya dan pembaca pada umumnya.

Ponorogo, 27 Desember 2023

2
 DAFTAR ISI

BAB I ...................................................................................................................................................... 4
PENDAHULUAN .................................................................................................................................. 4
1.1. Latar Belakang ........................................................................................................................ 4
1.2. Rumusan Masalah ................................................................................................................... 5
1.3. Tujuan ..................................................................................................................................... 5
BAB II..................................................................................................................................................... 7
TINJAUAN TEORI CA MAMAE ......................................................................................................... 7
2. 1. DEFINISI ................................................................................................................................ 7
2. 2. ETIOLOGI .............................................................................................................................. 7
2. 3. MANIFESTASI KLINIS ........................................................................................................ 8
2. 4. KLASIFIKASI ........................................................................................................................ 8
2. 5. PATOFISIOLIGI .................................................................................................................. 10
2. 6. PATHWAYS ........................................................................................................................ 11
2. 7. PEMERIKSAAN PENUNJANG .......................................................................................... 11
2. 8. PENATALAKSANAAN ...................................................................................................... 12
BAB III ................................................................................................................................................. 14
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CA MAMAE ............................................ 14
3.1. FORMAT PENGKAJIAN PALIATIF ................................................................................. 14
I. IDENTITAS KLIEN ............................................................................................................. 14
I. Keluhan Utama Saat Pengkajian ........................................................................................... 14
II. Riwayat Penyakit Sekarang .................................................................................................. 14
III. Riwayat Penyakit Dahulu.................................................................................................. 15
IV. Riwayat Kesehatan Keluarga ............................................................................................ 15
V. Riwayat Psikososial .............................................................................................................. 15
VI. Pola Kesehatan Sehari-Hari .............................................................................................. 17
VII. Pengkajian Spiritual .......................................................................................................... 20
VII. PEMERIKSAAN FISIK ................................................................................................... 21
IX. Pemeriksaan Penunjang : ................................................................................................. 23
X. Penatalaksanaan .................................................................................................................... 23
ANALISI DATA .............................................................................................................................. 24
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN ..................................................................................... 27
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ...................................................................................... 28
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN .................................................................................. 32
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN ...................................................................... 33

3
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang
Kanker payudara merupakan suatu kondisi dimana sel telah kehilangan
pengendalian dan fungsi nomal, seingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal,
cepat, serta tidak terkendali. Sel-sel tersebut membelah diri lebih cepat dari sel normal
dan berakumulasi, yang kemudian membentuk benjolan atau massa (Putra, 2015).
Menurut data WHO (World Health Organization ) Kanker payudara adalah
bentuk kanker paling umum pada wanita. 2,1 juta wanita terkena kanker payudara pada
tahun 2018. Sebanyak 630.000 di antaranya meninggal karena kurangnya pengetahuan
akan penyakit ini dan kurangnya biaya pengobatan (WHO, 2019). Para penderita
kanker payudara kebanyakan datang ke rumah sakit untuk melakukan perawatan telah
masuk kedalam stadium lanjut, penyebabnya yaitu kurangnya pengetahuan dan tidak
melakukan deteksi dengan SADARI (Periksa Payudara Sendiri), sehingga kasus ini
terus mengalami peningkatan (Irawan, 2018).
Keperawatan paliatif adalah adalah setiap bentuk perawatan medis atau
perawatan yang berkonsentrasi pada pengurangan keparahan gejala penyakit, daripada
berusaha untuk menghentikan, menunda, atau sebaliknya perkembangan dari penyakit
itu sendiri atau memberikan menyembuhkan. Tujuan utama perawatan paliatif bukan
untuk menyembuhkan penyakit. Dan yang ditangani bukan hanya penderita, tetapi juga
keluarganya (WHO, 2010).
Organisasi kesehatan dunia (WHO) menyatakan bahwa lima besar kanker di
dunia adalah kanker paru-paru, ca mamae, kanker usus besar, kanker lambung dan
kanker hati. Sementara data dari pemeriksaan patologi di Indonesia menyatakan bahwa
urutan lima besar kanker adalah kanker leher rahim, ca mamae, kanker getah bening,
kulit dan kanker nasofaring Ca mamae merupakan kanker terbanyak yang diderita oleh
wanita. Angka kematian akibat ca mamae mencapai 5 juta pada wanita. Ca mamae
merupakan penyebab kematian karena kanker tertinggi pada wanita yaitu sekitar 19%.
Lima data terakhir menunjukkan bahwa kema tian akibat ca mamae pada wanita
menunjukkan angka ke 2 tertinggi ( WHO).

4
 Tidak satupun penyebab spesifik dari ca mamae, sebaliknya serangkaian faktor
genetik, hormonal, dan kemungkinan kejadian lingkungan dapt menunjang terjadinya
kanker ini. Bukti yang terus bermunculan menunjukan bahwa perubahan genetik belum
berkaitan dengan ca mamae, namun apa yang menyebabkan perubahan genetik masih
belum diketahui. Perubahan genetik ini termasuk perubahan atau mutasi dalam gen
normal, dan pengaruh protein yang menekan atau menigkatkan perkembangan ca
mamae. (Brunner dan Sudart, 2001). Akibat dari kehilangan mammae dapat menjadi
pukulan yang hebat terhadap rasa percaya diri wanita karena wanitayang telah
mengalami mastectomy merasa kurang menarik, kurang seksual dan kurang puas
dengan penampilan fisik mereka. Menangani ca mammae bukan hanya sekedar
memyelamatkan nyawa atau sebuah mammae,melainkan usaha pencapaian kualitas
hidup terbaik (Lincoln and Wilensky,2007).

