BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil

1. Ekstraksi data

Penulis melakukan pengkajian tentang variasi volume media

kontras pada teknik pemeriksaan CT Angiografi Pulmonary dengan

kasus emboli pulmonal. Pengkajian dilakukan dengan metode literature

review dari artikel-artikel penelitian yang sesuai dengan rumusan

masalah. Artikel penelitian diperoleh berdasarkan hasil reduksi artikel

sesuai dengan kriteria inklusi. Berikut gambar alur skema seleksi

literatur :

Pencarian Artikel berdasarkan kata kunci, judul dan tahun terbit

Basis Data : Google Scholar, AJR Online, NCBI, Research Gate,
ProQuest
Kata Kunci : CT angiography Pulmonary, Pulmonary emboli, Volume
contrast media.

Hasil pencarian artikel (n= 32)

Artikel disaring Artikel tidak memenuhi

berdasarkan keterkaitan kriteria (n=3)
topik dan dapat di akses
full teks (n=29)

Artikel sesuai Tujuan Artikel tidak sesuai

penelitian (n=12) rumusan masalah
(n=17)

Review

Gambar 4. 1. Alur Seleksi Literatur

47
 48

Hasil pencarian literature review berdasarkan kata kunci, judul dan

tahun terbit melalui basis data Google Scholar, AJR Online, NCBI,

Research Gate dan ProQuest dengan kata kunci CT angiography

Pulmonary, Pulmonary emboli dan Volume contrast media didapatkan

hasil sebanyak 32 artikel. Artikel-artikel tersebut kemudian disaring

berdasarkan keterkaitan topik dan dapat diakses full teks dan

didapatkan hasil sebanyak 29 artikel. Sedangkan 3 artikel lainnya

meskipun terkait dengan topik akan tetapi tidak dapat diakses full teks.

Penyaringan 29 artikel kemudian dilakukan dengan melihat keterkaitan

dengan rumusan masalah pada skripsi sehingga didapatkan 12 artikel.

Penulis memaparkan hasil review dari 12 artikel penelitian setelah

dilakukan reduksi berdasarkan kriteria inklusi. Penulis menyusun artikel

tersebut dalam tabel 4.1 sesuai dengan urutan tahun publikasi agar

dapat menganalisa perkembangan teknik pemeriksaan CT Angiografi

Pulmonary. Artikel-artikel tersebut dapat dijabarkan pada tabel 4.1

sebagai berikut:

Tabel 4. 1. Artikel Penelitian Hasil Reduksi

Nama Peneliti
No Judul Artikel
(Author)
1. Reducing Contrast Medium Volume and Mourits dkk. (2016)
Tube Voltage in CT Angiography of The
Pulmonary Artery
2. Pulmonary 64-MDCT Angiography with 50 Trad dkk. (2016)
ml Of Iodinated Contrast Material in an
unselected Patient Population: A Feasible
Protocol
3. Exponentially Decelerated contrast Media Saade dkk. (2016)
Injection rate Combine With a Novel
Patient-Specific Contrast Formula
Reduces Volume Administration and
Radiation Dose During Computed
Tomography Pulmonary Angiography
Lanjutan...
 49

Lanjutan...
4. Computed Tomography Pulmonary Chen dkk. (2017)
Angiography using a 20% Reduction in
Contrast Medium Dose Delivered in a
Multiphasic Injection
5. Optimization of Image Quality in Assi & Abu Arra
Pulmonary CT Angiography With Low (2017)
dose of Contrast Material
6. CT Pulmonary Angiography in Patients Meyer dkk. (2018)
With Acute or Chronic Renal Insufficiency:
Evaluation of a Low dose Contrast
Material Protocol
7. CT Angiography for Pulmonary Embolism Silva dkk. (2019)
in the Emergency Department:
Invesstigation of a Protocol by 20 ml of
High- Concentration Contrast Medium
8. Ultra-Low Dose Contrast CT Pulmonary Rajiah dkk. (2019)
Angiography in Oncology Patients Using a
High-Pitch Helical Dual-Source
Technology
9. Minimizing Contrast Media Dose in CT Alobeidi dkk.
Pulmonary Angiography with High Pitch (2020)
Technique
10. Weight-Adjusted Contrast Administration Ratnakanthan dkk.
in the Computed Tomography Evaluation (2020)
of Pulmonary Embolism
11. Pulmonary Embolism:Low dose Contrast Kamr dkk. (2020)
MSCT Pulmonary Angiography with
Modified Bols Technique
12. Arterial Attenuation in Individualized Jamali dkk. (2020)
Computed Tomography Pulmonary
Angiography Injection Protokol Adjusted
Based on the Patient’s Body Mass Index

Hasil penelitian pada artikel-artikel tersebut akan dijadikan sebagai

data yang akan digunakan untuk menjawab permasalahan penelitian.

Duabelas artikel tersebut kemudian dibuat esktraksi data dalam bentuk

tabulasi yang terdiri dari nama peneliti, metode dan durasi penelitian,

instrumen penelitian dan sintesis hasil seperti pada tabel 4.2 sebagai

berikut:
 50

Tabel 4. 2. Ringkasan Jurnal Penelitian Mengenai Pemanfaatan Variasi Volume Media Kontras Pada Teknik Pemeriksaan CT Angiografi
Pulmonary dengan Kasus Emboli pulmonal

Sintesis Hasil
Metode dan Instrumen
Nama Peneliti Pengaruh
No. Durasi Penelitian Volume media Teknik pemasukan Parameter
(Author) Penyangatan media
Penelitian kontras media kontras scanning
kontras
1. Trad dkk. Studi a. Pesawat MDCT 64 50 ml a. Metode bolus a. kV 100-120 a. Penyangatan media
(2016) retrospektif Slices tracking b. Auto mAs kontras pada arteri
pada 32 pasien b. Injektor b. Pengamatan c. Pitch 1,375 pulmonalis
selama c. Media kontras manual pada d. Delay time 6-7 mencapai nilai 384
September (Iopamidol 300 vena cava detik HU.
2012 sampai mgI/ml) superior b. Tampak streak
desember 2013 d. Venflon c. Flow rate 4-4,5 artifact pada vena
e. Saline chaser 30 ml/s cava superior akan
ml tetapi, tidak
mengganggu
analisa citra pada
arteri pulmonalis.
2. Mourits dkk. Studi a. Pesawat DSCT Grup A: 100 ml a. Grup A metode a. Tube A 80 a. Nilai penyangatan
(2016) retrospektif 256 Slices, teknik Grup B: 50 ml bolus tracking kVdan tube 140 media kontras arteri
pada 40 pasien DECT dan Grup B kV pulmonalis 80 kV
b. Injektor metode test b. mAs tube A 179 pada protokol A
c. Media kontras bolus dan mAs tube B 634 HU dan
(Optiray 350 b. Metode bolus 76 protokol B 482 HU.
mgI/ml) tracking c. Picth 0,8 b. Nilai penyangatan
d. Venflon 18 G menggunakan d. Delay time pada media kontras arteri
e. Saline chaser 20 ROI 120 HU grup A 5 detik pulmonalis 120 kV
ml pada pulmonary pada protokol A
trunk dan 537,9 HU dan
Lanjutan...
 51

Lanjutan...
metode test c. protokol B
bolus ROI pada 410,4 HU
pulmonary trunk
Flow rate 4 ml/s
3. Saade et al., Studi a. Pesawat CT-Scan Grup A: PSCF a. Metode test a. 120 kV a. Nilai penyangatan
(2016) retrospektif 256-Channel Grup B: bolus b. 200 mAs media kontras pada
pada 200 b. Injektor PSCF+EDCM b. ROI pada c. 0,984 grup B (323 – 362
pasien selama c. Media Kontras pulmonary trunk HU) lebih tinggi
januari 2012 (Optiray 350 c. Flow rate 4 ml/s dibandingkan pada
sampai Mg/Ml) grup A (313 – 339
Agustus 2013 d. Venflon 20G HU) dengan
e. Rumus pengurangan media
Perhitungan kontras sebesar
Volume Media 12%
Kontras Patient b. Penggunaan
Specific Contrast software bolus
Formula (PSCF) shaping (optibolus)
f. Software bolus dapat memberikan
shaping penyangatan
(optibolus) vaskuler yang
meggunakan seragam
perlambatan flow
rate secara
eksponen
g. Saline chaser 50
ml
Lanjutan…
 52

Lanjutan…
4. Chen et al., Studi a. Pesawat DSCT Grup A: 75 ml a. Metode Bolus a. 120 kV a. Nilai penyangatan
(2017) retrospektif 128-Slice Grup B: 60 ml tracking b. mAs tidak media kontras
pada 120 b. Injektor b. ROI 100 HU disebutkan menggunakan
pasien selama c. Media kontras pada pulmonary c. Pitch 0,6 volume 75 ml 420-
Januari 2015 (350 mgI/ml trunk d. Delay time 4-6 438 HU sedangkan
sampai April Loversol, c. Flow rate 5 ml/s detik pada volume 60 ml
2015 Omnipaque 350) 417-437 HU
d. Venflon 18G b. Tidak ada
e. Saline chaser 25 perbedaan nilai
ml penyangatan antara
kedua pemberian
volume media
kontras
5. Assi dan Abu Studi a. Pesawat MDCT Grup A: 35-40 a. Metode bolus a. 100 kV a. Nilai penyangatan
Arra (2017) retrospektif 128-Slice ml tracking b. mAs tidak media kontras pada
pada 64 pasien b. Injekor Grup B: 60-80 b. ROI 75-85 HU disebutkan grup A 286 HU dan
c. Venflon ml pada pulmonary c. Pitch grup A: 1, grup B 297 HU
d. Media kontras trunk Pitch grup B: b. Pasien dengan
300 mg (Iomeron c. Flow rate 4 ml/s 0,8 berat 80 kg dengan
300) d. Delay time grup pemberian volume
e. Saline chaser A: 3 detik, grup media kontras 35 ml
B: 5 detik menghasilkan citra
yang baik.
6. Meyer dkk. Studi a. Pesawat DSCT Grup A: 45 ml a. Metode bolus a. Grup A: tube A a. Nilai penyangatan
(2018) retrospektif b. Injekor yang terdiri dari tracking 90 kV, tube B media kontras grup
pada 150 c. Venflon campuran NaCl b. ROI 100 HU pada 150 kV; Grup B: A 437,4 HU, grup B
dan 5,4 g iodine pulmonary trunk tube A 100 kV, 575,3 HU pada
Flow rate 3 ml/s tube B 140 kV; dataset VMS 50 kV
Lanjutan…
 53

