DATA UMUM UNIT KEARSIPAN

(*) ISIKAN DATA UMUM UNIT PENGOLAH PADA KOTAK YANG DISEDIAKAN

1. NAMA UNIT KEARSIPAN

2. ALAMAT UNIT KEARSIPAN

3. NAMA PENANGGUNG JAWAB UNIT

KEARSIPAN

4. JUMLAH ARSIPARIS

5. JUMLAH PENGELOLA ARSIP

6. VOLUME ARSIP INAKTIF BERKAS

7. JUMLAH DAFTAR ARSIP INAKTIF BERKAS

8. NARAHUBUNG
NAMA

NOMOR HP
 TATA CARA PENILAIAN UNTUK KOTAK HIJAU
1. UNTUK PENCAPAIAN KINERJA 30% DIBERIKAN NILAI 20
2. UNTUK PENCAPAIAN KINERJA >30% - 50% DIBERIKAN NILAI 50
3. UNTUK PENCAPAIAN KINERJA >50% - 70% DIBERIKAN NILAI 70
4. UNTUK PENCAPAIAN KINERJA >70% - 100% DIBERIKAN NILAI 100

CATATAN
1. Untuk sub aspek penciptaan, apabila Unit Kearsipan telah melakukan
penciptaan arsip secara digital/elektronik dengan menggunakan
aplikasi, maka pertanyaan yang akan dinilai adalah hanya terkait
arsip digital/elektronik.

2. Untuk sub aspek lainnya, apabila masih terdapat arsip

kertas/konvensional yang disimpan pada Unit Kearsipan, maka yang
dinilai adalah pertanyaan untuk arsip konvensional.

3. Pada Unit Kearsipan jenjang berikutnya dalam satu instansi dapat

beragam dalam menerapkan arsip digital/elektronik atau arsip
konvensional.
 FORMULIR ASKI PEMDA UK B.1.1

FORMULIR AUDIT SISTEM KEARSIPAN INTERNAL

PEMERINTAH DAERAH
PADA UNIT KEARSIPAN

ASPEK PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS

SUB ASPEK PENCIPTAAN ARSIP

Nama Instansi : …………………………………………………......................................

Unit Kearsipan : …………………………………………………......................................

Alamat : …………………………………………………......................................

Jika Pemerintah Daerah tidak memiliki kebijakan tata naskah

dinas/pengurusan naskah dinas, maka berikan tanda √ pada kolom
checklist/kotak di samping ini! Dan seluruh pertanyaan di bawah ini
dinyatakanan "Tidak/Belum" dan menjadi pembagi

Jika Pemerintah Daerah memiliki kebijakan tata naskah

dinas/pengurusan naskah dinas dan belum menggunakan aplikasi
persuratan atau SRIKANDI,,maka seluruh pertanyaan di bawah ini
wajib diisi.

Jika Pemerintah Daerah menggunakan aplikasi persuratan atau

SRIKANDI, maka berikan tanda √ pada kolom checklist/kotak di samping
ini! Pernyataan pada poin 2.1 tidak menjadi pembagi.
 YA/ TIDAK/ NILAI STD
ADA BELUM
1. PEMBUATAN ARSIP

Pengendalian naskah dinas keluar yang dilakukan oleh Unit Kearsipan Jenjang
Berikutnya sesuai wilayah kewenangannya

1.1. Pencatatan/Registrasi 100

(berikan tanda √ pada kolom checklist di bawah ini, jika poin 1.1. dinyatakan
YA/ADA)

• Buku Agenda

• Kartu Kendali

• Takah

• Agenda Elektronik

1.2. Pengiriman 100

1.3. Penyimpanan 100

2. PENERIMAAN ARSIP

Pengendalian naskah dinas masuk yang dilakukan oleh Unit Kearsipan Jenjang
Berikutnya sesuai wilayah kewenangannya.

2.1. Penerimaan naskah dinas dianggap sah apabila diterima oleh 100
petugas atau pihak yang berhak menerima di unit kearsipan

2.2. Penerimaan arsip diregistrasi oleh pihak yang menerima 100

2.3. Arsip yang diterima didistribusikan kepada unit pengolah diikuti

dengan tindakan pengendalian

2.3.1. Pencatatan 100

 (berikan tanda √ pada kolom checklist di bawah ini, jika poin
2.3.1. dinyatakan YA/ADA)

• Buku Agenda

• Kartu Kendali

• Takah

• Agenda Elektronik

2.3.2. Pengarahan 100

2.3.3. Penyampaian 100

POIN 800 800

Tanggal Audit : ………………………….

Tim Pengawas/Sub Tim Pengawas Penanggungjawab Unit Kearsipan

1. ………………………… Nama : ……………………..

2. ………………………… Jabatan : ……………………..

3. …………………………
SKOR DEFINISI OPERASIONAL

0
Jumlah ceklis "PILIHAN" tidak mempengaruhi nilai

Pilih minimal salah satu sarana yang digunakan

dalam pencatatan pembuatan arsip (pencatatan
naskah dinas keluar)

0
 Jumlah ceklis "PILIHAN" tidak mempengaruhi nilai

Pilih minimal salah satu sarana yang digunakan

dalam pencatatan pembuatan arsip (pencatatan
naskah dinas keluar).

0
 FORMULIR ASKI PEMDA UK B.1.2

FORMULIR AUDIT SISTEM KEARSIPAN INTERNAL

PEMERINTAH DAERAH
PADA UNIT KEARSIPAN

ASPEK PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS

SUB ASPEK PENGGUNAAN ARSIP

Nama Instansi : …………………………………………………......................................

Unit Kearsipan : …………………………………………………......................................

Alamat : …………………………………………………......................................

Jika Pemerintah Daerah tidak memiliki kebijakan Sistem Klasifikasi

Keamanan dan Akses Arsip Dinamis, berikan tanda √ dalam kolom
disamping! Seluruh pertanyaan di bawah ini dinyatakan "Tidak/Belum"
dan menjadi pembagi.

Jika Pemerintah Daerah memiliki kebijakan Sistem Klasifikasi Keamanan

dan Akses Arsip Dinamis dan belum menggunakan aplikasi persuratan
atau SRIKANDI, maka seluruh pertanyaan di bawah ini wajib diisi.

Jika Pemeritnah Daerah menggunakan aplikasi persuratan atau

SRIKANDI, maka berikan tanda √ pada kolom checklist/kotak di samping ini!
Pernyataan pada poin 3.1 tidak menjadi pembagi.
 YA/ TIDAK/
ADA BELUM

1. Ketersediaan Arsip Inaktif

2. Ketersediaan Prosedur Penggunaan Arsip Inaktif

3. Sarana Peminjaman Arsip

3.1. Unit kearsipan menggunakan Out Indicator untuk mengganti arsip

yang sedang dipinjam
(Out Indicator yang dimaksud pada poin 3.1 dapat berupa Out Sheet, Out Guide,
atau sarana yang sejenis.)