1.2.Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah dalam makalah ini yaitu :

1 Apa definisi dari ca mamae?

2 Apa etiologi dari ca mamae?
3 Apa manifestasi klinis ca mamae?
4 Apa klasifikasi ca mamae?
5 Apa patofisiologi ca mamae?
6 Apa pathways ca mamae?
7 Apa pemeriksaan penunjang ca mamae?
8 Apa penatalaksanaan ca mamae?
9 Apa komplikasi ca mamae?
10 Bagaimana Asuhan Keperawatan pada klien dengan Ca mamae ?

1.3.Tujuan
1. Tujuan Umum
Diperolehnya pengalaman secara nyata dalam memberikan asuhan keperawatan
paliatif dan keperawatan keluarga dengan masalah kesehatan ca mamae.
2. Tujuan Khusus

5
a. Mampu menjelaskan definisi dari ca mamae
b. Mampu menjelaskan etiologi dari ca mamae
c. Mampu menjelaskan manifestasi klinis ca mamae
d. Mampu menjelaskan klasifikasi ca mamae
e. Mampu menjelaskan patofisiologi ca mamae
f. Mampu menjelaskan pathways ca mamae
g. Mampu menjelaskan pemeriksaan penunjang ca mamae
h. Mampu menjelaskan penatalaksanaan ca mamae
i. Mampu menjelaskan komplikasi ca mamae
j. Mampu menjelaskan Asuhan Keperawatan pada klien dengan Ca mamae ?

6
 BAB II
TINJAUAN TEORI CA MAMAE

2. 1. DEFINISI
Kanker adalah kondisi kelainan pada jaringan organ tubuh berupa tumbuhnya
sel-sel abnormal secara cepat, dan akhirnya mengganggu kinerja sel-sel normal. Sel yang
mengalami abnormalitas ini bisa jadi sel organ dalam, sel jaringan otot, sel tulang, sel
otak, bahkan sel darah. Tidak ada satu sel pun di dalam tubuh yang tidak memiliki
kemungkinan terserang kanker. Bahkan yang lebih mengerikan sel yang sudah
mengalami penyimpangan atau disebut sel kanker, dapat berpindah tempat mengikuti
aliran darah dan cairan limfa. Sehingga banyak kasus kanker yang menyerang di berbagai
tempat di tubuh manusia, bahkan berpindah tempat dalam waktu singkat (Nurcahyo,
2010).
Kanker payudara atau istilah medisnya Carsinoma Mammae adalah momok
pembunuh kedua bagi kaum wanita Indonesia setelah kanker rahim (Nurcahyo, 2010).
Kanker payudara terjadi karena terganggunya system pertumbuhan di dalam jaringan
payudara. Carcinoma mammae merupakan gangguan dalam pertumbuhan sel normal
mammae dimana sel abnormal timbul dari sel-sel normal, berkembang biak dan
menginfiltrasi jaringan limfe dan pembuluh darah (Nurarif & Kusuma, 2015).

2. 2. ETIOLOGI
Penyebab kanker payudara sangat beragam, tetapi ada sejumlah faktor risiko yang
dihubungkan dengan perkembangan penyakit ini yaitu asap rokok, konsumsi alkohol,
umur pada saat menstruasi pertama, umur saat melahirkan pertama, lemak pada
makanan, dan sejarah keluarga tentang ada tidaknya anggota keluarga yang menderita
penyakit ini. Terdapat banyak factor yang akan menyebabkan terjadinya kanker
payudara.

a Usia : Pada wanita yang berusia 60 tahun keatas memiliki resiko tinggi terjadinya
kanker payudara.

7
 b Riwayat penyakit : Penderita pernah memilii riwayat penyakit yang sama yaitu
kanker payudara tetapi masih tahap awal dan sudah melakukan pengangkatan
kanker, maka akan beresiko pula pada payudara yang sehat.
c Riwayat keluarga : Penderita memiliki riwayat keluarga yang mana ibu, atau saudara
perempuan yang mengalami penyakit yang sama akan beresiko tiga kali lipat untuk
menderita kanker payudara.
d Faktor genetik dan hormonal : Kadar hormonal yang berlebihan akan menumbuhkan
sel-sel genetic yang rusak yang akan menyebabkan kanker payudara.
e Menarce, menopause, dan kehamilan pertama : Seseorang yang mengalami menarce
pada umur kurang dari 12 tahun, 13 menopause yang lambat, dan kehamilan pertama
pada usia yang tua akan beresiko besar terjadinya kanker payudara.
f Obesitas pascamenopouse : Dimana seseorang yang mengalami obesitas itu akan
meningkatkan kadar estrogen pada wanita yang akan beresiko terkena kanker.
g Dietilstilbestro : obat untuk mencegah keguguran akan beresiko terkena kanker.
h Penyinaran : Ketika masa kanak-kanak sering tekena paparan sinar pada dadanya,
dapat menimbulkan resiko terjadinya kanker payudara.

2. 3. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Mangan (Suwarni, 2020), tanda dan gejala kanker payudara antara lain
terdapat benjolan keras pada payudara, adanya benjolan-benjolan kecil, perubahan
bentuk pada puting (puting masuk kedalam, atau terasa nyeri), keluar cairan atau darah,
adanya kulit payudara berubah menjadi keriput seperti kulit jeruk, penyembuhan luka di
payudara yang lambat, payudara merah dan bengkak, terasa panas dan nyeri (bukan hanya
nyeri karena kanker, namun harus tetap diperhatikan), daerah sekitar puting gatal-gatal,
benjolan keras tidak bisa digerakkan, dan umumnya pada awal-awal tidak merasakan
nyeri, tetapi jika benjolan tersebut sudah terdeteksi kanker maka umumnya hanya
payudara satu yang terkena.

