SURAT KETERANGAN

RIWAYAT PERJALANAN, ANAMNESA DAN TANDA – TANDA VITAL

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa

Nama : Herry Prasetyo

NIK : 1615
Jabatan : Mekanik
Departemen : W/S Field
Domisili : Batu Sopang, Paser
Perusahaan : PT EDJS
Riwayat Bepergian : -

Riwayat Perjalanan
Kota/ Negara Di
Waktu/Tgl Berangkat Waktu/Tgl Kembali
Kunjungi
- - -

Anamnesa :

ANAMNESA/ KELUHAN
Sakit Sesak Sakit Nyeri
Demam Batuk Pilek Lainnya
Menelan Napas Kepala Perut Dsb

Tanda – Tanda Vital :

PEMERIKSAAN
TANDA-TANDA VITAL
FISIK
Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu SpO2
Paru
(mmHg) (x/mnt) (x/mnt) (°C) (%)

Berdasarkan riwayat perjalanan saat ini dinyatakan dalam keadaan :

AMAN / TIDAK AMAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :

Persyaratan administrasi Ijin Kunjungan Tamu/ Ijin Kunjungan Tamu Kerja/ Kembali Kerja

Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Petugas Pemeriksa, Karyawan Batu Kajang, …………………….2024

Dokter/ Paramedik* Penanggung Jawab Operasional,

( ) ( Hery Prasetyo ) ( )