PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENTENG
JL. BINA KARYA No. 13 Telp. 22402
BENTENG 92812

NOTA PESANAN BARANG

Nomor : 050 / / Keu / PKM / XI / 2015

Dari : Puskesmas Benteng

Kepada : Pemilik First Computer
Alamat : Jl. Rauf Rahman No 11 Benteng

1 Kiranya dapat dilayani pesanan kami berupa barang-barang sbb :

No. Bahan / Pekerjaan Banyaknya Keterangan

1 Komputer 1 Unit Baik dan cukup

2 Printer Canon Pixma MP 237 1 Buah Baik dan cukup
3 Printer Epson 1220 1 Buah Baik dan cukup

2 Pembayaran akan dilakukan melalui Dana Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN ) Puskesmas Benteng
Tahun Anggaran 2015

Mengetahui/Menyetujui : Benteng, 23 Nopember 2015

Kepala UPTD Puskesmas Benteng, Yang Memesan

Dr. Frengki Wijaya Rahmah Yuliyana, AMK

Pangkat : Pembina Nip. 19870731 201101 2 017
Nip. 19790926 200604 1 023
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENTENG
JL. BINA KARYA No. 13 Telp. 22402
BENTENG 92812

NOTA PESANAN BARANG

Nomor : 050 / 171 / Keu / PKM / XII / 2015

Dari : Puskesmas Benteng

Kepada : Pemilik Toko Kharisma
Alamat : Jl. K.H. Hayyung Benteng Selayar

1 Kiranya dapat dilayani pesanan kami berupa barang-barang sbb :

No. Bahan / Pekerjaan Banyaknya Keterangan

1 Uninterruptible Power Systems ( UPS ) 2 Buah Baik dan cukup

Type CE 600

2 Pembayaran akan dilakukan melalui Dana Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN ) Puskesmas Benteng
Tahun Anggaran 2015

Mengetahui/Menyetujui : Benteng, 18 Desember 2015

Kepala UPTD Puskesmas Benteng, Yang Memesan

Dr. Frengki Wijaya Petrus Milu ET, AMK

Pangkat : Pembina Nip. 19710704 199103 1 009
Nip. 19790926 200604 1 023
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENTENG
JL. BINA KARYA No. 13 Telp. 22402
BENTENG 92812

NOTA PESANAN BARANG

Nomor : 050 / 172 / Keu / PKM / XII / 2015

Dari : Puskesmas Benteng

Kepada : Pemilik Toko Paramita
Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin No 7

1 Kiranya dapat dilayani pesanan kami berupa barang-barang sbb :

No. Bahan / Pekerjaan Banyaknya Keterangan

1 Materai 6000 2 Lembar Baik dan cukup

2 Materai 3000 1 Lembar Baik dan cukup
3 Kertas HVS 70 gram 4 Rim Baik dan cukup
4 Tinta Print 2 Dos Baik dan cukup
5 Kantong Plastik Sedang 10 Sak Baik dan cukup
6 Pulpen 1 Lusin Baik dan cukup
7 Kartu M3 3 Buah Baik dan cukup
8 Foto Copy 479 Lembar Baik dan cukup
9 Map Plastik Lobang 5 Buah Baik dan cukup

2 Pembayaran akan dilakukan melalui Dana Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN ) Puskesmas Benteng
Tahun Anggaran 2015

Mengetahui/Menyetujui : Benteng, 18 Desember 2015

Kepala UPTD Puskesmas Benteng, Yang Memesan

Dr. Frengki Wijaya Rahmah Yuliyana, AMK

Pangkat : Pembina Nip. 19870731 201101 2 017
Nip. 19790926 200604 1 023
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Bulan Januari Tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Yulianti : Pemilik Toko Paramita

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / 019 / Keu / PKM / I / 2015, Tanggal, 19 Januari 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5

1 Kertas HVS 70 gram 5 Rim Rp 41,400 Rp 207,000

2 Tinta Print 2 Dos Rp 37,000 Rp 74,000
3 Fota Copy 950 Lembar Rp 200 Rp 190,000
5 Map Plastik Bening 2 Lusin Rp 13,590 Rp 27,180
6 Materai 6000 4 Lembar Rp 6,500 Rp 26,000
7 Materai 3000 2 Lembar Rp 3,500 Rp 7,000
9 Pelubang Kertas No 40 1 Buah Rp 15,000 Rp 15,000

( Enam ratus tiga ribu enam ratus

JUMLAH Rp. 546,180
Delapan puluh rupiah )

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan / Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. YULIANTI

NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,

Dr. Frengki Wijaya

Pangkat : Penata Tk.I
Nip. 19790926 200604 1 023
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Rabu Tanggal Delapan Belas Bulan Pebruari Tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Yulianti : Pemilik Toko Paramita

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / 024 / Keu / PKM / II / 2015, Tanggal, 17 Pebruari 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5

1 Ball Point snowman V-2 Hi-G 1 Lusin Rp 20,040 Rp 20,040

2 Lem Agusng Besar 2 Buah Rp 7,500 Rp 15,000
3 Tinta Stempel 2 Buah Rp 8,000 Rp 16,000
4 Hekter Besar 1 Buah Rp 38,400 Rp 38,400
5 Anak Hekter Besar 5 Buah Rp 2,500 Rp 12,500
6 Spidol Snowman permanent 5 Buah Rp 7,800 Rp 39,000
7 Kertas HVS 70 gram 5 Rim Rp 41,400 Rp 207,000
8 Tinta Print 2 Dos Rp 37,000 Rp 74,000
9 Fota Copy 842 Lembar Rp 200 Rp 168,400
10 Materai 6000 4 Lembar Rp 6,500 Rp 26,000
11 Materai 3000 1 Lembar Rp 3,500 Rp 3,500
12 Karton Jilid B/C Lux Warna 4 Pak Rp 37,500 Rp 150,000

(Tujuh ratus enam puluh sembilan ribu

JUMLAH Rp. 769,840
delapan ratus empat puluh rupiah )

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan / Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. YULIANTI

NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui / Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,

Dr. Frengki Wijaya

Pangkat : Penata Tk.I
Nip. 19790926 200604 1 023
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Kamis Tanggal Sembilan Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Yulianti : Pemilik Toko Paramita

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / / Keu / PKM / III / 2015, Tanggal, 18 Maret 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5

1 Tipe Ex 5 Buah Rp 6,500 Rp 32,500

3 Spidol Snowman permanent 7 Buah Rp 7,800 Rp 54,600
4 Anak Klip Kecil 5 Dos Rp 1,500 Rp 7,500
5 Kertas HVS 70 gram 4 Rim Rp 41,450 Rp 165,800
6 Tinta Print 3 Dos Rp 37,000 Rp 111,000
7 Fota Copy 376 Lembar Rp 200 Rp 75,200
8 Materai 6000 2 Lembar Rp 6,500 Rp 13,000
9 Materai 3000 1 Lembar Rp 3,500 Rp 3,500
10 Karton Jilid B/C Lux Warna 5 Pak Rp 37,500 Rp 187,500

(Delapan ratus dua puluh lima ribu

JUMLAH Rp. 650,600
enam ratus rupiah)

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. YULIANTI

NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,

Dr. Frengki Wijaya

Pangkat : Pembina
Nip. 19790926 200604 1 023
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Bulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Yulianti : Pemilik Toko Paramita

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / / Keu / PKM / IV / 2015, Tanggal, 18 April 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5