Lanjutan…
d. Media kontras Grup B: 80 ml b. Grup C 100 kV dan grup C375,7 HU
Iomeprol 400 Grup C: 80 ml c. mAs grup A: b. Pemberian volume
mg/ml (Iomeron tube A 100 media kontras 45 ml
400) mAs, tube B 90 yang terdiri dari
e. Saline chaser mAs; Grup B: campuran NaCl dan
tube A 90 mAs, 5,4 g iodine
tube B80 mAs; memberikan kualitas
grup C: 140 citra yang setara
mAs pada dataset VMS
d. Pitch grup A: 50 kV .
1,0, Grup B
0,55, Grup C
1,2
e. Delay time 5
detik
7. Rajiah dkk. Studi a. Pesawat DSCT 30 ml a. Metode bolus a. 80-120 kV Nilai penyangatan
(2019) retrospektif 128 Slices tracking b. 130-150 mAs media kontras pada
pada 151 b. Media kontras b. ROI 150 HU c. Pitch: 3,0 arteri pulmonalis
pasien Loversol 350 pada pulmonary d. Delay time 5 sangat baik yaitu
mgI/ml (Optiray trunk detik sebesar 395,2 HU.
350) c. Flow rate 4 ml/s
c. Injektor
d. Venflon
e. Saline chaser
8. Silva dkk. Studi a. Pesawat CT-Scan Grup A: 20 ml a. Metode bolus a. 100 kV a. Nilai penyaatan
(2019) retrospektif 64-Row Grup B: 40 ml tracking b. 150 mAs vaskuler pada
pada 176 Media kontras b. ROI 100 HU c. Pitch tidak kedua grup yaitu
pasien selama yang telah pada pulmonary disebutkan >250 HU
Oktober 2012 dihangatkan (37◦) trunk
Lanjutan…
 54

Lanjutan…
sampai b. Iomeprol 400 c. Flow rate 3 ml/s d. Delay time 4 b. Berdasarkan skor
September mgI/ml (Iomeron detik penilaian dari
2013 400) radiolog, grup A
c. Injektor memiliki skor
d. Venflon penilaian lebih
e. Saline chaser 30 rendah dibanding
ml grup B

9. Alobeidi Studi a. Pesawat DSCT Volume media a. Metode bolus a. 80 kV a. Nilai penyangatan
dkk.(2020) retrospektif b. Injektor kontras dan tracking b. 350-ref mAs media kontras pada
pada 47 pasien c. Media kontras flow rate b. ROI 100 HU c. Pitch 1,55 arteri pulmonalis
selama Iohexol 350 dihitung pada pulmonary d. Delay time 3 yaitu 324-361 HU.
Oktober 2017 mgI/ml menggunakan trunk detik b. Tidak ada
sampai Mei (Omnipaque, GE program c. Pemasukan perbedaan
2018 Healthcare) komputer media kontras penyangatan antara
d. Program menggunakan 3 pembuluh darah
komputer fase pusat dan perifer.
(OmniVis/OmniJe Flow rate sesuai
ct v, 5.0) program
e. Venflon komputer
f. Saline chaser
Lanjutan…
 55

Lanjutan…
10. Ratnakanthan Studi a. Pesawat CTScan Grup A: 60 ml a. Metode bolus a. 100 kV Nilai penyangatan
dkk. (2020) retrospektif Aquilion ONE Grup B: 1 ml/kg tracking b. Auto mAs media kontras pada
pada 2.398 Pesawat CT-Scan berat badan b. ROI 150 HU c. Pitch Pesawat arteri pulmonalis yaitu
pasien selama b. Discovery 750 HD (maksimal 75 pada pulmonary CTScan 377, 38 HU (grup A)
Agustus 2014 c. Pesawat CT-Scan ml) trunk Aquilion ONE : dan 412,16 HU (grup
sampai LightSpeed VCT c. Flow rate grup 1,288 B)
September d. Injektor A: 4 ml/s dan Pesawat CT-
2016 e. Media kontras grup B: 5 ml/s Scan Discovery
Iohexol 350 750 HD: 0,984
mgI/ml Pesawat CT-
(Omnipaque 350) Scan
f. Venflon pada grup LightSpeed
A 20G dan pada VCT: 0,984
grup B 18 G d. Delay time 5
g. Saline chaser 30 detik
ml
11. Kamr dkk. Studi a. Pesawat CT-Scan Grup A: 80-100 a. Grup A metode a. 100 kV a. Nilai penyangatan
(2020) retrospektif 64 detektor ml bolus tracking, b. 80-100 mAs media kontras arteri
pada 600 b. Venflon 18 G Grup B: 50-60 grup B test c. Pitch tidak pulmonalis pada
pasien selama c. Media kontras ml bolus disebutkan grup B (308-320
Agustus 2014 dengan b. Grup A: ROI d. Delay time 3-4 HU) lebih tinggi
sampai konsentrasi 320 100 HU pada detik pada grup dibandingkan pada
September mgI/ml (visipaque) pulmonary trunk A grup A (240-260,5
2016 d. Injektor pada ROI, grup HU)
e. Saline chaser B: ROI pada
pulmonary trunk
c. Flow rate 5 ml/s
Lanjutan…
 56

Lanjutan…
b. Pasien obesitas
dengan pemberian
volume media
kontras dengan
menggunakan
metode test bolus
tidak memerlukan
penambahan
volume media
kontras
12. Jamali dkk. Studi a. Pesawat CT-Scan Grup A: 55 ml a. Metode bolus a. 100 kV a. Nilai penyangatan
(2020) retrospektif 64 slice Grup B: tracking b. 30-120 mAs media kontras arteri
pada 295 b. Software aplikasi menggunakan b. ROI 200 HU c. Pitch tidak pulmonalis pada
pasien selama perhitungan software pada pulmonary disebutkan grup A 397,6-422
Mei 2015 volume media trunk d. Delay time HU dan grup B 410-
sampai kontras (Certegra, c. Flow rate grup tidak 422 HU.
Desember Bayer Healthcare) A: 3,5 ml/s, grup disebutkan b. Pada BMI yang
2015 c. Injektor B menggunakan sama, penyangatan
d. Media kontras aplikasi media kontras
iomeprol dengan software menggunakan
konsentrasi 400 dengan software lebih tinggi
(Iomeron 400) maksimal flow dibandingkan
e. Venflon rate 5,5 ml/s dengan fix volume.
f. Saline chaser
 57

2. Teknik pemasukan media kontras dan parameter Scanning pada

variasi volume media kontras pada pemeriksaan CT Angiografi

Pulmonary dengan kasus emboli pulmonal

Penelitian pada artikel ke-1 (Trad et al., 2016) bertujuan untuk

mengevaluasi penyangatan media kontras pada pemeriksaan CT

Angiografi Pulmonary pada pasien curiga emboli pulmonal

menggunakan volume media kontras sebesar 50 ml. Pesawat yang

digunakan yaitu MDCT 64 slices (Lightspeed VCT; GE Healthcare,

Milaukee, WI, USA) dengan parameter scanning yaitu 100 kV, auto mAs

dan pitch 1,375. Pasien dengan obesitas (135 kg) dan pasien yang

lengannya tidak dapat diposisikan disamping kepala menggunakan 120

kV.

Teknik pemasukan media kontras menggunakan metode bolus

tracking dengan konsentrasi 300 mgI/ ml, volume 50 ml, saline chaser

30 ml dan flow rate 4-4,5 ml/s pada vena antecubital. Flow rate 4 ml/s

digunakan pada akses vena antecubital yang lemah. Daerah

pengamatan penyangatan media kontras dengan bolus tracking yaitu

pada vena cava superior setinggi arcus aorta. Akuisisi dilakukan pada

saat vena cava superior terisi media kontras sepenuhnya. Penyangatan

pada arteri pulmonalis didapatkan dengan memberikan delay time 6-7

detik.

Penelitian pada artikel ke-2 (Mourits et al., 2016) bertujuan untuk

membuktikan bahwa pemeriksaan CT Angiografi Pulmonary dapat

dilakukan dengan menurunkan volume media kontras sekaligus

menurunkan tegangan tabung tanpa mempengaruhi kualitas citra

dengan membandingkan protokol pemeriksaan pada dua grup. Pesawat

yang digunakan pada penelitian ini yaitu pesawat DSCT 256 slices
 58

generasi ke-2 (SOMATOM Definition Flash, Siemens AG, Erlangen,

Germany) menggunakan Dual-Energy CT (DECT). Parameter scanning

yang digunakan yaitu tube A 80 kV dan 179 mAs, tube B 140 kV dan 76

mAs, dan pitch 0,8. Rasio informasi seri citra yaitu 60% dari 80 kV dan

set data 80 kV dan 40 % seri citra dari 140 kV. Average weighted series

setara dengan akuisisi rekonstruksi citra pada 120 kV.

Teknik pemasukan media kontras pada grup A menggunakan

metode bolus tracking dengan volume media kontras sebanyak 100 ml.

Region of Interest (ROI) 120 HU yang diletakkan di pulmonary trunk.

Akuisisi dilakukan 5 detik setelah nilai target HU pada ROI. Grup B

menggunakan metode test bolus dengan pemberian media kontras 10

ml diikuti oleh saline chaser 10 ml dan flow rate 4 ml/s. Waktu masuknya

media kontras pada pulmonary trunk didapatkan dari waktu puncak

(Time to Peak) penyangatan dan digunakan untuk perkiraan delay time.

Kedua grup menggunakan venflon ukuran 18G dan menggunakan

saline chaser sebanyak 20 ml dengan flow rate 4 ml/s. Media kontras

yang digunakan berkonsentrasi 350 mgI/ ml.

Artikel ke-3 (Saade et al., 2016) bertujuan untuk mengetahui

pengaruh formula perhitungan volume media kontras menggunakan

Patient Specific Contrast Formula (PSCF) dan bolus shaping software

(Optibolus) yang menggunakan perhitungan Exponentially Decelerated

Contrast Media (EDCM) dalam memvisualisasikan pembuluh darah

pulmonal dan mendeteksi adanya emboli pulmonal. Peneliti melakukan

perbandingan pada dua grup yaitu grup A dengan pemberian volume

media kontras berdasarkan perhitungan PSCF dan grup B berdasarkan

perhitungan dari software bolus shaping (optibolus). Pesawat yang

digunakan yaitu CT-Scan 256 Channel (Brilliance iCT; Philips

 59

Healthcare, Cleaveland Ohio). Parameter scanning meliputi 120 kV, 200

mA dan pitch 0,984. Instruksi tahan napas dilakukan dangkal dengan

teknik mulut terbuka untuk mengurangi hiperventilasi dan valsava.

Pemasukan media kontras pada kedua grup dilakukan dengan

metode test bolus menggunakan media kontras sebanyak 5 ml dan flow

rate yang sama dengan pemasukan media kontras pada pulmonary

trunk. Region of Interest (ROI) dinilai berdasarkan TTP dan waktu

sirkulasi arteriovenous pada pembuluh darah pulmonal. Venflon yang

digunakan berukuran 20G dan dipasang pada lengan kanan. Media

kontras yang digunakan berkonsentrasi 350 mgI/ml (Optiray 250mg/ml;

Covidien, Cincinnati, Ohio).

Grup A diberikan volume media kontras berdasarkan perhitungan

PSCF dengan rumus sebagai berikut:

CV=(ST + TTP – OVWP) X FR

ST (Scan Time) adalah waktu Scan (detik), TTP (Time to Peak)

adalah waktu puncak penyangatan media kontras, OVWP (Optimal

Venous Washout Phase) adalah fase optimal vena tidak mengalami

penyangatan setelah diberikan media kontras dan FR (Flow rate) adalah

laju injeksi per detik. Scan Time berbeda pada tiap pasien tergantung

dari jarak apex dan diafragma thorax. Optimal venous washout phase

telah ditetapkan yaitu 6 detik bedasarkan penelitian sebelumnya. Flow

rate yang digunakan yaitu 4,5 ml/s.

