FORMAT PENGKAJIAN POST NATAL CARE

MAHASISWA PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES HUSADA MANDIRI POSO

No. Reg. Ibu : ..............................Nama Mahasiswa :...........................................

Tgl. Kunjungan : ..............................Tgl. Pengkajian :...........................................

I. BIODATA

A. IDENTITAS IBU / SUAMI :

Nama : ....................................../..................................................
Umur : ................tahun / .....................tahun
Suku / bangsa : ...................................../ ..................................................
Agama : ...................................../ ..................................................
Pend. Terakhir : ...................................../ .................................................
Pekerjaan : ...................................../ .................................................
Lamanya menikah:........................................................................................
Alamat : ........................................................................................

B. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

Keadaan
Tipe Masalah
No. Thn Penolong JK BBL bayi waktu
Persalinan kehamilan
lahir
1
2
3

C. Riwayat Kehamilan saat ini

1. Berapa kali periksa kehamilan :
2. Masalah kehamilan :
D. Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan :
2. Jenis kelamin bayi :
3. BB/PB :
4. Perdarahan :
5. Masalah dalam persalinan :

1
 E. Riwayat Ginekologi
1.Masalah ginekologi :
2.Riwayat KB :

II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik : Bayi Rawat Gabung :
Keadaan umum : Kesadaran :
Berat badan : Tinggi badan :
A. Tanda Vital :
- Tekanan Darah : - Nadi :
- Pernapasan : - Suhu :
B. Kepala Leher
- Kepala
Inspeksi :
Palpasi :
- Mata
Inspeksi :
- Hidung
Inspeksi :
Palpasi :
- Mulut
Inspeksi :
- Telinga
Inspeksi :
Palpasi :
- Leher
Inspeksi :
Palpasi :
- Masalah Khusus :

2
C. Dada
Inspeksi :
Auskultasi
- Jantung :
- Paru :
D. Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi
- Involusi Uterus :
- Fundus Uteri :
E. Perineum dan Genital
Inspeksi :
- Vagina :
- Perineum :
R : Kemerahan :
E : Edema :
E : Ekimosis :
D: Dischargeserum
A : Approximate :
- Kebersihan :
- Lochia :
- Masalah khusus :

F. Ekstremitas
- Ekstremitas Atas
Edema :
Varises :

3
 - Ekstremitas Bawah
Edema :
Varises :
- Masalah khusus :
G. Nyeri/Ketidaknyamanan
Subyektif :
P (presipitation) :
Q (Quality) :
R (Regio) :
S (Severe)(0-10) :
T (time) :
Objektif :
Masalah Khusus :
H. Eliminasi
- Urin :
- BAK saat ini :
- Fekal :
- BAB saat ini :
- Masalah Khusus :
I. Istirahat/tidur
- Pola tidur :
- Tidur malam :
- Pola tidur saat ini :
- Keluhan pola tidur :
J. Mobilisasi dan Latihan
- Tingkat mobilisasi :
- Latihan/senam :
- Masalah khusus :
K. Nutrisi dan Cairan
- Asupan nutrisi :
- nafsu makan :

4
 - Asupan cairan :
- Masalah khusus :
L. Keadaan Mental
- Adaptasi psikologis :
- Penerimaan terhadap bayi :
- Masalah khusus :
- Kemampuan menyusui :

IV. DATA PSIKOLOGIS

1. Pola interaksi.................................................................................................................
2. Reaksi dan persepsi terhadap kehamilan ......................................................................
- Direncanakan .........................................................................................................
- Apakah klien cemas dengan persalinannya ............................................................
- Jenis kelamin yang diharapkan ..............................................................................
- Bantuan pelayanan yang diharapkan ......................................................................
- Kebutuhan kesehatan yang diharapakan ................................................................
Perawatan payudara agar ASI cukup untuk kebutuhan bayi
Bimbingan tentang perawatan bayi
- Pelayanan yang telah diberikan :.............................................................................
..........................................................................................................................................
........................................................................................................................

V. DATA SOSIAL
1. Bagaimana hubungan terhadap keluarga......................................................................
2. Bagaimana hubungan terhadap tetangga / masyararat .................................................
3. Bagaiman hubungan dengan pasien yang di rawat di rumah sakit ..............................
4. Siapa yang paling terpenting bagi pasien .....................................................................
5. Siapa yang menanggung perawatan .............................................................................

VI. DATA SPRITUAL

1. Keyakinan kepada Tuhan YME
2. Ketaatan dalam melaksanakan ibadah sekarang

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Lab, Rotgen, Ct-Scan)

VIII. Terapi Medis ( Dosis yang diberikan, jam, fungsi obat)

5
IX. KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

X. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

6
XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ............................................................................................
2. ............................................................................................
3. ............................................................................................

XII. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

(SDKI) (SLKI) (SIKI)