1 Materai 6000 2 Buah Rp 6,500 Rp 13,000

2 Materai 3000 1 Buah Rp 3,500 Rp 3,500
3 Kertas HVS 70 gram 5 Rim Rp 41,450 Rp 207,250
4 Tinta Print 5 Dos Rp 37,000 Rp 185,000
5 Tinta Print Warna 1 Dos Rp 37,320 Rp 37,320
6 Foto Copy 710 Lembar Rp 200 Rp 142,000
7 Amplot Besar 5 Dos Rp 15,000 Rp 75,000

(Delapan ratus empat puluh empat

JUMLAH Rp. 663,070
ribu tiga ratus dua puluh rupiah )

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. YULIANTI

NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,

Dr. Frengki Wijaya

Pangkat : Penata Tk.I
Nip. 19790926 200604 1 023
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Yulianti : Pemilik Toko Paramita

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / 060 / Keu / PKM / V / 2015, Tanggal, 19 Mei 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5
1 Materai 6000 2 Buah Rp 6,500 Rp 13,000
2 Materai 3000 1 Buah Rp 3,500 Rp 3,500
3 Foto Copy 503 Lembar Rp 200 Rp 100,600
5 Kertas HVS 70 gram 4 Rim Rp 41,450 Rp 165,800
6 Tinta Prin 2 Dos Rp 37,000 Rp 74,000
10 Map Plastik Jepit 10 Buah Rp 6,500 Rp 65,000
11 Map Plastik Lobang 10 Buah Rp 7,000 Rp 70,000
( Delapan ratus sembilan puluh
JUMLAH Rp. 491,900
sembilan ribu empat ratus rupiah )

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SRI RAHMAT YANI NUR S.Kep YULIANTI

NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,

Dr. Frengki Wijaya

Pangkat : Pembina
Nip. 19790926 200604 1 023
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Juni Tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Yulianti : Pemilik Toko Paramita

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / 075 / Keu / PKM / VI / 2015, Tanggal, 22 Juni 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5

1 Materai 6000 2 Buah Rp 6,500 Rp 13,000

2 Materai 3000 1 Buah Rp 3,500 Rp 3,500
3 Kertas HVS 70 gram 2 Rim Rp 38,500 Rp 77,000
4 Tinta Prin 1 Dos Rp 37,000 Rp 37,000
5 Foto Copy 418 Lembar Rp 200 Rp 83,600
8 Ball Point Snowman V5 1 Dos Rp 46,400 Rp 46,400
10 Karton Jilid B/C Lux Warna 5 Pak Rp 37,500 Rp 187,500
( Enam ratus tiga puluh enam ribu
JUMLAH Rp. 448,000
delapan ratus rupiah)

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SRI RAHMAT YANI NUR S.Kep YULIANTI

NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,

Dr. Frengki Wijaya

Pangkat : Pembina
Nip. 19790926 200604 1 023
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Juli Tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Yulianti : Pemilik Toko Paramita

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / 085 / Keu / PKM / VII / 2015, Tanggal, 22 Juli 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5
1 Materai 6000 2 Lembar Rp 6,500 Rp 13,000
2 Materai 3000 2 Lembar Rp 3,500 Rp 7,000
3 Kertas HVS 70 gram 2 Rim Rp 41,450 Rp 82,900
4 Tinta Print 2 Dos Rp 37,000 Rp 74,000
5 Anak Klip Kecil 10 Sak Rp 20,000 Rp 200,000
10 Foto Copy 950 Lembar Rp 200 Rp 190,000

(Delapan ratus empat puluh empat

JUMLAH Rp. 566,900
ribu enam ratus delapan puluh rupiah)

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SRI RAHMAT YANI NUR S.Kep YULIANTI

NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,

Dr. Frengki Wijaya

Pangkat : Pembina
 Nip. 19790926 200604 1 023

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Yulianti : Pemilik Toko Paramita

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / / Keu / PKM / VIII / 2015, Tanggal, 21 Agustus 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5

1 Materai 6000 2 Lembar Rp 6,500 Rp 13,000

2 Materai 3000 2 Lembar Rp 3,500 Rp 7,000
3 Kertas HVS 70 gram 1 Rim Rp 41,400 Rp 41,400
4 Tinta Print 3 Dos Rp 37,000 Rp 111,000
5 Catrige Canon 810 1 Buah Rp 230,000 Rp 230,000
6 Foto Copy 936 Lembar Rp 200 Rp 187,200

( Lima ratus delapan puluh sembilan

JUMLAH Rp. 589,600
ribu enam ratus rupiah)

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SRI RAHMAT YANI NUR S.Kep YULIANTI

NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,
 Dr. Frengki Wijaya
Pangkat : Pembina
Nip. 19790926 200604 1 023

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Satu Bulan September Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Yulianti : Pemilik Toko Paramita

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / 122 / Keu / PKM / IX / 2015, Tanggal, 21 September 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5

1 Fota Copy 314 Lembar Rp 200 Rp 62,800

2 Materai 6000 2 Lembar Rp 6,500 Rp 13,000
3 Materai 3000 1 Lembar Rp 3,500 Rp 3,500
4 Tip Ex 2 Buah Rp 3,000 Rp 6,000
5 Map Plastik Lobang 7 Buah Rp 6,500 Rp 45,500
6 Kantong Plastik Sedang 10 Sak Rp 15,000 Rp 150,000
7 Anak Klip Kecil 10 Sak Rp 1,500 Rp 15,000
11 Tinta Print 2 Dos Rp 37,000 Rp 74,000
12 Kertas HVS 70 gram 4 Rim Rp 38,500 Rp 154,000

(Sembilan ratus lima puluh delapan

JUMLAH Rp. 523,800
ribu delapan ratus rupiah )

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SRI RAHMAT YANI NUR S.Kep YULIANTI

NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,
 Dr. Frengki Wijaya
Pangkat : Pembina
Nip. 19790926 200604 1 023

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua puluh tiga Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. Yulianti : Pemilik Toko Paramita

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / 140 / Keu / PKM / X / 2015, Tanggal, 23 Oktober 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5

1 Fota Copy 195 Lembar Rp 200 Rp 39,000

2 Materai 6000 2 Lembar Rp 6,500 Rp 13,000
3 Materai 3000 1 Lembar Rp 3,500 Rp 3,500
4 Karton Jilid B/C Lux Warna 5 Pak Rp 37,500 Rp 187,500
6 Map Plastik Lobang 4 Buah Rp 6,500 Rp 26,000
7 Amplot Besar 2 Dos Rp 15,000 Rp 30,000
8 Kertas HVS 70 gram 4 Rim Rp 38,500 Rp 154,000
9 Tinta Print 2 Dos Rp 37,000 Rp 74,000

JUMLAH Rp. 527,000 ( Enam ratus dua ribu rupiah )

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SRI RAHMAT YANI NUR S.Kep YULIANTI

NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,
 Dr. Frengki Wijaya
Pangkat : Pembina
Nip. 19790926 200604 1 023

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Yulianti : Pemilik Toko Paramita

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / 155 / Keu / PKM / XI / 2015, Tanggal, 25 Nopember 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5

1 Materai 6000 2 Lembar Rp 6,500 Rp 13,000

2 Materai 3000 1 Lembar Rp 3,500 Rp 3,500
3 Kertas HVS 70 gram 2 Rim Rp 41,450 Rp 82,900
4 Tinta Print 2 Dos Rp 37,000 Rp 74,000
9 Foto Copy 840 Lembar Rp 200 Rp 168,000
10 Karton Jilid B/C Lux Warna 5 Pak Rp 37,500 Rp 187,500