3.2. Buku Peminjaman/Formulir Peminjaman

4. Penyajian Arsip Inaktif

4.1. Penyajian arsip inaktif bagi kepentingan pengguna internal

4.1.1. Unit Kearsipan menyajikan arsip inaktif untuk kepentingan

pengguna internal

a. Penentu Kebijakan

b. Pelaksana Kebijakan

c. Pengawas Internal

4.1.2. Unit Kearsipan menyajikan arsip inaktif untuk kepentingan

pengguna internal berdasarkan sistem klasifikasi keamanan
dan akses arsip dinamis
 4.2. Penyajian arsip inaktif bagi kepentingan pengguna eksternal

4.2.1. Unit Kearsipan menyajikan arsip inaktif untuk kepentingan

pengguna eksternal

a. Publik/Masyarakat

b. Pengawas Eksternal

c. Penegak Hukum

4.2.2. Unit Kearsipan menyajikan arsip inaktif untuk kepentingan

pengguna eksternal berdasarkan sistem klasifikasi keamanan
dan akses arsip dinamis

POIN 800

Tanggal Audit : ………………………….

Tim Pengawas/Sub Tim Pengawas Penanggungjawab Unit Kearsipan

1. ………………………… Nama : ……………………..

2. ………………………… Jabatan : ……………………..

3. …………………………
NILAI STD SKOR DEFINISI OPERASIONAL

100 0 LIHAT TATA CARA PENILAIAN PADA SHEET DATA UMUM

100 0

100 0 Apabila pada saat uji petik tidak terdapat arsip inaktif yang sedang
dipinjam, maka penilaian berdasarkan ketersediaan Out Indicator
pada Unit Kearsipan

100 0

100 0 Unit Kearsipan menyajikan arsip inaktif dalam bentuk

penyusunan daftar arsip inaktif

100 0 LIHAT TATA CARA PENILAIAN PADA SHEET DATA UMUM.

Unit Kearsipan menyajikan arsip inaktif dalam bentuk daftar arsip
inaktif yang didalamnya telah memuat informasi klasifikasi
keamanan dan hak akses berdasarkan SKKAAD yang berlaku di
lingkungan Pemerintah Daerah
100 0 Unit Kearsipan menyajikan arsip inaktif dalam bentuk
penyusunan daftar arsip inaktif

100 0 LIHAT TATA CARA PENILAIAN PADA SHEET DATA UMUM.

Apabila sudah ada layanan informasi kepada publik/eksternal,
selama terdapat daftar arsip inaktif yang memuat kolom klasifikasi
keamanan dan hak akses maka dinyatakan "YA".

800 0
L

SHEET DATA UMUM

rsip inaktif yang sedang

rsediaan Out Indicator

lam bentuk Psl 37 (1) PP28 th 2012

EET DATA UMUM. Psl 38 PP 28 th 2012

lam bentuk daftar arsip
rmasi klasifikasi
KAAD yang berlaku di
lam bentuk Psl 37 (1) PP28 th 2012

EET DATA UMUM. Psl 38 PP 28 th 2012

da publik/eksternal,
emuat kolom klasifikasi
n "YA".
 FORMULIR ASKI PEMDA UK B.1.3

FORMULIR AUDIT SISTEM KARSIPAN INTERNAL

PEMERINTAH DAERAH
PADA UNIT KEARSIPAN

ASPEK PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS

SUB ASPEK PEMELIHARAAN ARSIP INAKTIF

Nama Instansi : …………………………………………………......................................

Unit Kearsipan : …………………………………………………......................................

Alamat : …………………………………………………......................................

Jika Pemerintah Daerah telah mengelola arsip elektronik/digital,

maka berikan tanda √ pada kolom checklist/kotak di samping ini!
Pernyataan pada poin 3.3., 3.4., 3.5., dan 3.9. tidak menjadi pembagi.

YA/ TIDAK/
ADA BELUM
1. Asas Penataan Arsip Inaktif

1.1. Unit Kearsipan melaksanakan penataan arsip inaktif

berdasarkan asas asal usul (principle of provenance).
(Asas asal usul adalah asas yang dilakukan untuk menjaga arsip tetap
terkelola dalam satu kesatuan pencipta arsip (provenance), tidak dicampur
dengan arsip yang berasal dari pencipta arsip lain, sehingga arsip dapat
melekat pada konteks penciptaannya).

1.2. Unit Kearsipan melaksanakan penataan arsip inaktif

berdasarkan asas aturan asli (principle of original order).
 (Asas aturan asli adalah asas yang dilakukan untuk menjaga arsip tetap
ditata sesuai dengan pengaturan aslinya (original order) atau sesuai dengan
pengaturan ketika arsip masih digunakan untuk pelaksanaan kegiatan
pencipta arsip).

2. Kegiatan Penataan Arsip Inaktif

2.1. Unit Kearsipan melakukan pengaturan fisik arsip inaktif dalam

rangka kemudahan penemuan kembali arsip inaktif.
Jika pengaturan fisik arsip tidak memudahkan penemuan kembali, maka
pertanyaan pada poin 2.1. di atas harus dinyatakan "Tidak".

2.2. Unit Kearsipan melaksanakan pengolahan informasi arsip

yang menghasilkan daftar informasi tematik, paling sedikit
memuat judul, pencipta arsip, uraian hasil pengolahan, dan
kurun waktu.

2.3. Unit Kearsipan melaksanakan penyusunan daftar arsip inaktif

berdasarkan daftar arsip yang dipindahkan dari unit pengolah.
Jika Unit Kearsipan tidak menyusun daftar arsip inaktif sama sekali, maka
pertanyaan pada poin 2.4. di bawah ini juga harus dinyatakan "Tidak".

2.4. Daftar arsip inaktif yang disusun oleh Unit Kearsipan telah
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Berikan tanda √ pada kolom di bawah ini sesuai kondisi faktual pada daftar
arsip inaktif yang telah disusun, jika seluruh kolom di bawah ini dinyatakan
"Ada" maka pertanyaan poin 2.4 di atas harus dinyatakan "Ya", namun jika
terdapat kolom di bawah ini yang dinyatakan "Tidak Ada/Kosong" maka
pertanyaan poin 2.4. di atas harus dinyatakan "Tidak".

