FORMAT PENGKAJIAN BAYI / NEONATUS

Tanggal pengkajian : 30/03/2024

Tanggal klien masuk RS : 30/03/2024
No. RM :01050325

IDENTITAS BAYI/KELUARGA

Nama Bayi :By. Ny. A

Jenis kelamin :Perempuan
Tanggal lahir/usia : 30/03/2024 / 0bulan 4 hari
Diagnosa medis:BBLR, sianosis, premature dan, sesak

Nama ibu :Ny. A……………… Nama ayah :Tn. M

Pekerjaan ibu :IRT………………… Pekerjaan ayah : WIRASWASTA
Pendidikan ibu : S1………………… Pendidikan ayah :SMA
Alamat ibu :RT. 06 Rantau Rasau Alamat ayah : RT. 06 Rantau Rasau

PENGKAJIAN

1. Kemampuan Konservasi Energi

1. Usia gestasi :27 -28 minggu

2. BB/ PB lahir :2.400gram/43cm
3. Apgar score :5/10
4. BB/TB sekarang :2400gram/43cm
5. Kesadaran :2,5/43
6. Suara tangisan : ( ) kuat ( ) melengking
( ) lemah ( ) sulit menangis

7. Pergerakan : ( ) aktif & kuat () pasif & lemah

8. Postur : () fleksi ( ) ekstensi
9. Kulit/ ketebalan lemak subkutan : () tipis ( ) normal
10. Tanda vital
o
(a) Suhu : 35,6 C
(b) Frekuensi nafas :61x/menit
(c) Nadi :140x/menit
(d) Tekanan darah : - mmHg
11. Kestabilan suhu : ( ) stabil () tidak stabil
12. Penggunaan incubator : () ya ( ) tidak
o
Suhu incubator 36,2 C
2. Kemampuan Integritas struktur

a. Pernafasan

INSPEKSI

1) Bentuk dada : () normal ( ) malformasi

2) Nafas spontan : ( ) ada () tidak
3) Gerakan pernafasan di dada: ( ) teratur () tidak teratur
() simetris ( ) tidak simetris

4) Penggunaan otot bantu nafas : () ada ( ) tidak

5) Retraksi suprasternal : ( ) ada ( ) tidak
6) Pernafasan cuping hidung : () ada ( ) tidak
7) Tipe /pola pernafasan : ( ) normal ( ) cheynestokes
( ) biot ( ) kussmaul

PALPASI

1) Fremitus : () sama pada semua lapang paru kiri &kanan

( ) ada bagian paru yang tidak teraba fremitus

Yaitu pada bagian………………………

AUSKULTASI

1) Suara nafas :( ) vesikuler ( ) ronkhi () wheezing

b. Kardiovaskuler

INSPEKSI

1) Warna kulit : ( ) normal () sianosis ( ) jaundice

2) Kapilari refill : () < 3 detik ( ) > 3 detik
3) Edema : () tidak ada ( ) ekstremitas
( ) palpebra ( ) acites

PALPASI

1) Suhu akral : ( ) hangat () dingin

2) Iktus : ( ) Lateral sternum intracostal 4 ( ) diviasi

AUSKULTASI

1) Frekuensi jantung :127 x/menit

2) Bunyi jantung : ( ) jelas & teratur () jelas & tidak teratur
: ( ) lemah & teratur ( ) lemah & tidak teratur
c. Gastrointestinal

INSPEKSI

1) Lingkar abdomen :31.cm

2) Permukaan abdomen : () rata ( ) ada tonjolan : kuadran……
3) Kulit abdomen : ( ) sama dengan bagian tubuh lain
() mengkilat dan tipis

4) Regurgitasi/muntah : () ada ( ) tidak

5) Anus : () terbuka/paten ( ) inverforata
6) Karakteristik feses :
- Warna : () kekuningan ( ) pucat
( ) bercampur darah ( ) kehitaman

- Konsistensi : () lunak ( ) encer ( ) keras

7) Residual lambung (NGT) : 5cc

PALPASI

1) Distensi : ( ) ada () tidak

2) Pembesaran hepar (N:<3cm) : ( ) ada () tidak
3) Pembesaran lien (N:teraba sebatas apex) :( ) ada () tidak

AUSKULTASI

1) Bising usus : () ada ( ) tidak

d. Genitourinaria

1) Genitalia wanita :
- Labia : ( ) labia mayora lebih besar dari pada minora
() labia minora lebih besar dari pada mayora

- Klitoris : ( ) menonjol sebesar biji kacang hijau

() menonjol besar menyerupai penis

( ) tidak terlihat

- Secret : ( ) ada () tidak

2) Genitalia pria :
- Scrotum : ( ) kedua testis sudah turun ke skrotum
( ) testis belum turun, tapi mudah diturunkan

( ) testis tidak dapat turun ke skrotum

- Metus uretra :( ) di ujung penis ( ) dibatang penis

 ( ) di pangkal penis ( ) tidak ada

3) Urinaria :
- Jumlah :4 cc
- Warna : ( ) kuning jernih () keruh
( ) seperti air teh ( ) bercampur darah

