JalanAhmadA.WahabNo.51,Kel.Luhu,Kec.Telaga,Kab.

Gorontalo,Gorontalo96181
Telp.0435-838485GorontaloIe-Mail:nathanjayapharmindo@gmail.com
IzinPBFNo. FP.01.04/IV/0215-e/2020

FORMULIR SPESIMEN OUTLET

Nomor Registrasi : (Diisi Oleh NJP)

Kode Pelanggan : (Diisi Oleh NJP)

Nama Pelanggan/Outlet : Apotek Anisa

Status Kepemilikan Sarana : √ Milik Sendiri Kontrak Sewa bulanan Tahun:

Nama Pemilik Sarana : Nurhayati I.R Polumulo, S.Farm.,Apt

Nomor SIUP/NIB : 0712210006591

Jenis Sarana : Rumah Sakit Klinik √ Apotek Toko Obat PBF

07122100065910001
Nomor Izin Operasional/SIA : Berlaku s.d.: 17 Maret 2024

Nomor Sertifikat CDOB (PBF) : Berlaku s.d.:

Alamat Sarana : Jl. Ahmad A. Wahab, Kelurahan Hutuo Kecamatan Limboto Kabupaten
Gorontalo

Kode Pos : 96213

Nomor NPWP Sarana : 90.270.772.8-822.000

Nomor Telepon/HP : 085525374466 - 08114351995

Email : apotekanisa22@gmail.com

Nama Apoteker/APJ : Nurhikmah .A. Said, S.Farm.,Apt

505/DMP-PTSP/SIPA/II/092/2022
Nomor SIPA/SIKA : Berlaku s.d.: 17 Maret 2024

Nomor KTP : 6473015703950009

Alamat (Sesuai KTP) : Desa Iloponu Desa Dulohupa Kecamatan Telaga Kabupaten Gorontalo

Nomor Telepon/HP : 08114351995

 JalanAhmadA.WahabNo.51,Kel.Luhu,Kec.Telaga,Kab.Gorontalo,Gorontalo96181
Telp.0435-838485GorontaloIe-Mail:nathanjayapharmindo@gmail.com
IzinPBFNo. FP.01.04/IV/0215-e/2020

Delegasi Penerimaan Produk Prekursor, Obat-obat tertentu, dan Produk Regular lainnya kepada:

Nama Asisten Apoteker/TTK : Virgina Irawan Matfiqih, Amd.Farm

Nomor SIPA/SIKA/SIPTTK : 505/DMP-PTSP/SIPTTK/I/103/2022 Berlaku s.d.: 17 Januari 2025

Nomor KTP : 7501105701960001

Alamat (Sesuai KTP) : Dusun I Desa Dumati Kecamatan Telaga Biru Kabupaten Gorontalo

Nomor Telepon/HP : 082349724992

CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN

Form Registrasi √ SIPTTK/SIKTTK* √ KTP Asisten Apoteker/TTK* √

Surat Izin Operasional* √ KTP Pemilik Sarana* √ NPWP √
SIPA/SIKA* √ KTP Apoteker/APJ* √ Contoh Surat Pesanan*

*) Fotocopy dokumen terlampir

Jarak dari Gudang NJP …… Km

LEGALISASI PELANGGAN, SPESIMEN TANDA TANGAN & STEMPEL SARANA

Tanda Tangan

Nurhikmah .A. Said, S.Farm.,Apt Virgina Irawan Matfiqih, Amd.Farm Nurhayati I.R Polumulo, S.Farm.,Apt
Apoteker Penanggung Jawab Asisten Apoteker/TTK Pemilik Sarana/Direktur

(Nama Jelas & Stempel) (Nama Jelas & Stempel) (Nama Jelas & Stempel)
PT. NATHAN JAYA PHARMINDO
Tanda Tangan

Apt. Moh. Taufik Ismullah, M.Farm Winanda Joanita Taolin

Nama Petugas (Salesman) Apoteker Penanggung Jawab Direktur