A.

FORMAT ASKEB KEHAMILAN

HALAMAN JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN
VISI MISI STIKES DAN PRODI
BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA
BAB 2 TINJAUAN KASUS
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN (KSPR, BUKU KIA, DOKUMENTASI (FOTO), LEMBAR
KONSULTASI)

Pertemuan Tuliskan ini pertemuan ke berapa

Tempat pengkajian Tuliskan tempat pengkajian (Puskesmas/TPMB/RS/Klinik/Lainnya)
Tanggal pengkajian Tuliskan tanggal pengkajian
Waktu pengkajian Tuliskan waktu melakukan pengkajian
Pengkaji Tuliskan nama bidan/mahasiswa bidan yang melakukan pengkajian

A. DATA SUBYEKTIF

1. Biodata
IDENTITAS KLIEN PENANGGUNG JAWAB
Nama Tuliskan inisial nama klien Nama Tuliskan inisial nama penanggung jawab
klien
Umur Tuliskan umur klien (tahun) Status Tuliskan status hubungan PJ dengan klien
Agama Tuliskan agama yang dianut Umur Tuliskan umur PJ klien (tahun)
Pendidikan Tuliskan Pendidikan terakhir Agama Tuliskan agama yang dianut PJ klien
Pekerjaan Tuliskan pekerjaan klien (bekerja /tidak Pendidikan Tuliskan pendidikan terakhir PJ klien
bekerja dan jenis pekerjaan)
Alamat Tuliskan alamat lengkap klien Pekerjaan Tuliskan pekerjaan PJ klien (bekerja
/tidak bekerja dan jenis pekerjaan)
No. Hp Tuliskan nomor hp klien (tidak wajib) Alamat Tuliskan alamat lengkap PJ klien

