MAKALAH

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

“PENDOKUMENTASIAN SOAP”

KELOMPOK 7 :
 HASNA (B22012)
 DAHLIA (B22005)
 EKA QABLIYAH (B22007)
 SITI AMINAH (B22047)
 MARDAWATI (B22019)

Dosen pengampuh : Ariani SST., M.Keb

STIKES BINA BANGSA MAJENE
D3 KEBIDANAN A22

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur diucapkan kehadirat Allah Swt. atas segala rahmat-Nya sehingga
makalah ini dapat tersusun sampai selesai. Makalah ini kami buat untuk memenuhi
tugas mata kuliah kewarganegaraan dan Tidak lupa kami mengucapkan terima kasih
kepada dosen pengampuh mata kuliah (Asuhan kebidanan kehamilan) yang telah
memberikan tugas dan waktu untuk mengerjakan tugas makalah ini.

Penulis sangat berharap semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan

dan pengalaman bagi pembaca. Bahkan kami berharap lebih jauh lagi agar makalah
ini bisa pembaca praktikkan dalam kehidupan sehari-hari.

Bagi kami sebagai penyusun merasa bahwa masih banyak kekurangan dalam
penyusunan makalah ini karena keterbatasan pengetahuan dan pengalaman kami.
Untuk itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca
demi kesempurnaan makalah ini.

Kelompok 7

Majene, 23 agustus 2023

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR....................................................................................................................2
DAFTAR ISI................................................................................................................................3
BAB I.........................................................................................................................................4
PENDAHULUAN........................................................................................................................4
Latar belakang......................................................................................................................4
Rumusan masalah................................................................................................................4
Tujuan..................................................................................................................................4
BAB II........................................................................................................................................5
PEMBAHASAN..........................................................................................................................5
Metode pendokumentasian SOAP.......................................................................................5
Manajemen kebidanan dengan metode SOAP.....................................................................5
BAB III.....................................................................................................................................12
PENUTUP................................................................................................................................12
A. Kesimpulan....................................................................................................................12
B. Saran..............................................................................................................................12

3
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk catatan
dari hasil asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil, yakni mulai dari
trimester 1 sampai dengan trimester 3 yang meliputi pengkajian, pembuatan
diagnosis kebidanan, pengidentifikasian masalah tindakan segera dan melakukan
kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lainnya serta menyususn asuhan
kebidanan dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan pada langkah
sebelumnya.Lingkup masalah ini adalah masalah kehamilan mulai dari konsepsi
sampai lahirnya janin dalam waktu kurang lebih 280 hari (kurang lebih 40
minggu) atau 9 bulan 7 hari yang terbagi atas tiga trimester, yaitu trimester I
(mulai dari awal kehamilan), trimester II (dimulai sekitar kehamilan 14 minggu
sampai dengan 28 minggu), trimester III (antara 38 minggu atau 36 minggu
sampai lebih dari 36 minggu).
Salah satu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah
dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik.Sistem pendokumentasian
yang dilakasanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana
komunikasi antar tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan
dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai
nilai hukum dan merupakan dokumen yang sah. Dalam kebidanan banyak hal
penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan dan tindakan yang
diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, bayi baru lahir dan keluarga
berencana.
B. Rumusan masalah
1. Apa pengertian pendokumentasian?
2. Apa metode pendokumentasian?
3. Bagaimana menajemen kebidanan dalam metode SOAP?
4. Apa prinsip pendokumentasian SOAP?
5. Apa alasan pemakaian pendokumentasian SOAP?
6. Apa pentingnya melakukan pendokumentasian SOAP?
7. Contoh pendokumentasian SOAP?
C. Tujuan
1. Mahasiswa dapat mengetahui pengertian pendokumentasian
2. Mahasiswa dapat mengetahui metode pendokumentasian
3. Mahasiswa mengetahi menajemen kebidanan dalam metode SOAP
4. Mahasiswa mengetahui prinsip pendokumentasian SOAP
5. Mahasiswa mengetahui alasan pemakaian pendokumentasian SOAP