2. 4. KLASIFIKASI
a Tipe Ca Mammae (Brunner & Sudarth, 2015) :
1. Karsinoma duktal menginfiltrasi. Merupakan tipe histologis yang paling umum,
merupakan 75% dari semua jenis kanker payudara. Kanker ini sangat jelas karena

8
 keras saat dipalpasi. Kaker jenis ini biasanya bermetastatis di nodus aksila.
Prognosisnya lebih buruk dibanding dengan tipe kanker lainnya.
2. Karsinoma lobular menginfiltrasi. Tipe ini jarang terjadi, merupakan 5% sampai
10% kanker payudara. Tumor ini biasanya terjadi pada suatu area penebalan yang
tidak baik pada payudara bila dibandingkan dengan tipe duktal menginfiltrasi.
Tipe ini lebih umum multisentris, dengan demikian dapat terjadi penebalan
beberapa area pada salah satu atau kedua payudara. Karsinoma duktal
menginfiltrasi dan lobular menginfiltrasi mempunyai keterlibatan nodus aksilar
yang serupa, meskipun tempat metastatisnya berbeda. Karsinoma duktal biasanya
menyebar ke tulang, paru, hepar atau otak, sementara karsinoma lobular biasanya
bermetastatis ke permukaan meningeal atau tempat-tempat tidak lazim lainnya.
3. Karsinoma medular. Tipe ini menempati 6% dari kanker payudara dan tumbuh
dalam kapsul di dalam duktus. Tipe tumor ini dapat menjadi besar tetapi meluas
dengan lambat, sehingga prognosisnya seringkali lebih baik.
4. Kanker musinus. Tipe ini menempati 3% dari kanker payudara. Penghasil lendir,
juga tumbuh dengan lambat sehingga kanker ini mempunyai prognosis yang lebih
baik dari lainnya.
5. Kanker duktal tubular. Tipe ini jarang terjadi, menempati hanya sekitar 2% dari
kanker. Karena metastatis aksilaris secara histologi tidak lazim, maka
prognosisnya sangat baik.
6. Karsinoma inflamatori. Merupakan tipe kanker payudara yang jarang (1% sampai
2%) dan menimbulkan gejala-gejala yang berbeda dari kanker payudara lainnya.
Kulit diatas tumor ini merah dan agak hitam. Sering terjadi edema dan retraksi
puting susu. Gejala-gejala ini dengan cepat berkembang memburuk dan biasanya
mendorong pasien mencari bantuan medis lebih cepat dibanding pasien wanita
lainnya dengan massa kecil pada payudara. Penyakit dapat menyebar dengan
cepat pada bagian tubuh lainnya. Radiasi dan pembedahan biasanya juga
digunakan untuk mengontrol penyebaran
b Stadium Ca Mammae
Untuk kepentingan pengobatan dan prognosa, kanker payudara dibagi 4 stadium
yaitu :
1. Stadium I Ukuran tumor tidak lebih dari 2 cm dan tidak terdapat penyebaran ke
organ lain maupun di kelenjar getah bening supra clavicula.

9
 2. Stadium II Ukuran tumor antara 2-5 cn dan tidak terdapat penyebaran di organ
lain maupun dikelenjar getah bening supra clavicula.
3. Stadium III Ukuran tumor lebih dari 5 cm dan tidak terdapat penyebaran di
organ tubuh lain atau di kelenjar getah bening supra clacikula.
4. Stadium IV Ukuran tumor seberapapun bilamana sudah ada penyebaran di organ
tubuh atau dikelenjar getah bening supra clavicula masuk ke dalam stadium IV.

2. 5. PATOFISIOLIGI
Untuk dapat menegakkan diagnosa kanker dengan baik, terutama untuk
melakukan pengobatan yang tepat, diperlukan pengetahuan tentang proses terjadinya
kanker dan perubahan strukturnya. Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang
berubah dengan ciri proliferasi yang berlebihan dan tak berguna, yang tak mengikuti
pengaruh jaringan sekitarnya. Proliferasi abnormal sel kanker akan mengganggu fungsi
jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak
sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut telah terjadi perubahan secara
biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel yang
mengalami transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel ganas di antara
sel normal (Wijaya dan Putri, 2013). Sel kanker dapat menyebar melalui aliran pembuluh
darah dan permeabilitas kapiler akan terganggu sehingga sel kanker dapat berkembang
pada jaringan kulit. Sel kanker tersebut akan terus menginfiltrasi jaringan kulit,
menghambat dan merusak pembuluh darah kapiler yang mensuplai darah ke jaringan
kulit. Akibatnya jaringan dan lapisan kulit akan mati (nekrosis) kemudian timbul luka
kanker. Jaringan nekrosis merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri, baik
bakteri aerob atau anaerob. Bakteri tersebut akan menginfeksi dasar luka kanker sehingga
menimbulkan bau yang tidak sedap. Selain itu, sel kanker dan proses infeksi itu sendiri
akan merusak permeabilitas kapiler kemudian menimbulkan cairan luka (eksudat) yang
banyak. Cairan yang banyak dapat menimbulkan iritasi sekitar luka dan juga gatal-gatal.
Pada jaringan yang rusak dan terjadi infeksi akan merangsang pengeluaran reseptor nyeri
sebagai respon tubuh secara fisiologis, akibatnya timbul gejala nyeri yang hebat. Sel
kanker itu sendiri juga merupakan sel imatur yang bersifat rapuh dan merusak pembuluh
darah kapiler yang menyebabkan mudah pendarahan. Adanya luka kanker, bau yang tidak
sedap dan cairan yang banyak keluar akan menyebabkan masalah psikologis pada pasien.
Akhirnya, pasien cenderung merasa rendah diri, mudah marah atau tersinggung, menarik

10
 dini dan membatasi kegiatannya. Hal tersebut yang akan menurunkan kualitas hidup
pasien kanker (Astuti, 2013).

