Blangko Permohonan Pembatalan CJH Faktor Ekonomi, Sakit Permanen
Blangko Permohonan Pembatalan CJH Faktor Ekonomi, Sakit Permanen
Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kab. Kepahiang
Di –
Kepahiang
Kepahiang,
Pemohon
Materai 10.000
*(---------------------------------)
Nama : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Nomor Hp : ……………………………………………………………………………
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Yang Menyatakan
materai 10000
---------------------------------
SURAT PERMOHONAN PEMBATALAN SAKIT PERMANEN
Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kab. Kepahiang
Di –
Kepahiang
Kepahiang,
Pemohon
Materai 10.000
*(---------------------------------)
Nama : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Nomor Hp : ……………………………………………………………………………
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Kepahiang,
Yang Menyatakan
materai 10000
---------------------------------
SURAT PERMOHONAN PEMBATALAN CALON JAMAAH HAJI
( Khusus Yang Wafat / Meninggal Dunia )
No. Telp/HP/WA :
No. Rekening/Bank : Bank.
Sebagai Ahli Waris / yang diberi kuasa, dengan ini mengajukan Pembatalan Calon
Jamaah Haji :
Nama :
Alamat :
Nomor Porsi :
Nomor SPPH :
Bank :
Nomor Rekening :
karena yang bersangkutan telah meninggal dunia, bersama ini kami lampirkan :
1. Asli lembar putih Tanda Bukti Setoran Awal BPIH dan SPPH
2. Photo copy KTP & KK semua Ahli Waris dan jamaah yang bersangkutan.
3. Photo copy Surat Keterangan Ahli waris (bermaterai)
4. Surat Kuasa Semua Ahli Waris kepada Salah Satu Ahli Waris yang mengurus (bermaterai) ,
5. Photo copy Buku Rekening Ahli Waris Yang Diberi Kuasa, sesuai Bank CJH
yang wafat ( meninggal ) / Bank Syariah
6. Photo copy Surat Kematian
7. Surat Pertanggungjawaban Mutlak yang diberi kuasa. ( terlampir )
Kepahiang,
Yang mengajukan pembatalan
Materai 10.000
(----------------------------------------)
Ket :
Dibuat rangkat 3 (tiga) termasuk yang Asli
LAMPIRAN
SURAT KUASA PENARIKAN SETORAN BPIH BATAL
JAMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA
1. Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Status keluarga dengan
Jamaah meninggal dunia :
Alamat (sesuai KTP) :
2. Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Status keluarga dengan
Jamaah meninggal dunia :
Alamat (sesuai KTP) :
3. Dan seterusnya
Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Status keluarga dengan
Jamaah meninggal dunia :
Alamat (sesuai KTP) :
Nama Ayah :
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa
Untuk menerima kuasa pengurusan Pengembalian Setoran BPIH Calon Jamaah Haji meninggal dunia atas
nama : ..........................., nomor porsi : ..........................
Penerima Kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen permohonan pengembalian Setoran BPIH Batal
meninggal dunia dan menerima dana pengembalian sesuai dengan peraturan perundang undangan yang
berlaku
Kepahiang,.................................
3.dan seterusnya
Mengetahui ;
Ketua RT Ketua RW Lurah/Kepala Desa .................
Yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum / almarhumah
…………………………………….bin/binti …………….….. menerangkan dengan sesungguhnya, dan
sanggup diangkat sumpah bahwa ……………….………… bin/binti ………………………. Tempat tinggal
terakhir di desa ……….…….. RT/RW ………….Kecamatan …………..….…… Kabupaten Malang, pada
hari ………… tanggal ………… ..20.…. telah meninggal dunia. Dari perkawinan ……… ……….. dengan
istri/suami …………. Telah dilahirkan dan kini masih hidup ……… (……….) orang anak, yakni :
1. ……………………
2. ……………………
3. …………………… dst
Demikian kami istri / suami dan ke …... (….....................) orang anak tersebut adalah ahli waris
dari mendiang almarhum / almarhumah ………………… bin / binti …………….
3. …………………….. 3.
Saksi – saksi :
1. …………………………………
Alamat : …………………………
……………………………………
2. …………………………………
Alamat : …………………………
…………………………………..
Mengetahui Mengetahui
Kepala Desa….......... Camat ....................
(---------------------------------.) (-----------------------------------.)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nama : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Nomor Hp : ……………………………………………………………………………
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Kepahiang, , ………………… 20…..
Ahli Waris / Kuasa Ahli Waris
materai 10000
---------------------------------------