FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA PRAKONSEPSI

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :
Tempat Pengkajian :
Pengkaji :

A. Data Subjektif
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku : Suku :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :

1. Alasan datang

2. Keluhan utama

3. Riwayat obstetri
a. Riwayat menstruasi

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Penyulit Anak
Anak Tgl / Thn Tempat Usia Jenis Penolong
kehamilan Jenis
ke persalinan persalinan kehamilan persalinan persalinan BB/ PB Keadaan
/ persalinan kelamin

4. Riwayat ginekologi

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan ibu

b. Riwayat kesehatan keluarga

6. Riwayat pernikahan

7. Riwayat psikososial

8. Riwayat KB

9. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat

b) Pola aktivitas

c) Pola eliminasi

d) Pola nutrisi

e) Pola personal hygiene

f) Pola hubungan seksual

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : mmHg
Denyut nadi : kali/menit
Frekuensi nafas : kali/menit
0
Suhu tubuh : C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : kg
Tinggi badan : cm
LILA : cm
IMT : kg/m2

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah :

Mata :

Mulut :

Leher :

Dada :

Abdomen :

Ekstremitas Atas :

Ekstremitas Bawah:

Anogenitalia :

5. Pemeriksaan Penunjang

C. Analisis Data

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 D. Penatalaksanaan

____________, ________________
Pengkaji,

(____________________________)

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM