Calon Proposal Profesi KMB B25
Calon Proposal Profesi KMB B25
22) Mahasiswa tidak di perkenankan mengganti dinas sendiri tanpa koordinasi dengan
pembimbing akademik, pembimbing klinik, dan tanpa membawa surat pengantar
mengganti dinas. Apabila mahasiswa mengganti dinas TANPA membawa surat
pengantar dari tim profesi, maka mahasiswa TIDAK DIANGGAP mengganti
dinas. Mahasiswa melaksanakan penggantian dinas PADA MINGGU
PENGGANTIAN DINAS di akhir praktik profesi dan harus menyertakan surat
pengantar penggantian dinas dari Tim Profesi.
I. Daftar Referensi
1. American Diabetes Association. (2010). Standards of Medical Care in Diabetes
2010. Diabetes Care. 33 (1), S11-S61, DOI:10.2337/dc10-S011
2. Black, J. & Hawks, J. (2005). Medical Surgical Nursing. (7th ed). St.Louis-Missouri:
Elsevier Saunders.
3. Campbell, W.W. (2008). Pocket Guide & Toolkit to DeJong’s Neurologic
Examination. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
4. Dochterman, J.M. & Bulechek, G.M. (2013). Nursing Intervention Classification
(NIC) Sixth Edition. Philadhelpia: Mosby Inc.
5. Ellis, J.R. & Bentz, P.M. (2007). Modules for Basic Nursing Skills. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins.
6. Field, M., Pollock, C. & Harris, D. (2010). The Renal System (Basic Science and
Clinical Conditions). 2nd ed. New York: Churchill Livingstone Elsevier.
7. GMCT Urology Nursing Education, (2008). Nursing Management of Patients with
Nephrostomy tubes, Diakses dari
http://www.health.nsw.gov.au/resources/gmct/urology/pdf/tk_nephrostomy_tube_
management.pdf
8. Grace, P.A. & Borley, N.R. (2007). At a Glance Ilmu Bedah. Editor: Amalia Safitri,
Jakarta: Penerbit Erlangga.
9. Greenberg, A., et al. (2009). Primer on Kidney Diseases. 5th Edition, Philadelphia:
Elsevier.
10. LeMone, P & Burke, K. (2008). Medical Surgical Nursing (Critical Thinking in
Client Care 4 ed). New Jersey: Pearson Education, Inc.
11. Moorhead, S., Johnson, M. & Maas, M. (2013). Nursing Outcomes Classification
(NOC) Fifth Edition, Philadhelpia: Mosby Inc.
12. NANDA International. (2015). Nursing Diagnoses Definitions and Classification
2015-2017, Oxford: Wiley Blackwell Publishing.
13. Perry, A.G. & Potter, P.A. (2008). Clinical Nursing Skill. St.Louis: Mosby Inc.
14. Smeltzer, S.C., & Bare, B. (2008). Brunner and Suddarth's Textbook of Medical-
Surgical Nursing (10th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
15. Tanagho, E.A. & McAninch, J.W. (2008). Smiths General Urology, Edisi ke-17,
North America: McGraw Hill Companies Inc.
16. Waxman,S.G. (2010). Clinical Neuroanantomy 26thEdition. North America:
McGraw Hill Companies Inc.
17. Berbagai artikel jurnal & guidelines
Surabaya, 2024
PJMK Praktik Profesi KMB
Herdina M, S.Kep.,Ns.,M.Kep.Ph.D
NIP. 198405252016113201
Mengetahui,
Ketua Program Studi
Ketua Departemen Profesi Ners
Keperawatan Dasar
Wakil Dekan 1
Tingkat Keterampilan:
1. Mampu memahami untuk diri sendiri
2. Mampu memahami dan menjelaskan
3. Mampu memahami, menjelaskan, dan melaksanakan di bawah supervisi
4. Mampu memahami, menjelaskan, dan melaksanakan secara mandiri
Tingkat
No. Keterampilan
Kemampuan
1 Pengkajian awal: alergi, alasan masuk RS, riwayat kesehatan, 4
genogram, dll
2 Pemeriksaan fisik (head to toe) 4
3 Pemantauan status neurologis: 3
a. refleks pupil,
b. fungsi motorik,
c. fungsi sensibilitas,
d. fungsi saraf kranial,
e. tanda rangsang meningeal,
f. tingkat keparahan stroke dengan skala NIHSS,
g. tingkat kecacatan/ketunaan dengan skala Rankin,
h. prognosa stroke dengan skala Orpington,
i. skrining fungsi menelan
4 Pemeriksaan dan analisa spirometri 4
5 Melakukan postural drainage 4
6 Fisioterapi dada 4
7 Pemantauan respirasi 4
8 Pemantauan saturasi oksigen 4
9 Pemantauan tanda dan gejala hipoksia (gelisah, agitasi, 4
penurunan kesadaran)
10 Pemantauan tanda dan gejala ketidakseimbangan asam basa 4
11 Pemantauan tanda-tanda hiperventilasi 3
12 Pemberian oksigen dengan masker rebreathing atau non 4
Rebreathing
13 Pencegahan aspirasi 3
14 Pengambilan sampel darah kapiler (darah vena) 4
15 Penghisapan jalan napas 4
16 Perawatan selang dada 4
17 Skrining tuberculosis 4
18 Pemantauan CRT (Capillary Refill Time) 4
19 Pemantauan hasil pemeriksaan laboratorium 4
20 Pemantauan MAP 4
21 Pemantauan perubahan pulsasi ekstremitas 4
22 Pemantauan tanda dan gejala perdarahan 4
23 Pemasangan EKG 4
24 Pemasangan monitor jantung 4
25 Pemasangan stoking elastis 4
26 Pemberian produk darah (tranfusi) 4
27 Mengukur JVP 4
28 Edukasi pencegahan hiperglikemia 4
29 Edukasi pencegahan hipoglikemia 4
30 Edukasi pemantauan kadar glukosa darah 4
31 Pemantauan kadar elektrolit 4
32 Pemantauan tanda dan gejala hiperglikemia 4
33 Pemantauan tanda dan gejala hipoglikemia 4
34 Pemantauan tanda dan gejala hipervolemia 4
35 Pemantauan tanda dan gejala hipovolemia (dehidrasi) 4
36 Pemberian cairan intravena 4
37 Pemberian edukasi tentang prosedur hemodialisis 3
38 Melakukan perawatan peritoneal dialisis 3
39 Pemberian latihan menelan 3
40 Restriksi cairan 3
41 Tindakan mengatasi hipotensi selama proses hemodialisis 4
42 Tindakan penghentian hemodialisis jika klien mengalami 4
kondisi membahayakan
43 Edukasi inkontinensia urine 4
44 Edukasi latihan berkemih (bladder training) 4
45 Edukasi pengenalan tanda berkemih 4
46 Edukasi perawatan kateter urine 4
47 Edukasi rangsangan berkemih 4
48 Edukasi tanda gejala infeksi saluran kemih 4
49 Edukasi terapi modalitas penguatan otot panggul/berkemih 4
50 Pemasangan kateter urine 4
51 Identifikasi penyebab retensi urine 3
52 Irigasi kandung kemih 3
53 Irigasi kolostomi 4
54 Massage (pijat) abdomen 3
55 Pemantauan tingkat distensi kandung kemih 3
56 Pemberian latihan berkemih 3
57 Pemberian latihan eliminasi fekal 4
58 Pengambilan sampel urine tengh (midstream) atau kultur 4
59 Pengosongan kandung kemih 4
60 Perawatan stoma 4
61 Perawatan nasogastric 4
62 Edukasi latihan fisik 4
63 Edukasi pencegahan osteoporosis 4
64 Edukasi penggunaan alat bantu 4
65 Edukasi perawatan gips 4
66 Fasilitasi ambulasi dengan alat bantu 4
67 Kolaborasi dengan fisioterapis 4
68 Kolaborasi dengan terapis okupasi 4
69 Pemantauan kelelahan fisik dan emosional 4
70 Perawatan gips 4
71 Perawatan traksi: skin traksi, skeletal traksi, hallow traksi, 4
kotrel traksi.
