RUJUKAN INTERNAL

No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

PUSKESMAS dr. Asnandi

TEBING BULANG NIP. 199101152019021002

1. Pengertian Suatu tindakan melakukan rujukan ataupun konsultasi antar unit dalam
pelayanan di Puskesmas Tebing Bulang
2. Tujuan Sebagai pedoman petugas dalam melakukan tindakan rujukan internal
dalam pelayana di Puskesmas Tebing Bulang
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tebing Bulang No. SK.14/SK/PKM-
3. Kebijakan
TB/21 tentang Pelayanan Klinis di Puskesmas Tebing Bulang

4. Referensi 1. Undang- undang RI no. 23 tahun 1992 tentang kesehatan

2. PERMENKES No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
3. Undang- Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
5. Prosedur Perlengkapan alat
1. Formulir rujukan internal
2. ATK
6. Langkah - 1. Petugas mengisi formulir rujukan internal meliputi identitas pasien,
Langkah isi rujukan dan tujuan rujukan internal
2. Petugas unit pengirim mengantarkan formulir rujukan internal dan
pasien ke unit tujuan rujukan
3. Petugas unit tujuan melakukan assessment pasien
4. Petugas unit tujuan rujukan menulis rujukan balik di formulir
rujukan internal
5. Petugas unit tujuan rujukan mengembalikan formulir rujukan
internal dan pasien ke unit perujuk
7. Bagan Alur
Petugas mengisi formulir rujukan internal meliputi
identitas pasien, isi rujukan dan tujuan rujukan
internal

Petugas unit pengirim mengantarkan formulir rujukan

internal dan pasien ke unit tujuan rujukan

Petugas unit tujuan melakukan assessment pasien

Petugas unit tujuan rujukan menulis rujukan balik di

formulir rujukan internal

Petugas unit tujuan rujukan mengembalikan

formulir rujukan internal dan pasien ke unit perujuk

8. Hal-Hal yang 1. Petugas memastikan pasien mengerti dengan informasi yang

 perlu diberikan sebelum mengisi formulir inform consent dengan me-
diperhatikan recall informasi
2. Petugas menanyakan kepada pasien apakah ada yang perlu
ditanyakan terkait tindakan sebelum mengisi formulir inform consent
9. Unit Terkait  Dokter
 Perawat
 petugas medis lain

10. Dokumen Lembaran informed consent

Terkait
11. Rekaman No Yang Diubah Isi perubahan Tanggal mulai
Historis diberlakukan
Perubahan