2. 6. PATHWAYS

DEFISIT
NUTRISI

2. 7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan (Fayzun et al, 2018)
a . Laboratorium meliputi
1) Morfologi sel darah
2) Laju endap darah
3) Tes faal hati
4) Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma
5) Pemeriksaan sitologik Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian
cairan yang keluar spontan dari putting payudar, cairan kista atau cairan yang
keluar dari ekskoriasi
b Mammagrafi
Pengujian mammae dengan menggunakan sinar untuk mendeteksi secara dini.
Memperlihatkan struktur internal mammae untuk mendeteksi kanker yang tidak teraba

11
 atau tumor yang terjadi pada tahap awal. Mammografi pada masa menopause kurang
bermanfaat karean gambaran kanker diantara jaringan kelenjar kurang tampak.
c Ultrasonografi
Biasanya digunakan untuk mndeteksi luka-luka pada daerah padat pada mammae
ultrasonography berguna untuk membedakan tumor sulit dengan kista. kadang-kadang
tampak kista sebesar sampai 2 cm
d Thermography
Mengukur dan mencatat emisi panas yang berasal; dari mammae atau mengidentifikasi
pertumbuhan cepat tumor sebagai titik panas karena peningkatan suplay darah dan
penyesuaian suhu kulit yang lebih tinggi.
e Xeroradiography
Memberikan dan memasukkan kontras yang lebih tajam antara pembuluh-pembuluh
darah dan jaringan yang padat. Menyatakan peningkatan sirkulasi sekitar sisi tumor.
f Biopsi
Untuk menentukan secara menyakinkan apakah tumor jinak atau ganas, dengan cara
pengambilan massa. Memberikan diagnosa definitif terhadap massa dan berguna
klasifikasi histogi, pentahapan dan seleksi terapi.
g CT. Scan
Dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma payudara pada organ lain
Pemeriksaan hematologi Yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel tumor pada
speredaran darah dengan sendimental dan sentrifugis darah.

2. 8. PENATALAKSANAAN
PENATALAKSANAAN MEDIS
Menurut (Sjamsuhidayat & de jong, 2019), pengobatan kanker 8 terdiri dari
pembedahan, radioterapi, kemoterapi, dan manipulasi hormonal. Pengobatan kanker
biasanya di jalankan sesuai tahapan penyakit dan factorpenyebab kanker lainya. Berikut
ini merupakan terapi pengobatan pasien kanker, diantaranya yaitu:
a Pembedahan
1) Mastectomy radikal yang dimodifikasi Pengangkatan payudara sepanjang nodu
limfe axila sampai otot pectoralis mayor. Lapisan otot pectoralis mayor tidak
diangkat namun otot pectoralis minor bisa jadi diangkat atau tidak diangkat.

12
 2) Mastectomy total Semua jaringan payudara termasuk puting dan areola danlapisan
otot pectoralis mayor diangkat. Nodus axila tidak disayat dan lapisan otot dinding
dada tidak diangkat.
3) Lumpektomi/ tumor Lumpektomi di mana lapisan utama payudara tidak diangkat.
Eksisi dilakukan dengan menggunakan setidaknya 3 cm jaringan payudara normal
di sekitar tumor.
4) Wide excision / mastektomi parsial. Reseksi tumor denggan 12 tepi jaringan
payudara normal, operasi untuk menggangkat kulit yang ada dan lapisan otot utama
payudara.
b Radioterapi Ini sering merupakan kombinasi dari perawatan lain, tetapi tidak jarang
dalam satu perawatan. Efek samping: kerusakan pada kulit di sekitarnya, kelelahan,
nyeri akibat radang saraf atau otot dada, sakit tenggorokan.
c Kemoterapi Mengkonsumsi obat antikanker yang telah menyebar ke dalam aliran
darah. Efek samping: kelelahan, muaal, muntah, kehilangan nafsu makan, rambut
rontok, mudah sakit.
d Manipulasi hormonal. Ini sering digunakan bersama dengan tamoxifen, kelas obat
kanker yang populer. Ini juga dapat dilakukan dengan ooforektomi bilateral. Ini juga
dapat dikombinasikan denggan terapi endokrin lainnya.

2. 9. KOMPLIKASI

Komplikasi pada kanker payudara adalah metastasis ke jaringan yang meliputi melalui
limfatik dan vena ke organ yang berbeda, misalnya paru-paru, metastasis tulang
menyebabkan patah tulang, nyeri dan hiperkalsemia, metastasis paru-paru
menyebabkan gangguan persepsi dan sensori dan kematian (Despitasari, 2018).