72 Promosi kepatuhan program latihan 4
73 Promosi latihan/aktifitas fisik 4
74 Pengkajian risiko dekubitus (skala Norton/skala Braden) 4
75 Range of Motion (ROM) pada kasus patologis 4
76 Rujukan ke unit rehabilitasi 4
77 Latihan memori 3
78 Latihan orientasi 3
79 Pemantauan hiperrefleksia 4
80 Pemantauan kejang berulang 4
81 Pemantauan parastesia 4
82 Pemantauan Skala Koma Glasgow 3
83 Pemantauan tekanan intrakranial 3
84 Pemantauan tingkat kesadaran 3
85 Pemantauan perubahan sensasi 4
86 Pencegahan kejang 4
87 Pencegahan manuver valsava 4
88 Pencegahan peningkatan tekanan intrakranial 4
89 Pendampingan selama periode kejang 4
90 Reorientasi pasca kejang 4
91 Stimulasi taktil 4
92 Stimulasi verbal 3
93 Edukasi manajemen nyeri 4
94 Pemantauan efek samping terapi radiasi 3
95 Pemberian akupresur 3
96 Penyusunan jadwal aktifitas dan istirahat harian 4
97 Perawatan paliatif 4
98 Perawatan klien terminal 4
99 Perawatan integritas kulit 4
100 Edukasi prosedur/tindakan 4
101 Edukasi efek samping obat 4
102 Edukasi perawatan kemoterapi 4
103 Edukasi preoperatif 4
104 Pemantauan efek samping obat 4
105 Pemantauan integritas kulit 4
106 Pemantauan risiko cedera 4
107 Pemantauan risiko infeksi 4
108 Pencegahan cedera 4
109 Pencegahan infeksi 4
110 Perawatan amputasi 4
111 Perawatan intra operatif 4
112 Perawatan kemoterapi 4
113 Perawatan luka 4
114 Perawatan luka bakar 4
115 Perawatan pasca operatif 4
116 Perawatan pre operatif 4
117 Perawatan sirkumsisi 4
DAFTAR KELOMPOK MAHASISWA
PRAKTIK PROFESI NERS – STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM B-25 DI RS UNIVERSITAS AIRLANGGA
MGG 1 2 3 4 5 6 7
4-9 Maret 1-6 April
11-16 Maret 18-23 Maret 25-30 Maret 22-27 April 29 April-4 Mei
KLPK
HEMODIALISA IRNA 7A POLI RSKI IRNA 6 RSUA IRNA 5A IOT HEMODIALISA
1 LANTAI 1 GRAHA GRAHA LANTAI 6
TRIMED TRIMED
OK BEDAH
2 HEMODIALISA IRNA 7A GRAHA POLI RSKI IRNA 6 RSUA IRNA 5A IOT
LANTAI 1 TRIMED GRAHA
TRIMED
POLI BPJS OK HEMODIALISA IRNA 7A POLI RSKI IRNA 6 IRNA 5A
3 BEDAH LANTAI 1 GRAHA RSUA GRAHA
TRIMED TRIMED
IRNA 6A RSKI POLI BPJS OK BEDAH HEMODIALIS IRNA 7A POLI RSKI IRNA 6 RSUA
4 ALANTAI 1 GRAHA
TRIMED
IRNA 3 RSUA IRNA 6A RSKI POLI BPJS OK HEMODIALIS IRNA 7A POLI RSKI
5 BEDAH ALANTAI 1 GRAHA
TRIMED
IRNA 4A IRNA 3 RSUA IRNA 6A RSKI POLI OK BEDAH HEMODIALIS IRNA 7A GRAHA
