Form isian 1
Form isian 1
Dokumen : 01-01-03-OPR26-00-01
MASTER CUSTOMER Tanggal Efektif :
Revisi :0
• NAMA PELANGGAN :
……………………………………………………………………………………………………………… .
……………………………………………………………………………………………………………… .
ALAMAT PELANGGAN : ……………………………………………………………………………………………………………… .
RT : ……………… RW : ………………..
RT : ……………… RW : ………………..
RT : ……………… RW : ………………..
• PENANGGUNG JAWAB /
PERSONIL YANG DAPAT DI HUBUNGI : ………………………………………… ..
• TELEPON / FAXIMILE : …………………………… …………………………
/
• HAND PHONE : ………………………………………… ..
• EMAIL : ………………………………………… ..
CASH
7 IJIN SARANA, DATA PENANGGUNG JAWAB (TENAGA KESEHATAN) SARANA dan SPESIMEN : (disesuaikan dengan perijinannya )
Dengan ini, menyatakan bahwa data yang di isikan pada Form ini benar dan valid, jika di kemudian hari data yang di isikan tidak valid
dan ekses dari ketidak sah-an nya data, menjadi tanggung jawab user yang mengisi Formulir Pengajuan New Customer ini.
…………………………………………………… .. …………………………………………………… .