(Sembilan ratus enam puluh enam ribu

JUMLAH Rp. 528,900
tujuh ratus lima puluh tiga rupiah )

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk dipergunakan
seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SRI RAHMAT YANI NUR S.Kep YULIANTI

NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,
 Dr. Frengki Wijaya
Pangkat : Pembina
Nip. 19790926 200604 1 023

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Jumat Tanggal Delapan Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Yulianti : Pemilik Toko Paramita

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / 172 / Keu / PKM / XII / 2015, Tanggal, 18 Desember 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5

1 Materai 6000 2 Lembar Rp 6,500 Rp 13,000

2 Materai 3000 1 Lembar Rp 3,500 Rp 3,500
3 Kertas HVS 70 gram 4 Rim Rp 41,450 Rp 165,800
4 Tinta Print 2 Dos Rp 37,000 Rp 74,000
6 Pulpen 1 Lusin Rp 24,720 Rp 24,720
8 Foto Copy 479 Lembar Rp 200 Rp 95,800
9 Map Plastik Lobang 5 Buah Rp 6,500 Rp 32,500

(Tujuh ratus tiga puluh sembilan ribu

JUMLAH Rp. 409,320
tiga ratus dua puluh rupiah )

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SRI RAHMAT YANI NUR S.Kep YULIANTI

NIP. 19730816 199603 2 007
Mengetahui/Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,

Dr. Frengki Wijaya

Pangkat : Pembina
Nip. 19790926 200604 1 023
 Materai 6000 3 Lembar Rp 6,500

Tip Ex 2 Buah Rp 3,000

603680 57,500 288 28,750

769840 - -
Fota Copy 675 Lembar Rp 200
Materai 6000 2 Lembar Rp 6,500
Tip Ex 10 Buah Rp 3,000
Anak Klip Kecil 10 Sak Rp 1,500
Tinta Prin 5 Dos Rp 37,000
Kertas HVS 70 gr 10 Rim Rp 38,500
Fortex 10 Buah Rp 12,500
Kantong Plastik 55 Sak Rp 15,000

825,600 (175,000) (875)

62.5
 41,450

682

844,320 181,250 906

899,400 407,500 2,038 2,038
636,800 188,800 944

47,200
10,049,400 6,833,400
844,680 277,780 1388.9
589,600 - -
958,800 435,000 2,175.00
602,000 75,000 375
966,753 437,853 2189.265
739,320 330,000 1,650
Rp 19,500

Rp 6,000
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Bulan Januari Tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Yulianti : Pemilik Toko Paramita

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / 019 / Keu / PKM / I / 2015, Tanggal, 19 Januari 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5

1 Kertas HVS 70 gram 5 Rim Rp 41,400 Rp 207,000

2 Tinta Print 2 Dos Rp 37,000 Rp 74,000
3 Fota Copy 950 Lembar Rp 200 Rp 190,000
4 Gunting 1 Buah Rp 20,000 Rp 20,000
5 Map Plastik Bening 2 Lusin Rp 13,590 Rp 27,180
6 Materai 6000 4 Lembar Rp 6,500 Rp 26,000
7 Materai 3000 2 Lembar Rp 3,500 Rp 7,000
8 Tissu Botol 1 Buah Rp 37,500 Rp 37,500
9 Pelubang Kertas No 40 1 Buah Rp 15,000 Rp 15,000

( Enam ratus tiga ribu enam ratus

JUMLAH Rp. 603,680
Delapan puluh rupiah )

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan / Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. YULIANTI

NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,

Dr. Frengki Wijaya

Pangkat : Penata Tk.I
Nip. 19790926 200604 1 023
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Rabu Tanggal Delapan Belas Bulan Pebruari Tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Yulianti : Pemilik Toko Paramita

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / 024 / Keu / PKM / II / 2015, Tanggal, 17 Pebruari 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5

1 Ball Point snowman V-2 Hi-G 1 Lusin Rp 20,040 Rp 20,040

2 Lem Agusng Besar 2 Buah Rp 7,500 Rp 15,000
3 Tinta Stempel 2 Buah Rp 8,000 Rp 16,000
4 Hekter Besar 1 Buah Rp 38,400 Rp 38,400
5 Anak Hekter Besar 5 Buah Rp 2,500 Rp 12,500
6 Spidol Snowman permanent 5 Buah Rp 7,800 Rp 39,000
7 Kertas HVS 70 gram 5 Rim Rp 41,400 Rp 207,000
8 Tinta Print 2 Dos Rp 37,000 Rp 74,000
9 Fota Copy 842 Lembar Rp 200 Rp 168,400
10 Materai 6000 4 Lembar Rp 6,500 Rp 26,000
11 Materai 3000 1 Lembar Rp 3,500 Rp 3,500
12 Karton Jilid B/C Lux Warna 4 Pak Rp 37,500 Rp 150,000

(Tujuh ratus enam puluh sembilan ribu

JUMLAH Rp. 769,840
delapan ratus empat puluh rupiah )

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan / Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. YULIANTI

NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui / Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,

Dr. Frengki Wijaya

Pangkat : Penata Tk.I
Nip. 19790926 200604 1 023
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Kamis Tanggal Sembilan Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Yulianti : Pemilik Toko Paramita

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / / Keu / PKM / III / 2015, Tanggal, 18 Maret 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5

1 Tipe Ex 5 Buah Rp 6,500 Rp 32,500

2 Spritus 5 Liter Rp 20,000 Rp 100,000
3 Spidol Snowman permanent 7 Buah Rp 7,800 Rp 54,600
4 Anak Klip Kecil 5 Dos Rp 1,500 Rp 7,500
5 Kertas HVS 70 gram 4 Rim Rp 41,450 Rp 165,800
6 Tinta Print 3 Dos Rp 37,000 Rp 111,000
7 Fota Copy 376 Lembar Rp 200 Rp 75,200
8 Materai 6000 2 Lembar Rp 6,500 Rp 13,000
9 Materai 3000 1 Lembar Rp 3,500 Rp 3,500
10 Karton Jilid B/C Lux Warna 5 Pak Rp 37,500 Rp 187,500
11 Kantong Plastik Sedang 5 Sak Rp 15,000 Rp 75,000

(Delapan ratus dua puluh lima ribu

JUMLAH Rp. 825,600
enam ratus rupiah)

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. YULIANTI

NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,

Dr. Frengki Wijaya

Pangkat : Pembina
Nip. 19790926 200604 1 023
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Bulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Yulianti : Pemilik Toko Paramita

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / / Keu / PKM / IV / 2015, Tanggal, 18 April 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5

1 Materai 6000 2 Buah Rp 6,500 Rp 13,000

2 Materai 3000 1 Buah Rp 3,500 Rp 3,500
3 Kertas HVS 70 gram 5 Rim Rp 41,450 Rp 207,250
4 Tinta Print 5 Dos Rp 37,000 Rp 185,000
5 Tinta Print Warna 1 Dos Rp 37,320 Rp 37,320
6 Foto Copy 710 Lembar Rp 200 Rp 142,000
7 Amplot Besar 5 Dos Rp 15,000 Rp 75,000
8 Fortex 5 Buah Rp 12,500 Rp 62,500
9 Sabun Sun Light Cair 5 Buah Rp 11,000 Rp 55,000
10 Sabun Lux 5 Buah Rp 2,750 Rp 13,750
11 Kain pell 2 Buah Rp 25,000 Rp 50,000