Daftar arsip inaktif: ADA

 a. pencipta arsip

b. unit pengolah

c. nomor arsip

d. kode klasifikasi

e. uraian informasi arsip

f. kurun waktu

g. jumlah

h. keterangan

3. Penyimpanan Arsip Inaktif

3.1. Unit Kearsipan melaksanakan penyimpanan arsip inaktif

3.2. Unit Kearsipan telah menyimpan arsip dari seluruh Unit

Pengolah di lingkungannya.

Isikan jumlah Unit Pengolah Unit

Isikan jumlah Unit Pengolah yang arsipnya telah tersimpan di Unit

Unit Kearsipan

3.3. Arsip media kertas/konvensional disimpan di dalam folder

atau sampul.

3.4. Arsip media kertas/konvensional yang disimpan di folder atau

sampul dimasukkan ke dalam boks arsip.

3.5. Folder atau sampul yang disimpan di dalam boks arsip

diletakkan di rak arsip (besi/baja).
 3.6. Arsip inaktif disimpan oleh unit kearsipan di ruang khusus
penyimpanan arsip inaktif (records center).

3.7. Seluruh arsip yang disimpan oleh unit kearsipan telah

terdaftar ke dalam daftar arsip inaktif.
Jika terdapat arsip yang telah disimpan namun belum terdaftar di dalam
daftar arsip inaktif, maka pertanyaan poin 3.7. di atas harus dinyatakan
"Tidak".

3.8. Arsip yang disimpan oleh Unit Kearsipan tidak melewati

retensi arsip inaktif sesuai Jadwal Retensi Arsip (JRA).
Jika pencipta arsip belum memiliki JRA, maka pertanyaan poin 3.8. di atas
harus dinyatakan "Tidak".

3.9. Penyimpanan arsip inaktif dilaksanakan dengan melakukan

penataan boks arsip pada rak secara berurut berdasarkan
nomor boks dan disusun berderet ke samping, dimulai dari rak
paling atas dan diatur dari posisi kiri menuju ke kanan.

4. Alih Media Arsip Inaktif

Unit Kearsipan melaksanakan alih media arsip inaktif.

Jika Unit Kearsipan melaksanakan alih media arsip inaktif, berikan tanda √ pada
poin informasi di bawah ini sesuai kondisi faktual, namun jika Unit Kearsipan tidak
melaksanakan alih media arsip inaktif maka berikan tanda centang √ pada kotak di
atas dan jangan memberikan tanda apapun pada seluruh kolom informasi yang
terkait dengan sub aspek alih media pada formulir ini.

4.1. Arsip inaktif yang dialihmediakan tetap disimpan oleh Unit

Kearsipan.
4.2. Alih media arsip inaktif diautentikasi oleh pimpinan di
lingkungan pencipta arsip dengan memberikan tanda tertentu
yang dilekatkan, terasosiasi atau terkait dengan arsip hasil
alih media.

4.3. Pelaksanaan alih media arsip inaktif disertai dengan

pembuatan berita acara alih media arsip.

4.4. Berita acara alih media arsip inaktif telah disusun sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Berikan tanda √ pada kolom informasi di bawah ini sesuai kondisi faktual
pada berita acara alih media arsip inaktif yang telah disusun, jika seluruh
kolom di bawah ini dinyatakan "Ada" maka kolom informasi pada poin
informasi di atas harus dinyatakan "Ya" dan berikan tanda √, namun jika
terdapat kolom dibawah ini yang dinyatakan "Tidak Ada/Kosong" maka
jangan memberikan tanda apapun di dalam kolom/kosongkan informasi
pada poin informasi di atas.

Berita acara alih media arsip inaktif memuat informasi:

a. waktu pelaksanaan

b. tempat pelaksanaan

c. jenis media

d. jumlah arsip

e. keterangan proses alih media yang dilakukan

f. pelaksana

g. penanda tangan oleh pimpinan unit kearsipan.

 4.5. Pelaksanaan alih media arsip inaktif disertai dengan
pembuatan daftar arsip inaktif yang dialihmediakan.

4.6. Daftar arsip inaktif yang dialihmediakan telah disusun sesuai

ketentuan peraturan perundang-undangan.
Berikan tanda √ pada kolom informasi di bawah ini sesuai kondisi faktual
pada daftar arsip inaktif yang dialihmediakan yang telah disusun, jika
seluruh kolom di bawah ini dinyatakan "Ada" maka kolom informasi pada
poin informasi di atas harus dinyatakan "Ya" dan berikan tanda √, namun
jika terdapat kolom dibawah ini yang dinyatakan "Tidak Ada/Kosong" maka
jangan memberikan tanda apapun di dalam kolom/kosongkan informasi
pada poin informasi di atas.

Daftar arsip inaktif yang dialihmediakan memuat informasi:

a. unit pengolah

b. nomor urut

c. jenis arsip

d. jumlah arsip

e. kurun waktu

f. keterangan

POIN 2100

Tanggal Audit : ………………………….

Tim Pengawas/Sub Tim Pengawas Penanggungjawab Unit Kearsipan

1. ………………………… Nama : ……………………

2. ………………………… Jabatan : ……………………

3. …………………………
NILAI STD SKOR DEFINISI OPERASIONAL

100 0 LIHAT TATA CARA PENILAIAN PADA SHEET DATA UMUM

100 0 LIHAT TATA CARA PENILAIAN PADA SHEET DATA UMUM

100 0 Untuk arsip elektronik dilakukan dengan cara mengatur informasi
arsip inaktif dalam rangka kemudahan penemuan kembali arsip inaktif

100 0

100 0 LIHAT TATA CARA PENILAIAN PADA SHEET DATA UMUM

100 0
100 0

100 0

100 0

100 0

100 0
100 0 Arsip elektronik disimpan pada aplikasi atau cloud

100 0 LIHAT TATA CARA PENILAIAN PADA SHEET DATA UMUM

100 0

100 0

Alih media yang dimaksud bukan terhadap surat masuk maupun

keluar yang di-scan. Namun, alih media yang dimaksud meliputi
digitisasi arsip inaktif konvensional (ke dalam bentuk elektronik/digital)
secara memberkas. Alih media yang dimaksud dilaksanakan terhadap
arsip yang berpotensi permanen.

100 0
100 0

100 0

100 0
100 0

100 0

2100 0
 FORMULIR ASKI PEMDA UK B.1.4

FORMULIR AUDIT SISTEM KEARSIPAN INTERNAL

PEMERINTAH DAERAH
PADA UNIT KEARSIPAN

ASPEK PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS

SUB ASPEK PENYUSUTAN ARSIP

Nama Instansi : …………………………………………………......................................

Unit Kearsipan : …………………………………………………......................................

Alamat : …………………………………………………......................................