4
 6. Mahasiswa mengetahui pentingnya melakukan pendokumentasian SOAP

BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengetian pendokumentasian SOAP
Dokumentasi asuhan kebidanan (SOAP) adalah catatan tentang interaksi
antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien dan klinik kesehatan yang
mencatat semua hasil pemeriksaan, prosedur pengobatan pasien dan pendidikan
pasien serta respon pasien terhadap semua kegiatan yang telah dilakukan
(Chapman 2006).
Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu
segala asuhan dan tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil,
bersalin, bayi baru lahir dan keluarga berencana.
Menurut Thomas (1994 cit. Mufdhillah dkk, 2001), dokumentasi adalah
catatan interaksi antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien dan tim
kesehatan tentang hasil pemeriksaan, prosedur pengobatan dan pendidikan pasien
serta respon pasien terhadap semua asuhan yang telah diberikan.
Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian yang telah dan akan
dilakukan kepada seorang pasien yang didalamnya tersirat proses berpikir bidan
yang sistemetis dalam menghadapi seorang pasien sesuai langkah-langkah
manajemen kebidanan.
B. Metode pendokumentasian SOAP

Salah satu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah

dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik.Sistem pendokumentasian yang
dilakasanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antar
tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien,
dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan
merupakan dokumen yang sah.

Manajemen kebidanan dengan metode SOAP

Pendokumentasian atau catatan manajemen kebidanan dapat diterapkan

dengan metode SOAP. Dalam metode SOAP, S adalah data subjektif, O adalah data
objektif, A adalah analisys/asessment, P adalah planning, merupakan catatan bersifat

5
sederhana, jelas, singkat, dan logis. Prinsip metode SOAP ini merupakan proses
pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan.

1. S (Data subjektif)
Data subjektif merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan
menurut helen verney langkah pertama (pengkajian data), terutama data yang
diperoleh melalui anamnesis. Data subjektif ini berhubungan dengan masalah
dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatirannya dan
keluhannya yang dicatat sebagai kutipan lansung atau ringkasan yang akan
berhubungan lansung dengan diagnosis. Data subjektif ini nantinya akan
menguatkan diagnosis yang akan disusun. Pada pasien yang bisu, bagian data
di belakang huruf “S” diberi tanda huruf “O” atau “X” tanda ini akan
menjelaskan bahwa pasien adalah penderita tuna wicara.
2. O (Data objektif)
Data objektif merupakan pendokumentasian kebidanan merupakan
pendokumentasian manajemen kebidanan menurut helen verney pertama
(pengkajian data), terutama data yang diperoleh dari hasil observasi yang jujur
dari pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan dengan palpasi, inspeksi, perkusi,
dan auskultasi, pemeriksaan labolatorium/pemeriksaan diagnostic lain.
Catatan metode dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan
dalam data subjektif ini. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien
dan fakte yang berhubungan dengan diagnosis.
3. A (Asessment)
Analisis/asessment merupakan pendokumentasian hasil analisis dan
interpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Dalam
pendokumentasian manajemen kebidanan, karena keadaan pasien yang setiap
saat bisa mengalami perubahan, dan akan ditentukan informasi baru dalam
data subjektif dan objektif, maka proses pengkajian data ini akan sangat
dinamis. Hal ini juga menuntut bidan untuk sering melakukan analisis data
yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data pasien akan menjamin
cepat diketahuinya perubahan pada pasien dan dapat terus diakui dan diambil
keputusan/tindakan yang tepat.
Analisis/asessment merupakan pendokumentasian kebidanan
merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut helen verney
langkah kedua, ketiga dan keempat sehingga mencakup hal-hal berikut ini:
diagnosis/ masalah kebidanan, diagnosis/masalah potensial serta perlunya

6
 pengidentifikasian kebutuhan tindakan segera untuk antisipasi
diagnosis/masalah potensial dan kebutuhan tindakan segera harus
diidentifikasi menurut kewenangan bidan meliputi tindakan mandiri, tindakan
kolaborasi dan tindakanmerujuk kllien.

