1.

Kegagalan Laten (Latent Failures):

 Berbagai kebijakan dan prosedur yang ambigu atau tidak jelas.
 Kurangnya pelatihan yang memadai bagi staf medis.
 Sistem pelaporan insiden yang tidak efektif atau kurangnya budaya
keselamatan yang kuat di tempat kerja.
2. Kegagalan Aktif (Active Failures):
 Kesalahan dalam diagnosa oleh dokter atau petugas medis.
 Kegagalan dalam memberikan dosis obat yang tepat oleh perawat.
 Kesalahan dalam pelaksanaan prosedur medis oleh tim medis.
3. Kerugian atau Dampak pada Pasien (Harm):
 Cedera fisik pada pasien akibat kesalahan dalam perawatan.
 Komplikasi medis yang mempengaruhi kesehatan jangka panjang pasien.
 Kematian pasien sebagai akibat langsung dari kesalahan medis atau
perawatan yang tidak memadai.

Piramida ini menunjukkan bahwa kegagalan laten, seperti kebijakan yang tidak jelas
atau kurangnya pelatihan, dapat menjadi akar dari kegagalan aktif, seperti
kesalahan dalam diagnosa atau pemberian obat. Selanjutnya, kegagalan aktif ini
kemudian dapat menghasilkan kerugian atau dampak langsung pada pasien, seperti
cedera atau kematian.

Dengan mempertimbangkan model Vincent, kita

melihat bahwa petugas layanan kesehatan berada
pada posisi paling ujung dalam lingkungan klinis,
yang berarti bahwa ketika sebuah insiden besar
terjadi, seseorang harus memiliki pendekatan yang
lebih luas untuk memahami apa yang telah terjadi.
Meskipun tindakan individu dapat memainkan peran
penting, perilaku mereka dipengaruhi oleh kondisi
lingkungan kerja dan proses organisasi yang lebih
luas.