Gol. Darah Tuliskan golongan darah klien No. Hp. Tuliskan nomor hp PJ klien (tidak wajib)
Pendonor Tuliskan siapa pendonor klien Gol. Darah Tuliskan golongan darah PJ klien
2. Alasan kunjungan / keluhan utama
Tuliskan keluhan utama klien saat datang ke faskes. Keluhan utama 1 (satu) tertib. Jika tidak ada keluhan, tuliskan
alasan kunjungan.
~Gejala keluhan/masalah kehamilan: mual muntah, heartburn, konstipasi, carpal tunnel syndrome, rest leg
syndrome, gingivitis, pruritus, nyeri punggung, nyeri panggul, kram, oedema, varises, keputihan, hemoroid,
gangguan tidur, insomnia, kecemasan, depresi, nokturia, pusing, dan lainnya.~
3. Keluhan lain yang berhubungan dengan kesehatan saat ini
Tuliskan keluhan atau keluhan lain yang berhubungan dengan kesehatan saat ini dengan detail, seperti berapa lama
sudah mengalami keluhan, apa saja yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan, perkiraan penyebab oleh klien
dan dampak keluhan yang dirasakan klien. Tuliskan secara detail!
4. Riwayat menstruasi
HPHT Tuliskan tanggal dari hari pertama haid terakhir klien.
TP Hitung dan tuliskan tanggal perkiraan persalinan klien.
Siklus Tuliskan siklus menstruasi dalam hari
Masalah Tuliskan hal-hal yang pernah dialami selama menstruasi, seperti perdarahan, warna, nyeri
yang pernah menstruasi, dan lainnya
dialami
5. Riwayat Perkawinan
Kawin ke Tuliskan kehamilan saat ini merupakan perwakinan ke berapa
Usia kawin Tuliskan umur ibu saat kawin pertama kali
1
Hak Cipta  2023 Prodi Sarjana Kebidanan STIKES Banyuwangi
Dilarang memperbanyak (mereproduksi), mendistribusikan, atau memindahkan sebagian atau seluruh isi buku ini dalam bentuk apapun atau dengan cara apapun.
 Lama kawin Tuliskan lama perkawinan saat kehamilan ini
6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Anak
Tahun Tempat Peno
Kondisi anak
No. UK Jenis partus JK/BB / Nifas
partus partus long saat ini
PB
1 … … mg RS / Normal (spontan / dengan Bidan/ Normal Jenis Hidup / mati, ASI
TPMB / tindakan / dengan bantuan) Dokte / kelamin / Eks / tidak,
Klinik atau SC r adakah berat badan / MPASI, stimulasi,
SpOG masalah panjang imunisasi,
badan masalah lain
2 … … … … … … … …
3 Tuliskan “Hamil ini” untuk menunjukkan urutan kehamilan saat ini
7. Riwayat kehamilan saat ini
Kontak pertama Tuliskan riwayat pemeriksaan saat kontak awal (pertama kali) pada kehamilan
ini, apakah sudah melakukan ANC terpadu di Puskesmas, apakah sudah
melakukan pemeriksaan USG, dan review hasil pemeriksaan saat itu.
Masalah yang pernah dialami Tuliskan masalah atau keluhan kehamilan yang lalu yang dialami saat kehamilan
ini, kapan keluhan dialami, apakah sudah tertatasi, apakah yang dilakukan klien
untuk mengatasi keluhan atau masalah, kapan keluhan dapat diatasi, dan review
kondisi saat ini.
8. Riwayat imunisasi TT
Tuliskan status TT… (pada ibu dengan tahun kelahiran >1990, maka dianggap TT5 = perlindungan terhadap
tetanus selama 25 tahun)
9. Riwayat penyakit/ operasi yang lalu
Tuliskan Riwayat penyakit atau jenis operasi yang pernah dialami oleh klien.
10. Riwayat penyakit yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi
Tuliskan Riwayat penyakit yang berhubungan dengan masalah kesehatan alat reproduksi klien.
11. Riwayat penyakit keluarga
Tuliskan Riwayat penyakit yang dialami keluarga (bapak/orang tua dari ibu, saudara kandung perempuan,
keluarga yang tinggal dalam 1 (satu) rumah)
12. Riwayat KB
Tuliskan riwayat penggunaan KB secara detail, seperti waktu pemasangan, oleh siapa, dimana, waktu pelepasan
alkon, jenis alkon yang digunakan, adakah keluhan atau masalah yang dialami. Jika Riwayat KB banyak, dapat
dituliskan dalam bentuk tabel.
Bulan, Tahun, Tempat, dan Bulan, Tahun, Tempat, dan
No Jenis kontrasepsi Masalah yang dialami
Nakes pemasangan/pemakaian Nakes pelepasan
1
2
13. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari selama hamil ini
Umum Nutrisi: Pola kebiasaan makan dan minum klien sejak kontak terakhir kali, jenis makanan dan
minuman yang dikonsumsi, jumlah atau porsi makanan dan minuman yang dikonsumsi klien.
Aktivitas: Aktivitas yang dilakukan klien saat hamil sejak kontak terakhir kali, jenis aktivitas
fisik yang dilakukan klien.
Eliminasi: Pola kebiasaan klien BAB dan BAK setiap hari sejak kontak terakhir kali.
Istirahat/tidur: Pola kebiasaan tidur dan istirahat klien setiap hari sejak kontak terakhir kali.
Personal hygiene: Pola kebiasaan mandi, berganti pakaian/kerudung, penggunaan pakaian,
keramas klien setiap hari sejak kontak terakhir.
Seksual: Pola kebiasaan hubungan seksual sejak kontak terakhir kali.
Data Psikososial Psikologis: Kondisi psikologis klien
Budaya: budaya/adat kebiasaan yang dipercayai dan dilakukan oleh klien dan keluarga
Sosial: Kondisi sosial klien seperti hubungan klien dengan suami, anak, orang tua, keluarga,
dan teman atau tetangga
Spiritual: Kegiatan spiritual yang dilakukan klien
Lingkungan tempat tinggal: Kondisi lingkungan tempat tinggal klien, dalam 1 (satu) rumah
tinggal dengan siapa saja, perokok aktif/pasif