4. planning

Planning/perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan

yang akan datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan
interpretasi data. Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan
tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan mempertahankan
kesejahteraannya. Rencana asuhan ini harus bisa mencapai kriteria tujuan
yang ingin dicapai dalam batas waktu tertentu. Tindakan yang akan
dilaksanakan harus mampu membantu pasien mencapai kemajuan dan harus
sesuai dengan hasil kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya, dokter.

Meskipun secara istilah, p adalah planning/perencanaan saja, namun P

dalam metode SOAP ini juga merupakan gambaran pendokumentasian
implementasi dan evaluasi dengan kata lain P dalam SOAP meliputi
pendokumentasian manajemen menurut Helen verney langkah kelima,
keenam dan ketujuh. Pendokumentasian P dalam SOAP ini adalah
pelaksanaan asuhan sesuai rencana yang telah disusun sesuai dengan keadaan
dan dalam rangka mengatasi masalah pasien. Pelaksanaan tindakan harus
disetujui oleh pasien, kecuali bila tindakan tidak dilaksanakan akan
membahayakan kesehatan pasien. Sebanyak mungkin pasien harus dilibatkan
dalam proses implementasi ini. Bila kondisi pasien berubah, analisis juga
berubah, maka rencana asuhan dan implementasinya pun kemungkinan ikut
berubah atau harus disesuaikan.

Dalam planning ini juga harus mencantumkan evaluasi, yaitu tafsiran

dari efek tindakan yang telah diambil untuk menilai efeksitas asuhan/hasil
pelaksanaan tindakan. Evaluasi berisi analisis hasil yang telah dicapai dan
merupakan focus ketepatan nilai tindakan asuhan. Jika kriteria tujuan tidak
tercapai, proses evaluasi ini dapat menjadi dasar untuk mengembangkan
tindakan alternatif, sehingga tercapai tujuan yang diharapkan. Untuk
mendokumentasikan proses evaluasi ini, di perlukan sebuah catatan
perkembangan, dengan tetap mengacu pada metode SOAP.

7
 Alur pikir bidan Pencatatan dari asuhan
kebidanan

Proses manajemen Pendokumentasian

kebidanan asuhan kebidanan
7 Langkah 5langkah SOAP notes
verney (kompetensi Bidan)

1. pengumpulan Data Subjektif (hasil anamnesa

data dasar objektif (hasil pemeriksaan)
2. interpretasi data, Asessment/ Asessment(analisis
Diagnosa, Diagnosis dan interpretasi data)
Masalah,  Diagnosis dan masalah
kebutuhan  Diagnosis atau masalah
3. identifikasi potensial
Diagnosis/  Kebutuhantindakan
masalah potensial segera

4. identifikasi
Kebutuhan yang
Memerlukan
Penanganan
Segera secara
Mandiri,konsultasi
Atau kolaborasi
5. rencana asuhan: Planning Planning (dokumentasi
 Melengkapi data : tes implementasi
diagnostic/labolatoriu dan evaluasi)
m  Asuhan mandiri
 Pendidikan/konseling  Kolaborasi
 Rujukan  Tes diagnostic/tes

8
  Follow up labolatorium
 Konseling
 Follow up

D. Prinsip dokumentasi SOAP

S:subjektif
Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui
anamnesa. Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien,
suami, atau keluarga (identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riwayat
perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB, penyakit,
riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola
hidup.
O: objektif
Menggambarkan pendokumentasian hasis analisa dan fisik klien, hasil lab,
dan test diagnostik lain yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung
asessment.(baris baru) Tanda gejala objektif yang diperoleh dari hasil
pemeriksaan (tanda KU, Fital sign, fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam,
labolatorium dan pemeriksaan penunjang). Pemeriksaan dengan inspeksi,
palpasi, auskultasi dan perkusi. (Baris baru) data ini memberi bukti gejala klinis
pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa.data fisiologis, hasil
observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil labolatorium, sinar X,
rekaman CTG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat
dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi
komponen yang berarti dari diagnosa yang akan di tegakkan.
A: Asessment
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi
subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan
pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun
objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian
adalah suatu proses yang dinamik.
E. Alasan pemakaian dokumentasi asuhan kebidanan SOAP

9
 1. Metode dokumentasi SOAP merupakan perkembangan informasi yang
sistematis mengorganisir penemuan dan kesimpulan seorang bidan menjadi
suatu rencana asuhan.
2. Metode ini merupakan intisari dari proses pelaksanaan kebidanan untuk
tujuan mengadakan pendokumentasian asuhan.
3.SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu bidan dalam
mengorganisasikan pikiran dalam memberikan asuhan yang komprehensif
(Simatupang,2006).

