Adverse Event &

Near Miss Analysis

Kelompok 2

1. Izmy Insani Firdaus 2106762420

2. Nurul Syawallita K 2106762566
3. Setia Wati Esmelda 2206102091
4. Suharti
 Outline

01 02 03
Pendekatan yang digunakan
Adverse event & Sumber Data untuk mendeteksi adverse
Near Miss event & apa saja yang
dibutuhkan

04 05 06
Mengapa laporan Aspek Framework untuk
& near miss fundamental dan memproses
analysis penting funcional near laporan near
miss miss
01
Adverse Event & Near
Miss
Definisi adverse Event & Near Miss

Adverse Event Near Miss

Adverse Events (AE) Kejadian akibat
merupakan suatu kejadian melakukan suatu
yang tidak diharapkan (KTD) tindakan (commission)
yang disebabkan oleh atau tidak mengambil
kesalahan tindakan yang seharusnya
pengobatan/treatment serta diambil (omission), yang
dapat berdampak negatif dapat mencederai pasien.
bahkan fatal pada pasien.
 02
Sumber Data
 Sumber Data

Laporan mengenai Informasi dari Informasi dari

kejadian tidak rekam medis pasien secara
diinginkan pasien langsung
 Sumber Data

1. Penemuan Kasus
- Siapa yang menemukan kasus ini pertama kali?
- Bagaimana kronologi kasus tersebut bisa ditemukan?
2. Deskripsi Kejadian
- Apa yang sebenarnya terjadi?
- Kapan kasus tersebut terjadi?
Laporan Kejadian - Siapa saja yang terlibat dalam kasus tersebut?
Tidak diinginkan - Mengapa kasus tersebut bisa terjadi?
- Tingkat keparahan kasusnya bagaimana?
- Dimana kasus tersebut terjadi?
3. Informasi Tambahan
- Informasi detail pasien (umur, jenis kelamin, diagnosis,
prosedur, dan kondisi morbiditas)
4. Detail Kejadian
 03
Pendekatan
Deteksi Adverse
Event
Pendekatan Untuk Deteksi Adverse Event

Pelaporan Sukarela dan Wajib

(Voluntary and Mandatory Reporting)

Tinjauan Bagan
(Chart Review)

Surveilans otomatis atas data perawatan pasien

(Automated surveillance of patient treatment data)

Pemantauan
perkembangan pasien
 Data Requirements for Adverse Event Detection

● Untuk mendorong orang agar melapor, pelaporan sukarela

Voluntary and cenderung tidak bersifat preskriptif (menentukan) tentang
mandatory jenis peristiwa apa yang harus dilaporkan atau informasi apa
reporting yang harus diberikan.
● Umumnya, hanya diperlukan deskripsi singkat tentang apa
yang terjadi.
● Penerima laporan kemudian bertugas membuat laporan
untuk keperluan analisis

● Tinjauan bagan berguna untuk mengidentifikasi

kemungkinan adverse event yang melibatkan membaca
catatan dokter dan perawat dan memeriksa bagan dengan
Chart Review hati-hati jika ada indikator tertentu.
● Baru-baru ini, tinjauan bagan mulai menggunakan aturan
yang tergabung dalam teknik surveillance otomatis.
 Data Requirements for Adverse Event Detection

4 pendekatan dalam mengidentifikasi ADEs:

Automated ❏ International Classification of Diseases (ICD) 9 Codes
surveillance of ❏ New Allergies
Patient treatment ❏ Computer detection rules
data ❏ Data mining

