PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAMANAH
Jl Cikopo Selatan No.29 RT.001 RW.001 Desa Sukamanah
Kecamatan Megamendung Telp. ( 0251) 8242361/081389679075
Email : puskesmassukamanah@gmail.com

LAPORAN INTERNAL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS SUKAMANAH
1. Formulir Insiden Keselamatan Pasien
Nama Pasien Romlah
Nomor RM 01124482
Umur Pasien 52
Jenis Kelamin Perempuan
Status BPJS
Tanggal Insiden 21 November 2023
Waktu Insiden Pukul 11.30
Kronologis Insiden Pasien diresepkan metformin 500 mg 3 kali
sehari, sedangkan riwayat terapi sebelumnya
metformin 500 mg 2 kali sehari. Pasien tidak
melakukan cek gula darah hari ini, riwayat hasil
cek gula darah sebelumnya adalah 145 mg/dL.
Jenis Keselamatan Pasien Kejadian Nyaris Cedera/KNC (terjadinya insiden
yang belum sampai terpapar ke pasien)
Insiden Terjadi Pada Pasien yang Farmasi
akan Melakukan Pelayanan
Dampak Insiden Tidak Cedera
Probabilitas Mungkin (1-2 tahun/kali)
Orang Pertama yang Melaporkan Tenaga Kefarmasian
Insiden
Insiden terjadi pada Pasien di dalam gedung
Tempat Terjadinya Insiden Ruang Pemeriksaan Umum
Tindakan yang dilakukan segera Apoteker melakukan konfirmasi kepada dokter
setelah kejadian dan hasilnya penulis resep, hasilnya terapi menjadi metformin

Yang melakukan Tindak Lanjut
Apakah Kejadian Insiden yang
sama pernah terjadi
Langkah/tindakan apa yang telah
diambil pada pelayanan tersebut
untuk mencegah terulangnya
kejadian yang sama
500 mg 2 kali sehari.
Tenaga Farmasi
Ya
Konfirmasi kepada penulis resep apabila ada
terapi yang tidak rasional

2. Pengkajian dan Tindak Lanjut

Pengkajian Deskripsi Tingkat Bands Warna

Resiko
Penilaian dampak Tidak Signifikan 1 Biru
klinis/konsekuensi/severity
Mungkin (1-2 3 Kuning
Penilaian probabilitas
thn/kali)
Penilaian Matrik Grading Skor Resiko = Dampak x Probabilitas
Resiko =1x3
=3
Warna Bands = Biru (Rendah)
Tindakan = Investigasi sederhana oleh atas
langsung. Waktu maksimal 1 minggu

Sukamanah,
PJ Mutu PJ Keselamatan Pasien

dr. ……………… apt. …………. NIP.

NIP. 19000000001 1900000000
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sukamanah

dr. Ramli Randan

NIP.197112112006041009
 PEMERINTAH KABUPATEN
BOGOR DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKAMANAH
Jl Cikopo Selatan No.29 RT.001 RW.001 Desa Sukamanah
Kecamatan Megamendung Telp. ( 0251) 8242361/081389679075
Email : puskesmassukamanah@gmail.com

LAPORAN INTERNAL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS SUKAMANAH

1. Formulir Insiden Keselamatan Pasien

Nama Pasien x
Umur Pasien 52
Jenis Kelamin Perempuan
Status BPJS
Tanggal Insiden
Waktu Insiden Pukul
Kronologis Insiden Pasien dengan nama sama masuk ke ruang
periksa (BP Umum) padahal belum
dilakukan pemeriksaan kajian awal (Nurse
Station)
Jenis Keselamatan Pasien Kejadian Nyaris Cedera/KNC (terjadinya
insiden yang belum sampai terpapar ke
pasien)
Insiden Terjadi Pada Pasien yang Pemeriksaan Umum
akan Melakukan Pelayanan
Dampak Insiden Tidak Cedera
Probabilitas Sering (Beberapa kali/tahun)
Orang Pertama yang Melaporkan Dokter
Insiden
Insiden terjadi pada Pasien di dalam gedung
Tempat Terjadinya Insiden Ruang Pemeriksaan Umum
Tindakan yang dilakukan segera Dilakukan croscheck ke Nurse Station,
setelah kejadian dan hasilnya dilakukan pemeriksaan kajian awal pada
pasien tersebut lalu di periksa ke BP Umum
Yang melakukan Tindak Lanjut Perawat
 Apakah Kejadian Insiden yang sama Tidak Tahu
pernah terjadi
Langkah/tindakan apa yang telah -
diambil pada pelayanan tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang
sama

2. Pengkajian dan Tindak Lanjut

Pengkajian Deskripsi Tingkat Bands Warna

Resiko
Penilaian dampak Tidak Signifikan 1 Biru
klinis/konsekuensi/severity
Sering (beberapa 4 Coklat
Penilaian probabilitas
kali/tahun)
Penilaian Matrik Grading Skor Resiko = Dampak x Probabilitas
Resiko =1x4
=4
Warna Bands = Hijau (Moderat)
Tindakan = Investigasi sederhana oleh atas
langsung. Waktu maksimal 2 minggu
Sukamanah,
PJ Mutu PJ Keselamatan
Pasien

dr……………………
NIP. 198507132014072001 apt. ,………………….
NIP. 1994000000000
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas
Sukamanah

drg. Ramli Randan

NIP.197112112006041009