YA/ TIDAK/
ADA BELUM
1. Pemusnahan
1.1. Berikan tanda √ pada kolom informasi di bawah ini sesuai kondisi
faktual:

● Unit Kearsipan pada Organisasi Perangkat Daerah (OPD), atau

sebutan lain pernah melaksanakan pemusnahan arsip sebelum
tanggal 27 Februari 2012

● Unit Kearsipan pada Organisasi Perangkat Daerah (OPD), atau

sebutan lain pernah melaksanakan pemusnahan arsip setelah
tanggal 27 Februari 2012
 Unit Kearsipan pada Organisasi Perangkat Daerah (OPD), atau
sebutan lain pernah melaksanakan pemusnahan arsip setelah
tanggal 27 Februari 2012

Pertanyaan di bawah ini hanya diberlakukan terhadap pemusnahan arsip

yang dilaksanakan setelah tanggal 27 Februari 2012!

1.2. Pemusnahan arsip dilaksanakan sesuai prosedur sebagai berikut:

1.2.1. Terdapat pembentukan Panitia Penilai Arsip, yang dibuktikan

dengan adanya surat keputusan pimpinan pencipta arsip
tentang pembentukan panitia penilai arsip.

1.2.2. Terdapat Pimpinan Unit Kearsipan pada Organisasi Perangkat

Daerah (OPD) atau sebutan lain, sebagai Ketua merangkap
Anggota dalam unsur Panitia Penilai Arsip.

1.2.3. Terdapat Pimpinan Unit Pengolah yang arsipnya akan

dimusnahkan sebagai Anggota dalam unsur Panitia Penilai
Arsip.

1.2.4. Terdapat Arsiparis atau Pegawai yang mempunyai tugas dan

tanggungjawab di bidang pengelolaan arsip (jika belum memiliki
Arsiparis) sebagai Anggota dalam unsur panitia penilai arsip.

1.2.5. Dilakukan penyeleksian arsip yang akan dimusnahkan.

1.2.6. Penyeleksian arsip dilakukan oleh penilai arsip melalui JRA

dengan melihat kolom retensi inaktif pada kolom keterangan
dinyatakan musnah dan apabila pencipta arsip belum memiliki
JRA, maka mengikuti tahapan prosedur pemusnahan arsip
dengan persetujuan Kepala ANRI.
 1.2.7. Dilakukan pembuatan daftar arsip usul musnah oleh arsiparis
di unit kearsipan atau pegawai yang mempunyai tugas dan
tanggung jawab di bidang pengelolaan arsip di unit kearsipan.

1.2.8. Dilakukan penilaian oleh panitia penilai arsip, dengan

melakukan verifikasi secara langsung terhadap fisik arsip, yang
dibuktikan dengan adanya notulen rapat panitia penilai arsip
pada saat melakukan penilaian.

1.2.9. Panitia penilai arsip menyampaikan surat pertimbangan kepada

pimpinan Organisasi Perangkat Daerah (OPD) atau sebutan lain
yang menyatakan bahwa arsip yang diusulkan musnah dan
telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan.

1.2.10. Permintaan persetujuan pemusnahan arsip dilaksanakan

sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Jika sekurang-kurangnya salah satu bukti di bawah ini tidak dapat

ditunjukkan oleh Unit Kearsipan yang melaksanakan pemusnahan arsip
sesuai dengan dua kondisi di bawah ini, maka pertanyaan pada Poin 1.2.10.
di atas harus dinyatakan "Tidak".
Namun apabila Unit Kearsipan hanya melaksanakan pemusnahan arsip
terhadap salah satu kondisi di bawah ini, maka berikan tanda centang √
sesuai dengan bukti yang tersedia, dan pertanyaan 1.2.10 dapat dinyatakan
“Ya”.
Berikan tanda √ pada kolom informasi di bawah ini sesuai
dengan bukti yang tersedia:

● Terdapat surat persetujuan dari

Gubernur/Walikota/Bupati, jika arsip yang
dimusnahkan memiliki retensi di bawah 10
(sepuluh) tahun sesuai Jadwal Retensi Arsip (JRA)
yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Daerah.
 dan/atau

● Terdapat surat persetujuan dari Kepala Arsip

Nasional Republik Indonesia jika arsip yang
dimusnahkan belum tercantum di dalam JRA.

1.2.11. Terdapat penetapan arsip yang akan dimusnahkan oleh

pimpinan Organisasi Perangkat Daerah (OPD) atau sebutan lain
di lingkungan pemerintah daerah, yang dibuktikan dengan
adanya keputusan pimpinan Organisasi Perangkat Daerah
(OPD) atau sebutan lain di lingkungan pemerintah daerah
tentang penetapan pelaksanaan pemusnahan arsip.

Jika pertanyaan pada Poin 1.2.11. di atas dinyatakan "Tidak", maka

pertanyaan pada poin 1.2.12. di bawah ini harus dinyatakan "Tidak".

1.2.12. Penetapan arsip yang akan dimusnahkan oleh pimpinan

Organisasi Perangkat Daerah (OPD) atau sebutan lain di
lingkungan pemerintahan daerah dilaksanakan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan, yakni setelah
mendapat:

Jika sekurang-kurangnya salah satu bukti di bawah ini tidak dapat

ditunjukkan oleh Unit Kearsipan yang melaksanakan pemusnahan arsip
sesuai dengan dua kondisi di bawah ini, maka pertanyaan pada Poin 1.2.10.
di atas harus dinyatakan "Tidak".
Namun apabila Unit Kearsipan hanya melaksanakan pemusnahan arsip
terhadap salah satu kondisi di bawah ini, maka berikan tanda centang √
sesuai dengan bukti yang tersedia, dan pertanyaan 1.2.10 dapat dinyatakan
“Ya”.
Berikan tanda √ pada kolom informasi di bawah ini sesuai
dengan bukti yang tersedia:

● Surat pertimbangan dari panitia penilai arsip dan

surat persetujuan dari Gubernur/Walikota Bupati
jika arsip yang dimusnahkan memiliki retensi di
bawah 10 (sepuluh) tahun sesuai Jadwal Retensi
Arsip (JRA) yang telah ditetapkan oleh Pemerintah
Daerah.
 Surat pertimbangan dari panitia penilai arsip dan
surat persetujuan dari Gubernur/Walikota Bupati
jika arsip yang dimusnahkan memiliki retensi di
bawah 10 (sepuluh) tahun sesuai Jadwal Retensi
Arsip (JRA) yang telah ditetapkan oleh Pemerintah
Daerah.

dan/atau

● Surat pertimbangan dari panitia penilai arsip dan

surat persetujuan dari Kepala Arsip Nasional
Republik Indonesia jika arsip yang dimusnahkan
belum tercantum di dalam JRA.

1.2.13. Pelaksanaan pemusnahan arsip dilakukan secara total sehingga

fisik dan informasi arsip musnah dan tidak dapat dikenali.

