SOAP NOTE (LOG BOOK)

KDK untuk Perawatan Luka

Tgl, Identitas
Pasien No.
NO SOAP NOTE Ket
Registrasi
1 10 April 2024 Subyektif:
Jam: 10.00 WIB 1. Ibu mengatakan Telah Melahirkan anak kedua pada
tanggal 6-4-2024 jam 15.00 Wib
Tempat:
2. Ibu mengatakan mengeluarkan darah sedikit dari
Puskesmas
kemaluanya.perut masih terasa kontraksi.
Siliragung
3. Luka Jaitan tidak terasa sakit.

Nama Pasien : Ny. T Obyektif:

Usia : 24 Tahun 1. KU baik
Agama: Islam 2. TD: 110/80 mmHG, N: 80x/menit, S:360 C, P:
20x/menit, BB: 60 kg, TB: 148 cm
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Wajah : Tidal Pucat,Tidak Oedema
Alamat: Seloagung Mata : Tidak Pucat
3/1 Siliragung
Payudara : Asi +, payudara kanan dan kiri tdk
Penghasilan: Rp. 0
bengkak,tidak nyeri,payudara bersih.

Abdomen : tinggi fundus pertengahan pusat-

Identitas Suami : symphisis,kontraksi baik,kandung kemih
Nama suami : Tn. H kosong.
Usia : 33 Tahun Vulva dan Vagina
Agama: Islam
-Teraba lochea rubra
Pendidikan : SMA
-Terdapat Luka bekas jahitan perenium tampak
Pekerjaan : Swasta tertutup,tidak bengkak,tidak merah,tidak
Alamat: Seloagung bernanah
3/1 Siliragung,
Assasment;
Penghasilan: Rp.
3.000.000 NY T Usia 33 tahun P2A0 Post Partum hari ke-4 dengan
Luka perineum
 Plan:

1. KIE tentang kondisi ibu kepada ibu dan keluarga

R/ keluarga dan ibu memahami kondisi ibu
2. Melaksanakan pemeriksaan dan perawatan luka
perineum
R/ Robekan perineum derajat 1,luka tertutup,tidak
bengkak,tidak bernanah.
3. KIE Tentang alat kontrasepsi,diet dan pola Istirahat
ibu
R/ Keluarga dan ibu memahami penjelasan

LEMBAR IMPLEMENTASI
No. Waktu Tindakan TTD &
(Tanggal/ Jam) Nama
Mahasiswa
10 April 2024 Kegiatan yang sudah dilakukan adalah :
1. Menginformasikan kepada Ibu hasil pemeriksaan, hasil
Jam: 10.10 Wib
pemeriksaan semua normal.
2. Melakukan perawatan luka sesuai dengan prosedur
3. Menjelaskan kepada pasien tentang tindakan yang sudah
dilakukan

Evaluasi Proses
10 April 2024
Jam: 10.15Wib
1. Ibu Mengerti dan memahami kondisinya
2. Ibu sudah di rawat lukanya sesuai dengan prosedur,ibu
merasa nyaman dan puas

Mahasiswa Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

(MARIYATUL KIPTIYAH, S.Keb) ( Bd. LUTFI EVA NURARI,S.ST ) ( )