B. DATA OBYEKTIF

2
Hak Cipta  2023 Prodi Sarjana Kebidanan STIKES Banyuwangi
Dilarang memperbanyak (mereproduksi), mendistribusikan, atau memindahkan sebagian atau seluruh isi buku ini dalam bentuk apapun atau dengan cara apapun.
 1. Pemeriksaan umum

3
Hak Cipta  2023 Prodi Sarjana Kebidanan STIKES Banyuwangi
Dilarang memperbanyak (mereproduksi), mendistribusikan, atau memindahkan sebagian atau seluruh isi buku ini dalam bentuk apapun atau dengan cara apapun.
 Keadaan umum Baik / lemah tambahkan data pengkajian postur tubuh klien (saat berdiri dan duduk)
TD …mmHg
N …x/menit
TTV

P …x/menit
S …oC
BB sebelum hamil … kg (tuliskan BB sebelum kehamilan/pra hamil, jika klien dating saat UK 16 minggu, maka
tanyakan pada klien BB sebelum kehamilan. Gunakan BB ini untuk menghitung IMT)
BB sekarang … kg
LILA … cm
TB … cm
IMT … kg/m2 (Tuliskan hasil perhitungan IMT dan tuliskan status BB kurang/ normal/ lebih /
obesitas)
Rekomendasi peningkatan BB selama kehamilan … kg.

2. Pemeriksaan fisik (inspeki, palpasi, auskultasi, dan perkusi)

Kepala dan wajah Tuliskan hasil pemeriksaan kepala dan wajah. Adakah bekas luka/jahitan kepala,
kebersihan kepala/rambut, oedema, pucat, chloasma gravidarum, simetris mata, sklera,
conjungtiva, gangguan penglihatan (masalah) dan lainnya.
Leher Tuliskan hasil pemeriksaan leher. Adakah pembengkakan kelenjar tyroid, kelenjar
limfa/getah bening, atau bendungan vena jugularis.
Payudara Tuliskan hasil pemeriksaan payudara. Apakah kedua payudara membesar, simetris, kondisi
kedua putting menonjol, terdapat hiperpigmentasi areola mamae primer dan sekunder,
terdapat pembesaran kelenjar montgommery, pengeluaran kolostrum, pengeluaran cairan
patologis dan benjolan patologis serta terdapat nyeri.
Abdomen Tuliskan hasil pemeriksaan mulai dari inspeksi, palpasi, dan auskultasi pada abdomen
Inspeksi: apakah perut membesar, adakah luka bekas operasi, adakah striae, dan lainnya
TFU: … cm
Leopod I: …
Leopod II: …
Leopod III: …
Leopod IV: …
DJJ: …
TBJ: …
Ekstremitas Tuliskan hasil pemeriksaan ekstremitas (tangan dan kaki)
Reflek patella Tuliskan hasil pemeriksaan reflek patella kaki kanan (+/-) / kiri (+/-)
Anogenetalia Tuliskan hasil pemeriksaan genitalia (vulva, vagina, anus)
Panggul Luar Sebagai berikut:
 Lingkar Panggul … cm (normal 80-90 cm)
 D.Spinarum … cm (normal 23-26 cm)
 D.Cristarum … cm (normal 26-29 cm)
 D.Tuberum … cm (normal ± 10,5cm)
 D.Boudelogue … cm (normal 18-20 cm)
3. Pemeriksaan penunjang
Tes kehamilan …
Hb … gr% (normal 11 – 13 gr%), tuliskan tanggal dan metode pemeriksaan Hb

4
Hak Cipta  2023 Prodi Sarjana Kebidanan STIKES Banyuwangi
Dilarang memperbanyak (mereproduksi), mendistribusikan, atau memindahkan sebagian atau seluruh isi buku ini dalam bentuk apapun atau dengan cara apapun.
 Urine albumin … tuliskan hasil pemeriksaan urine albumin (jika ada), tuliskan tanggal dan metode
Reduksi urine … tuliskan hasil pemeriksaan reduksi urine (jika ada), tuliskan tanggal dan metode
USG Tuliskan apakah klien sudah melakukan pemeriksaan USG. Jika “ya”, tuliskan tanggal
pemeriksaan dan hasilnya (HPL, presentasi, letak, tunggal/ganda, kondisi air ketuban dan
plasenta, dan masalah yang mungkin dialami)