6 GRAHA TRIMED BPJS ALANTAI TRIMED
1
7 HEMODIALISA IRNA 4A IRNA 3 RSUA IRNA 6A RSKI POLI BPJS OK BEDAH HEMODIALISA
LANTAI 6 GRAHA TRIMED LANTAI 1
8 IOT HEMODIALISA IRNA 4A IRNA 3 RSUA IRNA 6A RSKI POLI BPJS OK BEDAH
LANTAI 6 GRAHA TRIMED
9 IRNA 5A IOT HEMODIALISA IRNA 4A IRNA 3 RSUA IRNA 6A RSKI POLI BPJS
GRAHA TRIMED LANTAI 6 GRAHA TRIMED
11 POLI RSKI IRNA 6 RSUA IRNA 5A IOT HEMODIALISA IRNA 4A IRNA 3 RSUA
GRAHA TRIMED LANTAI 6 GRAHA
TRIMED
12 IRNA 7A POLI RSKI IRNA 6 IRNA 5A IOT HEMODIALISA IRNA 4A GRAHA
GRAHA RSUA GRAHA LANTAI 6 TRIMED
TRIMED TRIMED
*ruang praktik bersifat tentatif, dapat berubah sesuai kebijakan RSUA
A. Pembimbing Akademik dan Klinik Rumah Sakit Universitas Airlangga
No. RS Bagian Ruangan Nama pembimbing
1 RSUA Bedah IRNA 3 RSUA 1. Arina Qona’ah, S.Kep., Ns., M.Kep.
Medik & 2. Akhmad Ja'far, S.Kep.,Ns
2 IRNA 6 RSUA 1. Ika Nur Pratiwi, S.Kep.,Ns.,M.Kep.
2. Rahmatul Fitriyah, A, S.Kep.,Ns., M.Kep
3 HEMODIALISA 1. Dr. Ika Yuni W, S.Kep., Ns., M.Kep., Sp.KMB.
LANTAI 1 2. Chairul Anwar, S.Kep.,Ns
4 HEMODIALISA 1. Lailatun Ni’mah, S.Kep., Ns., M.Kep
LANTAI 6 2. Chairul Anwar, S.Kep.,Ns
POLI BPJS 1. Prof. Dr. Tintin Sukartini,S.Kp.,M.Kes.
5 2. Retno Muji, S.Kep.,Ns
6 OK BEDAH 1. Dr. Abu Bakar, S.Kep.,Ns.,.M.Kep
2. Haris Widodo, S.Kep.,Ns., M.Ke
7 IRNA 6A GRAHA 1. Herdina Mariyanti, S.Kep., Ns., M.Kep.Ph.D
TRIMED 2. Sri Purwanti, S.Kep.,Ns.,M.Kep
8 IRNA 4A GRAHA 1. Laily Hidayati, S.Kep., Ns., M.Kep.
TRIMED 2. Ari Kusumandani, S.Kep.,Ns
9 IRNA 5A GRAHA 1. Rifky Oktavio Pradipta, S.Kep.,Ns.,M.Kep.
TRIMED 2. Irma Firdinani, S.Kep.Ns., M.Kep
10 IOT 1. Lingga Curnia Dewi, S.Kep., Ns., M.Kep.
2. Esa Rilasti, AMD.Kep
11 POLI RSKI 1. Ratuu Izza A, S.Kep.,Ns.,M.Kep
2. Dr. Andri Setya Wahyudi,S.Kep.,Ns.,M.Kep
12 IRNA 7A GRAHA 1. Ari Kusumandani, S.Kep.,Ns
TRIMED 2. Chandra Panji Asmoro, S.Kep.,Ns.,M.Kep
JADWAL SEMINAR DAN UJIAN
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
MAHASISWA PROGRAM B-25
RS UNIVERSITAS AIRLANGGA
1. Jadwal Seminar
Tanggal Kelompok Kasus Penanggung Jawab
Minggu ke-6 PJMK
1,3,5,7
Praktik RSUA
Keterangan:
a. Pelaksanaan seminar dilaksanakan secara offline di RSUA (Ruang Satria Airlangga)
b. Mahasiswa wajib mempersiapkan :
1) Konsultasi kasus seminar dengan pembimbing klinik dan akademik mulai dari minggu
ke-3 s/d minggu ke-4 praktik (minimal 2 kali bimbingan).