Volume media kontras pada grup B dihitung berdasarkan rumus

sebagai berikut:

CV = ( ST + TTP – OVWP ) X FR (4,5 – EDC)

Exponentially Decelerated Coeficient (EDC) adalah nilai koefisien

perlambatan flow rate secara eksponen yang terdapat pada software

 60

bolus shaping (optibolus) dengan menyesuaikan rasio dari cardiac

output dan sistem distribusi media kontras. EDC dihitung berdasarkan

flow rate awal yaitu 4,5 ml/s dan tergantung pada durasi injeksi tiap 1 ml

media kontras, flow rate diperlambat sebesar 0,01 pada seluruh durasi

(misalnya, flow rate injeksi awal adalah 4,5 ml/s dengan durasi injeksi

selama 10 detik akan menghasilkan 4,41 ml/s).

Artikel ke-4 (Chen et al., 2017) bertujuan untuk mengevaluasi

kelayakan pengurangan media kontras pada pemeriksaan CT Angiografi

Pulmonary. Penelitian ini dilakukan dengan membandingkan pemberian

volume media kontras pada dua grup. Pesawat yang digunakan yaitu

DSCT 128 slices (Somatom Definition AS+, Siemens AG, Berlin and

Munich, Germany). Parameter scanning yang digunakan yaitu 120 kV

dan pitch 0,6. Akuisisi dilakukan dengan delay time 4-6 detik untuk

memberi waktu pada meja pemeriksaan bergerak ke posisi awal dan

selama waktu delay time, pasien diberi instruksi tahan napas.

Media kontras diberikan melalui venflon ukuran 18G yang dipasang

pada fossa antecubital dengan flow rate 5 ml/s. Grup A diberikan volume

media kontras sebanyak 60 ml dan grup B 75 ml. Kedua grup diberikan

saline chaser sebanyak 25 ml dengan flow rate yang sama. Metode

pemasukan media kontras yang digunakan yaitu bolus tracking. Region

of interest (ROI) diletakkan pada pulmonary trunk dengan target HU

sebesar 100 HU (gambar 4. 2) (Kamr et al., 2020).

 61

Keterangan: (A) dengan ROI pada pulmonary trunk dan citra axial post
kontas (B) ROI menunjukkan peningkatan densitas media
kontras pada pulmonary trunk
Gambar 4. 2. Penempatan ROI metode bolus tracking citra axial non
kontras (Kamr et al. 2020).

Artikel penelitian ke-5 (Assi & Abu Arra, 2017) bertujuan untuk

membandingkan kualitas citra pada pasien emboli pulmonal antara

protokol pemeriksaan CT Angiografi pulmonary konvensional dan

protokol pemeriksaan CT Angiografi pulmonary baru dengan

pengurangan jumlah media kontras. Pesawat yang digunakan yaitu

MDCT 128 slices (Somatom Definition, Siemens Healthcare, Forchheim,

Germany). Parameter scanning yang digunakan yaitu 100 kV. Pitch

pada grup A adalah 1 dan pitch pada grup B adalah 0,8.

Grup A diberikan volume media kontras sebanyak 35-40 ml,

sedangkan pada grup B diberikan volume media kontras sebanyak 60-

80 ml. Konsentrasi media kontras yang digunakan pada kedua grup

yaitu 300 mgI/ ml (Iomeron 300) dengan metode bolus tracking diikuti

saline chaser. Flow rate yang digunakan yaitu 4 ml/s. Region of Interest

(ROI) diletakkan pada pulmonary trunk dengan nilat target HU sebesar

75-85 HU. Akuisisi dimulai setelah 3 detik dengan instruksi pernapasan.

Artikel Penelitian ke-6 (Meyer et al., 2018) bertujuan untuk

mengetahui kemampuan pemeriksaan CT Angiografi pulmonary dengan

 62

teknik DECT menggunakan algoritma VMS untuk mengurangi

pemakaian media kontras pada pasien curiga emboli pulmonal yang

mempunyai faktor risiko disfungsi ginjal. Penelitian ini dilakukan dengan

membandingkan pemberian volume media kontras pada 3 grup

menggunakan pesawat DSCT generasi ke tiga (Somatom force,

Siemens Healthineers, Forschhein, Germany) dengan memanfaatkan

Dual-Energy. Ketiga grup menggunakan metode bolus tracking dengan

ROI diletakkan pada pulmonary trunk. Akuisisi dimulai setelah taget HU

mencapai 100 HU dengan delay time 5 detik dan instruksi tahan napas.

Grup A adalah grup dengan pemberian volume media kontras

rendah. Media kontras yang digunakan yaitu campuran 30% sampai

70% dan 0,9% NaCl dengan jumlah 45 ml yang mengandung 5,4 g

iodine diikuti saline chaser sebesar 30 ml. Metode pemasukan media

kontras yang digunakan adalah bolus tracking dengan flow rate yaitu 3

ml/s melalui vena antecubital. Parameter scanning yang digunakan yaitu

tube A 90 kVp, tidak menggunakan tin filter, 100 mAs; tube B 150 kVp,

0.6 mm, menggunakan tin filter, 90 mAs, dan pitch 1,0.

Grup B dan grup C adalah grup dengan protokol CT Angiografi

standar. Akan tetapi, pada grup B dilakukan dengan menggunakan

pesawat MDCT dan pada grup C menggunakan DSCT. Grup B

dilakukan protokol CT Angiografi standar dengan parameter scanning

yaitu 100 kVp, tidak menggunakan tin filter, 140 mAs dan pitch 1,2. Grup

C dilakukan protokol CT Angiografi standar dengan Scan parameter

yaitu tube A 100 kV, tidak mneggunakan tin filter, 90 mAs dan ptich 0,

55. Kedua protokol standar ini diberikan media kontras sebesar 80 ml

dengan konsentrasi iodine sebesar 400 mgI/ml diikuti oleh saline chaser
 63

sebesar 40 ml melalui vena antecubital. Flow rate yang digunakan yaitu

4 ml/s.

Penelitian pada artikel Artikel ke-7 (Rajiah et al., 2019) melakukan

pengurangan volume media kontras pada pasien onkologi yang

mempunyai risiko tinggi emboli pulmonal. Penelitian terdiri dari dua grup

menggunakan pesawat DSCT 128 Slices (Siemes Definition flash,

Siemens Healthcare) dengan pitch tinggi. Parameter scanning yang

digunakan yaitu 80-120 kVp, mAs 130-150 dan pitch 3,0.

Konsentrasi media kontras yang digunakan adalah 350 mgI/ml

dengan pemberian volume media kontras sebanyak 30 ml. Metode

pemasukan media kontras menggunakan bolus tracking dengan flow

rate 4 ml/s. Region of Interest (ROI) diletakkan pada pulmonary trunk

Akuisisi dilakukan setelah nilai taget HU mencapai 150 HU dan delay

time 5 detik dengan instruksi ekspirasi.

Artikel penelitan ke-8 (Silva et al., 2019) dilakukan dengan

membandingkan volume media kontras pada dua grup. Tipe pesawat

yang digunakan yaitu CT-Scan 64 row (Somatom sensation cardiac,

Siemens Healthcare, Forschhein, Germany). Parameter scanning yang

digunakan yaitu 100 kVp dan 150 mAs.

Penelitian ini menggunakan konsentrasi media kontras sebesar 400

mgI/ml, flow rate 3,0 ml/s diikuti dengan saline chaser sebanyak 30 ml.

Grup A diberikan volume media kontras sebesar 20 ml (Ultra Low

Volume (ULV), konsentrasi iodine sebanyak 8gI) sedangkan grup B

diberikan volume media kontras sebesar 40 ml (Low Volume (LV),

konsentrasi iodine sebanyak 16 gI). Kedua grup menggunakan metode

bolus tracking dengan ROI diletakkan pada pulmonary trunk. Nilai target
 64

HU adalah 100 HU. Akuisisi CT Angiografi Pulmonary dilakukan setelah

nilai HU target tercapai dengan penambahan delay time 4 detik.

Penelitian pada artikel ke-9 (Alobeidi et al., 2020) dilakukan dengan

menggunakan pesawat DSCT generasi ke dua (Somatom Definition

Flash, Siemens Healthineers) menggunakan mode pitch tinggi.

Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan media kontras

konsentrasi 350 ml/s dan dosis 80mgI/kg berat badan menggunakan

tiga fase pemasukan kombinasi media kontras dan saline chaser

meliputi:

a. Persiapan saline bolus selama 8 detik, flow rate 0,0047 ml/s(kg

berat badan).

b. Dual flow dari 70% media kontras/30 % NaCl (0,9%) selama 7

detik, flow rate 0,0047ml/s (kg berat badan)

c. Saline chaser selama 12 detik, flow rate 0,0047 ml/s (kg berat

badan)

Volume media kontras dan rate injeksi dihitung menggunakan

program komputer (OmniVis/Omniject v. 5,0 GE Healthcare).

Contohnya, pasien dengan berat badan 85kg menerima 32 ml saline

diikuti oleh 28 ml 70/30 campuran media kontras dan saline (20 ml

media kontras dan 8ml saline), kemudian diikuti oleh saline chaser

sebanyak 48 ml saline chaser. Ketiga fase ini menggunakan flow rate

sebesar 4,0 ml/s dengan metode bolus tracking ROI pada Pulmonary

trunk (HU=100) dan delay time 3 detik tanpa instruksi pernapasan.

Persiapan saline bolus dilakukan dilakukan dengan tujuan agar

vena tidak mengalami kolaps sehingga menjdai pendek. Fase persiapan

saline bolus dilakukan berdasarkan dari hasil observasi peneliti.

Tekanan dari injeksi dapat menyebabkan vena menjadi kolaps pada

 65

saat injeksi dimulai pada fossa antecubital ditemukan pada beberapa

pasien bahwa. Fase persiapan saline bolus ini digunakan untuk

melebarkan pembuluh darah yang kolaps. Parameter scanning yang

digunakan yaitu 80 kVp, 350 ref-mAs dengan pitch 1,55.

Artikel penelitian ke-10 (Ratnakanthan et al., 2020) dilakukan

dengan membandingkan volume media kontras pada dua grup dengan

menggunakan tiga pesawat yang berbeda, yaitu Aquilion One (Canon

Medical System, Jepang), Discovery 720 HD (GE Healthcare) dan

Lightspeed VCT (GE Healthcare). Parameter scanning yang digunakan

yaitu 100 kV, auto mA. Pitch yang digunakan pada masing masing

pesawat yaitu Aquilion One : 1,388; Discovery 720 HD: 0,984 dan

Lightspeed VCT: 0,984.