1.2.14. Pelaksanaan pemusnahan arsip disaksikan oleh sekurang-

kurangnya 2 (dua) pejabat dari unit hukum dan/atau
pengawasan.

1.2.15. Pelaksanaan pemusnahan arsip disertai penandatanganan

berita acara pemusnahan arsip, yang dibuktikan dengan
adanya berita acara pemusnahan arsip.

1.2.16. Pelaksanaan pemusnahan arsip disertai daftar arsip yang

dimusnahkan sebagai bagian dari berita acara pemusnahan
arsip, yang dibuktikan dengan adanya daftar arsip yang
dimusnahkan.

1.2.17. Pelaksanaan pemusnahan arsip dilakukan dengan membuat

Berita Acara Pemusnahan beserta Daftar Arsip Usul Musnah
yang dibuat 2 (dua) rangkap.
 1.2.18. Berita acara pemusnahan arsip dan Daftar arsip yang
dimusnahkan ditembuskan kepada Kepala Arsip Nasional
Republik Indonesia.

1.3. Arsip yang tercipta dalam pelaksanaan pemusnahan arsip disimpan

oleh Unit Kearsipan pada Organisasi Perangkat Daerah (OPD) atau
sebutan lain yang melaksanakan pemusnahan arsip.

Jika pertanyaan pada Poin 1.3. di atas dinyatakan "Tidak", maka pertanyaan pada
Poin 1.4. di bawah ini harus dinyatakan "Tidak".

1.4. Arsip yang tercipta dalam pelaksanaan pemusnahan arsip

diperlakukan sebagai arsip vital oleh Unit Kearsipan pada Organisasi
Perangkat Daerah (OPD) atau sebutan lain yang melaksanakan
pemusnahan arsip.

2. Penyerahan

Jika Unit Kearsipan pada Organisasi Perangkat Daerah (OPD) atau

sebutan lain tidak melaksanakan penyerahan arsip statis ke lembaga
kearsipan daerah, berikan tanda √ pada kolom di samping ini.

2.1. Arsip statis yang diserahkan oleh Unit Kearsipan pada Organisasi
Perangkat Daerah (OPD) atau sebutan lain kepada lembaga kearsipan
daerah merupakan arsip yang autentik, terpercaya, utuh, dan dapat
digunakan, atau dalam hal arsip statis yang diserahkan tidak autentik
maka Organisasi Perangkat Daerah (OPD) atau sebutan lain yang
menyerahkan arsip statis telah melakukan autentikasi terhadap arsip
yang diserahkan.

Isikan persentase jumlah arsip statis yang telah diserahkan dan %

merupakan arsip yang autentik atau telah diautentikasi
 Isikan persentase jumlah arsip statis yang telah diserahkan dan
merupakan arsip yang autentik atau telah diautentikasi

2.2.
Penyerahan arsip statis dilaksanakan sesuai prosedur sebagai berikut:

2.2.1. Penyeleksian dan pembuatan daftar arsip usul serah di unit

kearsipan, dengan melihat JRA pada kolom retensi inaktif dan
pada kolom keterangan yang dinyatakan permanen.

2.2.2. Terdapat pembentukan panitia penilai arsip, yang dibuktikan

dengan adanya surat keputusan tentang pembentukan panitia
penilai arsip.

2.2.3. Dilakukan penilaian oleh panitia penilai arsip terhadap arsip

usul serah, dengan melakukan verifikasi secara langsung
terhadap fisik arsip, yang dibuktikan dengan adanya notulen
rapat panitia penilai arsip pada saat melakukan penilaian.

2.2.4. Panitia penilai arsip menyampaikan surat pertimbangan kepada

kepada pimpinan Organisasi Perangkat Daerah (OPD) atau
sebutan lain yang menyatakan bahwa arsip yang diusulkan
untuk diserahkan dan telah memenuhi syarat untuk
diserahkan.

2.2.5. Pemberitahuan akan menyerahkan arsip statis oleh Pimpinan

Organisasi Perangkat Daerah (OPD) atau sebutan lain kepada
lembaga kearsipan daerah disertai dengan pernyataan dari
Pimpinan Organisasi Perangkat Daerah (OPD) atau sebutan lain
bahwa arsip yang diserahkan autentik, terpercaya, utuh, dan
dapat digunakan.
 Berikan tanda √ pada kolom informasi di bawah ini sesuai
kondisi faktual, jika seluruh bukti di bawah ini tidak dapat
ditunjukkan oleh unit kearsipan yang menyerahkan arsip statis,
maka pertanyaan pada Poin 2.2.5. di atas harus dinyatakan
"Tidak". Dalam hal kedua bukti di bawah ini menjadi satu
kesatuan di dalam 1 (satu) surat maka pertanyaan pada Poin
2.2.5. di atas harus dinyatakan "Ya" dan berikan tanda √ pada
seluruh kolom informasi di bawah ini:

● Surat pemberitahuan akan menyerahkan arsip

statis oleh Pimpinan Organisasi Perangkat Daerah
(OPD) atau sebutan lain kepada Lembaga
Kearsipan Daerah.

● Surat pernyataan dari Pimpinan Organisasi

Perangkat Daerah (OPD) atau sebutan lain yang
menyatakan bahwa arsip yang diserahkan
autentik, terpercaya, utuh dan dapat digunakan.

2.2.6. Verifikasi dan persetujuan dari kepala lembaga kearsipan

daerah, yang dibuktikan dengan adanya surat persetujuan dari
kepala lembaga kearsipan daerah.

2.2.7. Penetapan arsip yang akan diserahkan, yang dibuktikan dengan

adanya surat Keputusan Gubernur/Walikota/Bupati tentang
penetapan pelaksanaan penyerahan arsip statis.

2.2.8. Kepala Lembaga Kearsipan Daerah melakukan verifikasi daftar

arsip usul serah berdasarkan permohonan penyerahan arsip
statis dari Pimpinan Organisasi Perangkat Daerah (OPD) atau
sebutan lain.
 Kepala Lembaga Kearsipan Daerah melakukan verifikasi daftar
arsip usul serah berdasarkan permohonan penyerahan arsip
statis dari Pimpinan Organisasi Perangkat Daerah (OPD) atau
sebutan lain.