● Kemajuan pasien dapat dipantau saat pasien telah melewati

kedua proses perawatan untuk mengantisipasi dan
melindungi dari keadaan yang dapat menyebabkan adverse
events dan menerapkan tindakan korektif berdasarkan
Monitoring of the
analisis cedera pasien yang ditemukan di masa lampau.
progress of patients
● Sistem pemantauan sangat penting ketika menangani
potensi cedera akibat kelalaian
04
Pentingnya laporan &
near miss analysis
 TUJUAN DARI LAPORAN DAN ANALISIS NEAR MISS
MODELING
● Identifikasi serangkaian faktor
yang menyebabkan kegagalan
awal
● Memperkenalkan cara perbaikan
yang sukses dan tepat waktu
● Meningkatkan keselamatan
pasien tidak hanya melalui
pencegahan terhadap kejadian
near miss, tetapi membangun
pencegahan yang lebih baik
setelah terjadinya kejadian
TRENDING
● Membangun basis data akar
penyebab yang mendasari
sejumlah kejadian near miss
● Intervensi perbaikan
berdasarkan faktor penyebab
yang paling menonjol
● Faktor penyebab yang sering
berulang menjadi dasar
peningkatan keselamatan
yang paling efektif
MINDFULLNESS
● Mempertahankan tingkat
kewaspadaan, terlebih ketika
tingkat kejadian sudah rendah
● Memperkuat
kewaspadaan/kesadaran
dengan membuat pengingat
mingguan atau bulanan
● Publikasikan kejadian near
miss agar pekerja wasapa
terhadap risiko berkelanjutan
 05
Aspek fundamental &
functional requirements
near miss system
FUNDAMENTAL ASPECTS OF NEAR MISS SYSTEM

Belajar dari Diperlukan

database, bukan Root-Cause
hanya dari insiden Taxonomies
tunggal
FUNCTIONAL REQUIREMENTS OF NEAR MISS
SYSTEMS

Cakupan komprehensif
Integrasi dengan
dari kemungkinan inut
sistem lain
dan output

Pengembangan wawasan
Analisis berbasis
yang semakin baik ke
model
dalam fungsi sistem
 06
FRAMEWORK
LAPORAN NEAR MISS
 TUJUH MODUL FRAMEWORK PELAPORAN NEAR MISS

DETECTION SELECTION DESCRIPTION

Modul ini berisi tentang Sistem pelaporan near miss dapat Laporan yang telah dipilih untuk
mekanisme registrasi untuk terjadi duplikasi data dan dapat dikaji lebih lanjut harus
mempermudah pengisian dan meningkatkan beban kerja tenaga mengarah ke deskripsi yang
pelaporan situasi near miss kesehatan. Oleh karena itu, rinci, lengkap dan netral terkait
sehingga dapat terdeteksi oleh diperlukan proses seleksi untuk dengan pelaporan kejadian
karyawan, pasien dan lainnya. menyaring laporan mana saja near miss dan diidentifikasi
yang penting untuk dikaji lebih unsur penyebabnya (contoh:
lanjut. dengan analisis pohon
masalah).
TUJUH MODUL FRAMEWORK PELAPORAN NEAR MISS
CLASSIFICATION EVALUATION
Akar masalah diklasifikan berdasarkan Setelah intervensi tersebut dipilih,
kriteria yang sesuai. Dengan cara ini, intervensi tersebut harus dipantau
maka setiap kejadian memiliki akar efektivitasnya agar perubahan yang
masalah yang dapat diidentifikasi dan diinginkan dapat terwujud. Setelah
dianalisis beserta tingkat proses itu selesai, makan dilakukan
keparahannya untuk dimasukkan ke analisis database secara periodik
database. untuk memeriksa faktor-faktor tadi
semakin membaik atau tidak dengan
INTERPRETATION AND tujuan untuk membuat laporan near
miss dan sebagai siklus
IMPLEMENTATION pembelajaran.
Setelah penyebab yang paling
dominan dapat diidentifikasi, harus
ada sebuah mekanisme yang dapat COMPUTATION
menginterpretasikan jenis intervensi Basis data dibangun secara bertahap
yang mungkin mempengaruhi selama periode waktu tertentu, setelah
faktor-faktor kesalahan sehingga itu dapat dilakukan analisis statistik
manajemen dapat memilih opsi fokus untuk mengidentifikasi pola akar
berbasis model untuk intervensi penyebab.
dengan dimensi seperti biaya,
pengaruh waktu, dan persyaratan
dari regulator.
 Referensi
1. Aspden, Philip, et al. Patient Safety : Achieving a New Standard For Care. The
National Academies Press. Washington. 2004
2.
Thankyou!