(Delapan ratus empat puluh empat

JUMLAH Rp. 844,320
ribu tiga ratus dua puluh rupiah )

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. YULIANTI

NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,

Dr. Frengki Wijaya

Pangkat : Penata Tk.I
Nip. 19790926 200604 1 023
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Yulianti : Pemilik Toko Paramita

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / 060 / Keu / PKM / V / 2015, Tanggal, 19 Mei 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5
1 Materai 6000 2 Buah Rp 6,500 Rp 13,000
2 Materai 3000 1 Buah Rp 3,500 Rp 3,500
3 Foto Copy 503 Lembar Rp 200 Rp 100,600
4 Fortex 2 Buah Rp 12,500 Rp 25,000
5 Kertas HVS 70 gram 4 Rim Rp 41,450 Rp 165,800
6 Tinta Prin 2 Dos Rp 37,000 Rp 74,000
7 Sabun Sun Light Cair 5 Buah Rp 11,000 Rp 55,000
8 Sabun Lux 10 Buah Rp 2,750 Rp 27,500
9 Kantong Plastik Sedang 20 Sak Rp 15,000 Rp 300,000
10 Map Plastik Jepit 10 Buah Rp 6,500 Rp 65,000
11 Map Plastik Lobang 10 Buah Rp 7,000 Rp 70,000
( Delapan ratus sembilan puluh
JUMLAH Rp. 899,400
sembilan ribu empat ratus rupiah )

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SRI RAHMAT YANI NUR S.Kep YULIANTI

NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,

Dr. Frengki Wijaya

 Pangkat : Pembina
Nip. 19790926 200604 1 023

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Juni Tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Yulianti : Pemilik Toko Paramita

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / 075 / Keu / PKM / VI / 2015, Tanggal, 22 Juni 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5

1 Materai 6000 2 Buah Rp 6,500 Rp 13,000

2 Materai 3000 1 Buah Rp 3,500 Rp 3,500
3 Kertas HVS 70 gram 2 Rim Rp 38,500 Rp 77,000
4 Tinta Prin 1 Dos Rp 37,000 Rp 37,000
5 Foto Copy 418 Lembar Rp 200 Rp 83,600
6 Fortex 2 Buah Rp 12,500 Rp 25,000
7 Sabun Lux 6 Buah Rp 2,300 Rp 13,800
8 Ball Point Snowman V5 1 Dos Rp 46,400 Rp 46,400
9 Sapu 3 Buah Rp 25,000 Rp 75,000
10 Karton Jilid B/C Lux Warna 5 Pak Rp 37,500 Rp 187,500
11 Kantong Plastik kecil 50 Buah Rp 1,500 Rp 75,000
( Enam ratus tiga puluh enam ribu
JUMLAH Rp. 636,800
delapan ratus rupiah)

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SRI RAHMAT YANI NUR S.Kep YULIANTI

NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,
 Dr. Frengki Wijaya
Pangkat : Pembina
Nip. 19790926 200604 1 023

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Juli Tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Yulianti : Pemilik Toko Paramita

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / 085 / Keu / PKM / VII / 2015, Tanggal, 22 Juli 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5
1 Materai 6000 2 Lembar Rp 6,500 Rp 13,000
2 Materai 3000 2 Lembar Rp 3,500 Rp 7,000
3 Kertas HVS 70 gram 2 Rim Rp 41,450 Rp 82,900
4 Tinta Print 2 Dos Rp 37,000 Rp 74,000
5 Anak Klip Kecil 10 Sak Rp 20,000 Rp 200,000
6 Kantong Plastik Sedang 5 Sak Rp 15,000 Rp 75,000
7 Tissu Gulung 1 Buah Rp 7,780 Rp 7,780
8 Kartu M3 2 Buah Rp 60,000 Rp 120,000
9 Balon Lampu 3 Buah Rp 25,000 Rp 75,000
10 Foto Copy 950 Lembar Rp 200 Rp 190,000

(Delapan ratus empat puluh empat

JUMLAH Rp. 844,680
ribu enam ratus delapan puluh rupiah)

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SRI RAHMAT YANI NUR S.Kep YULIANTI

NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,
 Dr. Frengki Wijaya
Pangkat : Pembina
Nip. 19790926 200604 1 023

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Yulianti : Pemilik Toko Paramita

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / / Keu / PKM / VIII / 2015, Tanggal, 21 Agustus 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5

1 Materai 6000 2 Lembar Rp 6,500 Rp 13,000

2 Materai 3000 2 Lembar Rp 3,500 Rp 7,000
3 Kertas HVS 70 gram 1 Rim Rp 41,400 Rp 41,400
4 Tinta Print 3 Dos Rp 37,000 Rp 111,000
5 Catrige Canon 810 1 Buah Rp 230,000 Rp 230,000
6 Foto Copy 936 Lembar Rp 200 Rp 187,200

( Lima ratus delapan puluh sembilan

JUMLAH Rp. 589,600
ribu enam ratus rupiah)

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SRI RAHMAT YANI NUR S.Kep YULIANTI

NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,

Dr. Frengki Wijaya

Pangkat : Pembina
 Nip. 19790926 200604 1 023

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Satu Bulan September Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Yulianti : Pemilik Toko Paramita

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / 122 / Keu / PKM / IX / 2015, Tanggal, 21 September 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5

1 Fota Copy 314 Lembar Rp 200 Rp 62,800

2 Materai 6000 2 Lembar Rp 6,500 Rp 13,000
3 Materai 3000 1 Lembar Rp 3,500 Rp 3,500
4 Tip Ex 2 Buah Rp 3,000 Rp 6,000
5 Map Plastik Lobang 7 Buah Rp 6,500 Rp 45,500
6 Kantong Plastik Sedang 10 Sak Rp 15,000 Rp 150,000
7 Anak Klip Kecil 10 Sak Rp 1,500 Rp 15,000
8 Kartu M3 3 Buah Rp 60,000 Rp 180,000
9 Kain Pell 3 Buah Rp 25,000 Rp 75,000
10 Sapu Ijuk 5 Buah Rp 20,000 Rp 100,000
11 Tinta Print 2 Dos Rp 37,000 Rp 74,000
12 Kertas HVS 70 gram 4 Rim Rp 38,500 Rp 154,000
13 Fortex 2 Buah Rp 12,500 Rp 25,000
14 Sabun Sun Light Cair 5 Buah Rp 11,000 Rp 55,000

(Sembilan ratus lima puluh delapan

JUMLAH Rp. 958,800
ribu delapan ratus rupiah )

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SRI RAHMAT YANI NUR S.Kep YULIANTI

NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,
 Dr. Frengki Wijaya
Pangkat : Pembina
Nip. 19790926 200604 1 023

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua puluh tiga Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. Yulianti : Pemilik Toko Paramita

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / 140 / Keu / PKM / X / 2015, Tanggal, 23 Oktober 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5

1 Fota Copy 195 Lembar Rp 200 Rp 39,000

2 Materai 6000 2 Lembar Rp 6,500 Rp 13,000
3 Materai 3000 1 Lembar Rp 3,500 Rp 3,500
4 Karton Jilid B/C Lux Warna 5 Pak Rp 37,500 Rp 187,500
5 Kantong Plastik Sedang 5 Sak Rp 15,000 Rp 75,000
6 Map Plastik Lobang 4 Buah Rp 6,500 Rp 26,000
7 Amplot Besar 2 Dos Rp 15,000 Rp 30,000
8 Kertas HVS 70 gram 4 Rim Rp 38,500 Rp 154,000
9 Tinta Print 2 Dos Rp 37,000 Rp 74,000