2) Koordinasi dengan pembimbing dan PJMK paling lambat H-10 sebelum pelaksanaan
seminar. Mahasiswa wajib mengundang seluruh Pembimbing Klinik dan Akademik
pada pelaksanaan seminar.
3) File makalah seluruh kelompok yang akan presentasi seminar dikumpulkan dalam
google drive dan dikirim linknya ke semua pembimbing klinik dan akademik.
4) Lembar penilaian seminar kasus setiap kelompok untuk setiap undangan.
2. Jadwal Ujian
Tanggal Kelompok Ruangan
Minggu ke-6 semua AULA (ujian kompetensi KMB online)
Minggu ke-6
Minggu ke-7
semua Sesuai ruang praktik minggu terakhir
*jadwal ujian dapat berubah sesuai dengan kesepakatan antara pembimbing akademik dan klinik.
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Tanggal MRS : Jam Masuk :
Tanggal Pengkajian : No. RM :
Jam Pengkajian : Diagnosa Masuk:
Hari rawat ke :
IDENTITAS
1. Nama Pasien :
2. Umur :
3. Suku/ Bangsa :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Sumber Biaya :
KELUHAN UTAMA
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
5. Lain-lain:
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya tidak
- Jenis : ………………….........................................................................................................................
- Genogram :
2. Sistem Pernafasan
a. RR:
b. Keluhan: Sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret:…….. Konsistensi :......................
Warna:.......... Bau :..................................
b. Penggunaan otot bantu nafas:
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
c. PCH: ya tidak
d. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Friction rub: ya tidak Lokasi: ….............................................................
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler
Tracheal Bronkhial Masalah Keperawatan :
Ronki Wheezing
Crackles
i. Alat bantu napas ya tidak
Jenis................................................ Flow .............. lpm
j. Penggunaan WSD:
- Jenis : ......................................................................................................................
- Jumlah cairan : ......................................................................................................................
- Undulasi : ......................................................................................................................
- Tekanan : ......................................................................................................................
k. Tracheostomy: ya tidak
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
l. Lain-lain:
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
3. Sistem Kardio vaskuler
a. TD: Masalah Keperawatan :
b. N:
c. HR:
d. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
e. Irama jantung: reguler ireguler
f. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
g. Ictus Cordis: ..................................................................................................................................
h. CRT .............. detik
i. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
j. Sikulasi perifer: normal menurun
k. JVP :.................................
l. CVP :.................................
m. CTR :.................................
n. ECG & Interpretasinya:
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
..........................................................................
o. Lain-lain :
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
4. Sistem Persyarafan
a. S : Masalah Keperawatan :
b. GCS : ..................................................
c. Refleks fisiologis patella triceps biceps
d. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
e. Keluhan pusing ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
5. Sistem perkemihan
Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: .......................................................................
Jenis :............................................
Ukuran :............................................
Hari ke :............................................
g. Produksi urine : …....... ml/ .........jam
Warna :............……
Bau :......………..
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak
i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral............... cc/hari
k. Balance cairan: …………………………………………………………………………………………...
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Lain-lain:
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
j. Peristaltik: .............. x/menit
k. BAB: ......................x/hari BAB terakhir tanggal : ......................
keras lunak cair lendir/darah
l. Konsistensi: lunak cair
m. Diet: padat
n. Diet Khusus:
.....................................................................................................................................................................
