SOAP NOTE KDK

Target No:
Tgl, Identitas
N
Pasien No. SOAP NOTE Ket
O
registrasi
1. 29 Apri 2024 Subyektif:
Jam: 16.00 1. Ibu melahirkan 4 hari yang lalu
Tempat : TPMB 2. Jahitan jalan lahir sedikit nyeri
Mariyatul Kiptiyah 3. sudah BAB dan tidak ada masalah pada saat BAK
4. tidak berpantang makanan

Nama Pasien : Ny. W

Usia : 20 Tahun Obyektif:

Agama: Islam 1. KU baik

2. TD: 110/80 mmHG, N: 82x/menit, S:36.50 C, P: 20x/menit
Pendidikan : SMA
Wajah: tidak pucat
Pekerjaan : IRT Mata: simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda
Alamat: Seloagung Payudara: simetris, Puting menonjol, bersih , nampak penuh,
3/1 Siliragung ASI sudah keluar
Penghasilan: 0 Abdomen: Tidak ada luka bekas operasi, konraksi baik, TFU
pertengahan pusat symphisis
Genetalia: Luka bersih, Nampak mulai menyatu, tidak ada
Identitas Suami : Tn. tanda-tada infeksi, Lokea Sanguinolenta
R Ekstremitas: tidak oedem
Usia : 27 thn
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan Swasta
Penghasilan : Rp. Assesment:
4.000.000 NY W Usia 20 tahun PIA0 Nifas hari ke-4 dengan luka jahitan
perineum dilakukan penatalasanaan vulva hiegien.

Plan:
1. informasikan kepada Ibu hasil pemeriksaan
2. berikan Konseling tentang gizi seimbang pada ibu nifas
3. berikan inform concent
4. Fasilitasi penatalaksanaan Vulva Hiegien

LEMBAR IMPLEMENTASI
No. Waktu Tindakan TTD &
(Tanggal/ Jam) Nama
Mahasiswa
Kegiatan yang sudah dilakukan adalah :
1. Menginformasikan kepada Ibu hasil pemeriksaan, hasil
pemeriksaan semua normal, luka jalan lahir baik dan tidak ada
tanda-tanda infeksi
2. Memberikan Konseling tentang gizi seimbang pada ibu nifas
seperti mengkonsumsi makan makanan tinggi protein
3. Memerikan inform concent
4. Memfasilitasi penatalaksanaan Vulva Hiegien:
- menyiapkan alat dan bahan yang diperlukan
- melakukan prosedur penatalaksanaan vulva hiegien sesuai
SOP dan memperhatikan PI
- membereskan alat dan cuci tangan
melakukan Dokumentasi dan evaluasi penatalaksanaan yang
dilaksanakan

Evaluasi Proses

1. Ibu Mengerti dan memahami kondisinya

2. Ibu mengerti dan akan mengkonsumsi makan-makanan yang
bergizi
3. Ibu setuju dan menndatangani inform concent
Ibu merasakan lebih nyaman pada area kemaluan setelah dibersihkan

Mahasiswa Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

( MARIYATUL KIPTIYAH , S.Keb) (Bdn. LUTFI EVA NURARI.SST) ( )

 Lampiran Lembar Refleksi
Tgl, Identitas
N
Pasien No. Lembar Refleksi
O
registrasi

Mahasiswa Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

( ) ( ) ( )