JUMLAH Rp. 602,000 ( Enam ratus dua ribu rupiah )

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SRI RAHMAT YANI NUR S.Kep YULIANTI

NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,
 Dr. Frengki Wijaya
Pangkat : Pembina
Nip. 19790926 200604 1 023

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Yulianti : Pemilik Toko Paramita

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / 155 / Keu / PKM / XI / 2015, Tanggal, 25 Nopember 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5

1 Materai 6000 2 Lembar Rp 6,500 Rp 13,000

2 Materai 3000 1 Lembar Rp 3,500 Rp 3,500
3 Kertas HVS 70 gram 2 Rim Rp 41,450 Rp 82,900
4 Tinta Print 2 Dos Rp 37,000 Rp 74,000
5 Kantong Plastik Sedang 10 Sak Rp 15,000 Rp 150,000
6 Tissu Gulung 1 Buah Rp 7,853 Rp 7,853
7 Kartu M3 3 Buah Rp 60,000 Rp 180,000
8 Balon Lampu 4 Buah Rp 25,000 Rp 100,000
9 Foto Copy 840 Lembar Rp 200 Rp 168,000
10 Karton Jilid B/C Lux Warna 5 Pak Rp 37,500 Rp 187,500

(Sembilan ratus enam puluh enam ribu

JUMLAH Rp. 966,753
tujuh ratus lima puluh tiga rupiah )

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk dipergunakan
seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SRI RAHMAT YANI NUR S.Kep YULIANTI

NIP. 19730816 199603 2 007
 Mengetahui/Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,

Dr. Frengki Wijaya

Pangkat : Pembina
Nip. 19790926 200604 1 023

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Jumat Tanggal Delapan Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Yulianti : Pemilik Toko Paramita

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / 172 / Keu / PKM / XII / 2015, Tanggal, 18 Desember 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5

1 Materai 6000 2 Lembar Rp 6,500 Rp 13,000

2 Materai 3000 1 Lembar Rp 3,500 Rp 3,500
3 Kertas HVS 70 gram 4 Rim Rp 41,450 Rp 165,800
4 Tinta Print 2 Dos Rp 37,000 Rp 74,000
5 Kantong Plastik Sedang 10 Sak Rp 15,000 Rp 150,000
6 Pulpen 1 Lusin Rp 24,720 Rp 24,720
7 Kartu M3 3 Buah Rp 60,000 Rp 180,000
8 Foto Copy 479 Lembar Rp 200 Rp 95,800
9 Map Plastik Lobang 5 Buah Rp 6,500 Rp 32,500

(Tujuh ratus tiga puluh sembilan ribu

JUMLAH Rp. 739,320
tiga ratus dua puluh rupiah )

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
 SRI RAHMAT YANI NUR S.Kep YULIANTI
NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,

Dr. Frengki Wijaya

Pangkat : Pembina
Nip. 19790926 200604 1 023

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Selasa Tanggal Tujuh belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tiga Belas kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Yulianti : Pemilik Toko Paramita

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / 156 / Keu / PKM / XII / 2013, Tanggal, 16 Desember 2013

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5

1 Fota Copy 675 Lembar Rp 200 Rp 135,000

2 Materai 6000 2 Lembar Rp 6,500 Rp 13,000
3 Tip Ex 10 Buah Rp 3,000 Rp 30,000
4 Anak Klip Kecil 10 Sak Rp 1,500 Rp 15,000
5 Tinta Prin 5 Dos Rp 37,000 Rp 185,000
6 Kertas HVS 70 gram 10 Rim Rp 38,500 Rp 385,000
7 Fortex 10 Buah Rp 12,500 Rp 125,000
8 Kantong Plastik Sedang 55 Sak Rp 15,000 Rp 825,000
9 Sapu 10 Batang Rp 25,000 Rp 250,000
10 Sabun Lux 18 Buah Rp 2,750 Rp 49,500
11 Sabun Sun Light Cair 10 Buah Rp 11,000 Rp 110,000
12 Bantal Kepala 10 Buah Rp 45,000 Rp 450,000
13 Perlak 2 Meter 10 Buah Rp 35,000 Rp 350,000
14 Kain Pell 7 Buah Rp 25,000 Rp 175,000
15 Plester dico besar 10 Buah Rp 10,000 Rp 100,000
16 Senter 5 Buah Rp 50,000 Rp 250,000

(Tiga juta empat ratus empat puluh

JUMLAH Rp. 3,447,500
 JUMLAH Rp. 3,447,500
tujuh ribu lima ratus rupiah)

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SRI RAHMAT YANI NUR S.Kep YULIANTI

NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,

Dr. Frengki Wijaya

Pangkat : Penata Tk.I
Nip. 19790926 200604 1 023
 Materai 6000 3 Lembar Rp 6,500

Tip Ex 2 Buah Rp 3,000

603680 - - -
769840 - -
Fota Copy 675 Lembar Rp 200
Materai 6000 2 Lembar Rp 6,500
Tip Ex 10 Buah Rp 3,000
Anak Klip Kecil 10 Sak Rp 1,500
Tinta Prin 5 Dos Rp 37,000
Kertas HVS 70 gr 10 Rim Rp 38,500
Fortex 10 Buah Rp 12,500
Kantong Plastik 55 Sak Rp 15,000

825,600 - -

62.5
 41,450

682

844,320 - -
899,400 - - -

Fortex Rp 13,000
Lifeboy C Rp 10,000
636,800 - 0

-
10,049,400 6,833,400
844,680 - 0
589,600 - -
 Kartu M3 2 Buah Rp 60,000

958,800 - -
602,000 - 0
966,753 - 0
739,320 - -
3447500 - -
Rp 19,500

Rp 6,000
Rp 120,000
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENTENG
JL. BINA KARYA No. 13 Telp. 22402
BENTENG 92812

NOTA PESANAN BARANG

Nomor : 050 / 173 / Keu / PKM / XII / 2015

Dari : Puskesmas Benteng

Kepada : Pemilik Apotik Berkat Anugrah
Alamat : Jl. KH. Hayyung No 104

1 Kiranya dapat dilayani pesanan kami berupa barang-barang sbb :

No. Bahan / Pekerjaan Banyaknya Keterangan

1 Umbilikal Klem 10 Dos Baik dan Cukup

2 Kapas 250 Gram 20 Buah Baik dan Cukup
3 Infuset Dewasa Terumo 20 Buah Baik dan Cukup
4 Plano Tes ( Merk One Med ) 5 Dos Baik dan Cukup
5 Masker Ikat 10 Box Baik dan Cukup
6 Abbocath Terumo no 22 1 Box Baik dan Cukup
7 Lidocaine 8 Box Baik dan Cukup
8 Kasa Gulung 5 Buah Baik dan Cukup
9 Handschoen Steril 7 5 Box Baik dan Cukup
10 Handschoen Steril 6,5 5 Box Baik dan Cukup

2 Pembayaran akan dilakukan melalui Dana Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN ) Puskesmas Benteng
Tahun Anggaran 2015

Mengetahui/Menyetujui : Benteng, 18 Desember 2015

Kepala UPTD Puskesmas Benteng, Yang Memesan

Dr. Frengki Wijaya Rahmah Yuliyana, AMK

Pangkat : Pembina Nip. 19870731 201101 2 017
Nip. 19790926 200604 1 023
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Andy Ridwan : Pemilik Apotik Berkat Anugrah

