PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDAI
Jl.R.Soeprapto Desa Sandai kec.Sandai Kab.Ketapang
e-mail : sandaipuskesmas@gmail.com K o d e p o s 7 8 8 7 1

Sandai, 10 Agustus 2020

Nomor : 445 / / TU Kepada :
Lamp : 1 Berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Permohonan Perpanjangan Izin Kabupaten Ketapang
Operasional Puskesmas Di
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Perpanjangan Izin Operasional
Puskesmas dengan data sebagai berikut :

1. DATA PEMOHON/KEPALA PUSKESMAS

a. Nama : SUCIPTO, A.Md.K.L
b. Alamat : UPTD Puskesmas Sandai
c. Nomor Telepon : 082158088610
d. Nomor KTP : 6104030107680356
2. DATA PUSKESMAS
a. Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Sandai
b. Alamat : Jl. R. Soeprapto Dusun Indralaya RT/RW: 016/008 Desa Sandai
Kec. Sandai Kab. Ketapang Provinsi Kalimantan Barat
c. Jenis Pelayanan : Rawat Inap

Bersama ini kami lampirkan :

1. Pas Foto Pemohon

2. Salinan KTP Pemohon
3. Foto Copy Sertifikat Tanah
4. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
5. Foto copy Surat Keputusan Bupati terkait kategori Puskesmas
6. Izin Bangunan/tempat Usaha
7. Profil Puskesmas
8. Data kepegawaian
9. Data ketenagaan
10. Data kelengkapan Puskesmas
11. Harga tarif pelayanan
12. Denah lokasi
13. Denah bangunan
14. Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Dan Upaya Pemantauan Lingkungan(UKL/UPL)
Demikian permohonan kami ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari ternyata
keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut izin operasionalnya. Terima Kasih.

Pemohon,

SUCIPTO, A.Md.K.L
NIP. 19680701 198911 1 001