Penelitian terdiri dari dua grup dengan pemberian volume media

kontras dan flow rate yang berbeda. Grup A diberikan volume media

kontras sebesar 60 ml dengan flow rate 4 ml/s sedangkan pada grup B

diberikan volume media kontras disesuaikan dengan berat badan

dengan perhitungan volume 1 ml/kg berat badan dan batas maksimum

volume media kontras sebesar 75 ml. Flow rate yang digunakan pada

grup B yaitu 5 ml/s. Kedua protokol menggunakan media kontras

berkonsentrasi 350 mgI/ml (Iohexol, Omnipaque 350; GE Healthcare)

dan menggunakan saline chaser. Metode pemasukan media kontras

yang digunakan adalah metode bolus tracking dengan ROI pada

Pulmonary trunk pada daerah proksimal dari bifurcatio arteri pulmonalis

dengan nilai target 150 HU. Akuisisi dilakukan setelah 5 detik.

Artikel penelitian ke-11 (Kamr et al., 2020) dilakukan dengan

membandingkan 2 protokol teknik pemasukan media kontras yang terdiri

dari grup A dan grup B. Grup A dilakukan dengan metode bolus tracking
 66

dengan volume media kontras sebesar 80-100 ml dan flow rate 5ml/s

diikuti dengan saline chaser sebesar 25-30 ml. ROI ditempatkan pada

main arteri pulmonalis dengan batas ambang 100 HU. Setelah ROI

mencapai HU yang diinginkan, scanning dilakukan dengan memberikan

delay time 3-4 detik dengan instruksi pernapasan.

Grup B dilakukan dengan metode test bolus dengan memberikan

media kontras sebesar 10 ml untuk mendeteksi waktu media kontras

sampai pada arteri pulmonalis dan menghitung delay time antara injeksi

media kontras dan start scan secara akurat. Protokol ini diberikan

langkah tambahan yaitu penempatan ROI pada aorta asendens (gambar

4. 3.) (Kamr et al., 2020) untuk mengetahui waktu media kontras

mencapai aorta. Dilakukan perhitungan perbedaan waktu antara arteri

pulmonalis dan aorta.

Waktu media kontras pada saat mencapai arteri pulmonalis adalah

10 detik dan aorta 16 detik, time to peak media kontras pada arteri

pulmonalis menjadi 6 detik. Terdapat delay time 2-3 detik untuk

memberikan waktu agar meja pemeriksaan sampai ke titik awal. Jumlah

volume media kontras (50-60 ml) harus dapat diinjeksikan dalam 9 detik

dengan flow rate maksimal 5,5 ml/s (5,5 x 9 = 49,5 ml) adalah jumlah

maksimal media kontras mencapai arteri pulmonalis sebelum mencapai

aorta kemudian diikuti oleh saline chaser sebesar 25-30 ml dengan flow

rate 5 ml/s yang memerlukan waktu 5-6 detik. Total waktu pemeriksaan

yang terdiri dari injeksi media kontras dan saline chaser maksimal 1

detik. Jadi, seluruh media kontras, saline dan pemeriksaan dapat

diselesaikan sebelum media kontras mencapai aorta.

Kedua protokol menggunakan konsentrasi media kontras sebesar

320 mgI/ml (Visipaque). Venflon yang digunakan berukuran 18G yang

 67

dipasangkan pada lengan kanan. Penelitian ini menggunakan pesawat

MSCT 64 detektor (Somatom Definition AS , Siemens, Germany).

Parameter scanning yang digunakan yaitu 120 kV dan 80-100 mA.

Keterangan: (A) citra axial non kontras, ROI diletakkan pada pulmonary
trunk dan aorta asendens sebelum dilakukan pemasukan
media kontras, (B) citra axial post kontras, ROI
menunjukkan kenaikan densitas media kontras pada
pulmonary trunk dan aorta asendens, (C) kurva dynamic
menunjukkan penyangatan media kontras mencapai time
to peak pada pulmonary trunk pada 8 detik dan aorta
asendens pada 12 detik
Gambar 4. 3. Penempatan ROI Metode test bolus (Kamr et al., 2020).

Artikel penelitian ke-12 (Jamali et al., 2020) dilakukan dengan

membandingkan volume media kontras pemeriksaan CT Angiografi

pulmonary pada pasien dengan curiga emboli pulmonal menggunakan

volume media kontras yang telah ditetapkan yaitu sebanyak 55 ml dan

 68

volume media kontras dengan software yang diintegrasikan pada

injektor (Cetegra®, Bayer Healthcare, Berlin, Germany). Software ini

berfungsi untuk mengoptimalkan atenuasi vaskuler pada daerah yang

diinginkan berdasarkan berat badan dan tinggi badan pasien.

Penelitian terdiri dari dua grup dengan pemberian konsentrasi

media kontas sebesar 400 mgI/ml. Metode pemasukan media kontras

menggunakan bolus tracking. Grup A diberikan volume media kontras

sebesar 55 ml dengan flow rate 3,5 ml/s. Grup B diberikan volume

media kontras dengan perhitungan software berdasarkan tinggi dan

berat badan pasien. Pengaturan flow rate dibatasi maksimal 5,5 ml/s

dengan tujuan untuk menghindari rasa sakit pada saat injeksi dan

mengurangi risiko terjadinya ekstravasasi.

Pesawat yang digunakan yaitu CT-Scan 64 Slices (GE Lightspeed

VCT, GE Healthcare, Wakesha, Wisconsin). Faktor eksposi yang

digunakan yaitu 100 kV dan 30-120 mAs.

3. Pengaruh variasi pemberian volume media kontras terhadap

penyangatan arteri pulmonalis pada pemeriksaan CT Angiografi

Pulmonary dengan kasus emboli pulmonal

Pemeriksaan CT Angiografi pulmonary pada seluruh sampel

penelitian Artikel ke-1 (Trad et al., 2016) dengan penggunaan volume

media kontras 50 ml dihasilkan nilai rata-rata densitas arteri sebesar

384 HU (rentang 189-634 HU). Temuan emboli pulmonal dapat

diidentifikasi pada 8 pasien. Tanda adanya hipertensi pulmonal tampak

pada 5 pasien dengan tanda pembesaran pada arteri pulmonalis. Streak

artifact dari residu media kontras pada vena cava superior ditemukan

pada semua pasien, akan tetapi artefak tersebut tidak menganggu

analisa citra pada pohon arteri. Disimpulkan bahwa penelitian dengan

 69

menggunakan volume media kontras sebanyak 50 ml menghasilkan

kualitas citra yang baik.

Nilai rata-rata atenuasi Artikel ke-2 (Mourits et al., 2016) pada

protokol grup A (volume media kontras 100 ml) tidak berbeda secara

signifikan dibandingkan dengan protokol grup B (volume media kontras

50 ml) dengan 80 kV (Grup A: 634; Grup B 537,9) dan 120 kV (Grup A:

482,8; Grup B 410,4). Noise citra pada protokol grup A lebih tinggi

dibandingkan pada grup B. CNR dan SNR pada volume media 50 ml

tidak mengalami perbedaan yang signifikan dibandingkan dengan 100

ml CM pada 80 kV dan 120 kV. Nilai atenuasi rata-rata tidak berkurang

secara signifikan dengan penggunaan 50 ml CM. Oleh karena itu,

kualitas citra yang adekuat dilakukan dengan pengurangan volume CM

sebesar 50%.

Analisis objektif menunjukkan bahwa, meskipun nilai atenuasi rata-

rata lebih tinggi pada 80 kV, CNR dan SNR yang dihasilkan lebih tinggi

secara signifikan pada 120 kV di kedua protokol. Analisis subjektif tidak

menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam kualitas citra pada 80 kV

atau 120 kV di kedua protokol. Oleh karena itu, dengan penggunaan

media kontras 50 ml dapat secara efektif dilakukan pada 80 kV.

Hasil penelitian yang didapat pada artikel Artikel ke-3 (Saade et al.,

2016) menunjukkan bahwa penyangatan media kontras arteri

pulmonalis pada grup B (perhitungan volume media kontras

menggunakan software) mengalami pengurangan media kontras

sebesar 12 % dan memiliki HU lebih dari 323 – 362 HU dibandingkan

pada grup A (perhitungan volume media kontras menggunakan PSCF)

yaitu 313 – 339 HU. Teknik pemasukan media kontras menggunakan

software bolus shaping (optibolus) pada grup B menunjukkan bahwa

 70

penyangatan vaskuler menjadi seragam karena diimbangi oleh laju

aliran media kontras yang diturunkan secara eksponen.

Hasil penelitian pada Artikel ke-4 (Chen et al., 2017) menunjukkan

bahwa penyangatan media kontras pada grup A (volume media kontras

70 ml) yaitu 420 – 438 HU sedangkan penyangatan media kontras pada

grup B (volume media kontras 60 ml) yaitu 417 – 437 HU. Berdasarkan

pengalaman klinis dari peneliti, nilai HU yang dapat diterima yaitu 250

HU. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pengurangan volume media

kontras pada pemeriksaan CT Angiografi Pulmonary memungkinkan

untuk dilakukan tanpa mempengaruhi penyangatan arteri pulmonalis

(gambar 4. 3).

Keterangan: Sampel hasil citra axial menunjukkan penyangatan yang

baik pada kedua grup (panah merah) A: 60 ml; B:75 ml
Gambar 4. 4. Sampel citra potongan axial (Chen et al., 2017).

Hasil penelitian Artikel ke-5 (Assi & Abu Arra, 2017) menunjukkan

bahwa penyangatan media kontras pada grup A (volume media kontras

35-40 ml) sebesar 286 HU dan grup B (volume media kontras 60-80 ml)

sebesar 297 HU. Pada pasien dengan berat 80 kg yang diberikan

volume media kontras sebesar 35 ml menghasilkan CT Angiografi

Pulmonary yang baik dan dapat mengurangi beam hardening dan streak

artifact pada daerah vena cava superior (gambar 4. 4).

 71

Pengurangan waktu akuisisi dapat diperoleh dari penggunaan

pesawat CT-Scan yang terbaru sehingga dapat menghindari protokol

pemasukan media kontras yang lama yang berpengaruh pada besaran

dan waktu penyangatan. Penelitian ini menggunakan pesawat MDCT

128 Slices sehingga dapat mengurangi periode injeksi menjadi kurang

dari 60 % dan pada akhirnya mengurangi volume media kontras menjadi

kurang dari 50% dibandingkan pemeriksaan protokol CT Angiografi

Pulmonary standar.

Keterangan: Gambar A adalah hasil citra protokol A (volume media

kontras 35-40 ml dan pitch =1). Gambar B adalah hasil
citra protokol B (volume media kontras 80-100 ml dan pitch
=0,8). Lihat penurunan beam hardening dan streak artifact
Gambar 4. 5. Sampel citra potongan axial (Assi & Abu Arra, 2017)

Hasil penelitian Artikel ke-6 (Meyer et al., 2018) pada ketiga grup

menunjukkan bahwa pemberian media kontras yang rendah (grup C 100

kV, nilai atenuasi 375,7) menggunakan 5,4 g iodine (pengurangan

sebesar 83%) memberikan kualitas citra yang setara dengan protokol

standar baik dengan menggunakan MDCT maupun DSCT (volume

media kontras 80 ml). Level serum creatinine pada pemberian media

kontras rendah tidak mengalami kenaikan yang signifikan sedangkan

kedua protokol standar menunjukkan sedikit kenaikan pada level serum

 72

creatinine. Nilai atenuasi 180 HU ke atas pada umumnya dianggap

mencukupi dalam mediagnosa kelainan pada arteri pulmonalis.