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / 007 / Keu / PKM / I / 2015, Tanggal, 19 Januari 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5

1 Handschoen Steril 7.5 5 Dos Rp 200,000 Rp 1,000,000

2 Gluco Dr 5 Btl Rp 200,000 Rp 1,000,000
3 Alat Nesco lama Glu 1 set Rp 500,000 Rp 500,000
4 Strip Asam Urat 5 Btl Rp 90,000 Rp 450,000
5 Pot Krim 15 gram 150 Buah Rp 350 Rp 52,500
6 Test Kehamilan @ 50 Oright 3 Dos Rp 50,000 Rp 150,000
7 Bood Lancet 3 Dos Rp 20,000 Rp 60,000
8 Jelly Cateter one Med 2 Tube Rp 25,000 Rp 50,000
9 Masker Karet 5 Dos Rp 25,000 Rp 125,000
10 Senter Telinga 1 Buah Rp 25,000 Rp 25,000
11 Kasa 15 cm @ 50 Rol 1 Pak Rp 250,000 Rp 250,000
12 Kapas Alkohol 30 Kotak Rp 15,000 Rp 450,000
13 Plester Leuko Plint 3 x 5 cm 5 Rol Rp 42,500 Rp 212,500
14 Bethadin 5 Btl Rp 175,000 Rp 875,000
15 Test Widal Tulip 2 set Rp 325,000 Rp 650,000
16 Test Golongan darah Tulip 1 1 Set Rp 225,000 Rp 225,000
17 Abbocath No 20 TR 1 Dos Rp 534,120 534,120

JUMLAH Rp. 6,609,120

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. ANDY RIDWAN

NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui / Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,

Dr. Frengki Wijaya

Pangkat : Penata Tk.I
Nip. 19790926 200604 1 023
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Pebruari Tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Andy Ridwan : Pemilik Apotik Berkat Anugrah

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / 023 / Keu / PKM / II / 2015, Tanggal, 17 Pebruari 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5

1 Metanol 2 Btl Rp 20,000 Rp 40,000

2 Larutan turk 1 Btl Rp 350,000 Rp 350,000
3 Tabung Centrifuge Shala 10 Buah Rp 25,000 Rp 250,000
4 Larutan Borowil 2 Liter Rp 300,000 Rp 600,000
5 Tensi Hg GEA Clinik 5 Buah Rp 450,000 Rp 2,250,000
6 Tensi Jam GEA 5 Buah Rp 75,000 Rp 375,000
7 Eugenol 1 Btl Rp 45,000 Rp 45,000
8 Masker Karet 5 Dos Rp 25,000 Rp 125,000
9 Termometer Safeti 2 Buah Rp 13,500 Rp 27,000
10 Kasa 15 cm @ 50 Rol 1 Pak Rp 250,000 Rp 250,000
11 Tromol 33 cm 2 Buah Rp 750,000 Rp 1,500,000
12 Tromol 22 cm 1 Buah Rp 234,560 Rp 234,560
13 Zide 2/0 B.Braum 1 Rol Rp 600,000 Rp 600,000

JUMLAH Rp. 6,646,560

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. ANDY RIDWAN

NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui / Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,

Dr. Frengki Wijaya

Pangkat : Penata Tk.I
Nip. 19790926 200604 1 023
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Maret Tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Andy Ridwan : Pemilik Apotik Berkat Anugrah

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / / Keu / PKM / III / 2015, Tanggal, 18 Maret 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5

1 Plain Cat Gut 2/0 B.Braum 1 Rol Rp 1,210,400 Rp 1,210,400

2 Zide 2/0 B.Braum 1 Rol Rp 600,000 Rp 600,000
3 Handschoen Steril 7 10 Dos Rp 250,000 Rp 2,500,000
4 Test Kehamilan @ 50 Oright 8 Dos Rp 60,000 Rp 480,000
5 Pot Plastik 5 Gram 200 Buah Rp 300 Rp 60,000
6 Infuset Torrumo Dewasa 1 dos Rp 500,000 Rp 500,000
7 Regulator O2 2 Buah Rp 275,000 Rp 550,000
8 Needel Citojet Badi Ject @ 6 set Rp 125,000 Rp 750,000

JUMLAH Rp. 6,650,400

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. ANDY RIDWAN

NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui / Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,

Dr. Frengki Wijaya

Pangkat : Penata Tk.I
Nip. 19790926 200604 1 023
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Dua Bulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Andy Ridwan : Pemilik Apotik Berkat Anugrah

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / / Keu / PKM / IV / 2015, Tanggal, 18 April 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5

1 Masker Ikat 10 Box Rp 50,000 Rp 500,000

2 Masker Karet 10 Box Rp 25,000 Rp 250,000
3 Hansdcoen Cabut 10 Dos Rp 200,000 Rp 2,000,000
4 Handschoen Steril 7 5 Dos Rp 250,000 Rp 1,250,000
5 Kasa Gulung 5 Buah Rp 150,000 Rp 750,000
6 Septodont 3 Dos Rp 500,000 Rp 1,500,000
7 Kapas 250 Gram 10 Box Rp 20,000 Rp 200,000
8 Tourniquet 4 Buah Rp 35,000 Rp 140,000
9 Reagen Golongan Darah 1 Dos Rp 72,880 Rp 72,880

JUMLAH Rp. 6,662,880

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. ANDY RIDWAN

NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui / Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,

Dr. Frengki Wijaya

 Pangkat : Penata Tk.I
Nip. 19790926 200604 1 023

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. Andy Ridwan : Pemilik Apotik Berkat Anugrah

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / 059 / Keu / PKM / V / 2015, Tanggal,19 Mei 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga

1 Kain Kasa Gulung 4 Rol Rp 150,000 Rp 600,000

2 Alkohol @ 1000 ml 7 Botol Rp 40,000 Rp 280,000
3 Kertas EKG 63 X 30 cm 10 Rol Rp 59,400 Rp 594,000
4 Golongan darah 5 ml 2 Set Rp 200,000 Rp 400,000
5 Plano Tes Ultra One Med 5 Dos Rp 75,000 Rp 375,000
6 Combur Mission 10 P 4 Btl Rp 250,000 Rp 1,000,000
7 Combur Mission 3 P 4 Btl Rp 75,000 Rp 300,000
8 Test Widal Tulip 2 Set Rp 325,000 Rp 650,000
9 Strip Gluco Dr 3 Dos Rp 220,000 Rp 660,000
10 Strip N.L Cholesterol 10 Btl Rp 130,000 Rp 1,300,000
11 Strip N.L Asam Urat 6 Btl Rp 90,000 Rp 540,000

JUMLAH Rp. 6,699,000

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. ANDY RIDWAN

NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui / Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,

Dr. Frengki Wijaya

 Pangkat : Pembina
Nip. 19790926 200604 1 023

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Juni Tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Andy Ridwan : Pemilik Apotik Berkat Anugrah

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / 074 / Keu / PKM / VI / 2015, Tanggal, 22 Juni 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5

1 Masker Ikat 10 Box Rp 25,000 Rp 250,000

2 Tromol 22 cm 2 Buah Rp 250,000 Rp 500,000
3 Sungkup Dewasa 5 Buah Rp 37,400 Rp 187,000
4 Sungkup Anak 5 Buah Rp 37,400 Rp 187,000
5 Light Curing 1 Set Rp 2,750,000 Rp 2,750,000
6 Septodont 2 Dos Rp 500,000 Rp 1,000,000
7 Handpiece 1 Buah Rp 100,000 Rp 100,000
8 Handscoend Sensi ( M ) 10 Kotak Rp 50,000 Rp 500,000
9 Handscoend Sensi ( L ) 10 Kotak Rp 50,000 Rp 500,000
10 Handschoen Steril 6,5 3 Dos Rp 250,000 Rp 750,000