.......................................................................................
o. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi ....... x/hari
p. Porsi makan: habis tidak Keterangan:.......................
q. Lain-lain:
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
7. Sistem penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior: Masalah Keperawatan :
OD OS
Visus
Palpebra
Conjunctiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO
OD OS
Aurcicula
MAE
Membran
Tymhani
Rinne
Weber
Swabach
b. Tes Audiometri:
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
9. Sistem muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas Masalah Keperawatan :
b. Kekuatan otot:
Frankel: ................................................................................
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :...................
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
i. Sirkulasi perifer: ..............................................
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
n. ROM : ................................................
o. POD : ................................................
p. Cardinal Sign : ................................................
q. Lain-lain:
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
b. Warna:..............................................
c. Pitting edema: + / - grade:................
Masalah Keperawatan :
d. Ekskoriasis: ya tidak
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain:
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya: Masalah keperawatan :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
e. Lain-lain:
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
(………………………)
PETUNJUK TEKNIS PENGISISIAN
LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengisian tanggal MRS, tanggal pengkajian, jam pengkajian, jam masuk ruangan, no.register,
diagnosa masuk dan hari rawat sesuai dengan saat pasien masuk ruangan.
IDENTITAS
Diisi sesuai dengan identitas klien, informasi identitas klien atau keterangan lainnya
berdasarkan keterangan dari klien / keluarga / catatan dan identitas resmi.
KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama klien MRS, tanyakan keluhan / hal yang menjadi sebab utama klien atau
alasan klien datang ke rumah sakit
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Riwayat penyakit sekarang dengan menjabarkan terjadinya penyakit mulai awal keluhan
sampai klien masuk rumah sakit
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Riwayat Dirawat
Diisi apakah klien pernah dirawat sebelumnya, kapan dan dengan diagnosa apa?
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pengisian terhadap riwayat penyakit yang pernah dialami, seperti riwayat penyakit kronik
dan menular
3. Riwayat alergi
Dikaji tentang adanya riwayat alergi klien dan jelaskan jenis alerginya.
4. Riwayat operasi
Dikaji tentang adanya riwayat operasi klien dan jelaskan jenis alerginya.
5. Lain-lain
Diisi dengan data lain yang berkaitan dengan penyakit yang tidak termasuk dalam item
pertanyaan sebelumnya.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Dikaji tentang riwayat penyakit yang pernah dialami oleh keluarga
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
Observasi meliputi keadaan umum, tekanan darah, suhu, nadi dan frekuensi pernapasan
2. Sistem Pernapasan
Di kaji tentang keluhan sesak, batuk (produktif/non produktif), nyeri dada saat
bernapas, keteraturan irama napas, jenis pernapasan, suara napas dan penggunaan alat
bantu pernapasan (oksigen). Jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain
– lain.
3. Sistem Kardiovaskuler
Di kaji adanya keluhan nyeri dada, pemeriksaan terhadap suara jantung (S1/S2, irama,
suara jantung tambahan), pengukuran capillary revil time (CRT), pengukuran JVP dan
observasi akral
4. Sistem Persyarafan
Di kaji tingkat kesadaran pasien , pemeriksaan pupil mata dengan menggunakan pen