13
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CA MAMAE

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
JL. BUDI UTOMO 10 Tlp. (0352) 481124-487662

3.1.FORMAT PENGKAJIAN PALIATIF

I. IDENTITAS KLIEN
Nama/Inisial : Ny. L Status : Kawin
Perkawinan
Umur : 62 tahun Pendidikan : SD
Terakhir
No. Register : - Pekerjaan : -
Agama : Islam Golongan : -
Darah
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Tanggal MRS : -
Alamat : Sukorejo, Dx. Medis : CA Mamae
Ponorogo

I. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Ny. L mengatakan bahwa ia mengeluh nyeri pada sekitar payudaranya

II. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan bahwa awalnya timbul benjolan pada payudara yang dapat diraba
dengan tangan, makin lama benjolan ini makin mengeras dan bentuknya tidak
beraturan, Klien mengatakan terasa nyeri pada payudara saat benjolan mulai membesar.
Kemudian dokter menyarankan untuk operasi pengangkatan payudara pada tahun 2022.
Tak lama kemudian, klien mengatakan masi terasa nyeri pada bagian luka bekas operasi
yang tak kunjung sembuh selama lebih dari 3 bulan menjalar ke lengan kiri, terdapat
kemerahan pada kulit payudara yang mengerut seperti kulit jeruk akibat neoplasma

14
 menyekat drainase limfatik sehingga terjadi edema dan piting kulit, klien mengatakan
tubuh terasa lemah, tidak nafsu makan , mual, muntah, dan khawatir.

III. Riwayat Penyakit Dahulu

Ny. L pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya seperti penyakit payudara
jinak,hyperplasia tipikal. Ny. L mempunyai riwayat pemakaian terapi penggantian
hormon dalam waktu yang lama (lebih dari 10-15 tahun) seperti estrogen suplemen

IV. Riwayat Kesehatan Keluarga

Kemungkinan ada keluarga yang menderita kanker terutama ibu, anak perempuan serta
saudara perempuan.

V. Riwayat Psikososial

a. Persepsi klien terhadap masalah : Ny. L yakin bahwa penyakit ini

b. Persepsi keluarga terhadap masalah
c Harapan klien terhadap masalah
d Harapan keluarga terhadap masalah
e Pola interaksi
f Pola komunikasi
merupakan ujian dari Allah SWT dan
ia yakin mampu untuk melewatinya.
: Keluarga sepenuhnya sudah mengerti
tentang penyakit yang diderita Ny. L
namun keluarga terus memikirkan
keadaannya.
: Ny. L hanya bisa berdoa dan pasrah
menerima keadaan nya sekarang.
: Keluarga berharap agar Ny.L kuat
menghadapi cobaan dan diberikan
kesembuhan agar bisa menjalani
aktivitasnya
: Ny.L mengalami gangguan dalam
melakukan interaksi sosialnya
: Ny.L tampak murung dan susah diajak
komunikasi

15
g Pola Pertahanan : Ny.L cemas dan stres terhadap
penyakitnya tetapi Ny.L berusaha kuat
dalam menghadapi penyakitnya
h Genogram :

16
VI. Pola Kesehatan Sehari-Hari
a. Pengkajian ECOG :

b. Pengkajian ESAS

17
Pengkajian SAS

28/12/23

7
8
8
6
2
8
9
9

18
a Pola Nutrisi dan Metabolisme
b Pola Eliminasi
c Pola Istirahat dan Tidur
d Pola Aktivitas
e Pola Reproduksi dan Seksual
f Personal Hygiene
19
: Klien mengatakan mengalami penurunan
nafsu makan, makan 3 kali sehari dengan
nasi, lauk dan sayur. porsi 2-3 sendok tiap
makan, ada keluhan mual / muntah. Klien
mengatakan sehari minum sebanyak 6-7
gelas
: BAB : 2 hari sekali, konsistensi lembek,
warna kuning kecoklatan,
BAK : frekuensi urin menurun, warna
kuning jernih, BAB & BAK dibantu
keluarga.
: Ny. L mengatakan tidur 8 jam per hari. siang
biasanya tidur 1 jam. terkadang klien
terbangun karena mengalami gangguan
tidur dikarenakan nyeri di payudara sebelah
kiri.
: Aktivitas klien terbatas karena mengalami
kelemahan ekstremitas. Semua aktivitas
membutuhkan bantuan keluarganya karena
klien tirah baring. klien hanya bisa miring
kanan kiri.
: Ny. L mengatakan seorang istri dan sudah
mempunyai 2 anak dan sudah menopause
sejak usia 54 tahun
: Semua aktivitas kebersihan diri dibantu
keluarga.
VII. Pengkajian Spiritual
a. Apa yang memberi anda harapan (atau kekuatan, nyaman dan damai pada saat
sakit)?
Motivasi Ny. L terhadap kesembuhannya cukup baik, keluarga beliau memberi
dukungan agar dapat bertahan terhadap penyakitnya dengan mampu merawat
sebaik mungkin dan dampingan oleh orang sekitar.
b. Apakah anda bagian dari organisasi agama atau kepercayaan? dalam hal apa dan
bagaimana hal tersebut mendukung anda?
Ny. L sebelum sakit telah mengikuti kegiatan keagamaan di lingkungan rumahnya,
seperti yasinan, pengajian, dll. oleh karena itu, banyak doa dan rekan nya
berdatangan untuk menjenguk dan memberikan semangat kepada Ny. L
c. Pada saat sakit, bagian spiritual apa yang menurut anda tidak bisa terpenuhi?
Ny.L pada saat sakit melakukan sholat 5 waktu dengan tirah baring karena
merasakan nyeri yang di alaminya. Meskipun demikian, Ny. L tetap berdo’a dan
berdzikir untuk kesembuhannya.
d. Apa yang anda harapkan dari petugas kesehatan terhadap hal yang tidak terpenuhi
tersebut?
Petugas kesehatan tetap sabar merawat pasien yang kemungkinan sembuhnya
kecil, dan jangan lelah untuk memberikan dukungan agar mereka juga ada harapan
untuk semangat menjalani kehidupannya.
Ny. L dan keluarga berharap kepada petugas kesehatan untuk memberikan
penanganan yang terbaik agar Ny. L dapat sembuh dan bisa beraktivitas seperti
biasanya, tetapi petugas kesehatan memberikan kesimpulan bahwa penyakit yang
diderita Ny. L sulit disembuhkan karena sudah berada di stadium lanjut.
e. Bagaimanakah hubungan anda dengan orang lain?
Ny.L saat ini cenderung untuk menarik diri, mudah tersinggung, jarang
berkomunikasi
f. Bagaimanakah hubungan anda dengan Tuhan?
Ny.L saat ini semakin dekat dengan Tuhan selalu berdo’a untuk kesembuhannya,
dan menerima dengan lapang dada apa yang dialaminya saat ini, jika tidak
memungkinkan sembuh Ny.L pasrah.