Protokol DECT memungkinkan dalam mengekstrapolasi citra

mendekati berkas sinar-X monokromatik dari berbagai tingkat energi

sehingga memungkinkan dalam pemilihan tingkat energi foton yang

ideal berkaitan dengan evaluasi vaskuler (gambar 4. 6) (Meyer et al.,

2018). Penelitian terbaru telah menunjukkan bahwa kVp yang rendah

dapat meningkatkan atenuasi dan visualisasi dari struktur vaskuler pada

CT Angiografi dada. Dalam penelitian ini menunjukkan bahwa contrast

to noise ratio yang terbaik adalah pada 50 keV untuk pulmonary trunk

dan 40 keV untuk arteri pulmonalis perifer (gambar 4. 6) (Meyer et al.,

2018). Nilai atenuasi yang dihasilkan pada 50 keV yaitu pada grup A

437,4 HU dan grup B 575,3 HU.

Keterangan: Sampel citra axial pemeriksaan CT Angiografi Pulmonary

pada pasien wanita berusia 73 th dengan emboli pulmonal
perifer (panah putih). Potongan axial setinggi pulmonary
trunk dengan media kontras rendah menggunakan dual-
energy: gambar A adalah citra axial perpaduan 0,8
weighted virtual polyenergetic spectral (VPS) dan virtual
monoenergetic spectral (VMS) pada level 40 keV, gambar
B 50 keV, gambar C 60 keV, gambar D 70 keV, gambar E
80 keV, gambar F 90 keV dan gambar G 100 keV
Gambar 4. 6. Sampel citra axial pemeriksaan CT Angiografi Pulmonary
(Meyer et al., 2018)
 73

Artikel ke-7 (Rajiah et al., 2019) menunjukkan bahwa penyangatan

media kontras yang dihasilkan sangat baik pada arteri pulmonalis. Nilai

atenuasi dalam penelitian adalah 372 HU untuk pulmonary trunk, 367

HU untuk arteri pulmonalis kiri, 368 HU untuk arteri pulmonalis kanan,

390.0 HU untuk arteri lobar, 420,1 HU untuk arteri segmental , 395,3 HU

untuk semua arteri pulmonalis. Penelitian ini menunjukkan bahwa

dengan pemberian volume media kontras sebanyak 30 ml mampu

dalam mendapatkan kualitas yang baik pada pembuluh darah perifer

sehingga dapat mendeteksi emboli pulmonal perifer yang kecil (gambar

4. 7) (Rajiah et al., 2019).

Keterangan: Pemeriksaan CT Angiografi Pulmonary pada pasien kanker

paru. Indeks massa tubuh adalah 32 kg/m2. Penelitian
dilakukan dengan 30 ml kontras intravena, pada 100 kvp,
150 mAs dan pitch 3,2 menunjukkan atenuasi media
kontras yang sangat baik pada arteri pulmonalis baik
sentral maupun perifer
Gambar 4. 7. Citra axial (a), MIP axial (b) dan MIP coronal (c) (Rajiah et
al., 2019).

Mode pitch tinggi memiliki resolusi temporal yang lebih tinggi dan

gerakan yang lebih rendah tidak hanya pada arteri pulmonalis, tetapi

juga pada struktur kardiovaskuler lainnya sehingga dapat meningkatkan

kualitas citra dan kemampuan untuk mengevaluasi struktur yang

berdampingan. Pemeriksaan CT Angiografi pulmonary menggunakan

mode pitch tinggi dapat memberikan kualitas diagnostik yang sangat

baik sehingga dapat dilakukan pada pasien onkologi yang memerlukan

 74

pemeriksaan berulang dengan mengurangi toksisitas terkait pemberian

kontras.

Keterangan: Pemeriksaan CT Angiografi pulmonary yang dilakukan

dengan 30 ml kontras intravena menunjukkan emboli
pulmonal nonoklusif (lingkaran merah) di arteri pulmonalis
interlobar kanan yang meluas ke cabang segmental.
Pasien memiliki BMI 29 kg/m2 dengan parameter scanning
100 kVp, 130 mAs dan pitch 3,2
Gambar 4. 8. Citra axial (a), coronal (b) dan MIP coronal (c) (Rajiah et
al., 2019).

Hasil penelitian Artikel ke-8 (Silva et al., 2019) ini menunjukkan

bahwa penyangatan vaskuler pada kedua grup menghasilkan nilai

atenuasi >250 HU. Berdasarkan penilainan dari dua radiolog pada grup

A (volume media kontras 20 ml) memiliki skor yang lebih rendah secara

signifikan (4,20) dibandingkan dengan grup B (volume media kontras 40

ml) yang memiliki skor 4,81 sehingga dapat disimpulkan bahwa

penyangatan media kontras pada grup B lebih tinggi dibandingkan pada

grup A. Volume media kontras sebesar 20 ml pada pemeriksaan CT

Angiografi Pulmonary dengan konsentrasi yang tinggi dapat memenuhi

referensi diagnostik standar untuk mendeteksi emboli pulmonal (gambar

4. 9) (Silva et al., 2019). Pemeriksaan ini memiliki keterbatasan pada

pasien dengan emboli pulmonal masif atau pleuro-parenkim abnormal

karena penyangatan pembuluh darah perifer menjadi berkurang

(gambar 4. 10) (Silva et al., 2019).

 75

Keterangan: Emboli (lingkaran merah) dapat terdeteksi pada

pemeriksaan CT Angiografi Pulmonary dengan
menggunakan volume media kontras sebanyak 20 ml (a)
atau 40 ml (b) dengan media kontras berkonsentrasi tinggi.
Gambar 4. 9. Citra Axial pada pemeriksaan CT Angiografi Pulmonary
(Silva et al., 2019).

Keterangan: Penurunan penyangatan pembuluh darah pada

pemeriksaan CT Angiografi Pulmonary menggunakan
volume media kontras sebanyak 20 ml iodine
berkonsentrasi tinggi. Citra axial pada gambar A
menunjukkan filling defect yang besar mencakup lobar dan
segmental arteri (panah merah). Citra axial pada gambar B
menunjukkan konsolidasi parenkim (panah merah).
Gambar 4. 10. Penurunan penyangatan pembuluh darah pada
pemeriksaan CT Angiografi Pulmonary (Silva et al., 2019).

Hasil penelitian Artikel ke-9 (Alobeidi et al., 2020) didapatkan bahwa

penyangatan media kontras pada arteri pulmonalis yaitu 324-361 HU

dengan perhitungan volume media kontras menggunakan software.

Penilaian visual dan pengukuran atenuasi konsisten dengan tidak

adanya perbedaan antara pembuluh darah pusat dan pembuluh darah

 76

perifer. Pemeriksaan CT Angiografi Pulmonary dengan menggunakan

DSCT dan pitch tinggi dapat memberikan kualitas citra yang adekuat

dengan software untuk menghitung volume media kontras dan flow rate

(OmniVis/OmniJect v, 5.0) menghasilkan volume media kontras

sedikitnya sebanyak 17 ml (6g iodine) (gambar 4. 11) (Alobeidi et al.,

2020).

Penelitian ini memiliki keterbatasan pada pasien dengan cardiac

output yang berubah secara substansial karena arteri pulmonalis

mengalami penyangatan yang tidak adekuat. Selain itu, karena tidak

dilakukannya instruksi pernapasan terutama pada pasien dengan

dyspnea dan pasien dengan berat badan maksimal 85 kg dapat

menyebabkan hasil citra yang tidak optimal.

Keterangan: (A) Penyangatan media kontras dan image noise pada citra
axial pada pemeriksaan CT Angiografi Pulmonary setinggi
pulmonary trunk menggunakan volume media kontras 13
ml dengan konsentrasi iodine sebesar 350 mg/ml pada
pasien pria dengan umur 69 tahun. (B) Citra MIP potongan
coronal memperlihatkan penyangatan media kontras pada
pohon arteri pulmonalis pada pemeriksaan CT Angiografi
Pulmonary menggunakan volume media kontras sebanyak
12 ml dengan konsentrasi iodine sebesar 350 mg/ml pada
pasien pria dengan umur 69 tahun sebesar 320 mg/ml
pada pasien wanita dengan umur 51 tahun
Gambar 4. 11. Citra axial (A) dan MIP coronal (B) (Alobeidi et al., 2020).
 77

Hasil penelitian Artikel ke-10 (Ratnakanthan et al., 2020)

didapatkan penyangatan media kontras arteri pulmonalis pada Grup A

(volume media kontras 60 ml) sebesar 377,38 HU dan pada grup B

(volume media kontras 1 ml/kg berat badan) sebesar 412,16 HU. Hal ini

menunjukkan bahwa protokol pada grup B dengan pemberian volume

media kontras sesuai berat badan berkontribusi dalam memberikan

penyangatan pada arteri pulmonalis yang lebih tinggi secara signifikan

dibandingkan dengan protokol pada grup A.

Pasien dengan BMI (Body Mass Indeks) yang tinggi dan memiliki

volume darah yang lebih besar memerlukan peningkatan volume media

kontras untuk mendapatkan penyangatan arteri yang optimal. Fix

volume media kontras dengan meningkatkan flow rate menghasilkan

durasi injeksi yang lebih pendek dan penyangatan arteri yang lebih

tinggi. Teknik ini cocok untuk pemeriksaan CT Angiografi Pulmonary

karena pemeriksaan ini memerlukan durasi scanning yang pendek yaitu

antara 4 sampai 6 detik tergantung dari Z-Axis coverage. Oleh karena

itu, untuk mengimbangi pasien dengan berat badan yang tinggi dapat

dilakukan dengan meningkatkan flow rate dan pemberian konsentrasi

iodine yang lebih tinggi sehingga memungkinkan untuk mendapatkan

level penyangatan pada arteri pulmonalis (gambar 4. 12) (Ratnakanthan

et al., 2020).
 78

Keterangan: Pasien pria dengan umur 25 tahun dilakukan pemeriksaan

CT Angiografi pulmonary, sehari setelah mengalami
dengan nyeri dada pleuritic, rigors, suhu badan 39,5◦ dan
tachycardic 120 denyut per menit. Topogram AP dan lateral
(A dan B) mengindikasikan pasien obesitas (Cross
sectional area =1270,65 cm2 ). Percobaan pertama
menggunakan protokol A menunjukkan penyangatan media
kontras dengan HU 156 (C). Pemeriksaan ini dilaporkan
tidak terdiagnosa karena penyangatan media kontras arteri
pulmonalis yang sub optimal. Pengulangan pemeriksaan
CT Angiografi pulmonary dilakukan 48 jam kemudian
menggunakan protokol B menunjukkan penyangatan
dengan HU 297 (D). Citra axial pada pembuluh darah
pulmonalis distal menunjukkan penyangatan media kontras
yang lebih baik pada protokol B dibandingkan pada
protokol A (E dan F)
Gambar 4. 12. Hasil citra pemeriksaan CT angiografi Pulmonary pada
pasien obesitas (Ratnakanthan et al., 2020).
 79

Hasil penelitian Artikel ke-11 (Kamr et al., 2020) menunjukkan

bahwa penilaian HU pada grup B (volume media kontras 50-60 ml) lebih

tinggi (308-320 HU) dibandingkan dengan grup A (volume media kontras

80-100 ml, nilai atenuasi 240-260 ,5 HU). Selain itu, rata-rata densitas

aorta menurun dari 250 HU pada grup A dan 130 HU pada grup B.

