PEMERINTAH KOTA BOGOR

KETUA RT …. RW ….
KELURAHAN ….. KECAMATAN ……

SURAT KETERANGAN NIKAH

No.: …..

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT … RW …, Kelurahan …..,

Kecamatan ….., Kota Bogor dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :…
Tempat/Tgl Lahir :…
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum Bekerja
Agama :…

Bahwa yang bersangkutan diatas benar-benar warga kelurahan semplak kecamatan

bogor barat yang berkedudukan di rt/rw: …. untuk melengkapi persyaratan untuk
menikah.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :…
Pada Tanggal :

KETUA RT …/ RW …
KEL. …. KEC. …..

Ujang Suherman

MENGETAHUI :
………….

_____________