20
VII. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Tekanan Darah : 110/80 mmHg Tinggi Badan : 157 cm
Respirasi : 20 x/menit Berat Badan : 53 kg
Suhu : 38.2 derajat celius Nadi : 86x/menit

b. Pengkajian Nyeri :
P : Nyeri akibat benjolan di dada kiri yang membesar
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri terasa di area dada sampai ke lengan tangan kiri
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri berlangsung terus menerus

c. Review of System (ROS)

1 Kepala : Bentuk mesocephal, bentuk simetris,rambut dan kulit
kepala terdapat ketombe, rambut ber uban dan
rontok.
2 Mata : Pupil isokor, bentuk mata simetris, pandangan sedikit
kabur, sklera ikterik
3 Telinga : Telinga simetris, terdapat serumen, pendengaran
kurang baik.
4 Hidung : Bentuk hidung simetris, hidung terdapat sekret, tidak
ada pernapasan cuping hidung, tidak teraba benjolan
dan tidak terdapat nyeri tekan.
5 Mulut : Mukosa bibir tampak pucat, kebersihan mulut kurang
bersih, ada sedikit gangguan menelan
6 Leher : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid dan
pembesaran vena jugularis
7 Payudara dan : Payudara tidak simetris, warna payudara kiri
ketiak kecoklatan, aerola kecoklatan, ada kelainan pada
payudara (terlihat tunggal hanya tersisa sebelah
kanan). Di payudara kiri masih terdapat benjolan dan
ulkus, tampak kemerahan, dan kulit payudara

21
 mengkerut seperti kulit jeruk, terasa nyeri serta
terdapat pembengkakan di payudara kiri.
Pada axsila terdapat pembengkakan dan clavikula
tidak simetris antara kanan dan kiri karena terdapat
penonjolan masa pada area dada kiri
8 Dada : Inpeksi: bentuk thoraks tidak simetris antara kanan
dan kiri (deformitas bentuk dada) pernafasan
hiperventilasi RR 26x/m.
Palpasi : Terdapat benjolan di payudara kiri, bengkak
dan terasa nyeri, tidak simetris, ada nyeri tekan
Perkusi: Sonor
Auskultasi : Vesikuler
9 Abdomen : Inspeksi : Warna kulit sawo matang, simetris, tidak
ada kemerahan dan kekuningan, tidak ada bekas
luka.
Auskultasi : Bising usus 20x/menit.
Perkusi : Terdengar redup, tidak ada hepatomegali
Palpasi Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
10 Sistem Integrumen : Kulit tampak kering dan elastis, warna kulit sawo
matang, akral teraba hangat, terlihat adanya luka
bekas insisi pada dada sebelah kiri
11 Sistem Ekstremitas : kekuatan otot menurun, terdapat pembengkakan pada
lengan kiri atas. kekuatan otot :

3 2

3 3

12 Genetalia : Tidak dikaji

13 Status Neurologis : Tingkat kesadaran : apatis
GCS : E4V4M5
Tanda-tanda perangsangan otak : -
Uji syaraf kranial : tidak terdapat keabnormalan
Fungsi motorik : kurang baik, semua ekstremitas
mengalami kelemahan otot

22
 Fungsi sensorik : Klien dengan penyakit terminal
stadium lanjut terjadi penurunan sensori terutama
apabila penglihatan klien berubah menjadi kabur, Ny.
L mulai menghindari atau menolak untuk
menghadapkan kepala ke arah lampu /tempat terang
Reflek Patologis :
Reflek hoffman dan thromner (+/+), reflek babinski
(+/+), reflek chaddock (+/+), reflek oppenheim (+/+),
reflek gordon (+/+), reflek schaefar (+/+)
Reflek Fisiologis :
Reflek bisep (+/-), reflek trisep (+/-), reflek pattela (-
/-), reflek brachiordialis (+/+), reflek achiles (-/-)

IX. Pemeriksaan Penunjang :

a. Laboratorium :
-
b. Ro. Foto/USG/EKG/Lain-lain
-

X. Penatalaksanaan

Ponorogo,
MAHASISWA

( )

23
 ANALISI DATA

Nama : Ny. L Ruang :-

Umur : 62 tahun No. Registrasi : -

TGL/ KELOMPOK DATA KEMUNGKINAN MASALAH

JAM PENYEBAB
10.00 Data Subjektif : Hyperplasia sel Nyeri Kronis
28/12
● Ny. L mengatakan bahwa ia
/2013 Karsinoma insitu
mengeluh nyeri pada payudara
bagian kiri
Ca Mamae
● Ny. L mengatakan bahwa nyeri
yang dialami sudah kurang lebih 5
Mendesak sel saraf
bulan
Data Objektif :
Intrupsi sel saraf
● Ny. L tampah meringis dan
memegangi payudara sebelah kiri
● Terdapat benjolan di daerah dada
kiri luka bekas post operasi dengan
konsitensi padat
● Pemeriksaan TTV :
TD : 110/80 mmHg
Suhu : 38,2 derajat celcius
RR : 20x/menit
HR : 86x.menit
● Pengkajian PQRST :
P: nyeri akibat benjolan di dada kiri
yang membesar
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri terasa di area dada sampai
ke lengan tangan kiri
S: skala nyeri 7