Volume media kontras lebih banyak mengalami pengurangan pada

metode test bolus dibandingkan pada metode bolus tracking tergantung

waktu estimasi media kontras mencapai arteri pulmonalis. Pengurangan

volume media kontras memiliki signifikansi yang besar khususnya pada

pasien dengan risiko tinggi seperti kenaikan level serum creatinine atau

dialysis.

Metode test bolus tidak hanya dapat mengurangi volume media

kontras tetapi juga dapat meningkatkan kualitas citra dengan

meningkatkan konsentrasi media kontras dan opasitas pada arteri

pulmonalis serta cabangnya sampai cabang subsegmen ke empat

secara jelas. Metode test bolus juga dapat mengurangi artefak dari

media kontras pada vena cava superior, menurunkan opasitas pada

vena pulmonalis dan juga jantung bagian kiri dan aorta sehingga dapat

memberikan visualisasi yang jelas pada arteri pulmonalis dan cabang

cabangnya (gambar 4. 13) (Kamr et al., 2020). Sedangkan pada metode

bolus tracking, hampir semua kasus memiliki opasitas pada vena

pulmonalis dan jantung bagian kiri walaupun cabang cabang

subsegmen pada arteri pulmonalis tervisualisasi. Artefak media kontras

pada vena cava superior terlihat jelas pada metode bolus tracking

(gambar 4. 14) (Kamr et al., 2020).

 80

Keterangan: Hasil pemeriksaan CT Angiografi arteri pulmonalis metode

test bolus: (A, B, C dan D) citra axial menunjukkan
penyangatan baik pada pulmonary trunk dan cabang
cabangnya sampai pada cabang cabang subsegmental
terminal tampak sangat jelas pada citra (G) dan (H). pada
seluruh citra, tidak terdapat penyangatan media kontras
pada vena pulmonalis, aorta maupun jantung bagian kiri
Gambar 4. 13. Hasil citra pemeriksaan CT Angiografi Pulmonary
metode test bolus (Kamr et al., 2020).
 81

Keterangan: Pemeriksaan CT Angiografi Pulmonary dengan metode

bolus tracking: citra axial (A, B, dan C, (D, dan E axial
MIP), citra sagittal MIP (F), citra coronal MIP (G dan H)
menunjukkan penyangatan media kontras yang baik pada
Pulmonary trunk dengan filling defect billateral dari emboli
pulmonal (panah merah). Semua citra menunjukkan
penyangatan pada vena pulmonalis dan jantung bagian kiri
tetapi aorta tidak tersangat. Walaupun demikian, terdapat
perbedaan densitas antara cabang cabang subsegmental
arteri pulmonalis dan vena pulmonalis
Gambar 4. 14. Hasil citra pemeriksaan CT Angiografi Pulmonary
dengan metode bolus tracking (Kamr et al., 2020).
 82

Penelitian pada artikel ini dilakukan pada hampir semua pasien

obesitas sehingga mengharuskan peneliti untuk menggunakan kV yang

tinggi. Akan tetapi, tidak seperti pada metode test bolus, metode bolus

tracking memerlukan penambahan volume media kontras. Pada metode

test bolus, walaupun volume media kontras dinaikkan, tidak terjadi

penyangatan pada aorta, jantung bagian kiri dan vena pulmonalis yang

dapat menurunkan kualitas citra dan mungkin dapat mempengaruhi

diagnosa.

Hasil penelitian pada Artikel ke-12 (Jamali et al., 2020)

menunjukkan bahwa terdapat perbedaan signifikan pada volume media

kontras dan rate injeksi antara kedua grup (gambar 4. 15) (Jamali et al.,

2020). Grup A diberikan volume media kontras sebanyak 55 ml dengan

flow rate yang konstan yaitu 3,5 ml/s dan pada volume media kontras

dan flow rate pada protokol grup B otomatis dipilih berdasarkan masing

masing BMI tiap pasien oleh injektor sehingga didapatkan nilai rata rata

volume media kontras sebanyak 54,2 pada flow rate 4,1 ml/s.

Hasil pemeriksaan pada grup A didapatkan bahwa penyangatan

media kontras pada arteri pulmonalis bernilai 397,6-422 HU dan pada

grup B bernilai 410-422 HU. Hasil ini menunjukkan bahwa penyangatan

media kontras sedikit lebih tinggi ketika menggunakan protokol injeksi

individu pada rentang BMI yang sama,. Pengaturan volume media

kontras dan flow rate berdasarkan masing BMI dapat mengurangi

jumlah media kontras pada pemeriksaan CT Angiografi Pulmonary

bahkan pada pasien dengan masing BMI tinggi.

 83

Keterangan: Citra axial pemeriksaan CT Angiografi arteri pulmonalis

dengan protokol standar (a) dan protokol injeksi media kontras individual
(b)
Gambar 4. 15. Citra axial pemeriksaan CT Angiografi arteri pulmonalis
(Jamali et al. 2020)

B. Pembahasan

1. Teknik pemasukan media kontras dan parameter scanning pada variasi

volume media kontras pada pemeriksaan CT Angiografi Pulmonary

dengan kasus emboli pulmonal

a. Metode pemasukan media kontras

Berdasarkan 12 artikel yang didapat melalui krieria inklusi,

sembilan artikel yaitu dari Trad dkk. (2016), Chen dkk. (2017),

Assi & Abu Arra (2017), Meyer dkk. (2018), Rajiah dkk. (2019), Silva

dkk. (2019), Alobeidi dkk. (2020), Ratnakanthan dkk. (2020), dan

Jamali dkk. (2020) menggunakan metode pemasukan

media kontras bolus tracking, satu artikel dari Saade dkk. (2016)

menggunakan metode test bolus dan dua artikel yaitu dari Mourits

dkk. (2016) dan Kamr dkk. (2020) menggunakan kedua metode.

Sepuluh artikel meletakkan ROI pada pulmonary trunk, satu artikel

meletakkan ROI pada pulmonary trunk dan aorta asendens dan satu

artikel hanya menggunakan pengamatan penyangatan media kontras

pada vena cava superior setinggi arcus aorta.

 84

Nilai HU target pada seluruh artikel yang menggunakan metode

bolus tracking berkisar antara 75-200 HU sedangkan menurut

Subburaj (2011) dikatakan bahwa nilai HU target berkisar antara 150-

200 HU. Pemilihan nilai target dibawah 150 HU dilakukan pada 6

artikel penelitian yaitu Chen dkk. (2017), Meyer dkk. (2018), Silva

dkk. (2019), Alobeidi dkk. (2020), dan Kamr dkk. (2020) dengan nilai

target 100 HU serta Assi dan Abu Arra (2017) dengan nilai target 75-

85 HU. Akan tetapi, hasil penelitian dan nilai atenuasi yang dihasilkan

tidak mengurangi informasi citra yang didapat.

Metode bolus tracking dilakukan dengan mengamati dinamika

media kontras selama akuisisi untuk mendapatkan penyangatan

bolus pada daerah yang diinginkan. Berdasarkan artikel yang

didapat, terdapat dua cara dalam melakukan pengamatan pada

metode bolus tracking yaitu pengamatan secara manual dan

pengamatan secara otomatis.

Menurut Stenzel dkk. (2014), pengamatan cara manual dilakukan

tanpa menggunakan ROI dan batas nilai HU pada pembuluh darah

target. Cara ini dilakukan dengan mengamati penyangatan pada

pembuluh darah target selama akuisisi dinamik berlangsung

kemudian pada pembuluh darah target yang mengalami

penyangatan, maka akuisisi citra dimulai. Pengamatan secara

otomatis dilakukan dengan menempatkan ROI pada pembuluh darah

target dan mengatur batas nilai HU pada pembuluh darah tersebut

kemudian akuisisi citra dimulai secara otomatis pada saat batas nilai

atenuasi HU telah tercapai.

Metode test bolus dilakukan dengan menentukan daerah yang

akan amati. Daerah pembuluh darah yang diamati pada pemeriksaan

 85

CT Angiografi pulmonary yaitu pada pulmonary trunk. Metode test

bolus memerlukan volume media kontras agar dapat menilai HU dari

atenuasi media kontras sehingga didapatkan TTP. Time to Peak

berfungsi dalam menentukan delay time sebelum akuisisi citra.

Menurut Goble dan Abdulkarim (2014) pada tinjauan pustaka, volume

media kontras diberikan sebanyak 10 ml. artikel ke-1 (Trad et al.,

2016) dan artikel ke-12 (Jamali et al., 2020) pada grup B

menggunakan metode test bolus dengan volume yang sama seperti

Goble dan Abdulkarim (2014).

Menurut Kamr dkk. (2020), optimalisasi delay time pada metode

test bolus ditentukan pada masing-masing pasien secara terpisah

sehingga hanya fokus pada opasitas arteri pulmonalis dan cabang

sub segmental. Penyangatan media kontras yang minimal pada vena

dari metode test bolus bermanfaat agar tidak menganggu hasil citra

arteri pulmonalis.

Jumlah media kontras yang diberikan jauh berkurang pada

metode test bolus dibandingkan pada metode bolus tracking. Selain

mengurangi jumlah media kontras yang digunakan, metode test bolus

juga meningkatkan kualitas pemeriksaan dengan meningkatkan

opasitas arteri pulmonal beserta cabang-cabangnya, mengurangi

artefak dari media kontras yang terlihat di vena cava superior dan

mengurangi opasitas dari vena pulmonalis serta sisi kiri jantung dan

aorta (gambar 4. 13) (Kamr et al., 2020). Sedangkan, metode bolus

tracking menghasilkan citra dengan opasitas pada vena pulmonalis,

jantung sisi kiri, dan artefak pada vena cava superior pada hampir

sebagian besar kasus (gambar 4. 14) (Kamr et al., 2020).

 86

Menurut penulis, pengamatan bolus tracking menggunakan cara

manual membutuhkan pengetahuan dan keterampilan dari

radiografer. Pengamatan menggunakan cara manual membutuhkan

konsentrasi yang baik agar waktu akuisisi citra yang dihasilkan tidak

terlalu cepat ataupun terlambat yang dapat menyebabkan

penyangatan media kontras yang tidak adekuat. Pengamatan bolus

tracking menggunakan cara otomatis lebih disukai oleh penulis

karena akuisisi citra dimulai secara otomatis pada saat penyangatan

yang diinginkan telah tercapai sehingga didapatkan hasil

penyangatan yang adekuat. Flow rate yang diperlukan pada

umumnya sama dengan flow rate pada saat akuisisi citra.

