SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama lengkap : EKA SUGIHARTI

Binti : Misriati
Tempat dan tangga l lahir : Kisaran/ 10 Maret 1997
Nomor Induk Kependudukan : 1209275003970001
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Alamat : Dusun V Sei Silau Barat, Kec. Setia Janji Asahan

Menyatakan bahwa :

Hubungan : Ayah kandung

Nama lengkap : Sugio
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat terakhir yang diketahui : Medan

Hilang tidak diketahui alamatnya dan tidak dapat dihubungi dengan cara apapun.

Demikian surat pernyataan wali nasab hilang tidak diketahui alamatnya dibuat dengan sebenarnya di
hadapan dua orang saksi yang namanya tersebut dibawah ini:

Sei Silau Barat, 17 November 2022

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Kepala Desa, Desa Sei Silau Barat

( Sarbaini ) ( Eka Sugiharti )

SAKSI I SAKSI II

Nama : Sariadi Nama : Suyanti

Umur : 42 Tahun Umur : 38 Tahun
Alamat : Dusun V Sei Silau Barat Alamat : Dusun V Sei Silau Barat

TANDA TANGAN SAKSI I TANDA TANGAN SAKSI II

(Sariadi) ( Suyanti)