24
 T: nyeri berlangsung terus menerus
10.04 Data Subjektif : Suplai nutrisi ke Defisit Nutrisi
28/12 ● Ny L mengatakan tubuh terasa jaringan menurun
/2023 lemah, tidak nafsu makan ,
mual, muntah, dan khawatir. Hipermetabolisme ke
Data Objektif : jaringan
● Ny. L mengalami penurunan
nafsu makan, makan 3 kali Ketidakadekuatan
sehari dengan nasi, lauk dan mencerna makanan
sayur. porsi 2-3 sendok tiap
makan Mengeluh mual dan
● Kulit kering muntah
● Rambut rontok
● Pemeriksaan TTV :
TD : 110/80 mmHg
Suhu : 38,2 derajat celcius
RR : 20x/menit
HR : 86x.menit
10.15 Data Subjektif : Ca Mamae Gangguan Integritas
28/12 Kulit
● Ny. L mengatakan bahwa ia
/2023 Menekan jaringan
mengeluh nyeri pada payudara
mamae
bagian kiri sudah kurang lebih 5
bulan
Masa tumor mendesak
Data Objektif :
ke jaringan luar
● Pada payudara kiri Ny. L
tampak terdapat kemerahan
Perfusi jaringan
pada kulit payudara yang
terganggu
mengerut seperti kulit jeruk
akibat neoplasma menyekat
Ulkus
drainase limfatik sehingga
terjadi edema dan piting kulit.
● Pemeriksaan TTV :
TD : 110/80 mmHg

25
 Suhu : 38,2 derajat celcius
RR : 20x/menit
HR : 86x.menit
Data Subjektif : Nyeri gangguan mobilitas
● Ny. L mengatakan bahwa ia fisik
tidak dapat melakukan aktivitas Penurunan kekuatan
apapun karena mengeluh nyeri otot
Data Objektif :
● Ny. L mengalami tirah baring Kekakuan sendi
dan semua aktivitas dibantu
keluarga Rentang gerak (ROM)
● Pengkajian PQRST : menurun
P: nyeri akibat benjolan di dada kiri
yang membesar
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri terasa di area dada sampai
ke lengan tangan kiri
S: skala nyeri 7
● Kekuatan otot menurun,
terdapat pembengkakan pada
lengan kiri atas. kekuatan otot :

3 2

3 3

26
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny.L Ruang :-

Umur : 62 tahun No. Registrasi :

NO TGL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TERATASI TT

1 28/12/2023 Nyeri kronis b.d instrupsi sel saraf 28/12/2023
2. 28/12/2023 Defisit nutrisi b.d mengeluh mual dan 28/12/2023
muntah
3. 28/12/2023 Gangguan integritas kulit b.d adanya 28/12/2023
ulkus
4. 28/12/2023 Gangguan mobilitas fisik b.d 28/12/2023
penurunan kekuatan otot

27
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. L
No. Registrasi :
Umur : 62 tahun
DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA
NO. INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL
1 D. 0078 L.08066 L.08238
Nyeri Kronis Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri

Definisi : Observasi :
Setelah dilakukan

Pengalaman sensorik tindakan keperawatan

1. Lokasi, karakteristik, durasi,
atau emosional yang 1x24 jam maka tingkat frekuensi, kualitas, intensitas
berkaitan dengan nyeri pasien menurun nyeri
keruskan jaringan aktual dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
tau fungsional, dengan 3. Identifikasi respon nyeri non
1. Kemampuan
onset mendadak atau verbal
menuntaskan aktifitas
lambat dan berintensitas 4. Identifikasi faktor yang
meningkat
ringan hingga berat dan memperberat dan memperingan
2. Keluhan Nyeri
konstan, yang nyeri
menurun
berlangsung lebih dari 3 5. Identifikasi pengetahuan dan
3. Meringis menurun
bulan. keyakinan tentang nyeri
4. Sikap Protektif
6. Identifikasi pengaruh budaya
Penyebab. menurun
terhadap respon nyeri
5. Gelisah menurun
1. Kondisi 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada
6. Kesulitan tidur
muskuloskeletal kualitas hidup
menurun
kronis 8. Monitor keberhasilan terapi
7. Menarik diri menurun
2. Kerusakn sistem komplementer yang sudah
8. Berfokus pada diri
saraf diberikan
sendiri menurun
3. Penekanan saraf 9. Monitor efek samping
9. Diaforesis menurun
4. Infiltrasi tumor penggunaan analgetik
10. Perasaan depresi
(tertekan) menurun

