SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SISWA

SMK ERA UTAMA PANCUR BATU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua : …………………………………………………………………………...

Pekerjaan : …………………………………………………………………………...
Alamat tempat tinggal : …………………………………………………………………………...

Adalah benar Orang tua / Wali Siswa dari :

Nama Siswa : …………………………………………………………………………...

Tempat, tgl lahir : …………………………………………………………………………...
Alamat tempat tinggal : …………………………………………………………………………...

Dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

Bahwa apabila anak kami masih diberi kesempatan menjadi peserta didik di SMK ERA UTAMA PANCUR BATU,
kami :
1. Akan mendorong untuk belajar tekun dan penuh semangat;
2. Menjamin untuk menaati dan mematuhi TATA TERTIB sekolah terutama tentang KEHADIRAN di sekolah;
3. Apabila anak kami tidak menaati pernyataan ini dan ketentuan-ketentuan lain yang ditetapkan oleh sekolah,
kami sebagai Orang tua / Wali Siswa bersedia :
a. Dipanggil ke sekolah untuk berdiskusi dengan sekolah tentang kondisi perkembangan peserta didik ;
b. Bersedia mengundurkan diri sesuai dengan ketentuan yang berlaku di SMK ERA UTAMA PANCUR BATU.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggungjawab untuk bisa dijadikan pedoman
sebagaimana mestinya.

Pancurbatu, ………………………………………………
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 10.000,-

…………………………………………………………………………...

Catatan :
1. Satu rangkap Asli untuk Orang Tua/Wali Siswa
2. Satu rangkap fotocopi pertinggal Untuk Sekolah