SOAP NOTE (LOG BOOK)

KDK untuk pemasangan infus

Tgl, Identitas Pasien

No. Registrasi
NO SOAP NOTE Ket
1 20 April 2024 Subyektif:
Jam: 09.00 WIB Keluarga pasien mengatakan 3 hari ini pasien BAB ± 10
kali sehari, BAB cair, merasa lemas, badan terasa hangat,
Tempat: PKM
tidak mau makan, muntah sudah 3 kali
Pesanggaran

Obyektif:
Nama Pasien : Nn. A
1. Keadaan umum : Lemah
Usia : 17 Tahun
2. Kesadaran : Composmentis
Agama: Islam
3. Tanda-tanda Vital
Pendidikan : SMA
a. Tekanan Darah : 90/70 mmhg
Pekerjaan : Pelajar
b. Nadi : 98x/menit
Alamat: Seloagung
2/2 Siliragung c. Suhu : 37,0 C̊
d. Pernafasan : 22x/menit
4. Pemeriksaan fisik
a. Mata : Konjungtiva anemis, Cekung
b. Bibir : Membran mukosa bibir kering
c. Abdomen : Terdengar bising usus
meteorismus, bising usus 30 x/menit
d. Integumen : Keadaan kulit (turgor kulit) buruk,
akral teraba hangat
e. Anus : Terasa nyeri iritasi

Assasment;

Nn. A usia 17 Tahun mengalami Diare Akut serta

dehidrasi berat.

Plan:

1. Informasikan kepada pasien hasil pemeriksaan

2. Konsultasikan dengan dokter tentang kondisi pasien
3. Dokter memerintahkan untuk memberikan untuk
therapi oral antidiare dengan advice Loperamide awal
 diminum 2 tablet kemudian 1 tablet/diare max sehari
8 tablet dan untuk mencegah mual domperidone
3xsehari sebelum makan.

4. Jelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan

dilakukan

LEMBAR IMPLEMENTASI
N Waktu Tindakan TTD &
o (Tanggal/ Nama
. Mahasis
Jam)
wa
20 April 2024 Kegiatan yang sudah dilakukan adalah :
1. Memberitahu kepada keluarga bahwa pasien akan dilakukan
Jam: 09.05 Wib
pemasangan infus agar mengembalikan cairan yang telah

hilang akibat diare.

2. Memberitahu keluarga dan pasien agar selalu mencuci tangan

dengan bersih sebelum dan sesudah BAB atau melakukan

aktifitas lain nya

3. Anjurkan keluarga untuk memberikan banyak minum untuk

mengurangi dehidrasi yang disebabkan oleh output yang

berlebihan.

4. Anjurkan keluarga untuk memberikan makanan sedikit tapi

sering untuk mengurangi rasa mual

5. Hindari makanan diet rendah serat, agar memungkinkan aliran

usus untuk memastikan kembali proses pencernaan, protein

perlu untuk integritas jaringan.

6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapi antidiare

peroral.

Evaluasi Proses
 20 April 2024 1. Pasien Mengerti dan memahami kondisinya
2. Infus telah terpasang dengan kecepatan 20 tpm
Jam: 09.15 Wib
3. Keadaan umum : Cukup

Kesadaran : Composmentis

Vital Sign

Tekanan Darah : 110/80 mmhg

Nadi : 78x/m

RR : 22x/m

Suhu : 36,8 C̊

BAB 2-3 kali , konsistensi lembek, turgor kulit elastis,

mukosa bibir lembab, sehingga sesuai dengan hasil yang

diharapkan.

4. Keluarga pasien mengatakan pasien minum air putih ±8

gelas

5. Keluarga pasien mengatakan pasien selalu mencuci tangan

sesudah dan setelah melakukan aktifitas apapun

6. Keluarga pasien mengatakan pasien makan ¼ porsi, masih

sedikit merasa mual.

7. Telah kolaborasi dengan dokter untuk therapi oral antidiare

dengan advice Loperamide awal diminum 2 tablet

kemudian 1 tablet/diare max sehari 8 tablet dan untuk

mencegah mual domperidone 3xsehari sebelum makan.

Mahasiswa Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

(MARIYATUL KIPTIYAH, S.Keb) ( Bd. LUTFI EVA NURARI,S.ST ) ( )