C. ASSESSMENT
Tuliskan diagnosis diawali dengan G…P…A…, Umur ibu … tahun, UK … minggu … hari, Tunggal/ Hidup/
Intrauterine dengan …, …, dan … (masalah / keadaan ibu dan janin) + HPL … + TBJ … + IMT … + Rekomendasi
peningkatan BB … kg.
Contoh: G2P1A0, umur 32 tahun, UK 36 minggu 5 hari, T/H/I dengan carpal tunnel syndrome dan kehamilan risiko
tinggi (KSPR 8), janin baik, status gizi ibu normal, rekomendasi peningkatan BB 11,5-16 kg.

D. PLAN (intervensi)
1. Merupakan intervensi atau rencana asuhan
2. Tuliskan rencana asuhan atau intervensi secara singkat
3. Gunakan kata pasif (perintah) di awal kalimat
4. Contoh: jelaskan …, berikan …, sepakati …, ajari …, dan lainnya
5. Awali rencana asuhan dengan menjelaskan hasil pemeriksaan
6. Selanjutnya tuliskan rencana asuhan berdasarkan prioritas masalah hingga kebutuhan klien
7. Masalah klien diawali dengan penjelasan, penyebab, dampak, dan cara penanganan
8. Kebutuhan KIE klien disesuaikan dengan usia kehamilan
9. Jangan lupa untuk menjadwalkan kontak ulang
10. dst …

……………………, …………………….
Tuliskan nama kota, tanggal pengkajian

Perencana Asuhan,

Tanda tangan

(tuliskan nama terang)

5
Hak Cipta  2023 Prodi Sarjana Kebidanan STIKES Banyuwangi
Dilarang memperbanyak (mereproduksi), mendistribusikan, atau memindahkan sebagian atau seluruh isi buku ini dalam bentuk apapun atau dengan cara apapun.
 LEMBAR IMPLEMENTASI

TTD &
Waktu TTD & Nama
No. Tindakan Nama
(Tanggal, Jam) Pasien/ PJ
Mahasiswa
1. Implementasi Kegiatan yang sudah dilakukan adalah :
1. Tuliskan implementasi dari rencana asuhan
2. Gunakan kata aktif, seperti menjelaskan,
memberikan, mengajari, memotivasi, dan lainnya
3. Jumlah implementasi sama dengan jumlah intervensi
4. Urutan implementasi sama dengan intervensi
5. Implementasi dituliskan secara lengkap dan detail
6. …
7. …
8. …
9. …
10. dst …

Catatan: *PJ berarti penanggung jawab (keluarga atau siapapun walinya)

2. Evaluasi proses 1. Merupakan evaluasi dari setiap urutan implementasi
2. Dapat berupa hasil implementasi yang telah
dilakukan
3. Evaluasi dari implementasi berupa edukasi, maka
bidan dapat mengevaluasi dengan cara meminta
klien untuk menjelaskan Kembali edukasi yang telah
diberikan bidan
4. Gunakan kalimat SPOK.
5. …
6. …
7. …
8. …
9. …
10. dst …

Mahasiswa Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

( ) ( ) ( )

