A.S. SUK AWIJAYA, S.

E (YOYOK SUKAWI)
Anggota FPD DPR RI - Dapil Jawa Tengah I
Kota Semarang - Kab.Semarang - Kab. Kendal - Kota Salatiga

FORMULIR USULAN BANTUAN PIP TAHUN 2023

SD (Kelas 1 – 6) SMP (Kelas 7 – 9) SMA (Kelas 10 – 12) SMK ( Kelas 10 – 12)

1. Nama Siswa Lengkap (Sesuai data dapodik) : ………………………………………………….

2. Nama Sekolah : ………………………………………………………………………..
Kelas : ………………………………………………………………………..
Alamat Sekolah : ………………………………………………………………………..
Kelurahan : ………………………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………………………..
Kab. / Kota : ………………………………………………………………………..
3. Alamat Rumah : ………………………………………………………………………..

RT. :………… RW. : …….……

Kel:...................................... Kec:......................................

Kab/Kota : .............................

4. Nama Ibu Kandung : ………………………………………………………………………..

No. Hp aktif :...............................................FC KTP : Sudah di kumpulkan / belum
5. Nama Ayah / Wali : ………………………………………………………………………..
No. Hp aktif :...............................................FC KTP : Sudah di kumpulkan / belum
6. Syarat WAJIB yang harus di kumpulkan :
a. FC KTP Ibu : ( Sudah / belum ) di kumpulkan
b. FC KTP Ayah / Wali : ( Sudah / belum ) di kumpulkan

c. FC KK : ( Sudah / belum ) di kumpulkan

7. Persyaratan : GRATIS
Tidak di pungut biaya apapun
a. Belum pernah menerima bantuan dari pemerintah
b. Penghasilan orang tua kurang dari 5 juta / bulan
c. Pekerjaan orang tua bukan PNS/TNI/Polri, pedagang besar
d. NIK siswa sesuai dukcapil ………………., ………………… 2023
e. Semua data harus dilengkapi
f. Lolos verifikasi dari kemendikbud Yang mengajukan,

Usulan :

H.Erpan, S Sos I, MM
Caleg Partai Demokrat DPRD Kota ( ……………………………………….. )
Semarang (Gunungpati, Banyumanik, Orang Tua Siswa