Kedua metode pemasukan media kontras dapat dilakukan untuk

mendapatkan hasil penyangatan yang adekuat. Akan tetapi,

penggunaan metode pemasukan media kontras menggunakan

metode test bolus memberikan lebih banyak manfaat terutama untuk

menghindari streak artifact pada vena cava superior yang dapat

menganggu kualitas citra. Disamping itu, pengurangan volume media

kontras dapat dilakukan pada metode test bolus.

b. Flow rate

Berdasarkan 12 artikel yang didapatkan, terdapat variasi flow

rate yang digunakan dengan rentang 3 ml/s – 4,5 ml/s. Dua artikel

yaitu artikel dari Meyer dkk. (2018) pada grup A dan Silva dkk. (2019)

menggunakan flow rate 3 ml/s, satu artikel yaitu artikel dari Jamali

dkk. (2020) menggunakan flow rate 3,5 ml/s, tujuh artikel yang terdiri

dari artikel Mourits dkk. (2016); Assi dan Abu Arra (2017); Meyer dkk.

(2018) pada grup B dan C; Alobeidi dkk. (2020); Ratnakanthan dkk.

(2020) pada grup A menggunakan flow rate 4 ml/s, satu artikel yaitu
 87

artikel dari Saade dkk. (2016) pada grup A menggunakan flow rate

4,5 ml/s, dua artikel yaitu dari Ratnakanthan dkk. (2020) pada grup B

dan Kamr dkk. (2020) menggunakan flow rate 5 ml/s. Atrikel dari Trad

dkk. (2016) menggunakan rentang flow rate 4 ml/s – 4, 5 ml/s. Flow

rate sebesar 4 ml/s digunakan pada pasien yang memiliki akses vena

yang lemah.

Tiga artikel menggunakan perhitungan volume media kontras

dengan menggunakan software yaitu Saade dkk. (2016), Alobeidi

dkk. (2020) dan Jamali dkk. (2020). Selain menentukan volume

media kontras, software ini juga menentukan flow rate yang akan

digunakan dengan batas rentang flow rate yang dapat ditentukan.

Artikel penelitian dari Saade dkk. (2016) pada grup B menggunakan

software bolus shaping (Optibolus). Perhitungan software

menggunakan kombinasi dari rumus perhitungan PSCF yang

digabungkan dengan Exponentially Decelerated Contrast Media

(EDCM).

Perhitungan EDCM dilakukan dengan menentukan batas flow

rate yang diinginkan kemudian secara otomatis software akan

menghitung perlambatan flow rate secara eksponen pada tiap 1 ml/

0,01 ml.s-1 media kontras yang diinjeksi. Artikel dari Alobeidi dkk.

(2020) menggunakan software program komputer untuk menghitung

volume media kontras dan rate injeksi (OmniVis/OmniJect v, 5.0)

berdasarkan BMI. Pemeriksaan dengan menggunakan program ini

dilakukan dengan metode pemasukan media kontras 3 fase yaitu

fase persiapan saline bolus, fase pemasukan media kontras

menggunakan dual-flow dan fase saline chaser. Artikel dari Jamali

dkk. (2020) menggunakan software perhitungan volume media

 88

kontras berdasarkan BMI dan tinggi badan (Cetegra®, Bayer

Healthcare, Berlin, Germany) dengan batas flow rate tertinggi adalah

5,5 ml/s.

Menurut tinjauan pustaka dari Subburaj (2011), pada umumnya

penyebab penyangatan media kontras yang tidak adekuat

disebabkan oleh flow rate rendah. Pengaturan flow rate yang tinggi

yaitu 4-6 ml/s dan atau pemberian media kontras dengan konsentrasi

tinggi yaitu 370-400 mgI/ml akan menghasilkan visualisasi yang baik

dari arteri pulmonalis periferal kecil sehingga meningkatkan

sensitivitas secara keseluruhan.

Berdasarkan 12 artikel, terdapat 3 artikel penelitian

menggunakan flow rate kurang dari 4 ml/s yaitu artikel dari Meyer

dkk. (2018) pada grup A dan Silva dkk. (2019) menggunakan flow

rate 3 ml/s dan Jamali dkk. (2020) menggunakan flow rate 3,5 ml/s.

Akan tetapi pada ketiga grup menggunakan konsentrasi media

kontras yang tinggi yaitu 400 mgI/ml sehingga dapat

mengkompensasi penggunaan media kontras yang rendah.

Pengaturan flow rate sedang sangat nyaman dilakukan pada pasien

rawat darurat karena keterbatasan dapat ditemui pada saat

pemasangan venflon pada vena untuk injeksi yang lebih tinggi

(misalnya, 5 ml/s), terutama pada pasien lanjut usia atau onkologis

yang berisiko lebih tinggi terjadi emboli pulmonal (Alobeidi et al.,

2020)

Menurut penulis, flow rate yang diatur dengan menggunakan

software pada artikel Alobeidi dkk. (2020) program komputer untuk

menghitung volume media kontras dan flow rate (OmniVis/OmniJect

v, 5.0) berdasarkan BMI bermanfaat dalam mengurangi volume

 89

media kontras yang diberikan. Selain itu, terdapat fase persiapan

saline bolus sebelum diberikan media kontras sehingga dapat

melebarkan pembuluh darah yang kolaps akibat injeksi. Hasil

penelitian menunjukkan volume media kontras yang diberikan dapat

mencapai kurang dari 20 ml dan dapat memberikan hasil citra yang

baik. Pemberian volume media kontras ini juga dikompensasi oleh

tipe pesawat yaitu pesawat DSCT dengan mode pitch tinggi

c. Konsentrasi dan volume media kontras

Berdasarkan 12 artikel, dua artikel yaitu Trad dkk. (2016) dan

artikel Assi dan Abu Arra (2017) menggunakan konsentrasi media

kontras 300 mgI/ml. Satu artikel yaitu Kamr dkk. (2020)

menggunakan konsentrasi media kontras 320 mgI/ml. Enam artikel

menggunakan konsentrasi media kontras 350 mgI/ml yaitu Mourits

dkk. (2016), Saade dkk. (2016), Chen dkk. (2017), Rajiah dkk. (2019),

Alobeidi dkk. (2020) dan Ratnakanthan dkk. (2020). Tiga artikel

menggunakan konsentrasi media kontras 400 mgI/ml yaitu Meyer

dkk. (2018), Silva dkk. (2019), dan Jamali dkk. (2020).

Menurut Subburaj (2011), konsentrasi media kontras yang

disarankan adalah menggunakan konsentrasi tinggi yaitu 370-400

mgI/ml. Penggunaan konsentrasi media kontras dibawah 370 dapat

dikompensasi dengan menggunakan flow rate yang tinggi.

Menurut penulis, penggunaan konsentrasi media kontras mulai

dari 300 mgI/ml mampu untuk memberikan penyangatan yang

adekuat dengan pengaturan flow rate yang tepat. Seperti dikatakan

oleh Subburaj (2011), apabila menggunakan konsentrasi media

kontras dibawah 370 dapat dilakukan dengan memilih flow rate yang

tinggi. Flow rate minimal sebesar 4 ml/s yang digunakan pada

 90

pemeriksaan CT Angiografi Pulmonary mampu mengkompensasi

penggunaan konsentrasi media kontras yang rendah.

Penelitian pada 12 artikel secara keseluruhan bertujuan untuk

membuktikan bahwa pengurangan volume media kontras pada

pemeriksaan CT Angiografi pulmonalry dapat dilakukan tanpa

mengurangi kualitas citra dan informasi diagnostik yang dihasilkan.

Volume media kontras menurut Subburaj (2011) bervariasi

tergantung dari durasi scanning dengan rentang volume mulai dari 70

ml-100 ml menggunakan saline chaser atau tanpa saline chaser.

Berdasarkan dua belas penelitian didapatkan rentang pemberian

volume media kontras rendah yang digunakan sebanyak kurang dari

20 ml hingga 60 ml yang diikuti dengan saline chaser. Volume media

kontras terkecil yaitu kurang dari 20 ml didapatkan dengan

melakukan perhitungan volume media kontras menggunakan

software untuk menghitung volume media kontras dan rate injeksi

(OmniVis/OmniJect v, 5.0) berdasarkan BMI pada artikel Alobeidi

dkk. (2020).

Menurut penulis, semakin sedikit volume media kontras yang

digunakan, maka akan semakin baik dengan catatan volume media

kontras yang kecil tidak menganggu informasi diagnosa dan kualitas

citra yang dihasilkan. Selain memberikan keuntungan seperti

pengurangan biaya, pengurangan volume media kontras juga dapat

mengurangi risiko terjadinya CIN pada pasien yang memiliki disfungsi

ginjal. Pada pasien onkologi, pemberian volume yang kecil juga dapat

mengurangi terjadinya toksisitas akibat pemberian media kontras.

Akan tetapi, dalam memberikan volume media kontras yang kecil

memiliki keterbatasan pada pasien dengan cardiac output yang tidak

 91

stabil sehingga mengakibatkan penyangatan arteri pulmonalis kurang

optimal.

d. Daerah injeksi media kontras

Berdasarkan 12 artikel, tiga artikel yaitu Trad dkk. (2016), Chen

dkk. (2017) dan Alobeidi dkk. (2020) menyebutkan bahwa daerah

injeksi media kontras yang disarankan adalah pada fossa ante-

cubital. Dua artikel yaitu Saade dkk. (2016), dan Ratnakanthan dkk.

(2020) menyebutkan bahwa daerah injeksi media kontras yang

disarankan adalah pada lengan kanan. Sedangkan tujuh artikel

lainnya yaitu Mourits dkk. (2016), Assi & Abu Arra (2017), Meyer dkk.

(2018), Rajiah dkk. (2019), Silva dkk. (2019), Kamr dkk. (2020), dan

Jamali dkk. (2020) tidak menyebutkan daerah pemasangan injeksi

media kontras.

Menurut Subburaj (2011) vena cubiti kanan adalah daerah

injeksi pilihan untuk injeksi media kontras pada pemeriksaan CT

Angiografi pulmonary. Daerah injeksi pada vena cubiti kanan

berfungsi untuk menghindari streak artifact yang disebabkan oleh

vena brachiocephalic kiri. Goble & Abdulkarim (2014) juga

mengatakan bahwa daerah injeksi yang disarankan adalah pada

fossa cubiti karena peristiwa pengenceran media kontras yang terjadi

lebih sedikit karena jarak injeksi media kontras ke jantung lebih dekat

dibandingkan dengan injeksi pada daerah permukaan palmar.