JUMLAH Rp. 6,724,000

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. ANDY RIDWAN

NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui / Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,
 Dr. Frengki Wijaya
Pangkat : Pembina
Nip. 19790926 200604 1 023

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Juli Tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Andy Ridwan : Pemilik Apotik Berkat Anugrah

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / 086 / Keu / PKM / VII / 2015, Tanggal, 22 Juli 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5

1 Handschoen Steril 6,5 4 Dos Rp 250,000 Rp 1,000,000

2 Handschoen Steril 7 5 Dos Rp 250,000 Rp 1,250,000
3 Kasa Gulung 5 Buah Rp 150,000 Rp 750,000
4 Plester Leuko Plint 3 x 5 cm 5 Rol Rp 50,000 Rp 250,000
5 Strip Gluco Dr 10 Dos Rp 220,000 Rp 2,200,000
6 Strip N.L Cholesterol 5 Btl Rp 130,000 Rp 650,000
7 Strip N.L Asam Urat 5 Btl Rp 90,000 Rp 450,000
8 Sak Plastik 1 Sak Rp 3,120 Rp 3,120
9 Test Kehamilan @ 50 Oright 4 Dos Rp 50,000 Rp 200,000

JUMLAH Rp. 6,753,120

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. ANDY RIDWAN

NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui / Menyetujui :
 Kepala UPTD Puskesmas Benteng,

Dr. Frengki Wijaya

Pangkat : Pembina
Nip. 19790926 200604 1 023

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Andy Ridwan : Pemilik Apotik Berkat Anugrah

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / / Keu / PKM / VIII / 2015, Tanggal, 21 Agustus 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5

1 Timbangan Bayi 1 Buah Rp 400,000 Rp 400,000

2 Timbangan Injak 2 Buah Rp 200,000 Rp 400,000
3 Widal Tulip 2 Set Rp 375,000 Rp 750,000
4 Slide 10 Box Rp 30,000 Rp 300,000
5 Handschoen Steril 6,5 7 Dos Rp 250,000 Rp 1,750,000
6 Luekoplast 3 x 5 H 10 Rol Rp 60,000 Rp 600,000
7 Licocain 100 Ampul Rp 2,500 Rp 250,000
8 Tembalan Composit A3 1 Tube Rp 321,500 Rp 321,500
9 Tembalan Composit A2 1 Tube Rp 321,500 Rp 321,500

Rp. 5,093,000

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SRI RAHMAT YANI NUR S.Kep ANDY RIDWAN

NIP. 19730816 199603 2 007
 Mengetahui/Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,

Dr. Frengki Wijaya

Pangkat : Pembina
Nip. 19790926 200604 1 023

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan September Tahun Dua Lima Belas, kami yang bertanda - tangan
di bawah ini :

1. Andy Ridwan : Pemilik Apotik Berkat Anugrah

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / 121 / Keu / PKM / IX / 2015, Tanggal, 21 September 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5

1 Kasa Gulung 4 Buah Rp 150,000 Rp 600,000

2 Yodium Pavidone 5 Liter Rp 75,000 Rp 375,000
3 Handschoen Steril 7 3 Box Rp 200,000 Rp 600,000
4 Lancet isi 200 3 Box Rp 48,000 Rp 144,000
5 Goda 1 Set ABO 2 Set Rp 150,000 Rp 300,000
6 Gluco DR Strip ( Lama) 4 Box Rp 220,000 Rp 880,000
7 UA Sure ( Lama ) 4 Btl Rp 185,000 Rp 740,000
8 Lidocain 10 Dos Rp 150,000 Rp 1,500,000

JUMLAH Rp. 5,139,000

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SRI RAHMAT YANI NUR S.Kep ANDY RIDWAN

NIP. 19730816 199603 2 007
 Mengetahui/Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,

Dr. Frengki Wijaya

Pangkat : Pembina
Nip. 19790926 200604 1 023

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Andy Ridwan : Pemilik Apotik Berkat Anugrah

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / 139 / Keu / PKM / X / 2015, Tanggal, 23 Oktober 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga

1 Widal 2 Dos Rp 325,000 Rp 650,000

2 Larutan turk 1 Btl Rp 350,000 Rp 350,000
3 Spoit 3 ml Terumo 5 Dos Rp 150,000 Rp 750,000
4 Bent Bengkok 2 Psg Rp 75,000 Rp 150,000
5 Bent Lurus 2 Buah Rp 75,000 Rp 150,000
6 Bur Polis 10 Buah Rp 15,000 Rp 150,000
7 Miror 9 Buah Rp 20,000 Rp 180,000
8 Fuji 1X A3 5 Dos Rp 340,000 Rp 1,700,000
9 Pulp X 5 Btl Rp 150,000 Rp 750,000
10 Posicaine 3 Dos Rp 300,000 Rp 900,000
11 Hycal 3 Dos Rp 225,000 Rp 675,000
12 Occo 5 Btl Rp 110,000 Rp 550,000
13 Hemospon 2 Dos Rp 85,000 Rp 170,000
14 Catgut Roll 2/0 Braun 1 Roll Rp 1,300,000 Rp 1,300,000
15 Sarung Tangan Cabut M 10 Dos Rp 50,000 Rp 500,000
16 Timbangan Bayi 1 Buah Rp 400,000 Rp 400,000
17 Plano Tes ( Merk One Med ) 5 Dos Rp 75,000 Rp 375,000
18 Handschoen Steril 6.5 5 Dos Rp 200,000 Rp 1,000,000

JUMLAH Rp. 10,700,000

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SRI RAHMAT YANI NUR S.Kep ANDY RIDWAN

 NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,

Dr. Frengki Wijaya

Pangkat : Pembina
Nip. 19790926 200604 1 023

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Nopember Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Andy Ridwan : Pemilik Apotik Berkat Anugrah

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / 154 / Keu / PKM / XI / 2015, Tanggal, 25 Nopember 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5

1 Plester Leuko Plint 3 x 5 cm 5 Rol Rp 50,000 Rp 250,000

2 Gluco DR Strip ( Lama) 5 Box Rp 220,000 Rp 1,100,000
3 UA Sure ( Lama ) 5 Btl Rp 185,000 Rp 925,000
4 Test Kehamilan @ 50 Oright 5 Dos Rp 50,000 Rp 250,000
5 Grantusif 50 Box Rp 54,340 Rp 2,717,000
6 Handschoen Steril 7 5 Box Rp 200,000 Rp 1,000,000
7 Handschoen Steril 6,5 4 Box Rp 200,000 Rp 800,000

JUMLAH Rp. 7,042,000

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
 SRI RAHMAT YANI NUR S.Kep ANDY RIDWAN
NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,

Dr. Frengki Wijaya

Pangkat : Pembina
Nip. 19790926 200604 1 023

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Desember Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Andy Ridwan : Pemilik Apotik Berkat Anugrah

Sebagai PIHAK PERTAMA

2. Sri Rahmat Yani Nur, S.Kep. : Bendahara Barang Puskesmas Benteng

Sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Nota Pesanan Barang Nomor : 050 / 173 / Keu / PKM / XII / 2015, Tanggal, 18 Desember 2015

