SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Bin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Warganegara :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :,

Selanjutnya disebut Pihak Pertama (I) / Suami.

Dengan kesadaran bersama tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga, maka dengan ini pada
hari saya Pihak Pertama (Suami) menyatakan IKRAR TALAK 3 (tiga) kepada:

Nama :
Binti :
Tempat, Tanggal Lahir :
Warganegara :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut Pihak Kedua (II) / Isteri.

Bahwa sejak hari tanggal Saudari (Pihak II) sudah bukan menjadi isteri dan
tanggung jawab saya lagi menurut syari’at Islam, dan persoalan-persoalan yang berkaitan dengan
mantan isteri saya tersebut bukan menjadi tanggung jawab saya lagi.

Bilamana Saudari (Pihak II) mendapatkan jodoh dengan orang lain maka
dengan rasa ikhlas dan ridho, lahir dan bathin, saya persilahkan untuk menikah dan saya tidak akan
menuntut atau menggugat kepada siapapun dan begitu juga dengan sebaliknya.

Demikian SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK ini saya buat dan saya tanda tangani secara
bersama tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Semoga Allah senantiasa memberikan petunjuk
kepada kita semua. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.
Surat Pernyataan Ikrar Talak ini dapat dilanjutkan atau dipergunakan sebagai bahan bukti
ke PENGADILAN AGAMA agar yang berwajib maklum adanya.

Surat pernyataan dinyatakan tidak berlaku apabila terjadi pelanggaran peraturan Perundang-
undangan serta apabila terdapat kekeliruan/kesalahan dalam pembuatannya, para pihak bersedia
mempertanggung jawabkan secara hukum tanpa melibatkan pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta,

Yang Menyatakan Talak

Yang Dijatuhi Talak

(……………………………)
(………………………….)

Saksi – saksi :

1. ...............................

2. ...............................