28
5. Ketidakseimbangan 11. Perasaan takut
Terapeutik
neurotransmiter, mengalami cedera
neuromodulator, dan berulang menurun
1. Berikan teknik
reseptor 12. Anoreksia menurun
nonfarmakologis untuk
6. Gangguan imuntas 13. Perineum terasa mengurangi rasa nyeri (mis.
(mis. neuropati tertekan menurun TENS, hypnosis, akupresur,
terkait HIV, virus 14. Uterus teraba terapi musik, biofeedback,
varicella-zoster) membulat menurun terapi pijat, aroma terapi,
7. Gangguan fungsi 15. Ketegangan otot teknik imajinasi terbimbing,
metabolik menurun kompres hangat/dingin,
8. Riwayat posisi kerja 16. Pupil dilatasi terapi bermain)
statis menurun 2. Kontrol lingkungan yang
9. Peningkatan indeks 17. Muntah dan mual memperberat rasa nyeri
massa tubuh menurun (mis. Suhu ruangan,
10. kondisi pasca trauma 18. Frekwensi nadi pencahayaan, kebisingan)
11. Tekanan emosional membaik 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
12. Riwayat 19. Pola napas membaik 4. Pertimbangkan jenis dan
penganiayaan (mis. 20. Tekanan darah sumber nyeri dalam
fisik, psikologis, membaik pemilihan strategi
seksual) 21. Proses berpikir meredakan nyeri
13. Riwayat membaik
penyalahgunaan 22. Fokus membaik Edukasi
obat/zat 23. Fungsi berkemih
1. Jelaskan penyebab, periode,
membaik
Gejala dan Tanda dan pemicu nyeri
24. Perilaku membaik
Mayor 2. Jelaskan strategi meredakan
25. Nafsu Makan
nyeri
Subjektif : membaik
3. Anjurkan memonitor nyri
26. Pola tidur membaik
secara mandiri
1. Mengeluh nyeri
4. Anjurkan menggunakan
2. Merasa depresi
analgetik secara tepat
(tertekan)

Objektif :

29
1. Tampak meringis 5. Ajarkan teknik
2. Gelisah nonfarmakologis untuk

3. Tidak mampu mengurangi rasa nyeri

menuntaskan
Kolaborasi
aktivitas

1. Kolaborasi pemberian
Gejala dan Tanda
analgetik, jika perlu
Minor

Subjektif :

1. Merasa takut
mengalami cedera
berulang

Objektif :

1. Bersikap protektif
(mis. posisi
menghindari nyeri)
2. Waspada
3. Pola tidur berubah
4. Anoreksia
5. Fokus menyempit
6. Berfokus pada disi
sendiri

Kondisi Klinis
Terkait :

1. Kondisi kronis (mis

arthritis reumatoid)
2. Infeksi
3. Cedera modula
spinalis

30
4. Kondisi pasca
trauma
5. Tumor

31
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. L Ruang :

Umur : 62 tahun No. Registrasi :

NO. TANGGAL/ TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON

JAM
1 28/12/2023 1. Identifikasi lokasi, karakterisitik, S : Klien mengatakan ia
10.00 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas mengalami nyeri yang
= nyeri berlangsung selama lebih
2. Identifikasi skala nyeri dari 3 bulan
O:
Pengkajian PQRST :
P: nyeri akibat benjolan di
dada kiri yang membesar
Q: nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R: nyeri terasa di area dada
sampai ke lengan tangan
kiri
S: skala nyeri 7
T: nyeri berlangsung terus
menerus
10.15 WIB 3. Identifikasi respon nyeri non verbal S : Ny. L mengeluh nyeri
O : Klien tampak gelisah
Klien tampak meringis

10.25 WIB 4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk S : -

mengurangi nyeri (mis. TENS, O : berikan teknik kompres
hipnosis, akupresure, terapi musik, air hangat untuk
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, mengurangi rasa nyeri
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)

32
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. L Ruang :

Umur :62 tahun No. Regristrasi :
NO.
Tanggal Perkembangan TTD
Dx
1 28/12/2023 S : Ny L mengatakan nyeri pada payudara bagian kiri
10.00 WIB O:

▪ Ny L tampak meringis kesakitan

▪ Ny L terlihat gelisah

▪ Pengkajian Nyeri :
P: nyeri akibat benjolan di dada kiri yang membesar
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri terasa di area dada sampai ke lengan tangan
kiri
S: skala nyeri 7
T: nyeri berlangsung terus menerus

▪ Terdapat benjolan di daerah dada kiri yang membesar

dengan konsitensi padat

▪ Pemeriksaan Fisik :
TD : 110/80 mmHg
Suhu : 38,2 derajat celcius
RR : 26x/menit
HR : 86x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intevensi
Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
(mis. kompres hangat/dingin)
1 28/12/2023 S : Ny L mengatakan nyeri pada payudara bagian kiri
10.15 WIB sudah agak berkurang
O:

33
▪ Ny L tampak tenang

▪ Ny L terlihat gelisah berkuurang

▪ Pengkajian Nyeri :
P: nyeri akibat benjolan di dada kiri yang membesar
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri terasa di area dada sampai ke lengan tangan
kiri
S: skala nyeri 6
T: nyeri berlangsung terus menerus

▪ Terdapat benjolan di daerah dada kiri yang membesar

dengan konsitensi padat

▪ Pemeriksaan Fisik :
TD : 110/80 mmHg
Suhu : 38,2 derajat celcius
RR : 26x/menit
HR : 86x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Hentikan intevensi

34
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator Diagnosis,
Edisi I. Jakarta : DPP PPNI.

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi I. Jakarta : DPP

PPNI. PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi I. Jakarta : DPP PPNI

Desmawati. (2019). Teori Model Konseptual Keperawatan.

Fayzun., F., Muna., A., Y., D. A. R., Novitasari., E., & Baihaqi., I. (2018). Kanker \Payudara

Sugeng Laksono. (2018). Karya Tulis Ilmiah Asuhan Keperawatan Pada Ny E Dengan
Karsinoma Mamae Di Ruang Bougenvile Rsud Kota Yogyakarta.
http://eprints.poltekkesjogja.ac.id/id/eprint/2147

35