Maka dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan
keadaan BAIK dan CUKUP barang - barang, bahan / pekerjaan seperti tersebut dibawah ini :

No Uraian Jenis/ Barang Harga (Rp)

Banyaknya
Bahan/ Pekerjaan Satuan Jumlah harga
1 2 3 4 5

1 Umbilikal Klem 10 Dos Rp 50,000 Rp 500,000

2 Kapas 250 Gram 20 Buah Rp 20,000 Rp 400,000
3 Infuset Dewasa Terumo 20 Buah Rp 9,000 Rp 180,000
4 Plano Tes ( Merk One Med ) 5 Dos Rp 75,000 Rp 375,000
5 Masker Ikat 10 Box Rp 45,000 Rp 450,000
6 Abbocath Terumo no 22 1 Box Rp 441,880 Rp 441,880
7 Lidocaine 8 Box Rp 255,750 Rp 2,046,000
8 Kasa Gulung 5 Buah Rp 150,000 Rp 750,000
9 Handschoen Steril 7 5 Box Rp 200,000 Rp 1,000,000
10 Handschoen Steril 6,5 5 Box Rp 200,000 Rp 1,000,000

JUMLAH Rp. 7,142,880

Demikian Berita Acara serah Terima Barang / bahan /Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
SRI RAHMAT YANI NUR S.Kep ANDY RIDWAN
NIP. 19730816 199603 2 007

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng,

Dr. Frengki Wijaya

Pangkat : Pembina
Nip. 19790926 200604 1 023
 BARANG

ma Belas kami yang bertanda tangan

, Tanggal, 19 Januari 2015

n PIHAK KEDUA menerima dengan

but dibawah ini :

Harga (Rp)
Jumlah harga
5

( Enam juta enam ratus sembilan

ribu seratus dua puluh rupiah )

ngan sebenar - benarnya untuk

g Menyerahkan
HAK PERTAMA

ANDY RIDWAN
 BARANG

Lima Belas kami yang bertanda tangan

, Tanggal, 17 Pebruari 2015

n PIHAK KEDUA menerima dengan

but dibawah ini :

Harga (Rp)
Jumlah harga
5

( Enam juta enam ratus empat

puluh enam ribu lima ratus enam
puluh rupiah )

ngan sebenar - benarnya untuk

g Menyerahkan
HAK PERTAMA

ANDY RIDWAN
 BARANG

ma Belas kami yang bertanda tangan

5, Tanggal, 18 Maret 2015

n PIHAK KEDUA menerima dengan

but dibawah ini :

Harga (Rp)
Jumlah harga
5

( Enam juta enam ratus lima puluh

ribu empat ratus rupiah )

ngan sebenar - benarnya untuk

41,565,000
g Menyerahkan
HAK PERTAMA

41,565,000
ANDY RIDWAN
 BARANG

ma Belas kami yang bertanda tangan

15, Tanggal, 18 April 2015

n PIHAK KEDUA menerima dengan

but dibawah ini :

Harga (Rp)
Jumlah harga
5

( Enam Juta Enam Ratus Enam

Puluh Dua Ribu Delapan Ratus
Delapan Puluh Rupiah )

ngan sebenar - benarnya untuk

41,643,000

g Menyerahkan
HAK PERTAMA

ANDY RIDWAN
 BARANG

ma Belas kami yang bertanda tangan di

5, Tanggal,19 Mei 2015

n PIHAK KEDUA menerima dengan

but dibawah ini :

Harga (Rp)
Jumlah harga

(Enam juta enam ratus sembilan

puluh sembilan ribu rupiah )

ngan sebenar - benarnya untuk

g Menyerahkan
HAK PERTAMA

ANDY RIDWAN
ARANG

ma Belas kami yang bertanda tangan

5, Tanggal, 22 Juni 2015

n PIHAK KEDUA menerima dengan

but dibawah ini :

Harga (Rp)
Jumlah harga
5

( Enam juta tujuh ratus dua

puluh empat ribu rupiah )

ngan sebenar - benarnya untuk

g Menyerahkan
HAK PERTAMA

ANDY RIDWAN
ARANG

bu Lima Belas kami yang bertanda tangan

15, Tanggal, 22 Juli 2015

n PIHAK KEDUA menerima dengan

but dibawah ini :

Harga (Rp)
Jumlah harga
5

( Enam juta Tujuh ratus lima puluh

tiga ribu seratus dua puluh rupiah)

ngan sebenar - benarnya untuk

g Menyerahkan
HAK PERTAMA

ANDY RIDWAN
 BARANG

bu Lima Belas, kami yang bertanda tangan

15, Tanggal, 21 Agustus 2015

n PIHAK KEDUA menerima dengan

but dibawah ini :

Harga (Rp)
Jumlah harga
5

(Lima juta sembilan puluh tiga ribu

rupiah )

ngan sebenar - benarnya untuk

g Menyerahkan
HAK PERTAMA

ANDY RIDWAN
 BARANG

ma Belas, kami yang bertanda - tangan

5, Tanggal, 21 September 2015

n PIHAK KEDUA menerima dengan

but dibawah ini :

Harga (Rp)
Jumlah harga
5

( Lima Juta Seratus Tiga Puluh

Sembilan Ribu Rupiah )

ngan sebenar - benarnya untuk

g Menyerahkan
HAK PERTAMA

ANDY RIDWAN
 BARANG

u Lima Belas, kami yang bertanda tangan

5, Tanggal, 23 Oktober 2015

n PIHAK KEDUA menerima dengan

but dibawah ini :

Harga (Rp)
Jumlah harga

(Sepuluh juta tujuh ratus ribu rupiah)

ngan sebenar - benarnya untuk

g Menyerahkan
HAK PERTAMA

ANDY RIDWAN
 BARANG

a Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan

5, Tanggal, 25 Nopember 2015

n PIHAK KEDUA menerima dengan

but dibawah ini :

Harga (Rp)
Jumlah harga
5

( Tujuh Juta Empat Puluh Dua Ribu

Rupiah )

ngan sebenar - benarnya untuk

g Menyerahkan
HAK PERTAMA
ANDY RIDWAN

BARANG

bu Lima Belas, kami yang bertanda tangan

5, Tanggal, 18 Desember 2015

n PIHAK KEDUA menerima dengan

but dibawah ini :

Harga (Rp)
Jumlah harga
5

(Tujuh juta seratus empat puluh dua

ribu delapan puluh delapan rupiah )

ngan sebenar - benarnya untuk

g Menyerahkan
HAK PERTAMA
ANDY RIDWAN
 1 6,609,120 693,958 5,915,162 4,494,202 dibagi
2 6,646,560 697,889 5,948,671 4,519,661 dibagi
3 6,650,400 698,292 5,952,108 4,522,272 belanja obat
4 6,662,880 699,602 5,963,278 4,530,758 belanja obat
5 6,699,000 703,395 5,995,605 4,555,320 belanja obat
6 6,724,000 706,020 6,017,980 4,572,320 belanja obat h
7 6,753,120 709,078 6,044,042 4,592,122 4,592,122
8 5,093,000 534,765 4,558,235 3,463,240 belanja obat
9 5,139,000 539,595 4,599,405 3,494,520 3,494,520
10 10,700,000 1,123,500 9,576,500 7,276,000 6,936,000 340,000 gigi
11 7,042,080 739,418 6,302,662 4,788,614 3,038,614 1,750,000 Grantusif
12 7,142,880 750,002 6,392,878 4,857,158 4,857,158

81,862,040 8,595,514 73,266,526 55,666,187 22,918,414