2.2.9. Pelaksanaaan serah terima arsip statis oleh Pimpinan

Organisasi Perangkat Daerah (OPD) atau sebutan lain kepada
kepala lembaga kearsipan daerah disertai dengan berita acara
serah terima arsip statis, yang dibuktikan dengan berita acara
serah terima arsip statis

2.2.10 Pelaksanaaan serah terima arsip statis oleh Pimpinan

Organisasi Perangkat Daerah (OPD) atau sebutan lain kepada
kepala lembaga kearsipan daerah disertai dengan daftar arsip
yang akan diserahkan, yang dibuktikan dengan daftar arsip
yang akan diserahkan

2.3. Arsip yang tercipta dalam pelaksanaan penyerahan arsip statis

disimpan oleh Unit Kearsipan pada Organisasi Perangkat Daerah
(OPD) atau sebutan lain yang melaksanakan penyerahan arsip statis.

Jika pertanyaan pada Poin 2.3. di atas dinyatakan "Tidak", maka pertanyaan pada
poin 2.4. di bawah ini harus dinyatakan "Tidak".

2.4. Arsip yang tercipta dalam pelaksanaan penyerahan arsip statis

diperlakukan sebagai arsip vital oleh Unit Kearsipan pada Organisasi
Perangkat Daerah (OPD) atau sebutan lain yang melaksanakan
penyerahan arsip statis.

POIN 3300

Tanggal Audit : ………………………….

Tim Pengawas/Sub Tim Pengawas Penanggungjawab Unit Kearsipan

1. ………………………… Nama : ……………………

2. ………………………… Jabatan : ……………………

3. …………………………
NILAI STD SKOR DEFINISI OPERASIONAL

Apabila Unit Kearsipan pada OPD melaksanakan

pemusnahan arsip sebelum tanggal 27 Februari 2012,
maka seluruh pertanyaan pada Sub Aspek ini tidak perlu
ditanyakan tetapi tetap menjadi pembagi
100 0

100 0

100 0

100 0

100 0

100 0
100 0

100 0

100 0

100 0
100 0

100 0
100 0

100 0

100 0

100 0

100 0
100 0

100 0

100 0

100 0

Persentase arsip statis yang autentik atau telah

diautentikasi, dihitung berdasarkan jumlah berkas yang
terdapat dalam daftar arsip statis yang diserahkan
 Persentase arsip statis yang autentik atau telah
diautentikasi, dihitung berdasarkan jumlah berkas yang
terdapat dalam daftar arsip statis yang diserahkan

100 0

100 0

100 0

100 0

100 0
100 0

100 0

100 0
100 0

100 0

100 0

100 0

3300 0
 FORMULIR ASKI PEMDA UK B.2.1

FORMULIR AUDIT SISTEM KEARSIPAN INTERNAL

PEMERINTAH DAERAH
PADA UNIT KEARSIPAN

ASPEK PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS

SUB ASPEK SUMBER DAYA MANUSIA

Nama Instansi : …………………………………………………............................................

Unit Kearsipan : …………………………………………………............................................

Alamat : …………………………………………………............................................

YA/
ADA TIDAK
1. Pejabat Struktural

1.1. Unit Kearsipan dipimpin oleh Pejabat Struktural

1.2. Dalam pelaksanaan fungsi dan tugasnya, Pimpinan Unit

Kearsipan bertanggungjawab terhadap:

1.2.1. Perencanaan

1.2.2. Penyusunan Program

1.2.3. Pengaturan Kegiatan Kearsipan

1.2.4. Pengendalian Pelaksanaan Kegiatan Kearsipan

1.2.5. Pengelolaan Sumber Daya Kearsipan

 1.2.6. Monitoring dan Evaluasi

1.3. Kompetensi

1.3.1. Sarjana (strata satu/S1) Bidang Kearsipan, atau

1.3.2. Sarjana (strata satu/S1) Selain Bidang Kearsipan dan T

2. Arsiparis

2.1. Ketersediaan

2.1.1. Unit Kearsipan telah terdapat arsiparis

2.1.2. Jumlah arsiparis pada Unit Kearsipan telah sesuai

dengan analisis beban kerja kearsipan

2.2. Kedudukan Hukum

2.2.1. Mandiri
Yang dimaksud dengan “kemandirian” adalah dalam
melaksanakan fungsi dan tugas arsiparis berpegang pada
kompetensi yang dimiliki.

2.2.2. Independen
Yang dimaksud dengan “independen” adalah bebas dari pengaruh
pihak manapun dalam melaksanakan kewenangannya
berdasarkan pada kaidah-kaidah kearsipan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

2.3. Kewenangan

2.3.1. Melaksanakan tugas pokok Arsiparis

 2.3.2. Memiliki kewenangan kearsipan.

2.4. Kegiatan Arsiparis di Unit Kearsipan

2.4.1. Pengelolaan Arsip Inaktif

2.4.2. Pembinaan Kearsipan

2.4.3. Pengolahan dan Penyajian Arsip menjadi Informasi

2.5. Kompetensi

● Jumlah arsiparis yang terdapat di unit kearsipan Orang

● Jumlah arsiparis dengan kriteria persyaratan

kompetensi sebagai berikut:
● Pendidikan Formal di bidang selain bidang Orang
kearsipan yang telah mengikuti dan lulus
Diklat Fungsional Arsiparis.

● Pendidikan Formal Bidang Kearsipan yang Orang

sesuai (Sarjana/S1 di bidang Kearsipan untuk
Arsiparis Ahli dan Diploma/D3 di Bidang
Kearsipan untuk Arsiparis Terampil).

● Lulus Uji Kompetensi/Sertifikasi bagi Arsiparis Orang

yang diangkat melalui Inpassing

2.6. Sertifikasi Kearsipan

Arsiparis telah mengikuti sertifikasi kearsipan

● Jumlah arsiparis yang terdapat di unit kearsipan Orang

 ● Jumlah arsiparis yang telah mengikuti dan lulus Orang
sertifikasi kearsipan

2.7. Pengembangan SDM Kearsipan (melalui kegiatan pemberian

diklat, sosialisasi, workshop, bimbingan teknis dan sejenisnya
yang diberikan dalam rangka peningkatan kompetensi
Arsiparis)

Arsiparis telah mengikuti pengembangan SDM Kearsipan

● Jumlah arsiparis yang terdapat di unit kearsipan Orang

● Jumlah arsiparis yang telah mengikuti kegiatan Orang

pengembangan SDM kearsipan

3. Pengelola Arsip

3.1. Unit Kearsipan memiliki pengelola arsip

(pengelola arsip adalah pegawai negeri atau pegawai lainnya yang
menduduki jabatan yang fungsi, tugas, dan tanggung jawabnya
melaksanakan kegiatan kearsipan)

3.2. Persyaratan Kompetensi Pengelola Arsip

Pengelola Arsip telah memiliki persyaratan kompetensi

● Jumlah pengelola arsip yang terdapat di unit Orang

kearsipan

● Jumlah pengelola arsip yang telah mengikuti dan Orang

lulus diklat teknis kearsipan

3.3. Pengembangan SDM Kearsipan (Nondiklat Teknis)

 Pengelola Arsip telah mengikuti pengembangan SDM
Kearsipan (Nondiklat Teknis)