6
Hak Cipta  2023 Prodi Sarjana Kebidanan STIKES Banyuwangi
Dilarang memperbanyak (mereproduksi), mendistribusikan, atau memindahkan sebagian atau seluruh isi buku ini dalam bentuk apapun atau dengan cara apapun.
7
Hak Cipta  2023 Prodi Sarjana Kebidanan STIKES Banyuwangi
Dilarang memperbanyak (mereproduksi), mendistribusikan, atau memindahkan sebagian atau seluruh isi buku ini dalam bentuk apapun atau dengan cara apapun.
B. FORMAT ASKEB PRAKONSEPSI
HALAMAN JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN
VISI MISI STIKES DAN PRODI
BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA
BAB 2 TINJAUAN KASUS
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN (DOKUMENTASI DAN LEMBAR KONSULTASI)
Pertemuan Tuliskan ini pertemuan ke berapa
Tempat pengkajian Tuliskan tempat pengkajian (Puskesmas/TPMB/RS/Klinik/Lainnya)
Tanggal pengkajian Tuliskan tanggal pengkajian
Waktu pengkajian Tuliskan waktu melakukan pengkajian
Pengkaji Tuliskan nama bidan/mahasiswa bidan yang melakukan pengkajian

A. DATA SUBYEKTIF

1. Biodata
ISTRI SUAMI
Nama Tuliskan inisial nama klien Nama Tuliskan inisial nama suami
Umur Tuliskan umur klien (tahun) Umur Tuliskan umur suami (tahun)
Agama Tuliskan agama yang dianut Agama Tuliskan agama yang dianut suami
Pendidikan Tuliskan Pendidikan terakhir Pendidikan Tuliskan pendidikan terakhir
Pekerjaan Tuliskan pekerjaan klien (bekerja /tidak Pekerjaan Tuliskan pekerjaan (bekerja /tidak bekerja
bekerja dan jenis pekerjaan) dan jenis pekerjaan)
Alamat Tuliskan alamat lengkap klien Alamat Tuliskan alamat lengkap
No. Hp Tuliskan nomor hp klien (tidak wajib) No. Hp. Tuliskan nomor hp (tidak wajib)
Gol. Darah Tuliskan golongan darah klien Gol. Darah Tuliskan golongan darah
2. Riwayat menstruasi
Menarch
HPHT Tuliskan tanggal dari hari pertama haid terakhir klien.
Siklus Tuliskan siklus menstruasi dalam hari
Lama Tuliskan lama menstruasi dalam hari
Masalah Tuliskan hal-hal yang pernah dialami selama menstruasi, seperti perdarahan, warna, nyeri
yang pernah menstruasi, dan lainnya
dialami
3. Riwayat obstetri
Anak
Tahun Tempat Penolo Kondisi anak
No. UK Jenis partus Nifas JK/BB /
partus partus ng saat ini
PB
1 … … mg RS / Normal (spontan / dengan Bidan/ Normal Jenis Hidup / mati, ASI
TPMB / tindakan / dengan bantuan) Dokte / kelamin / Eks / tidak,
Klinik atau SC r adakah berat badan / MPASI, stimulasi,
SpOG masalah panjang imunisasi,
badan masalah lain
2 … … … … … … … …
4. Riwayat KB
Tuliskan riwayat penggunaan KB secara detail, seperti waktu pemasangan, oleh siapa, dimana, waktu pelepasan
alkon, jenis alkon yang digunakan, adakah keluhan atau masalah yang dialami. Jika Riwayat KB banyak, dapat
dituliskan dalam bentuk tabel.
Mulai pakai Berhenti / Ganti Cara
No Jenis KB
Tgl Oleh Tempat Keluhan Tgl Oleh Tempat Alasan
1 … … … … … … … … …
2 … … … … … … … … …
5. Riwayat Kesehatan
Tuliskan riwayat kesehatan istri dan suami.
8
Hak Cipta  2023 Prodi Sarjana Kebidanan STIKES Banyuwangi
Dilarang memperbanyak (mereproduksi), mendistribusikan, atau memindahkan sebagian atau seluruh isi buku ini dalam bentuk apapun atau dengan cara apapun.