Menurut penulis, daerah untuk pemeriksaan CT Angiografi

sebaiknya dilakukan pada vena cubiti atau fossa ante-cubital kanan

unutk menghindari terjadinya streak artifact sebagaimana dikatakan

oleh Subburaj (2011). Daerah injeksi vena cubiti berada dekat

dengan jantung sehingga peristiwa pengenceran media kontras

 92

dalam darah menjadi lebih sedikit dibandingkan dengan daerah

injeksi lain.

e. Delay time

Menurut Subburaj (2011) penambahan delay time selama 5-8

detik dilakukan setelah mencapai nilai HU target, penambahan delay

time tergantung pada tipe pesawat CT-Scan (semakin cepat durasi

scanning dan semakin pendek waktu akuisisi maka, semakin banyak

delay time yang harus ditambahkan). Pemberian delay time bertujuan

untuk memberikan waktu pada media kontras untuk mengisi arteri

pulmonalis (Trad et al., 2016). Dari 12 artikel penelitian, enam artikel

yaitu Trad dkk. (2016), Mourits dkk. (2016), Assi dan Abu Arra (2017)

pada grup B, Meyer dkk. (2018), Ratnakanthan dkk. (2020)

menggunakan delay time sesuai dengan teori.

Lima artikel yaitu Chen dkk. (2017), Assi and Abu Arra (2017)

Grup A, Silva dkk. (2019), Alobeidi dkk. (2020), Kamr dkk. (2020)

menggunakan delay time yang tidak sesuai dengan teori yaitu 3-4

detik. Menurut penulis, penggunaan delay time dibawah 5 detik

dilakukan untuk mengimbangi waktu akuisisi yang panjang. Hal ini

sesuai dengan pernyataan Subburaj (2011) bahwa semakin cepat

durasi scanning dan semakin pendek waktu akuisisi, maka semakin

banyak delay time yang harus ditambahkan. Sebaliknya, waktu

akuisisi yang panjang memerlukan delay time yang cepat.

f. Tipe pesawat dan parameter scanning

Menurut Subburaj (2011) protokol scanning yang optimal

tergantung pada generasi pesawat CT-Scan yang digunakan.

Pemeriksaan CT Angiografi pulmonary dengan menggunakan

pesawat tipe tinggi dapat dilakukan dengan durasi scanning yang

 93

singkat yaitu < 1 detik untuk pesawat DSCT dan ≤ 4 untuk pesawat

single-source CT (64 slices ke atas).

Berdasarkan 12 artikel, 5 artikel menggunakan tipe pesawat CT-

Scan 64 Slices yaitu Trad dkk. (2016), Silva dkk. (2019),

Ratnakanthan dkk. (2020), Kamr dkk. (2020), Jamali dkk. (2020).

Satu artikel menggunkan tipe pesawat 128 Slices yaitu

Assi & Abu Arra (2017). Tiga artikel menggunakan tipe pesawat

DSCT 128 Slices yaitu Chen dkk. (2017), Rajiah dkk. (2019), Alobeidi

dkk. (2020). Tiga artikel menggunakan tipe pesawat DSCT 256 Slices

yaitu Mourits dkk. (2016), Saade dkk. (2016), dan Meyer dkk. (2018).

Dua artikel menggunakan mode DECT yaitu pada artikel Mourits dkk.

(2016) dan Meyer dkk. (2018) pada grup A dan B. Dua artikel

menggunakan mode pitch tinggi yaitu pada artikel Rajiah dkk. (2019)

dan Alobeidi dkk. (2020).

Pitch standar pada pesawat yang menggunakan Single-Source

MSCT dalam pemeriksaan CT Angiografi Pulmonary paling tinggi

yaitu 1,5 (Launders, 2020). Akan tetapi, pada pesawat DSCT, pitch

yang dapat digunakan dapat mencapai 3,4 (Rajiah et al., 2019). Pitch

adalah pergerakan meja per rotasi dibagi dengan lebar kolimasi

sinar-X. Semakin kecil pitch yang digunakan, maka hasil citra yang

didapatkan semakin detail sedangkan penggunaan pitch yang tinggi

dapat mengakibatkan kehilangan informasi data karena adanya celah

pada citra yang dihasilkan (Raman et al., 2013).

Menurut penulis, penggunaan pitch yang tinggi pada pesawat

DSCT dapat mengurangi dosis radiasi, durasi scanning dan volume

media kontras. D’Angelo dkk. (2019) mengatakan bahwa

penggunaan DECT bermanfaat untuk mendapatkan citra dengan

 94

kontras tinggi dan noise rendah sehingga memungkinkan dalam

pengurangan volume media kontras terurtama pada pasien

gangguan fungsi ginjal tanpa menurunkan kualitas citra.

Berdasarkan tinjauan pustaka dari (Subburaj, 2011) pemberian

kV disesuaikan dengan berat badan pasien dengan pemberian

minimal 80 kV dan maksimal 120 kV. Sedangkan dari 10 artikel dapat

disimpulkan bahwa rentang kV yang digunakan yaitu 80-120kV.

Walaupun penggunaan tegangan tabung pada DECT dalam artikel

Mourits dkk. (2016) dan Meyer dkk. (2018) lebih tinggi (rentang 80-

150), penggabungan dari dua kV yang berbeda menghasilkan

tegangan tabung yang setara dengan 120 kV pada pesawat Single-

Source.

Menurut penulis, pemilihan tegangan tabung pada artikel ini telah

sesuai dengan tinjauan pustaka. Akan tetapi, penggunaan kV yang

rendah dibawah 120 kV dapat memberikan peningkatan atenuasi

media kontras pada pembuluh darah sehingga menghasilkan

densitas yang lebih tinggi dibandingkan jaringan sekitarnya. Seperti

yang dikatakan oleh Schoepf, (2016) bahwa penyerapan iodine

meningkat ketika mendekati k-edge dari iodine sebesar 33,3 keV

pada penggunaan kV yang rendah sehingga memungkinkan untuk

dilakukan pengurangan volume media kontras. Menurut Schoepf

(2016), Atenuasi iodine meningkat sebesar 25% dengan

pengurangan tegangan tabung kelipatan 20 kV.

Pemilihan tegangan tabung juga harus memperhatikan berat

badan pasien. Menurut Subburaj (2011), penggunaan kV yang

rendah pada pasien obesitas dapat menurunkan kualitas citra

sehingga direkomendasikan penggunaan 120 kV pada pasien

 95

dengan berat badan > 90 kg dan pada berat badan >120

menggunakan waktu rotasi yang lebih panjang.

Penggunaan volume media kontras rendah pada pemeriksaan

CT Angiografi pulmonary dengan curiga emboli pulmonal sebaiknya

memperhatikan tipe pesawat yang digunakan. Tipe pesawat CT-Scan

high-end lebih direkomendasikan dalam melakukan pemeriksaan ini

agar pemberian media kontras dapat ditekan seminimal mungkin

tanpa menurunkan kulitas citra yang dihasilkan.

2. Pengaruh variasi pemberian volume media kontras terhadap

penyangatan arteri pulmonalis pada pemeriksaan CT Angiografi

Pulmonary dengan kasus emboli pulmonal

Menurut Subburaj (2011) Nilai atenuasi minimal penyangatan media

kontras yaitu sebesar 250 hingga 300 HU dipertimbangkan sebagai nilai

yang optimal pada hasil pemeriksaan CT Angiografi pulmonary pada

kasus emboli pulmonal. Kepercayaan diagnosa pada emboli pulmonal

menjadi rendah apabila opasitas minimal kurang dari 250 HU (Chen et al.,

2017).

Subburaj (2011) mengatakan bahwa penggunaan volume media

kontras tergantung dari durasi scanning dengan rentang 70-120 ml

dengan atau tanpa saline chaser. Berdasarkan 12 artikel, rentang volume

media kontras yang digunakan yaitu 100 ml sampai kurang dari 20 ml.

Dua belas artikel tersebut menggunakan saline chaser. Penulis

mengasumsikan bahwa penggunaan volume media kontras rendah

adalah dibawah 70 ml. Berdasarkan 12 artikel yang didapat, rentang

volume media kontras rendah yang digunakan yaitu kurang dari 20 ml

sampai dengan 60 ml.

 96

Berdasarkan penggunaan volume media kontras dari 12 artikel, nilai

atenuasi media kontras yang didapatkan minimal 250 HU baik pada

penggunaan volume media kontras tinggi maupun volume media kontras

yang rendah. Akan tetapi, penggunaan volume media kontras rendah

dapat memberikan hasil citra yang baik dan streak artifact pada vena

cava superior menjadi berkurang (gambar 4. 5) (Assi & Abu Arra, 2017).

Hasil penelitian Silva dkk. (2019) pada penggunaan volume media

kontras sebesar 20 ml (konsentrasi media kontras 400 mgI/ml) dengan

tipe pesawat CT-Scan 64 slices dapat memenuhi kebutuhan informasi

diagnostik dengan nilai HU >250. Akan tetapi, tidak direkomendasikan

untuk digunakan pada pasien dengan emboli pulmonal masif atau pleuro-

parenkim abnormal karena pada pasien ini, penyangatan pembuluh darah

perifer yang dihasilkan kurang optimal.

Penelitian yang dilakukan oleh Ratnakanthan et al. (2020) dengan

menggunakan perhitungan volume media kontras yaitu 1 ml/ kg berat

badan dapat memberikan nilai atenuasi yang lebih tinggi dibandingkan

pada penggunaan fix volume sebanyak 60 ml pada tipe pesawat CT-Scan

64 slices. Penggunaan perhitungan volume media kontras yang

disesuaikan dengan berat badan ini juga mampu dalam memberikan

penyangatan yang optimal pada pasien dengan obesitas (gambar 4. 12)

(Ratnakanthan et al., 2020).

Hasil penelitian dari Alobeidi dkk. (2020) pada Pemeriksaan CT

Angiografi Pulmonary dengan menggunakan DSCT dan pitch tinggi dapat

memberikan kualitas citra yang adekuat dengan menggunakan

perhitungan volume media kontras menggunakan program komputer

untuk menghitung volume media kontras dan flow rate

(OmniVis/OmniJect v, 5.0). Volume media kontras yang dihasilkan dari

 97

perhitungan program komputer tersebut paling sedikit sebanyak 17 ml (6g

iodine). Akan tetapi, pada pasien dengan cardiac output kurang stabil dan

pasien dengan berat badan di atas 85 kg dapat menghasilkan

penyangatan pada arteri pulmonalis yang kurang optimal.

Menurut penulis, pemberian volume media kontras sebaiknya

disesuaikan dengan berat badan karena setiap pasien memiliki berat

badan, tinggi badan dan cardiac output yang berbeda sebagaimana yang

dikatakan oleh Goble & Abdulkarim (2014). Penulis lebih menyukai

perhitungan volume media kontras dengan software untuk menghitung

volume media kontras dan flow rate (OmniVis/OmniJect v, 5.0)

berdasarkan BMI pasien dibandingkan dengan fix volume karena dapat

menghasilkan pengurangan media kontras dan juga menghasilkan

penyangatan yang seragam.

Perhitungan volume media kontras dengan software

OmniVis/OmniJect v, 5.0) berdasarkan BMI pasien dapat diterapkan pada

pasien yang memiliki risko gangguan fungsi ginjal dan pasien onkologi.

Akan tetapi, perhitungan media kontras dengan program komputer ini

tidak dapat digunakan pada pasien dengan berat badan di atas 85 kg.

Akan tetapi, apabila software ini tidak tersedia, maka pemberian volume

media kontras dapat dilakukan dengan menggunakan perhitungan volume

media kontras 1 ml/kg berat badan.