- Urin pertama keluar : () < 24 jam pertama ( ) > 24 jam pertama

e. Neurologis

1) Lingkar kepala :32cm

2) Respon pupil terhadap cahaya : () positif kiri dan kanan
( ) negatif kanan

( ) negatif kiri

3) Reflex :
- Moro : () positif ( ) negatif
- Menggenggam : () positif ( ) negatif
- Menghisap : ( ) positif () negatif
- Mencari sentuhan (rooting) : ( ) positif () negatif
- Melangkah (stepping) : ( ) positif () negative

f. Muskuloskeletal

1) Sendi :
- Bentuk : () normal ( ) dislokasi :di………
- Pergerakan sendi : () normal ( ) terbatas :pada……
2) Tonus otot : () kuat ( ) lemah

g. Integumen

1) Turgor kulit : ( ) elastis () kurang elastic

2) Kelembaban : () lembab ( ) kering
3) Tekstur : () halus ( ) kasar ( ) bersisik
4) Iritasi / luka : ( ) ada : di…………………………….
() tidak

5) Perdarahan bawah kulit : ( ) ptekie ( ) ekimosis

( ) purpura () tidak ada perdarahan

6) Milia : ( ) ada () tidak

7) Vernik kaseosa : () ada ( ) tidak
8) Kelainan pada kulit : ( ) eritema ( ) macula
( ) papula ( ) vesikula

( ) postula ( ) ulkus

() tidak ada kelainan

 9) Umbilikus : ( ) tidak ada perdaraha/pus
( ) ada perdarahan/pus

3. Kemampuan Intergritas personal

a. Perkembangan psikososial (trust vs mistrust)
Bayi akan tenang jika berinteraksi dengan orang yang dapat memenuhi kebutuhannya. Jika
kebutuhannya tidak terpenuhi maka bayi menjadi gelisah dan menangis saat
berinteraksi dengan pemberi perawatan

() ya ( ) tidak

b. Perkembangan psikoseksual ( Oral stage)

Bayi tampak lebih menyenangi aktivitas berhubungan dengan zona mulut, yaitu bayi tampak
sering menghisap-hisap mulutnya, menelan, mengunyah, dan menggigit atau
memasukkan benda atau tangan ke dalam mulut.

( ) ya () tidak

4. Kemampuan Integritas Sosial

a. Perkembangan interpersonal (maternal person)

Bayi terlihat lebih tenang jika kontak dengan ibunya

( ) ya ( ) tidak

b. Keterlibatan orang tua

Kemauan ibu untuk interaksi dengan bayinya dan merawat bayinya

( ) ada ( ) tidak

Hubungan orang tua dan bayi

Tingkah laku Ibu Ayah

Ada Tidak Ada Tidak
Berkunjung  
Menyentuh  
Memeluk  
Berbicara  
Kontak mata  
 c. Interaksi bayi dengan pemberi perawatan
Kontak mata : () ada ( ) tidak

Tersenyum : () ada ( ) tidak

5. Data penunjang

1) Pemeriksaan penunjang
- Laboratorium
WCB: 9,41
MCV: 116,5
MCH: 19,4

- Radiologi
Tidak dilakukan

2) Riwayat prenatal
- Riwayat penyakit ibu selama kehamilan:……………………………….
- Peningkatan BB ibu selama hamil :……………………………….
- Kebiasaan merokok/alkohol selama hamil :………………………………..
- Obat-obatan yang dikonsumsi selama hamil :……………………………….

3) Riwayat intra natal

- Jenis persalinan :……………………………………………….
- Lama persalinan : ……………………………………………….
- Masalah waktu persalinan : ……………………………………………….
- Keadaan bayi saat lahir : ……………………………………………….

4) Riwayat keluarga
- Riwayat kehamilan dan persalinan ibu sebelumnya (anak pertama

Anak ke Riwayat masalah Riwayat Kondisi anak saat

kehamilan persalinan lahir
 - Genogram

- Riwayat penyakit keluarga :

DATA TAMBAHAN

Yang melakukan pengkajian

(……...........................)
 ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

DS: Imaturitas neurogis Pola nafas tidak efektif
Bayi masuk ruangan nicu
dengan jenis persalinan SC
dengan indikasi : sianosis,
sesak,BBLR, dan Prematur
Do
 Bayi terpasang
CPAP
 Bayi menggunakan
otot tanbahan /
terdapat retraksi
dinding dada
RR :61X/menit

DS: Prematuritas Termogulasi tidak efektif

-
Do
 T :36,1’C
 Nada :140x /mnt
 RR : 61x/ mnt
 BB : 2.400gram
 Bayi tampak
menangis
 Lapisan kulit
subcutan tipis

DS: Ketidakmampuan Resiko gangguan

mengabsobsi nutrisi kebutuhan nutrisi : Kurang
 dari kebutuhan

Do
 Bayi terpasang
OGT
 Reflek hisap lemah
 BB : 2,400gram
 Riwayat kehamilan
ibu : bayi 27- 28
minggu