 No Riwayat Kesehatan Klien Pasangan
Riwayat penyakit kronis dan menurun
1 Riwayat hipertensi Ya / tdk Ya / tdk
2 Riwayat Gula darah Ya / tdk Ya / tdk
3 Riwayat asma Ya / tdk Ya / tdk
4 Riwayat Jantung Ya / tdk Ya / tdk
5 TBC Ya / tdk Ya / tdk
6 Hepatitis B Ya / tdk Ya / tdk
7 Malaria Ya / tdk Ya / tdk
8 Kanker payudara Ya / tdk Ya / tdk
9 Kanker servix Ya / tdk Ya / tdk
10 Anemia Ya / tdk Ya / tdk
11 TORCH Ya / tdk Ya / tdk
12 Lainnya Ya / tdk Ya / tdk
Riwayat Genetik
1 Riwayat Thalasemia Ya / tdk Ya / tdk
2 Riwayat Hemofilia Ya / tdk Ya / tdk
3 Lainnya Ya / tdk Ya / tdk
Riwayat IMS
1 Gonorea Ya / tdk Ya / tdk
2 Siphilis Ya / tdk Ya / tdk
3 Herpes genitalia Ya / tdk Ya / tdk
4 Chlamidia Ya / tdk Ya / tdk
5 Condiloma Ya / tdk Ya / tdk
6 HIV/AIDS Ya / tdk
Infeksi saluran reproduksi
1 Kandidiasis Vaginalis Ya / tdk Ya / tdk
2 Vaginosis Bakterial Ya / tdk Ya / tdk
3 Trikomoniasis Ya / tdk Ya / tdk
Riwayat penyakit yang terkait dengan kesehatan
1 Riwayat mumps (gondok) Ya / tdk Ya / tdk
2 Idiopathic Thrombocytopenic Purpura Ya / tdk Ya / tdk
3 Tiroid Ya / tdk Ya / tdk
4 Systemic Lupus Erythematosus Ya / tdk Ya / tdk
13. Lingkungan dan perilaku
No Kebutuhan sehari-hari Klien Pasangan
Pemenuhan nutrisi
1 Pola gizi seimbang Ya / tdk Ya / tdk
2 Mengkonsumsi zat tambah darah setiap menstruasi Ya / tdk Ya / tdk
3 Makan beragam makanan (variasi makanan) Ya / tdk Ya / tdk
4 Kebiasaan konsumsi buah dan sayur Ya / tdk Ya / tdk
5 Kebiasaan konsumsi protein hewan Ya / tdk Ya / tdk
Pemenuhan Kebutuhan Istirahat
1 Tidur malam paling sedikit 7-9 jam Ya / tdk Ya / tdk
2 Tidur siang atau berbaring 30-60 menit Ya / tdk Ya / tdk
Personal Hygiene
1 Cuci tangan dengan sabun dengan air mengalir sebelum Ya / tdk Ya / tdk
makan dan sesudah BAB/BAK
2 Menyikat gigi teratur minimal setelah sarapan dan Ya / tdk Ya / tdk
sebelum tidur
3 Bersihkan payudara dan daerah kemaluan Ya / tdk Ya / tdk
4 Ganti pakaian dalam setiap hari Ya / tdk Ya / tdk
Aktivitas sehari-hari
1 Melakukan aktivitas fisik Ya / tdk Ya / tdk
2 berolahraga Ya / tdk Ya / tdk
3 Tidak mengkonsumsi alkohol Ya / tdk Ya / tdk
4 Merokok Ya / tdk Ya / tdk
5 membersihkan lingkungan Ya / tdk Ya / tdk

9
Hak Cipta  2023 Prodi Sarjana Kebidanan STIKES Banyuwangi
Dilarang memperbanyak (mereproduksi), mendistribusikan, atau memindahkan sebagian atau seluruh isi buku ini dalam bentuk apapun atau dengan cara apapun.
 Lingkungan dan Perilaku yang merugikan kesehatan
1 Ibu sering terpapar asap rokok atau polusi Ya / tdk Ya / tdk
2 Beban pekerjaan ibu terlalu berat Ya / tdk Ya / tdk
3 Kebiasaan minum jamu atau obat tanpa resep dokter Ya / tdk Ya / tdk
4 Memiliki hewan peliharaan / lingkungan sekitar dekat Ya / tdk Ya / tdk
dengan peternakan
5 Kebiasaan cuci tangan pakai sabun Ya / tdk Ya / tdk
6 Kepemilikan jamban Ya / tdk Ya / tdk
7 Sumber Air Bersih Ya / tdk Ya / tdk
8 Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL) Ya / tdk Ya / tdk
9 Sarana Pembuangan Sampah Ya / tdk Ya / tdk
10 merokok Ya / tdk Ya / tdk