● Jumlah pengelola arsip yang terdapat di unit Orang

kearsipan

● Jumlah pengelola arsip yang telah mengikuti kegiatan Orang

pengembangan SDM kearsipan (nondiklat teknis)

3.4. Pengelola arsip telah melaksanakan pengelolaan arsip inaktif

yang dibuktikan dengan indikator :

3.4.1. Arsip inaktif yang telah disimpan dengan

menggunakan media penyimpanan yang sesuai

3.4.2. Arsip inaktif tertata dan terpelihara dengan baik

POIN 2600

Data SDM Kearsipan

1. Arsiparis Orang
1.1. Arsiparis Terampil
1.1.1. Arsiparis Pelaksana Orang
1.1.1. Arsiparis Mahir
1.1.2. Arsiparis Penyelia Orang

1.2. Arsiparis Ahli

1.2.1. Arsiparis Ahli Pertama Orang

1.2.2. Arsiparis Ahli Muda Orang

 1.2.3. Arsiparis Ahli Madya Orang
1.2.4. Arsiparis Ahli Utama Orang

1.3. Pendidikan
1.3.1. S2 Orang

1.3.2. S1/D4 Kearsipan Orang

1.3.3. S1 Selain Kearsipan Orang

1.3.4. D3 Kearsipan Orang

1.3.5. D3 Selain Kearsipan Orang

1.4. Rekrutmen
1.4.1. Impasing Orang

1.4.2. Diklat Penciptaan Orang

1.4.3. Pendidikan Formal Kearsipan Orang

2. Pengelola Arsip Orang

2.1. Jumlah Pengelola Arsip (PNS)
2.1.1. Gol II/setara Orang
2.1.2. Gol III/setara Orang
2.1.3. Gol IV/setara Orang

2.2. Pendidikan
2.2.1. S1/D4 Kearsipan Orang
2.2.2. S1 Selain Kearsipan Orang
2.2.3. D3 Kearsipan Orang
2.2.4. D3 Selain Kearsipan Orang
 2.2.5. SLTA Orang

2.3. Jumlah Pengelola Arsip (kontrak/tidak Tetap) Orang

Tanggal Audit : …………………………..

Tim Pengawas/Sub Tim Pengawas Penanggungjawab Unit Kearsipan

1. ………………………….. Nama : …………………………..

2. ………………………….. Jabatan : …………………………..

3. …………………………..
NILAI STD SKOR DEFINISI OPERASIONAL

100 0

100 0

100 0

100 0

100 0

100 0

100 0
100 0

100 0

100 0

100 0

100 0

100 0

100 0
100 0

100 0 SECARA OTOMATIS TERSA

100 0

100 0 SECARA OTOMATIS TERSA

100 0

Apabila tidak terdapat arsiparis pada salah satu kriteria

persyaratan kompetensi, maka jumlah dapat diisi dengan
angka 0

100 0
100 0

100 0

100 0
100 0

100 0

100 0

2600 0
 FORMULIR ASKI PEMDA UK B.2.2

FORMULIR AUDIT SISTEM KEARSIPAN INTERNAL

PEMERINTAH DAERAH
PADA UNIT KEARSIPAN

ASPEK SUMBER DAYA KEARSIPAN

SUB ASPEK PRASARANA DAN SARANA KEARSIPAN

Nama Instansi : …………………………………………………............................................

Unit Kearsipan : …………………………………………………............................................

Alamat : …………………………………………………............................................

Jika Pemerintah Daerah telah mengelola arsip elektronik/digital, maka

berikan tanda √ pada kolom checklist/kotak di samping ini! Pernyataan pada
poin 3.2., 3.3., dan 4 tidak menjadi pembagi.

YA/ TIDAK/
ADA BELUM NILAI STD
1. Gedung Penyimpanan Arsip Inaktif (Record Center)

1.1. Lokasi

1.1.1. Tidak berada di daerah rawan gempa

1.1.2. Tidak berada di daerah rawan banjir

1.1.3. Tidak berdekatan dengan penyimpanan bahan mudah

meledak dan terbakar
 1.1.4. Tidak berdekatan dengan pemukiman penduduk dan
pabrik

1.1.5. Mudah dijangkau untuk pengiriman, penggunaan maupun

transportasi pegawai

1.1.6. Tidak berdekatan dengan lingkungan yang memiliki

kandungan polusi udara tinggi

1.2. Tersedia sistem pengairan (drainage) yang baik

2. Ruangan
2.1. Ruangan Kerja

2.1.1. Ruang Transit

2.1.2. Ruang Layanan

2.1.3. Ruang pengolahan arsip inaktif

2.2. Ruang Penyimpanan Arsip Inaktif

2.2.1. Memiliki beberapa pintu keluar darurat

2.2.2. Tidak dibangun di bawah tanah

2.2.3. Tidak boleh ada area kerja

2.2.4. Pembatasan akses masuk

2.2.5. Mempertahankan suhu dan kelembapan pada tingkat yang

konstan sesuai dengan jenis arsip yang disimpan
 2.2.6. Menghindari penggunaan bahan kayu dalam konstruksi
gedung

2.3. Memiliki ruang khusus penyimpanan arsip media baru

2.4. Memiliki ruang penyimpanan arsip vital

3. Peralatan
3.1. Dilengkapi dengan alat perlindungan bahaya kebakaran

3.1.1. Fire alarm system

3.1.2. Heat/smoke detector

3.1.3. Hydran dan atau tabung pemadam kebakaran

3.2. Arsip ditempatkan pada rak penyimpanan arsip inaktif sesuai

ketentuan perundang-undangan

3.2.1. Jenis dan bahan rak

● Rak untuk jenis arsip kertas yakni rak besi anti karat

● Rak untuk jenis arsip kertas berupa arsip peta yakni laci
besi anti karat

● Rak untuk jenis arsip foto yakni rak besi anti karat

3.2.2. Jarak antara rak dan tembok 70-80 cm dan jarak antara baris rak
yang satu dengan yang lainnya 100-110 cm.

3.3. Arsip disimpan dengan menggunakan media penyimpanan arsip

yang sesuai
 Arsip disimpan dengan menggunakan media penyimpanan arsip
yang sesuai

● Container untuk jenis arsip kertas yakni boks arsip.

● Container untuk jenis arsip kertas berupa arsip peta yakni

tabung atau laci sesuai ukuran.

