REMAJA

SURAT PERNYATAAN PESERTA

T-SOM 2024

PAROKI : BUNDA HATI KUDUS KAIRAGI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Ghenedicta Sareta

Nama Panggilan : Ghea
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Manado, 25 Oktober 2010
Kelas : 8 (delapan)
Alamat rumah : Kaiwatu Lingk. 3, Kairagi Dua, Kec. Mapanget
HP. : 085238443783
Email :-
Paroki : Bunda Hati Kudus Kairagi
Tempat/tgl baptis : Yesus Gembala Baik Paniki / 6 Desember 2011
Keterlibatan aktif di paroki : SEKAMI, Misdinar dan Koor

Orang Tua/Wali
Ibu : Ansye Budiman (Almh.)
No HP :-
Ayah : Junius Sareta
No. HP : 082393511779
Alamat Orang tua : Kaiwatu Lingk. 3, Kairagi Dua, Kec. Mapanget

Menyatakan kesanggupan mengikuti program dan kegiatan T-SOM 2024 sesuai jadwal acara
yang telah ditetapkan dengan mentaati segala peraturan yang sudah dibuat Panitia.

Manado, 22 Januari 2024

Menyetujui : Peserta :

____________________________
Nama lengkap ayah/ ibu/ wali (*) Ghenedicta Sareta

Mengetahui :

RD. Troyani Kalengkongan RD. Marson Reynold Pungis

Pastor Paroki Direktur Diosesan KKI