B. DATA OBYEKTIF
Jenis Pemeriksaan Klien Pasangan
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum
Berat Badan
Tinggi Badan
Tekanan Darah
Status TT
Lingkar Lengan Atas (LILA)
IMT
Pemeriksaan Fisik
Kepala (rambut, telinga, mata,
hidung, mulut)
Leher
Dada (Payudara)
Abdomen
Ekstremitas
Anogenitalia
Pemeriksaan Penunjang
HB
Golongan darah
Plano test
Gula darah
Lainnya
Ditawari Test HIV

C. ASSESSMENT
Tuliskan diagnosis

D. PLAN (intervensi)
1. Merupakan intervensi atau rencana asuhan
2. Tuliskan rencana asuhan atau intervensi secara singkat
3. Gunakan kata pasif (perintah) di awal kalimat
4. Contoh: jelaskan …, berikan …, sepakati …, ajari …, dan lainnya
5. Awali rencana asuhan dengan menjelaskan hasil pemeriksaan
6. Selanjutnya tuliskan rencana asuhan berdasarkan prioritas masalah hingga kebutuhan klien
7. Masalah klien diawali dengan penjelasan, penyebab, dampak, dan cara penanganan
8. KIE klien disesuaikan dengan masalah/kebutuhan
9. …
10. dst …

10
Hak Cipta  2023 Prodi Sarjana Kebidanan STIKES Banyuwangi
Dilarang memperbanyak (mereproduksi), mendistribusikan, atau memindahkan sebagian atau seluruh isi buku ini dalam bentuk apapun atau dengan cara apapun.
 ……………………, …………………….
Tuliskan nama kota, tanggal pengkajian

Perencana Asuhan,

Tanda tangan

(tuliskan nama terang)

11
Hak Cipta  2023 Prodi Sarjana Kebidanan STIKES Banyuwangi
Dilarang memperbanyak (mereproduksi), mendistribusikan, atau memindahkan sebagian atau seluruh isi buku ini dalam bentuk apapun atau dengan cara apapun.
 LEMBAR IMPLEMENTASI

TTD &
Waktu TTD & Nama
No. Tindakan Nama
(Tanggal, Jam) Pasien/ PJ
Mahasiswa
1. Implementasi Kegiatan yang sudah dilakukan adalah :
1. Tuliskan implementasi dari rencana asuhan
2. Gunakan kata aktif, seperti menjelaskan,
memberikan, mengajari, memotivasi, dan lainnya
3. Jumlah implementasi sama dengan jumlah intervensi
4. Urutan implementasi sama dengan intervensi
5. Implementasi dituliskan secara lengkap dan detail
6. …
7. …
8. …
9. …
10. dst …

Catatan: *PJ berarti penanggung jawab (keluarga atau siapapun walinya)

2. Evaluasi proses 1. Merupakan evaluasi dari setiap urutan implementasi
2. Dapat berupa hasil implementasi yang telah
dilakukan
3. Evaluasi dari implementasi berupa edukasi, maka
bidan dapat mengevaluasi dengan cara meminta
klien untuk menjelaskan Kembali edukasi yang telah
diberikan bidan
4. Gunakan kalimat SPOK.
5. …
6. …
7. …
8. …
9. …
10. dst …

Mahasiswa Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

( ) ( ) ( )

12
Hak Cipta  2023 Prodi Sarjana Kebidanan STIKES Banyuwangi
Dilarang memperbanyak (mereproduksi), mendistribusikan, atau memindahkan sebagian atau seluruh isi buku ini dalam bentuk apapun atau dengan cara apapun.