light apakah isokor/anisokor, pembesaran pupil, pemeriksaan reflek fisiologis (patella,
triceps, biceps), pemeriksaan reflek patologis (babinski, brudzinski dan kernig),
gangguan pendengaran, penciuman dan penglihatan. Istirahat
5. Sistem Perkemihan
Di kaji keluhan saat berkemih, adakah keluhan urine keluar sedikit, disertai nyeri dan
darah, jumlah urine sedikit atau banyak, urine sulit keluar. Intake cairan yang
dikonsumsi sehari – hari (jumlah, jenis), adakah pembesaran dan nyeri tekan kandung
kemih, adakah alat bantu kateter (jenis dan lama pemasangan)
6. Sistem Pencernaan
Di kaji tentang keluhan di mulut seperti keluhan nyeri telan, adanya luka di rongga
mulut (stomatitis). Pemeriksaan abdomen adakah nyeri tekan, distensi, jejas, luka
operasi (bentuk sayatan, observasi adanya tanda-tanda infeksi, peristaltik, kebiasaan
BAB, BAB terakhir dan konsistensi feses), diet yang dikonsumsi (jenis, frekwensi,
jumlah dan nafsu makan)
7. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen
Di kaji adanya keluhan pergerakan sendi yang terbatas, kelainan fisik dari keempat
ekstermitas, kelainan tulang belakang, fraktur, terpasang traksi/spalk,gyps, adakah
tanda dari kompartemen sindrom, kondisi kulit (sianosis, iketrus,akral dingin, turgor),
kondisi kulit dan adanya luka di kulit
8. Sistem Endokrin
Dilakukan pemeriksaan fisik terhadap pembesaran kelenjar tyroid, pembesaran
kelenjar getah bening ( konsistensi, pembesaran dan lokasi), hipoglikemi, hiperglikemi
dan luka gangren
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Perlu di kaji tentang persepsi klien terhadap penyakit yang di derita saat ini, ekspresi klien
terhadap respon penyakitnya, reaksi saat interaksi (kooperatif/tidak kooperatif), adanya
gangguan konsep diri (gambaran diri, harga diri, identitas, ideal diri dan peran)
PERSONAL HIGIENE DAN KEBERSIHAN
Dikaji tentang kebersihan diri pasien (mandi, keramas, memotong kuku, ganti pakaian dan
sikat gigi), dan dikaji tentang kebiasaan pasien (merokok dan minum alkohol)
PENGKAJIAN SPIRITUAL
Dikaji kebiasaan beribadah pasien baik sebelum maupun selama sakit
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Didokumentasikan tentang hasil dari pemeriksaan penunjang ( laborat, radiologi, USG,
MRI, EKG dll)
OBAT YANG DITERIMA
Diisi sesuai dengan obat yang dibawa pasien ketika baru MRS yang selanjutnya akan dicek
(dengan dokter) apakah terapi dilanjutkan atau tidak.
TINDAKAN OPERASI
Diisi dengan waktu operasi (baik rencana operasi maupun operasi yang sudah dilakukan)
ANALISIS DATA
TANGGAL: .................................
1.
2.
3.
4.
5.
6.
RENCANA INTERVENSI
I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (BODY SYSTEM / HEADTO-TOE)
4. DIAGNOSTIC TEST
5. ANALISA DAN SINTESA DATA
6. PRIORITAS MASALAH
III. PERENCANAAN
1. TUJUAN
2. KRITERIA HASIL YANG DIHARAPKAN
3. RENCANA TINDAKAN
IV. IMPLEMENTASI
V. EVALUASI
FORMAT RESUME KASUS
Kelompok :…………………………………………………………………………………
Ruang : ………………………………………………………………………………...
Kasus : ………………………………………………………………………………...
NILAI
No. ASPEK YANG DINILAI RERATA KET.
1 2 3 4
I. PENYAJIAN (30%)
Kesesuaian waktu
Kemampuan menyampaikan intisari kasus
Kelancaran dan kejelasan penyajian
Penampilan dan performa secara keseluruhan
II. ISI TULISAN (40%)
A PENGKAJIAN
Data lengkap dan relevan
Klasifikasi dan analisis data
Perumusan diagnosa keperawatan
B PERENCANAAN
Prioritas masalah keperawatan
Penetapan tujuan dan luaran/kriteria hasil (SMART)
Penyusunan rencana dan rasional tindakan
keperawatan
C PELAKSANAAN (IMPLEMENTASI)
Berbentuk narasi (descriptive action)
Tindakan sesuai standar
Menilai respon dari tindakan
Pencatatan waktu secara akurat
Pengkajian ulang/monitoring
D EVALUASI (10%)
Penilaian efektifitas tindakan sesuai rencana
Penilaian perkembangan pasien (SOAP)
III. TANYA JAWAB (30%)
1 Ketepatan menjawab
2 Kemampuan mengemukakan argumen
3 Sikap mahasiswa selama sesi tanya jawab