F. Pentingnya melakukan pendokumentasian SOAP

1. menciptakan catatan permanen tentang asuhan kebidanan yang diberikan
kepada pasien.
2. kemungkinan berbagai informasi diantara para pemberi asuhan.
3. memfasilitasi pemberian asuhan yang berkesinambungan.
4. memungkinkan pengevakuasian dari asuhan yang diberikan.
5. memberikan data untuk catatan nasional, riset, dan statistic mortalitas
mordobitas.
6. meningkatkan pemberian asuhan yang lebih aman, bermutu tinggi pada klien.

G. Contoh dokumentasi asuhan kebidanan dengan metode SOAP

Ny. anna berusia 26 tahun melakukan kunjungan ANC kedua. Dia
sudah pernah melakukan kunjungan ANC 1, 3 bulan yang lalu. Usia
kehamilannya pada saat ini adalah 12 minggu. Ia mengatakan bahwa ia baik-
baik saja, pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan, ia mengeluh sering
merasa letih, pernah operasi usus buntu pada usia 17 tahun, mengalami
konstipasi dan gusi berdarah.
Dari hasil pemeriksaan ditemukan DJJ: 140x/mnt, TD: 16O/100
mmhg, S: 37 derajat, pols: 84x/mnt, Rr: 20x/mnt, Hb: 12gr, TFU: 23cm, kaki:
odema.
S= subjek
Ny. anna usia 26 tahun, periksa kehamilan tanggal 2 november 2012. Dengan
keluhan merasa letih. Diketahui HPHT: 02 mei 2012

O=Objektif
K/U ibu baik, kesadaran composmentis
Pemeriksaan TTV

10
TD: 160/100 mmhg Pols: 84x/mnt
S: 37 Rr: 20x/mnt

Pemeriksaan fisik
Head to toe
Pemeriksaan palpasi
Leopold I : TFU 23cm, teraba bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin)
Leopold II :
 Sebelah kanan ibu teraba bagian-bagian kecil janin (eksterminas janin)
 Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan (punggung
janin)
Leopold III : Teraba bulat, keras ada lentingan (kepala janin)
Leopold IV : konvergen 5/5

Pemeriksaan auskultasi
DJJ: 140x/mnt
PM: terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu
Pemeriksaan labolatorium
Hb: 12gr

A=asessment
G1P0A0 hamil pada 24 minggu umur 26 tahun
Janin hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala,
konvergen 5/5 bagian dengan preklamsia.

P=planning
1. beritahu hasil pemeriksaan
2. anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan pekerjaan yang terlalu berat
3. anjurkan kepada ibu untuk diet garam
4. anjurkan ibu unruk melakukan perjalanan jauh
5. ibu mengerti hasil pemeriksaan
6. ibu bersedia melaksanakansemua anjuran dari bidan
7. ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi ke klinik

11
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk catatan dari
hasil asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil, yakni mulai dari
trimester 1 sampai dengan trimester 3 yang meliputi pengkajian, pembuatan
diagnosis kebidanan, pengidentifikasian masalah tindakan segera dan melakukan
kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lainnya serta menyususn asuhan
kebidanan dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan pada langkah
sebelumnya.
SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis. Metode
4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dalam proses pemikiran
penatalaksanaan kebidanan. Bentuk SOAP umumnya digunakan unruk pengkajian
awal pasien, dengan cara penulisannya adalah sebagai berikut.
s=subjektif
o=objektif
a=analisis/asessment
p=planning/perencanaan
B. Saran
Diharapkan agar tenaga kesehatan dapat menjadi pendengar aktif ketika
melakukan anamnesa dan melakukan pendokumentasian secara tepat agar
didapatkan data yang benar dan akurat dari pasien.

12
13