● Container untuk jenis arsip foto yakni amplop (1 amplop

berisi 1 lembar foto) dan dimasukan pada boks arsip foto.
3.4. Terdapat alat pengatur suhu dan kelembaban
● Memiliki alat dehumidifier yang berfungsi untuk mengatur
kelembapan

● Memiliki Air Conditioner yang berfungsi untuk mengatur

suhu

● Memiliki alat thermo hygrometer yang berfungsi untuk

mengukur suhu dan kelembapan

3.5. Dilengkapi dengan alat pengamanan dan kontrol

● Memiliki CCTV (Closed Circuit Television), yang terkoneksi
ke monitor di ruang instalasi teknis

● Memiliki pengamanan pintu secara otomatis, menggunakan

kontrol akses ID card atau sidik jari pengguna
4. Boks

4.1. Spesifikasi

4.1.1. Boks Arsip terbuat dari Karton gelombang, yaitu karton yang
dibuat dari beberapa lapisan kertas medium bergelombang
dengan kertas lainer sebagai penyekat dan pelapisnya
 Boks Arsip terbuat dari Karton gelombang, yaitu karton yang
dibuat dari beberapa lapisan kertas medium bergelombang
dengan kertas lainer sebagai penyekat dan pelapisnya

4.1.2. Keadaan lembaran rata, tidak kotor, tidak berlubang dan tidak kisu

4.2. Bentuk dan Ukuran

4.2.1. Bentuk Boks Arsip adalah kotak empat persegi

4.2.2. Terdapat ventilasi udara berupa lubang pada sisi depan dan
belakang boks arsip. Lubang ventilasi udara untuk boks besar
berdiameter 3 cm, untuk boks kecil berdiameter 2.5 cm

4.2.3. Ukuran Boks:

⏺ Boks arsip kecil : 37 x 9 x 27
⏺ Boks arsip besar : 37 x 19 x 27

4.2.4. Boks Arsip berwarna dasar coklat, coklat muda, biru muda atau
warna lain yang tidak menyilaukan atau terlalu gelap

5. Aplikasi pengelolaan arsip inaktif

⏺ Aplikasi terintegrasi

⏺ Aplikasi tidak
terintegrasi
6. Komputer/Laptop
7. Koneksi internet yang disediakan oleh lingkungan kantor
8. Server (termasuk penggunaan cloud server)

POIN 4000

Tanggal Audit : …………………………..

Tim Pengawas/Sub Tim Pengawas Penanggungjawab Unit Kearsipan

1. ………………………….. Nama : …………………………..

2. ………………………….. Jabatan : …………………………..

3. …………………………..
NILAI STD SKOR DEFINISI OPERASIONAL

Untuk arsip elektronik adalah ruang server tempat penyimpanan

arsip elektronik
100 0

100 0

100 0
100 0

100 0

100 0

100 0

Ruangan kerja merupakan ruangan yang digunakan untuk kegiatan

menerima arsip yang baru dipindahkan, membaca arsip inaktif,
mengolah arsip inaktif, memusnahkan arsip yang tidak
100 0 bernilaiguna, ruang fumigasi dan ruangan-ruangan lain yang
digunakan untuk bekerja
100 0

100 0

Untuk arsip elektronik adalah ruang server tempat penyimpanan

arsip elektronik
100 0

100 0

100 0

100 0

100 0
100 0

100 0

100 0

Untuk arsip elektronik adalah peralatan yang digunakan pada

ruang server tempat penyimpanan arsip elektronik
100 0

100 0

100 0

100 0 Jika tidak memiliki jenis arsip tersebut, maka pertanyaan ini tidak
menjadi pembagi (Nilai pada kotak Nilai Standar dinolkan).

100 0 Jika tidak memiliki jenis arsip tersebut, maka pertanyaan ini tidak
menjadi pembagi (Nilai pada kotak Nilai Standar dinolkan).

100 0 Jika tidak memiliki jenis arsip tersebut, maka pertanyaan ini tidak
menjadi pembagi (Nilai pada kotak Nilai Standar dinolkan).
100 0
100 0 Jika tidak memiliki jenis arsip tersebut, maka pertanyaan ini tidak
menjadi pembagi (Nilai pada kotak Nilai Standar dinolkan).
Jika tidak memiliki jenis arsip tersebut, maka pertanyaan ini tidak
100 0 menjadi pembagi (Nilai pada kotak Nilai Standar dinolkan).

Jika tidak memiliki jenis arsip tersebut, maka pertanyaan ini tidak
100 0 menjadi pembagi (Nilai pada kotak Nilai Standar dinolkan).

100 0

100 0

100 0

100 0
Jika telah menggunakan satu alat pengamanan dan kontrol sesuai
kriteria, maka ceklis pada kotak yang tersedia dan dinyatakan YA.
Namun, jika tidak menggunakan seluruh alat pengaman dan
kontrol sesuai kriteria, maka dinyatakan TIDAK.

100 0
100 0

100 0

100 0

100 0 Jika telah menggunakan salah satu ukuran boks sesuai kriteria, maka ceklis
pada kotak yang tersedia dan dinyatakan YA. Namun, jika tidak menggunakan
seluruh ukuran boks sesuai kriteria, maka dinyatakan TIDAK.

100 0

0 0

0 0
0 0
0 0

3800 0
 eria, maka ceklis
idak menggunakan
AK.
#REF!
REKAPITULASI NILAI AUDIT SISTEM KEARSIPAN INTERNAL
UNIT KEARSIPAN
: …………………………………………………......................................

NO ASPEK/SUB ASPEK Nilai Nilai Bobot Nilai Bobot

Standar Sub- Sub- Aspek
(1) (2) (3) (4) Aspek
(5) Aspek
(6) = (4) / (7)
(3) x (5)
x 100
1 PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS 7000 0 0.00 50%
1.1 Pengendalian Naskah Dinas 800 0 25% 0.00
1.2. Penggunaan Arsip 800 0 25% 0.00
1.3. Pemeliharaan Arsip 2100 0 25% 0.00
1.4. Penyusutan Arsip 3300 0 25% 0.00
2. SUMBER DAYA KEARSIPAN 6400 0 0.00 50%
2.1 SDM Kearsipan 2600 0 50% 0.00
2.2. Prasarana dan Sarana Kearsipan 3800 0 50% 0.00
Nilai Hasil Pengawasan Kearsipan
Kategori
.

Nilai Aspek
KETERANGAN KATEGORI
(8) =
(6) x (7)
> 90 - 100 AA (SANGAT MEMUASKAN)
0.00 > 80 - 90 A (MEMUASKAN)
> 70 - 80 BB (SANGAT BAIK)
> 60 -70 B (BAIK)
> 50 - 60 CC (CUKUP)
> 30 - 50 C (KURANG)
0.00 > 0 -30 D (SANGAT KURANG)

0.00 D (SANGAT KURANG)

D (SANGAT KURANG)